学中医体会

胸痹的概念胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者多有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。古代文献对胸痹的认识1 ．胸痹的临床表现最早见于《内经》。《灵枢五邪篇》：“邪在心，则病心痛”。《素问脏器法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛肩痛，两痹内痛”。古代文献对胸痹的认识2．张仲景《金柜要略》正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述。《胸痹心痛短气病脉证治》篇说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背。”把病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为是本虚标实之证。治疗上，据不同证候，制定了栝楼薤白白酒汤等方剂，体现了辨证论治。古代文献对胸痹的认识3. 宋金元时代，丰富了胸痹的治疗内容。4 ．明清时期，对心痛与胃脘痛进行了明确的鉴别。提出了活血化淤的治疗方法。与某些疾病的关系与冠心病（心绞痛、心肌梗塞）关系密切其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等，出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，亦可参照本节辨证论治。病因病机病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚病机：实：寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚：气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养多为先实后虚病因饮食失调饮食不节，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹。如痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成本病症。病因 情志失节忧思伤脾，脾运失健，津液不布，遂聚为痰。郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。病因劳倦内伤劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。病因年迈体虚本病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰。如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足和心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹；肾阴亏虚，则不能濡养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，因而心肝火旺，心阴耗伤，心脉失去濡养，而致胸痹；心阴不足,心火燔炽，下汲肾水,又可进一步耗伤肾阴;心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉。凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致寒凝、血淤、气滞、痰浊，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。病机主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。辨证论治辨证论治兼有气滞血瘀者，可加川芎，郁金以行气活血；兼见痰浊之象者可合用茯苓，白术，白蔻仁以健脾化痰；兼见纳呆，失眠等心脾两虚者，可并用茯苓，茯神，远志，半夏曲健脾益胃，柏子仁，酸枣仁收敛心气，养心安神。 5. 心肾阴虚证心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄剥，脉细数或促代。 证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。两方均为滋阴养心之剂。天王补心丹以养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者；炙甘草汤以养阴复脉见长，主要用于气阴两虚，心动悸，脉结代之证。 常用药：生地，玄参，天冬，麦滋水养阴，以降虚火，人参，炙甘草，茯苓益助心气，柏子仁，酸枣仁，五味子，远志交通心肾，养心安神；丹参，当归身，芍药，阿胶滋养心血而通心脉。 阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦补寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦以养血安神，若兼见风阳上扰，加用珍珠母，灵磁石，石决明，琥珀等重镇潜阳之品。若补效，给予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神。若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂。 6 ．心肾阳虚证 心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色恍白，神倦祛寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。 证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。两方均为滋阴养心之剂。天王补心丹以养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者；炙甘草汤以养阴复脉见长，主要用于气阴两虚，心动悸，脉结代之证。 常用药：生地，玄参，天冬，麦滋水养阴，以降虚火，人参，炙甘草，茯苓益助心气，柏子仁，酸枣仁，五味子，远志交通心肾，养心安神；丹参，当归身，芍药，阿胶滋养心血而通心脉。 阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦补寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤，清热除烦以养血安神，若兼见风阳上扰，加用珍珠母，灵磁石，石决明，琥珀等重镇潜阳之品。若补效，给予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神。若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂。 7. 心肾阳虚证 心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色恍白，神倦祛寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。 治法：温补阳气，振奋心阳。 代表方：参附汤合右归饮加减。两方均能补益阳气，前方大补元气，温补心阳。后方温肾助阳，补益精气。 常用药：人参大补元气，附子温补真阳，肉桂振奋心阳，炙甘草益气复脉，熟地，山萸肉，仙灵脾，补骨脂温养肾气。 伴有寒凝血瘀标实症状者适当兼顾。若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，证见水肿，喘促，心悸，用真武汤加黄芪，汉防己，猪苓，车前子温肾而化水饮。若阳虚欲脱逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆；或参附注射液40~60 毫升加入5% 葡萄糖注射液250~500 毫升中静点，可增强疗效。 预防护理 1. 注意调摄精神，避免情绪波动。 2. 注意生活起居，寒温适宜。3. 注意饮食调节 4. 注意劳逸结合，坚持适当锻炼 5. 加强护理及监护。活血化瘀法的应用：活血化瘀法治疗胸痹不失为一个重要途径，但切不可不辨证施治，一味地活血化瘀。若将胸痹的治疗思路，仅仅局限于活血化瘀之法，势必影响疗效的提高合巩固。胸痹的基本病机是本虚标实，其瘀血的形成，多是由正气亏损，气虚阳虚或气阴两虚而致，亦可因寒凝，痰浊，气滞发展而来，加之本病具有反复发作，病程日久的特点，属单纯血瘀实证者较少，多表现为气虚血瘀或痰瘀交阻，气滞血瘀等夹杂征候，相关检查1. 心电图检查，根据ST 段或/和T波的异常变化来判断心肌缺血的部位及程度，同时根据导联所出现病理性Q波及ST 段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。2. 必要时，可选用饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果。3. 心脏超声心动图检查，依据节段性心肌动力学异常改变，亦可间断判断心肌缺血部位及程度，同时可作为其它心脏疾病如心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。4. 动态心电图监测观察心肌缺血发作时ST 段和T波改变，有助于诊断，观察药物治疗作用及有无心律失常。 辨证论治 一.辩证要点 二.治疗原则 三.证治分类辩证要点 1. 辩标本虚实2. 辩病情轻重1．心血瘀阻证心胸疼痛，如刺如绞，痛又定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒，劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。 证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。本方祛瘀通脉，行气止痛，用于胸中瘀阻，血行不畅，心胸疼痛，痛有定处，胸闷心悸之痹痛。 常用药：川芎，桃仁，红花，赤芍活血化瘀，和营通脉：柴胡，桔梗，枳壳，牛膝调畅气机，行气活血；当归，生地补养阴血；降香，郁金理气止痛。 瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没药，郁金，降香，丹参等，加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加乳香，擅香，荜茇等辛香理气止痛之药；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，可加桂枝或肉桂，细辛，高良姜，薤白等温通散寒之品；或人参，附子等益气温阳之品；若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参，黄芪等益气祛瘀之品；若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸，速效救心丸等活血化瘀，芳香止痛之品。 2．气滞心胸证心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。 证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。治法：疏肝理气，活血通络代表方：柴胡疏肝散加减。本方疏肝理气，适用于肝气抑郁，气滞上焦，胸阳失展，心脉失和之胸胁疼痛等。 常用药：柴胡，枳壳疏肝理气；香附，陈皮理气解郁；川芎，赤芍，活血通脉。胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增加活血化淤，散结止痛之作用，气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热，便秘严重者加当归芦荟以泻郁火。 3．痰浊闭阻证胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。 证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泻浊，豁痰宣痹。代表方：栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减。两方均能温通豁痰，前方偏于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者，后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者。 常用药：栝楼，薤白化痰通阳，行气止痛；半夏，胆南星，竹茹清化痰热；人参，茯苓，甘草健脾益气；石菖蒲，陈皮，枳实理气宽胸。 痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血。如痰热兼有郁火者，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结，大便干结加桃仁，大黄。痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者得偏重而有所侧重。 4. 寒凝心脉证猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重。伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷

