学中医体会

所以在《内经》的《素问。征四失伦》里面就讲：诊病不用其始，忧患饮食之失节，你不问他的起病原因是什么，有什么忧患，是不是饮食不正常，起居之过度，起居、生活作息是不是违反了常规，或伤与毒度，不先言此，卒吃寸口，何病能中。你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能够把病诊断清楚呢？

《问素。疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到，凡欲诊病者，不问饮食居处。暴乐暴苦，要问病人的生活史。

《素问。三部九侯》里面有强调，必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。你一定要了解他的既往史、现病史。

《灵枢》的《师传》篇还说，入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。所以这些论述都是强调问诊的意义。一定要详细询问。

（二）问诊的方法：

《难经。六十一难》里面讲，问而知之谓之工，实际上这个工字并不是一种贬义，望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，神呢，圣呢，问只是个工。视乎是种贬义，实际上必然，它是种技巧，是种功夫，技能，因此我们说“问而知之谓之工”，它是一种细致的功夫，要熟练才能掌握，是一种巧妙的艺术，所以《灵枢》的经别篇里面所讲，学之所始，工之所止也。作为中医开始学习中医，就要学习问诊，工之所止也，这个工，不是讲的一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧上，工之所止也，粗之所易，上之所难也。好像开始学习，这问诊还不简单啊，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人都可以问，不等于人人都可以问好，不等于一问就中的，你问出来的问题正好是抓住这个矛盾所在，所以，要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你讲的表现，你讲的这个问题，我就可以知道怎么办，下一步就可以马上问到要害的地方，他要心想、口吻、手记结合起来，口脑手并用，我们现在的学生恐怕就不会问，学生实习的时候，要他你问一问，你先问，学生就不知道从何开口，不知道问什么，哪不舒服啊，第一个问题问得好，想了哪里不舒服问得好，他说我头晕，你头晕啊，他反复问你头晕啊，你那地方头晕啊，我讲了头晕，他不知道往下问什么东西，所以他没有问真的技巧，一个头晕下来我们可以问好多的问题啊，什么情况下严重，什么情况下减轻，晕是一种什么样的晕的方式，全身还有什么地方不舒服，有很多问题可问，所以我们现在学生在哪里不会问，来了一个病人以后手忙脚乱，不知道问什么好。

所谓粗之所易，上之所难也，就在这个地方。

《医学入门。列了六十个问题，他并且强调医者，必须委曲请问，就是要委婉、曲折、盘根挫底，找他的底细，找他的缘由，原委，这叫做委曲，要委曲求问，决无一诊而能悉知其病也。绝没有通过一诊的方法，就能够知道病人的病情，初学者宜另抄问法一纸，常出以问病。他说初学的人确实就不知道问什么，那么你最好抄一张纸，他不是提了六十个问题吗，你把要问的问题，你把它写一张纸来，不及走的时候你就看一看，问什么，这是对初学者，我们问诊的方法要反复练习，但是对于问诊，《内经》没有专门谈问诊的专著，当然也没有闻诊、脉诊的专篇，问诊没有专篇，后来我发现，早一点点有一个叫王宗殿，安徽中医学院的在我们师资班学习以后，他根据我讲课的内容，他写了一本书，叫做《中医问诊》，最近我也看到一本比较大本的《中医问诊大全》有了专著了，那么对问诊的方法，我编的这本《中医症状诊疗学》，根据症状进行询问，进行鉴别做了一些提示。

问诊的方法：

第一点，要注意环境要是一安静。

实际上就是要强调要没有干扰，环境要非常安静，所以《素问。移精变气论》里面就讲到“闭户塞篇，系之病者，数问其情，以从其意”，要把门关起来，窗户要闭起来，不要受到干扰，数问其情，联系病人的实际情况，反复地问他的病的情况。

第二点，态度要严肃和蔼。

首先要关系体贴病人，对病人要细心耐心，要把握对病人的情绪，要倾听病人的痛苦，理解病人的痛苦，病人在那里讲，有的病人不太讲，有的病人滔滔不绝，病人将的时候，你医生蛮不在乎，根本上不停这样不行，所以要严肃和蔼。

《医律法门》在问病的时候，说问者不觉烦，病者不觉厌，庶可想求其本末，而治无误也。要是问着医生他不解的厌烦，病人也不觉得讨厌，这个意思刚才，你头晕呢，你那里头晕啊，他觉得你的顺平太低啦是吧，所以这样需要医患紧密的配合，才能够找到病源，特别是那种态度上不严肃，嬉笑玩乐，一边在看病，一边在打手机，一般在搞其他的事，对病人都是很不好的，所以要注意这些问题，态度要严肃和蔼。

第三不要用医学术语。

医学术语病人听不懂，比如说，上海的学生，他问病人，侬吃玩好伐，上海话什么意思，你吃饭好吗，碰到一个皖南的安徽的一个病人，他就听不懂，他回答什么问题呢，说abcd,时间上是安徽话，我们有安徽来的吧，abcd试讲我没听懂，我听不懂，你用这个地方方言、土话去问，他有回答一个方言，实际上上海那个意思就是问他，你吃饭好吧，他说我abcd，我听不懂，听不懂，他就问你纳呆吗？那病人摇摇头，他不纳呆，他那个又来了一个“纳呆吗”，那纳呆他也不知道纳呆啊，所以不是用的病人听不懂的语言，或者不是用的通俗语言不行，要能够通俗易懂。

比如说你是不是晚上出盗汗啊，病人什么是盗汗啊从来没听说过，你是不是出自汗啊，这些话都不能够用，好要注意保护性的医疗制度。

第四，要避免资料的片面失真。

要全面收集病人的有关资料，避免病情的遗漏，我们经常发现有的人，病情没有搞清楚，三言两语的，你这病没问题，我跟你包治治好了，有这种情况，是真的不行，在病人叙述病情，不准确、不完整的时候，我们可以询问，但是不能够套问，也不能暗示，特别是对那种神经官能症那种病人，你要是套问暗示下来一天都问不完，你头晕吗，头晕头晕的好厉害，你头痛吗，头痛，晚上睡得好吗，睡不好，多梦失眠，什么症状他都有，所以我们问真的时候一定不能问你头晕吗，你呕吐吗、恶心吗，你心悸吗，不能用这种不仅是一种以学术与问题，不能用这种接直接的症状去启发他，你只问，你哪还有不舒服吗？你又怕冷发烧的感觉吗？吃饭吃的好吗？大便怎么样，小便怎么样啊，只能用这样的话去问，你小便好不好啊，我小便正常，如果你问小便多吗，小便多，晚上起来要解小便吗，我晚上起来要解小便，他什么东西都来啦，所以我们问的时候，不能暗示，也不能套问，你认为这个病人有什么情况啊，这个病人是肝阳上亢，或者是肝火上炎，你感到头上发热吗，头山感到发热，你脾气大吗，我脾气大，你不能严格样子，不能套问。

问诊的时候可能有假象，病人讲的时候，可能有不完全准确的地方，这种感觉它带有主观性，有的病人他对病情不关心，或者对他的这种忍耐性很强，关公刮宫疗毒，他都不感到痛，有的病人他什么都感到比较敏感什么事都有，所以感觉的程度，关心的程度，他的心理状况，包括它的文化素质水平不一样，可能症状出来不完全一样，因此我们要避免这种是真的现象。