胸痹
''胸痹'''，病名。出《[[灵枢]].本藏》。

①[[胸膺]]部闷窒疼痛之证。由上焦[[阳虚]]，[[阴寒]]之邪上乘，胸阳痹塞所致。《[[肘后备急方]]》卷四：“[[胸部]]之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，[[胸满]][[短气]]，[[咳嗽]]引痛，烦闷[[自汗]]出，或彻引背膂。”《[[金匮要略]].胸痹[[心痛]]短气[[病脉]]证并治》：“胸痹之病，[[喘息]]咳唾，胸[[背痛]]，短气，[[寸口脉]]沉而迟，关上小紧数，栝蒌[[薤白]]白酒汤主之”。“胸痹[[不得卧]]，[[心痛彻背]]者，栝蒌薤白[[半夏]]汤主之。”“胸痹心中[[痞气]]结在胸，胸满，胁下逆抢心，[[枳实]]薤白[[桂枝汤]]主之，[[人参]]汤亦主之。”“胸痹胸中气塞，短气，[[茯苓]][[杏仁]]甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”有按证情轻重将胸痹分为胸满、[[胸痛]]者。《金匮要略.[[订正金匮要略注]]》卷二十：“胸部之病轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。”本病见于[[冠心病]]、[[心绞痛]]等疾患。

②指[[胃痹]]。《[[症因脉治]]》卷三：“胸痹之症，即胃痹也。胸前满闷，[[凝结]]不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕。” [[分类:疾病]][[分类:中医]]

==概述== 以[[胸部]]憋闷、疼痛，甚则[[胸痛]]彻背，短气，[[喘息]]不得卧等为主要表现的病证。多因素体[[阳虚]]，感受[[寒邪]]，寒凝心脉；或忧思恼怒，[[肝郁]]气滞，[[瘀血]]内阻；或饮食失节，损伤脾胃，聚湿生痰 ，闭阻心脉 ；或劳倦伤脾 ，[[生化]]无源 ，[[气血不足]]，心失所养；或久病不愈，房劳伤肾，进而损及心之[[阴阳]]等引起。常见证型有：①寒凝心脉型[[胸痹]]。证见[[心痛]]如绞、遇冷则疼痛加重，甚则伴有[[手足不温]]，冷汗出，[[心悸]][[气短]]，心痛彻背，苔白脉紧，治宜通阳散寒，[[活血通脉]]，方用[[当归四逆汤]]加味。②痰浊闭阻型胸痹。证见心痛[[胸闷]]，[[咳痰]]粘稠，纳少倦怠，苔白腻[[脉滑]]，治宜[[理气]][[化痰]]，方用[[二陈汤]]加味。③[[瘀血痹]]阻型胸痹。证见心痛如刺，痛有定处、舌暗红有[[瘀斑]]、苔薄，[[脉弦]]涩或结代，治宜[[活血化瘀]]，[[通脉]]止痛，方用[[血府逐瘀汤]]加减。④心气不足型胸痹。证见心痛伴胸闷气短，心悸[[乏力]]，[[舌淡]]脉细缓，治宜[[养心]][[益气]]通脉，方用[[保元汤]]加味。⑤心阴不足型胸痹。证见心痛，[[头晕]]，[[心烦]][[失眠]]，[[口干]][[盗汗]]，[[舌红少津]]，[[脉细数]]，治宜[[滋阴]]养心，方用[[天王补心丹]]。⑥心阳亏虚型胸痹。证见心痛心悸，遇冷病甚，神疲气短，四肢不温 ，舌淡胖 ，脉沉迟 ，治宜[[补气]][[温阳]] ，方用人参汤加味。胸痹如持续发作，疼痛剧烈，也可变生[[厥证]]、[[脱证]]等危重证候。　　 ==[[症状]]== 胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，气短喘息不得卧为主症的一种[[疾病]]。其病因多与寒邪内侵，饮食不当，情志波动，年老体虚等有关。分别与西医的[[冠状动脉粥样硬化性心脏病]]、[[心绞痛]]、[[心包炎]]等疾病引起的[[心前区疼痛]]，以及[[肺部疾病]]、[[胸膜炎]]、[[肋间神经痛]]等以胸痛为主症的疾病相类似，下列药粥具有[[宽胸]]、理气、止痛、化痰等功效。治疗胸痛效果较好。　　 ==治疗== [[薤白]]粥：薤白10～15克(鲜者30～45克)，[[粳米]]100克。薤白同粳米煮粥，可供早晚餐，[[温热]]服食。

[[桂心]]粥：桂心1～2克，[[茯苓]]10克，粳米50～100克。用粳米煮粥，桂心、茯苓加水煎汁，取汁入粥中同煮，沸后即可。

[[芥菜]]粥：芥菜头4个，粳米50～100克。洗净芥菜头切成片，与粳米适量清水煮成稀粥，熟后食用。

[[山楂]][[荷叶]]粥：山楂15克，荷叶12克，[[糯米]]100克。糯米加水煮粥，同时放入切碎的山楂、荷叶，以文火煮烂后，[[温服]]。

加味[[桃仁]]粥：桃仁20克，[[生地黄]]30克，桂心3～5克，[[生姜]]1块，粳米100克，白酒适量。桃仁去皮尖，桂心研成末，粳米研细待用。用适量白酒将生地黄、生姜和桃仁绞取汁液。粳米加水煮粥，煮沸后放入桃仁、生地黄、[[生姜汁]]，粥熟调入桂心末，搅匀，[[空腹]]服食。

1、 [[心血瘀阻证]]

心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，[[背痛]]彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累加剧。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩

证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅

治法：活血化瘀，通脉止痛

2、 [[气滞]]心胸证

心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腑涨闷，苔薄或薄腻，[[脉细弦]]。

证机概要：肝失疏泄，[[气机]]瘀滞，心脉不合

治法：[[疏肝]]理气，[[活血]]通络

3、 [[痰浊闭阻证]]

胸闷重而心痛微，[[痰多]]气短，[[肢体沉重]]，形体[[肥胖]]，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，[[纳呆]][[便溏]]，咯吐痰涎，[[舌体]]胖大且边有齿痕，苔浊腻或[[白滑]]，脉滑

证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞

治法：通阳泄浊，[[豁痰]]宣痹

4、 [[寒凝心脉证]]

卒然心痛如绞，心痛彻背，喘息不得平卧，多因气候骤冷或咒感[[风寒]]而发病或加重，伴形冷，甚至手足不温，冷汗不出，胸闷气短、心悸、脸色苍白，[[苔薄白]]，脉沉紧或沉细。

证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。

治法：辛温散寒，宣通心阳

5、 [[气阴两虚证]]

心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠[[无力]]，声息低微，面色晄白，易汗出，舌质绛红，舌体胖而边有齿痕，苔薄白，[[脉虚细]]缓或结带

证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞

治法：[[益气养阴]]，活血通脉

6、[[心肾阴虚证]]

心疼憋闷、心悸盗汗，虚烦[[不寐]]，[[腰膝酸软]]，头晕[[耳鸣]]，口干[[便秘]]，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

证机概要：水不济火，[[虚热]]内灼，心失所养，血脉不畅

治法：滋阴[[清火]]，养心和络

7、 [[心肾阳虚证]]

心悸而痛，胸闷气短，动则而甚，[[自汗]]，面色晄白，神倦怯冷，四肢欠温或[[肿胀]]，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟

证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞

治法：温[[补阳]]气，振奋心阳　　 ==方药== 1．主方血府逐瘀汤(王清任《[[医林改错]]》)加减

处方：[[当归]]12克，[[赤芍]]15克，[[川芎]]9克，桃仁12克，红花10克，[[柴胡]]10克，[[枳壳]]12克，[[降香]]10克，[[延胡索]]12克，[[丹参]]20克，[[牛膝]]12克。水煎服。

2．[[中成药]]

(1)[[复方丹参片]]，每次片，每日3次。

(2)[[速效救心丸]]，1～3丸含服。

(3)[[五灵止痛胶囊]]，每次-2粒，痛时服。

(4)[[复方丹参注射液]]，每次2毫升，每日l～2次，[[肌肉注射]]；或用4～8毫升加入10％[[葡萄糖]]液250毫升中[[静脉滴注]]。本品亦适用以下各型。

3．单方验方

(1)冠心Ⅱ号方(北京西苑医院验方)

处方：红花、赤芍、丹参、川芎各15克，降香12克。水煎服。

(2)活血[[养心汤]](李振琼等《奇效验秘方》)

处方：丹参30克，川芎lO克，红花15克，[[党参]]30克，[[郁金]]15克，[[木香]]10克，[[香附]]15克，赤芍15克，[[麦冬]]20克，[[五味子]]6克，茯苓10克。水煎2次分2次服，每日l剂。

痰浊壅塞型【证见】 胸闷而痛，或痛引[[背部]]，气短喘促，体胖，痰多。[[舌苔]]浊腻，脉滑。

【治法】 通阳泄浊，豁痰开结。

【方药】

1．主方[[瓜蒌薤白半夏汤]]([[张仲景]]《[[金匮要略]]》)加减

处方：[[瓜蒌仁]]12克，薤白15克，[[法半夏]]12克，[[陈皮]]6克，丹参15克，[[白蔻仁]]6克，[[甘草]]6克。水煎服。

2．中成药[[瓜蒌片]]，每次片，每日3次。

3．单方验方

(1)[[温胆汤]]加减方(邓铁涛验方)

处方：法半夏9克，茯苓12克，[[橘红]]、枳壳、甘草各4．5克，[[竹茹]]9克，党参15克，丹参12克。水煎服。

若[[气虚]]明显者，加[[黄芪]]、[[五爪龙]]或吉林参6克(另炖)。心痛明显者，可合[[失笑散]]或[[三七]]末冲服。

(2)加味[[瓜蒌]][[薤]]白汤(刘正锡《新千金方》)

处方：瓜蒌30克，薤白15克，丹参20克，赤芍15克，川芎10克，红花10克，降香15克，枳壳10克，[[桂枝]]10克，[[太子参]]20克。水煎2次分2次服，每日剂。

阴寒凝滞型【证见】 胸痛彻背，受寒则甚，[[畏寒]]肢冷。舌质白滑，脉沉细。

【治法】 辛温通阳，开痹散寒。

【方药】

1．主方[[瓜蒌薤白白酒汤]](张仲景《金匮要略》)加减

处方：瓜蒌仁15克，薤白12克，[[枳实]]10克，桂枝12克，熟[[附子]]10克，丹参15克，[[檀香]]9克。水煎服。

2．中成药

(1)[[苏冰滴丸]]，每次～3丸，每日2次。

(2)[[冠心苏合]]香丸，每次丸，每日3次。

3．单方验方

(1)胸痹汤(范文甫验方)

处方：桂枝10克，[[瓜蒌皮]]、薤白、炒枳壳、[[姜半夏]]、[[厚朴]]各9克，生姜6克，陈皮3克。水煎服。

(2)利湿[[化瘀]]汤(刘正锡《新千金方》)

处方：法半夏10克，川芎9克，麦冬9克，赤芍9克，五味子9克，茯苓30克，党参30克，枳实10克，丹参30克。水煎2次分2次服，每日剂。

心肾阴虚型【证见】 胸闷痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸，耳鸣。舌质红少苔，脉细数或细涩。

【治法】 滋阴[[益肾]]，[[养心安神]]。

【方药】

1．主方[[左归饮]](张介宾《[[景岳全书]]》)加减

处方：[[熟地黄]]15克，[[山茱萸]]12克，[[枸杞子]]12克，山药15克，茯苓12克，麦冬12克，五味子6克，[[柏子仁]]12克，丹参15克，郁金lO克，甘草6克。水煎服。