第五，要重视主诉的询问。

特别要注意主诉，因为主诉常常是疾病的症结所在，关键所在，所以要善于围绕主诉进行深入的询问，等一下我们还要详细讲，要围绕主诉全面地了解、找出重点。

第六、危重病人要抢救为先。

我们问诊，一般来说可能还是比较重视的，但是在忙的时候，病情很严重的时候，或者我自己心里已经有了数的时候，就不重视了，这个病很简单就是什么病，已经给他下了结论了，嘛呢还有什么症状，什么表现啊，都不问了，我们经常都发现有这种情况，他别我们学生，老师啊，我家里，我父亲啊，我伯伯啊没什么人生病了，我说什么问题啊，他高血压，我说高血压他有什么表现啊，我没问，为什没问呢，他是高血压啦，他已经知道他是高血压就不要再问了，不要问了，可以不问了，这种情况不符合我们中医的情况，中医药辩证的话，要总体地反映状况。你全身的反映情况一定要清楚，不然你只一个高血压你怎么知道，老师你给我开个处方，我怎么给他开出放，没办法给他开处方，我说你为什么不问呢？都忘了，来时讲课的时候已经讲清楚了，到了病人面前，他就不知道问了，忙是时候，心中有数的时候，病情重的时候，就不知道问病情了，或者西医已经有了结论就不问他了，不注意用问诊的方法，所以问诊的方法并没有学会，那么我们真正的危重病人来的时候我们要简单地问，重点地查，等病情缓解以后进行补问，而不能机械，不认来了一个病人你还问，真正问清楚一个病情，恐怕要半个小时，你搞了半个小时还没给他开药，还没做处理，也不行。这是问诊的方法上我们强调这么六点。

中医诊断学 - 常见症状鉴别
发热
发热是一种常见的症状。古代医家认为发热是指病人自觉有发热感，或医生在诊察病人过程中觉察有发热，现在还包括指体温升高超过正常范围。不管外感热病，还是内伤杂病，均可出现发热。
发热热型及伴有的其他临床表现，可以反映不同的病证。 发热发热恶寒
是指发热同时伴有恶寒，即发热恶寒同时并见（恶寒与恶风都是怕冷的症状，性质相同，只是程度有轻重之分，恶寒重，恶风轻），它是诊断表证的主要依据之一。发热恶寒常见于外感热病中，凡风、寒、暑、湿、燥、火等外邪侵袭体表，人体卫气受邪，卫气被遏，温煦功能减弱则恶寒或恶风，卫气抗邪，邪正相争则发热。根据发热恶寒这一热型伴有的不同临床表现，可诊察辨别不同的表证。
——发热恶寒伴头痛，自汗，脉浮缓者，是太阳中风证，八纲辨证属表寒证。为风寒袭表，营卫不和所致。
——发热恶寒伴头痛，身痛，骨节疼痛.无汗，脉浮紧者，是太阳伤寒证，八纲辨证亦属表寒证。为风寒袭表，营阴郁滞所致。
——发热恶寒或微恶风寒，伴头痛，口渴，咳嗽，咽红肿痛，舌边尖红，脉浮数者，是卫分证。八纲辨证属表热证。为温热之邪袭表，肺卫受邪所致。
——发热恶寒伴身热不扬，午后热甚，头痛，身重，胸闷不舒，苔白腻，脉儒缓者，是湿遏卫分证。为湿邪侵袭，卫气受邪所致。
——发热恶寒作头痛，少汗，干咳，无痰或痰少而粘，鼻燥，口渴，咽干，舌红苔白，脉数，发于秋季者，是燥邪犯表证。为燥邪侵袭，肺卫受邪所致，有温燥与凉燥之区别。
——发热恶寒或微恶风寒，伴身重，疼痛，汗出，口渴，脉弦细芤迟，发于夏季者，是暑邪犯表证。为暑邪侵袭，卫气受邪所致。