若[[阴虚阳亢]]者，加[[钩藤]]15克、[[石决明]]、[[鳖甲]]各20克。

2．中成药[[杞菊地黄丸]]，每次9克，每日3次。

气阴两虚型【证见】 胸闷隐痛，心悸气短，倦怠懒言，遇劳则甚。舌质偏红或有齿印，脉细无力或结代。

【治法】 益气养阴，活血通络。

【方药】

1．主方[[生脉散]](孙思邈《[[备急千金要方]]》)加味

处方：党参20克，麦冬15克，五味子9克，生地黄15克，茯苓12克，黄芪15克，丹参18克，甘草6克。水煎服。

2．中成药[[洋参]][[胶囊]]，每次粒，每日2次。

3．单方验方

(1)[[益气活血]]汤(赵冠英验方)

处方：党参([[人参]])15克，麦冬12克，五味子8克，瓜蒌皮15克，赤芍15克，红花10克，[[莪术]]15克，川芎15克，桂枝10克。水煎服。

(2)[[健脾益气]]汤(漆浩《良方大全》)

处方：太子参30克，丹参30克，[[白术]]15克，茯苓15克，陈皮10克，赤芍10克，麦冬12克，[[制半夏]]9克，五味子9克，[[炙甘草]]6克。水煎2次分2次服，每日l剂。

阳气虚衰型【证见】 胸闷气短，甚则痛彻背，心悸，汗出，畏寒肢冷，[[面色苍白]]。舌质淡或紫暗，脉沉细。

【治法】 [[益气温阳]]，活血通络。

【方药】

1．主方[[参附汤]](陈自明《妇人良方》)加味

处方：人参10克(或党参30克)，熟附子12克，[[干姜]]9克，桂枝12克，茯苓15克，熟地黄15克，山茱萸12克，枸杞子12克，[[杜仲]]15克，丹参15克，甘草6克。水煎服。

阳损及阴者，加麦冬15克，五味子6克。

2．中成药

(1)[[活心丹]]，每次—2丸，每日—3次。

(2)舒心丸，每次—2丸，每日—3次。

3．单方验方

(1)温冠方(瞿旭验方)

处方：黄芪20克，[[全当归]]、党参、[[全瓜蒌]]各15克，桂枝、赤芍各10克，[[细辛]]、[[沉香]]各5克，薤白12克，丹参30克。水煎服。

寒甚者，可加附子、干姜、[[荜茇]]、[[姜黄]]。

(2)温痛方(黄树华《湖南中医杂志》1988．4)

处方：[[淫羊藿]]、[[巴戟天]]、[[鸡血藤]]各30克，附子、桂枝各10克，红花3克。水煎服。

(3)[[冠心通]]痹汤(柯雪帆验方)

处方：熟附子lO克，全瓜蒌30克，桂枝18克，炙甘草10克，枳壳10克，厚朴10克，[[贝母]]9克，法半夏10克，党参20克，[[生牡蛎]]30克(先煎)。水煎2次分2次服，每日剂。

胸痹治疗的其他[[疗法]]

1．膏药[[穴位]]贴敷

(1)心绞痛宁膏(锦州[[中药]]厂生产，含丹参、红花等)：贴敷心前区，具有活血化瘀，芳香开窍的功效。

(2)通心膏([[徐长卿]]、当归、丹参、[[王不留行]]、鸡血藤、[[葛根]]、延胡索、红花、川芎、桃仁、姜黄、郁金、三七、[[血竭]]、[[椿皮]]、[[穿山甲]]、[[乳香]]、没药、[[樟脑]]、[[冰片]]、木香、[[人工麝香]]、[[硫酸镁]]、[[透骨草]])：贴敷[[心俞]]、[[厥阴俞]]或[[膻中]]。

2．[[推拿]]疗法 [[按摩]][[腹部]]的[[上脘]]、[[中脘]]、[[下脘]]、神厥、[[关元]]、心俞、厥阴俞或[[华佗夹脊]][[压痛]]点等，对治疗心痛有效。

3．水浴疗法 用威海矿泉水淋浴，每次-10分钟，水温40~C左右，以无不适为佳，出浴休息10分钟，再疗5～10分钟。以20-25天为一疗程，休息5-7天再进行另一疗程。对治疗心痛有较好效果。

4．[[气雾剂]]吸人

(1)寒心[[舒气]]雾剂(含[[肉桂]]、香附等)：对准舌下[[喷雾]]，每次喷1～2下。具有[[温通散]]寒，理气止痛的功效。

(2)热心舒气雾剂(含[[牡丹皮]]、川芎等)：对准舌下喷雾，每次喷1—2下。具有[[凉血]][[清热]]，[[活血止痛]]的功效。

5．针灸疗法

(1)体针：主穴分两组：膻中和[[内关]]；[[巨阙]]和[[间使]]。操作时主穴交替轮换，每日针刺1次，获得针感，留针15分钟，10次为1个疗程，间隔5～7日。

(2)[[耳针]]：穴位：心、交感、[[皮质]]下、[[神门]]。每次—3穴，留针。

6．饮食疗法

(1)[[人参三七]]炖鸡：人参10克，三七5克，[[鸡肉]]100克，共放炖盅内隔水炖1小时服食。阳气虚衰者可常服；气阴两虚者人参可改用[[西洋参]]。

(2)薤白陈皮粥：薤白头15个，陈皮10克，粳米100克，共煮粥盐调味服食。适用于痰浊壅塞者。

(3)丹参三七炖瘦肉：丹参20克，三七5克，猪瘦肉100克，共放炖盅内隔水炖熟，饮汤食肉。适用于[[心血瘀阻]]者。

[[分类:疾病]][[分类:中医]][[分类:人体]]

胸痹，病名。出《灵枢.本藏》。

①胸膺部闷窒疼痛之证。由上焦阳虚，阴寒之邪上乘，胸阳痹塞所致。《肘后备急方》卷四：“胸部之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂。”《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证并治》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”。“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”“胸痹心中痞气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”“胸痹胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”有按证情轻重将胸痹分为胸满、胸痛者。《金匮要略.订正金匮要略注》卷二十：“胸部之病轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。”本病见于冠心病、心绞痛等疾患。

②指胃痹。《症因脉治》卷三：“胸痹之症，即胃痹也。胸前满闷，凝结不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕。”

目录 [隐藏]
1 概述
2 症状
3 治疗
4 方药

概述
以胸部憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧等为主要表现的病证。多因素体阳虚，感受寒邪，寒凝心脉；或忧思恼怒，肝郁气滞，瘀血内阻；或饮食失节，损伤脾胃，聚湿生痰 ，闭阻心脉 ；或劳倦伤脾 ，生化无源 ，气血不足，心失所养；或久病不愈，房劳伤肾，进而损及心之阴阳等引起。常见证型有：①寒凝心脉型胸痹。证见心痛如绞、遇冷则疼痛加重，甚则伴有手足不温，冷汗出，心悸气短，心痛彻背，苔白脉紧，治宜通阳散寒，活血通脉，方用当归四逆汤加味。②痰浊闭阻型胸痹。证见心痛胸闷，咳痰粘稠，纳少倦怠，苔白腻脉滑，治宜理气化痰，方用二陈汤加味。③瘀血痹阻型胸痹。证见心痛如刺，痛有定处、舌暗红有瘀斑、苔薄，脉弦涩或结代，治宜活血化瘀，通脉止痛，方用血府逐瘀汤加减。④心气不足型胸痹。证见心痛伴胸闷气短，心悸乏力，舌淡脉细缓，治宜养心益气通脉，方用保元汤加味。⑤心阴不足型胸痹。证见心痛，头晕，心烦失眠，口干盗汗，舌红少津，脉细数，治宜滋阴养心，方用天王补心丹。⑥心阳亏虚型胸痹。证见心痛心悸，遇冷病甚，神疲气短，四肢不温 ，舌淡胖 ，脉沉迟 ，治宜补气温阳 ，方用人参汤加味。胸痹如持续发作，疼痛剧烈，也可变生厥证、脱证等危重证候。　　

症状
胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，气短喘息不得卧为主症的一种疾病。其病因多与寒邪内侵，饮食不当，情志波动，年老体虚等有关。分别与西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心包炎等疾病引起的心前区疼痛，以及肺部疾病、胸膜炎、肋间神经痛等以胸痛为主症的疾病相类似，下列药粥具有宽胸、理气、止痛、化痰等功效。治疗胸痛效果较好。　　

治疗
薤白粥：薤白10～15克(鲜者30～45克)，粳米100克。薤白同粳米煮粥，可供早晚餐，温热服食。

桂心粥：桂心1～2克，茯苓10克，粳米50～100克。用粳米煮粥，桂心、茯苓加水煎汁，取汁入粥中同煮，沸后即可。

芥菜粥：芥菜头4个，粳米50～100克。洗净芥菜头切成片，与粳米适量清水煮成稀粥，熟后食用。

山楂荷叶粥：山楂15克，荷叶12克，糯米100克。糯米加水煮粥，同时放入切碎的山楂、荷叶，以文火煮烂后，温服。

加味桃仁粥：桃仁20克，生地黄30克，桂心3～5克，生姜1块，粳米100克，白酒适量。桃仁去皮尖，桂心研成末，粳米研细待用。用适量白酒将生地黄、生姜和桃仁绞取汁液。粳米加水煮粥，煮沸后放入桃仁、生地黄、生姜汁，粥熟调入桂心末，搅匀，空腹服食。

1、 心血瘀阻证

心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累加剧。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩

证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅

治法：活血化瘀，通脉止痛

2、 气滞心胸证

心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腑涨闷，苔薄或薄腻，脉细弦。

证机概要：肝失疏泄，气机瘀滞，心脉不合

治法：疏肝理气，活血通络

3、 痰浊闭阻证

胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑

证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞

治法：通阳泄浊，豁痰宣痹

4、 寒凝心脉证

卒然心痛如绞，心痛彻背，喘息不得平卧，多因气候骤冷或咒感风寒而发病或加重，伴形冷，甚至手足不温，冷汗不出，胸闷气短、心悸、脸色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。

治法：辛温散寒，宣通心阳

5、 气阴两虚证

心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠无力，声息低微，面色晄白，易汗出，舌质绛红，舌体胖而边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结带

证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞

治法：益气养阴，活血通脉

6、心肾阴虚证

心疼憋闷、心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅

治法：滋阴清火，养心和络

7、 心肾阳虚证

心悸而痛，胸闷气短，动则而甚，自汗，面色晄白，神倦怯冷，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟

证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞

治法：温补阳气，振奋心阳　　

方药
1．主方血府逐瘀汤(王清任《医林改错》)加减

处方：当归12克，赤芍15克，川芎9克，桃仁12克，红花10克，柴胡10克，枳壳12克，降香10克，延胡索12克，丹参20克，牛膝12克。水煎服。

2．中成药

(1)复方丹参片，每次片，每日3次。

(2)速效救心丸，1～3丸含服。

(3)五灵止痛胶囊，每次-2粒，痛时服。

(4)复方丹参注射液，每次2毫升，每日l～2次，肌肉注射；或用4～8毫升加入10％葡萄糖液250毫升中静脉滴注。本品亦适用以下各型。

3．单方验方

(1)冠心Ⅱ号方(北京西苑医院验方)

处方：红花、赤芍、丹参、川芎各15克，降香12克。水煎服。

(2)活血养心汤(李振琼等《奇效验秘方》)

处方：丹参30克，川芎lO克，红花15克，党参30克，郁金15克，木香10克，香附15克，赤芍15克，麦冬20克，五味子6克，茯苓10克。水煎2次分2次服，每日l剂。

痰浊壅塞型【证见】 胸闷而痛，或痛引背部，气短喘促，体胖，痰多。舌苔浊腻，脉滑。

【治法】 通阳泄浊，豁痰开结。

【方药】

1．主方瓜蒌薤白半夏汤(张仲景《金匮要略》)加减

处方：瓜蒌仁12克，薤白15克，法半夏12克，陈皮6克，丹参15克，白蔻仁6克，甘草6克。水煎服。

2．中成药瓜蒌片，每次片，每日3次。

3．单方验方

(1)温胆汤加减方(邓铁涛验方)

处方：法半夏9克，茯苓12克，橘红、枳壳、甘草各4．5克，竹茹9克，党参15克，丹参12克。水煎服。

若气虚明显者，加黄芪、五爪龙或吉林参6克(另炖)。心痛明显者，可合失笑散或三七末冲服。

(2)加味瓜蒌薤白汤(刘正锡《新千金方》)