壮热
又称高热。是指发热较高，热势较甚.常不伴恶寒而反恶热，又称“但热不寒”，或“身热，不恶寒反恶热”。是里实热证的主要症状之一，为邪正斗争激烈所致，常见于外感热病的中、后期。
——壮热伴汗多，面赤，口渴喜冷饮，舌红苔黄，M，rN.9P7脉洪大或滑数者，是阳明经证及气分证。为阳明气分热盛所致。
—一壮热伴神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇肢厥者，是心包证。为热陷心包，心神被扰所致。
——壮热伴头痛头胀，手足躁动，口干唇燥，甚则抽搐神昏，舌红苔黄燥，脉弦数者，是热盛动风证。
为热盛心神被扰，津伤筋脉失养所致。
——壮热夜甚，伴头痛，口渴，肌肤斑疹隐隐或显露，或吐血便血，舌绛，苔黄，脉数者，是气血两燔证。为里热炽盛，营血被扰，血热妄行所致。
——壮热伴胸痛，胸闷，咳嗽，痰多色黄或粘稠，舌红苔黄腻，脉滑数者，是邪热壅肺证。为邪热壅肺，肺失宣肃所致。


潮热
是指发热有定时现象，或发热的病人，到了一定的时间其热势升高。为邪正斗争所致，既可见于外感热病，又可见于内伤杂病。
——潮热日前而发，伴有腹胀腹痛，便秘，或下利，心烦，谵语，舌红，苔黄燥，脉沉实有力者，是阳明腑证。为阳明热盛，肠胃有实热之邪结聚所致。
——午后潮热，身热不扬，伴头身困重，胸脘痞满，腹胀便溏，口渴不欲饮，泛恶，舌苔厚腻，脉濡数者，是湿热留恋气分证。为湿热留恋气分，湿遏热伏所致
——午后潮热，伴颧红，咽干口燥，手足心热甚于手足背，神疲乏力，心烦，舌红少津，脉细数者，是阴虚内热证。为余热未尽，阴虚内热所致。
——午后潮热，伴干咳少痰，失眠，盗汗，头晕耳鸣，五心烦热，舌红少津，苔少，脉细数者，是肺肾阴虚证。为肺肾阴虚，津液亏损所致。

往来寒热
是指发热与恶寒交替出现。即发热时不觉恶寒，恶寒时不觉发热，两者交替出现。为邪正斗争所致，常见于外感热病中。
——往来寒热，伴胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦细者，是少阳病证。为邪人少阳，正邪分争所致。
——往来寒热，甚则高热寒战，休作有时，肢体酸痛，周身乏力，头痛，口渴引饮，汗后热退身凉，反复发作，脉弦者，是疟疾病证。为疟邪侵入，邪正相争所致。

烦热
是指发热伴有烦躁不安等症状。外感热病及内伤杂病均可出现。
——烦热伴胸膈灼热，心中懊（忄农），烦躁不安，口干欲饮，舌红苔黄燥，脉数者，是热扰胸膈证。为热邪留扰胸隔所致。
——烦热伴身热不得卧，心烦，失眠，舌红，苔黄，脉细数者，是阴虚火旺证。为肾阴虚，心火亢所致。


微热
是指发热不高，热势不甚。常见于外感热病恢复期或内伤杂病。
——身有微热，伴干咳少痰，口干舌燥，舌红少津，脉虚者，是外感病恢复期，肺胃阴伤证。为邪热未.尽，肺胃阴伤所致。
——身有微热，长期不退，手足心热，口干咽燥，神疲乏力，舌红绛，少苔，脉虚数者，是外感热病后期，肝肾阴伤证。为余邪未尽，肝肾阴伤所致。
——身有微热，常在劳累后发生，或劳累后加剧，反复发作，伴神疲乏力，心烦，少气懒言，自汗，食少，舌淡，脉虚者，是气虚发热证。为脾胃虚弱，中气不足所致。
其它常见症状鉴别：出汗 咳嗽  气喘  出血  疼痛  呕吐  泄泻与便秘　小便不利与水肿　黄疸　眩晕　心悸　不寐　抽搐　昏迷　噎膈与积聚　臌胀　痿躄