处方：瓜蒌30克，薤白15克，丹参20克，赤芍15克，川芎10克，红花10克，降香15克，枳壳10克，桂枝10克，太子参20克。水煎2次分2次服，每日剂。

阴寒凝滞型【证见】 胸痛彻背，受寒则甚，畏寒肢冷。舌质白滑，脉沉细。

【治法】 辛温通阳，开痹散寒。

【方药】

1．主方瓜蒌薤白白酒汤(张仲景《金匮要略》)加减

处方：瓜蒌仁15克，薤白12克，枳实10克，桂枝12克，熟附子10克，丹参15克，檀香9克。水煎服。

2．中成药

(1)苏冰滴丸，每次～3丸，每日2次。

(2)冠心苏合香丸，每次丸，每日3次。

3．单方验方

(1)胸痹汤(范文甫验方)

处方：桂枝10克，瓜蒌皮、薤白、炒枳壳、姜半夏、厚朴各9克，生姜6克，陈皮3克。水煎服。

(2)利湿化瘀汤(刘正锡《新千金方》)

处方：法半夏10克，川芎9克，麦冬9克，赤芍9克，五味子9克，茯苓30克，党参30克，枳实10克，丹参30克。水煎2次分2次服，每日剂。

心肾阴虚型【证见】 胸闷痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸，耳鸣。舌质红少苔，脉细数或细涩。

【治法】 滋阴益肾，养心安神。

【方药】

1．主方左归饮(张介宾《景岳全书》)加减

处方：熟地黄15克，山茱萸12克，枸杞子12克，山药15克，茯苓12克，麦冬12克，五味子6克，柏子仁12克，丹参15克，郁金lO克，甘草6克。水煎服。

若阴虚阳亢者，加钩藤15克、石决明、鳖甲各20克。

2．中成药杞菊地黄丸，每次9克，每日3次。

气阴两虚型【证见】 胸闷隐痛，心悸气短，倦怠懒言，遇劳则甚。舌质偏红或有齿印，脉细无力或结代。

【治法】 益气养阴，活血通络。

【方药】

1．主方生脉散(孙思邈《备急千金要方》)加味

处方：党参20克，麦冬15克，五味子9克，生地黄15克，茯苓12克，黄芪15克，丹参18克，甘草6克。水煎服。

2．中成药洋参胶囊，每次粒，每日2次。

3．单方验方

(1)益气活血汤(赵冠英验方)

处方：党参(人参)15克，麦冬12克，五味子8克，瓜蒌皮15克，赤芍15克，红花10克，莪术15克，川芎15克，桂枝10克。水煎服。

(2)健脾益气汤(漆浩《良方大全》)

处方：太子参30克，丹参30克，白术15克，茯苓15克，陈皮10克，赤芍10克，麦冬12克，制半夏9克，五味子9克，炙甘草6克。水煎2次分2次服，每日l剂。

阳气虚衰型【证见】 胸闷气短，甚则痛彻背，心悸，汗出，畏寒肢冷，面色苍白。舌质淡或紫暗，脉沉细。

【治法】 益气温阳，活血通络。

【方药】

1．主方参附汤(陈自明《妇人良方》)加味

处方：人参10克(或党参30克)，熟附子12克，干姜9克，桂枝12克，茯苓15克，熟地黄15克，山茱萸12克，枸杞子12克，杜仲15克，丹参15克，甘草6克。水煎服。

阳损及阴者，加麦冬15克，五味子6克。

2．中成药

(1)活心丹，每次—2丸，每日—3次。

(2)舒心丸，每次—2丸，每日—3次。

3．单方验方

(1)温冠方(瞿旭验方)

处方：黄芪20克，全当归、党参、全瓜蒌各15克，桂枝、赤芍各10克，细辛、沉香各5克，薤白12克，丹参30克。水煎服。

寒甚者，可加附子、干姜、荜茇、姜黄。

(2)温痛方(黄树华《湖南中医杂志》1988．4)

处方：淫羊藿、巴戟天、鸡血藤各30克，附子、桂枝各10克，红花3克。水煎服。

(3)冠心通痹汤(柯雪帆验方)

处方：熟附子lO克，全瓜蒌30克，桂枝18克，炙甘草10克，枳壳10克，厚朴10克，贝母9克，法半夏10克，党参20克，生牡蛎30克(先煎)。水煎2次分2次服，每日剂。

胸痹治疗的其他疗法

1．膏药穴位贴敷

(1)心绞痛宁膏(锦州中药厂生产，含丹参、红花等)：贴敷心前区，具有活血化瘀，芳香开窍的功效。

(2)通心膏(徐长卿、当归、丹参、王不留行、鸡血藤、葛根、延胡索、红花、川芎、桃仁、姜黄、郁金、三七、血竭、椿皮、穿山甲、乳香、没药、樟脑、冰片、木香、人工麝香、硫酸镁、透骨草)：贴敷心俞、厥阴俞或膻中。

2．推拿疗法 按摩腹部的上脘、中脘、下脘、神厥、关元、心俞、厥阴俞或华佗夹脊压痛点等，对治疗心痛有效。

3．水浴疗法 用威海矿泉水淋浴，每次-10分钟，水温40~C左右，以无不适为佳，出浴休息10分钟，再疗5～10分钟。以20-25天为一疗程，休息5-7天再进行另一疗程。对治疗心痛有较好效果。

4．气雾剂吸人

(1)寒心舒气雾剂(含肉桂、香附等)：对准舌下喷雾，每次喷1～2下。具有温通散寒，理气止痛的功效。

(2)热心舒气雾剂(含牡丹皮、川芎等)：对准舌下喷雾，每次喷1—2下。具有凉血清热，活血止痛的功效。

5．针灸疗法

(1)体针：主穴分两组：膻中和内关；巨阙和间使。操作时主穴交替轮换，每日针刺1次，获得针感，留针15分钟，10次为1个疗程，间隔5～7日。

(2)耳针：穴位：心、交感、皮质下、神门。每次—3穴，留针。

6．饮食疗法

(1)人参三七炖鸡：人参10克，三七5克，鸡肉100克，共放炖盅内隔水炖1小时服食。阳气虚衰者可常服；气阴两虚者人参可改用西洋参。

(2)薤白陈皮粥：薤白头15个，陈皮10克，粳米100克，共煮粥盐调味服食。适用于痰浊壅塞者。

(3)丹参三七炖瘦肉：丹参20克，三七5克，猪瘦肉100克，共放炖盅内隔水炖熟，饮汤食肉。适用于心血瘀阻者。

'''胸痹'''，病名。出《[[灵枢]].本藏》。

①[[胸膺]]部闷窒疼痛之证。由上焦[[阳虚]]，[[阴寒]]之邪上乘，胸阳痹塞所致。《[[肘后备急方]]》卷四：“[[胸部]]之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，[[胸满]][[短气]]，[[咳嗽]]引痛，烦闷[[自汗]]出，或彻引背膂。”《[[金匮要略]].胸痹[[心痛]]短气[[病脉]]证并治》：“胸痹之病，[[喘息]]咳唾，胸[[背痛]]，短气，[[寸口脉]]沉而迟，关上小紧数，栝蒌[[薤白]]白酒汤主之”。“胸痹[[不得卧]]，[[心痛彻背]]者，栝蒌薤白[[半夏]]汤主之。”“胸痹心中[[痞气]]结在胸，胸满，胁下逆抢心，[[枳实]]薤白[[桂枝汤]]主之，[[人参]]汤亦主之。”“胸痹胸中气塞，短气，[[茯苓]][[杏仁]]甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”有按证情轻重将胸痹分为胸满、[[胸痛]]者。《金匮要略.[[订正金匮要略注]]》卷二十：“胸部之病轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。”本病见于[[冠心病]]、[[心绞痛]]等疾患。

②指[[胃痹]]。《[[症因脉治]]》卷三：“胸痹之症，即胃痹也。胸前满闷，[[凝结]]不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕。” [[分类:疾病]][[分类:中医]]

==概述== 以[[胸部]]憋闷、疼痛，甚则[[胸痛]]彻背，短气，[[喘息]]不得卧等为主要表现的病证。多因素体[[阳虚]]，感受[[寒邪]]，寒凝心脉；或忧思恼怒，[[肝郁]]气滞，[[瘀血]]内阻；或饮食失节，损伤脾胃，聚湿生痰 ，闭阻心脉 ；或劳倦伤脾 ，[[生化]]无源 ，[[气血不足]]，心失所养；或久病不愈，房劳伤肾，进而损及心之[[阴阳]]等引起。常见证型有：①寒凝心脉型[[胸痹]]。证见[[心痛]]如绞、遇冷则疼痛加重，甚则伴有[[手足不温]]，冷汗出，[[心悸]][[气短]]，心痛彻背，苔白脉紧，治宜通阳散寒，[[活血通脉]]，方用[[当归四逆汤]]加味。②痰浊闭阻型胸痹。证见心痛[[胸闷]]，[[咳痰]]粘稠，纳少倦怠，苔白腻[[脉滑]]，治宜[[理气]][[化痰]]，方用[[二陈汤]]加味。③[[瘀血痹]]阻型胸痹。证见心痛如刺，痛有定处、舌暗红有[[瘀斑]]、苔薄，[[脉弦]]涩或结代，治宜[[活血化瘀]]，[[通脉]]止痛，方用[[血府逐瘀汤]]加减。④心气不足型胸痹。证见心痛伴胸闷气短，心悸[[乏力]]，[[舌淡]]脉细缓，治宜[[养心]][[益气]]通脉，方用[[保元汤]]加味。⑤心阴不足型胸痹。证见心痛，[[头晕]]，[[心烦]][[失眠]]，[[口干]][[盗汗]]，[[舌红少津]]，[[脉细数]]，治宜[[滋阴]]养心，方用[[天王补心丹]]。⑥心阳亏虚型胸痹。证见心痛心悸，遇冷病甚，神疲气短，四肢不温 ，舌淡胖 ，脉沉迟 ，治宜[[补气]][[温阳]] ，方用人参汤加味。胸痹如持续发作，疼痛剧烈，也可变生[[厥证]]、[[脱证]]等危重证候。　　 ==[[症状]]== 胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，气短喘息不得卧为主症的一种[[疾病]]。其病因多与寒邪内侵，饮食不当，情志波动，年老体虚等有关。分别与西医的[[冠状动脉粥样硬化性心脏病]]、[[心绞痛]]、[[心包炎]]等疾病引起的[[心前区疼痛]]，以及[[肺部疾病]]、[[胸膜炎]]、[[肋间神经痛]]等以胸痛为主症的疾病相类似，下列药粥具有[[宽胸]]、理气、止痛、化痰等功效。治疗胸痛效果较好。　　 ==治疗== [[薤白]]粥：薤白10～15克(鲜者30～45克)，[[粳米]]100克。薤白同粳米煮粥，可供早晚餐，[[温热]]服食。

[[桂心]]粥：桂心1～2克，[[茯苓]]10克，粳米50～100克。用粳米煮粥，桂心、茯苓加水煎汁，取汁入粥中同煮，沸后即可。

[[芥菜]]粥：芥菜头4个，粳米50～100克。洗净芥菜头切成片，与粳米适量清水煮成稀粥，熟后食用。

[[山楂]][[荷叶]]粥：山楂15克，荷叶12克，[[糯米]]100克。糯米加水煮粥，同时放入切碎的山楂、荷叶，以文火煮烂后，[[温服]]。

加味[[桃仁]]粥：桃仁20克，[[生地黄]]30克，桂心3～5克，[[生姜]]1块，粳米100克，白酒适量。桃仁去皮尖，桂心研成末，粳米研细待用。用适量白酒将生地黄、生姜和桃仁绞取汁液。粳米加水煮粥，煮沸后放入桃仁、生地黄、[[生姜汁]]，粥熟调入桂心末，搅匀，[[空腹]]服食。

1、 [[心血瘀阻证]]

心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，[[背痛]]彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累加剧。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩

证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅

治法：活血化瘀，通脉止痛

2、 [[气滞]]心胸证

心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腑涨闷，苔薄或薄腻，[[脉细弦]]。

证机概要：肝失疏泄，[[气机]]瘀滞，心脉不合

治法：[[疏肝]]理气，[[活血]]通络

3、 [[痰浊闭阻证]]

胸闷重而心痛微，[[痰多]]气短，[[肢体沉重]]，形体[[肥胖]]，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，[[纳呆]][[便溏]]，咯吐痰涎，[[舌体]]胖大且边有齿痕，苔浊腻或[[白滑]]，脉滑

证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞

治法：通阳泄浊，[[豁痰]]宣痹

4、 [[寒凝心脉证]]

卒然心痛如绞，心痛彻背，喘息不得平卧，多因气候骤冷或咒感[[风寒]]而发病或加重，伴形冷，甚至手足不温，冷汗不出，胸闷气短、心悸、脸色苍白，[[苔薄白]]，脉沉紧或沉细。

证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。

治法：辛温散寒，宣通心阳

5、 [[气阴两虚证]]

心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠[[无力]]，声息低微，面色晄白，易汗出，舌质绛红，舌体胖而边有齿痕，苔薄白，[[脉虚细]]缓或结带

证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞

治法：[[益气养阴]]，活血通脉

6、[[心肾阴虚证]]

心疼憋闷、心悸盗汗，虚烦[[不寐]]，[[腰膝酸软]]，头晕[[耳鸣]]，口干[[便秘]]，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

证机概要：水不济火，[[虚热]]内灼，心失所养，血脉不畅

治法：滋阴[[清火]]，养心和络

7、 [[心肾阳虚证]]

心悸而痛，胸闷气短，动则而甚，[[自汗]]，面色晄白，神倦怯冷，四肢欠温或[[肿胀]]，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟

证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞

治法：温[[补阳]]气，振奋心阳　　 ==方药== 1．主方血府逐瘀汤(王清任《[[医林改错]]》)加减

处方：[[当归]]12克，[[赤芍]]15克，[[川芎]]9克，桃仁12克，红花10克，[[柴胡]]10克，[[枳壳]]12克，[[降香]]10克，[[延胡索]]12克，[[丹参]]20克，[[牛膝]]12克。水煎服。

2．[[中成药]]

(1)[[复方丹参片]]，每次片，每日3次。

(2)[[速效救心丸]]，1～3丸含服。

(3)[[五灵止痛胶囊]]，每次-2粒，痛时服。

(4)[[复方丹参注射液]]，每次2毫升，每日l～2次，[[肌肉注射]]；或用4～8毫升加入10％[[葡萄糖]]液250毫升中[[静脉滴注]]。本品亦适用以下各型。

3．单方验方

(1)冠心Ⅱ号方(北京西苑医院验方)

处方：红花、赤芍、丹参、川芎各15克，降香12克。水煎服。

(2)活血[[养心汤]](李振琼等《奇效验秘方》)

处方：丹参30克，川芎lO克，红花15克，[[党参]]30克，[[郁金]]15克，[[木香]]10克，[[香附]]15克，赤芍15克，[[麦冬]]20克，[[五味子]]6克，茯苓10克。水煎2次分2次服，每日l剂。

痰浊壅塞型【证见】 胸闷而痛，或痛引[[背部]]，气短喘促，体胖，痰多。[[舌苔]]浊腻，脉滑。

【治法】 通阳泄浊，豁痰开结。

【方药】

1．主方[[瓜蒌薤白半夏汤]]([[张仲景]]《[[金匮要略]]》)加减

处方：[[瓜蒌仁]]12克，薤白15克，[[法半夏]]12克，[[陈皮]]6克，丹参15克，[[白蔻仁]]6克，[[甘草]]6克。水煎服。

2．中成药[[瓜蒌片]]，每次片，每日3次。

3．单方验方

(1)[[温胆汤]]加减方(邓铁涛验方)

处方：法半夏9克，茯苓12克，[[橘红]]、枳壳、甘草各4．5克，[[竹茹]]9克，党参15克，丹参12克。水煎服。

若[[气虚]]明显者，加[[黄芪]]、[[五爪龙]]或吉林参6克(另炖)。心痛明显者，可合[[失笑散]]或[[三七]]末冲服。

(2)加味[[瓜蒌]][[薤]]白汤(刘正锡《新千金方》)

处方：瓜蒌30克，薤白15克，丹参20克，赤芍15克，川芎10克，红花10克，降香15克，枳壳10克，[[桂枝]]10克，[[太子参]]20克。水煎2次分2次服，每日剂。

阴寒凝滞型【证见】 胸痛彻背，受寒则甚，[[畏寒]]肢冷。舌质白滑，脉沉细。

【治法】 辛温通阳，开痹散寒。

【方药】

1．主方[[瓜蒌薤白白酒汤]](张仲景《金匮要略》)加减

处方：瓜蒌仁15克，薤白12克，[[枳实]]10克，桂枝12克，熟[[附子]]10克，丹参15克，[[檀香]]9克。水煎服。

2．中成药

(1)[[苏冰滴丸]]，每次～3丸，每日2次。

(2)[[冠心苏合]]香丸，每次丸，每日3次。

3．单方验方

(1)胸痹汤(范文甫验方)

处方：桂枝10克，[[瓜蒌皮]]、薤白、炒枳壳、[[姜半夏]]、[[厚朴]]各9克，生姜6克，陈皮3克。水煎服。

(2)利湿[[化瘀]]汤(刘正锡《新千金方》)

处方：法半夏10克，川芎9克，麦冬9克，赤芍9克，五味子9克，茯苓30克，党参30克，枳实10克，丹参30克。水煎2次分2次服，每日剂。

心肾阴虚型【证见】 胸闷痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸，耳鸣。舌质红少苔，脉细数或细涩。

【治法】 滋阴[[益肾]]，[[养心安神]]。

【方药】

1．主方[[左归饮]](张介宾《[[景岳全书]]》)加减

处方：[[熟地黄]]15克，[[山茱萸]]12克，[[枸杞子]]12克，山药15克，茯苓12克，麦冬12克，五味子6克，[[柏子仁]]12克，丹参15克，郁金lO克，甘草6克。水煎服。

若[[阴虚阳亢]]者，加[[钩藤]]15克、[[石决明]]、[[鳖甲]]各20克。

2．中成药[[杞菊地黄丸]]，每次9克，每日3次。

气阴两虚型【证见】 胸闷隐痛，心悸气短，倦怠懒言，遇劳则甚。舌质偏红或有齿印，脉细无力或结代。

【治法】 益气养阴，活血通络。

【方药】

1．主方[[生脉散]](孙思邈《[[备急千金要方]]》)加味

处方：党参20克，麦冬15克，五味子9克，生地黄15克，茯苓12克，黄芪15克，丹参18克，甘草6克。水煎服。

2．中成药[[洋参]][[胶囊]]，每次粒，每日2次。

3．单方验方

(1)[[益气活血]]汤(赵冠英验方)

处方：党参([[人参]])15克，麦冬12克，五味子8克，瓜蒌皮15克，赤芍15克，红花10克，[[莪术]]15克，川芎15克，桂枝10克。水煎服。

(2)[[健脾益气]]汤(漆浩《良方大全》)

处方：太子参30克，丹参30克，[[白术]]15克，茯苓15克，陈皮10克，赤芍10克，麦冬12克，[[制半夏]]9克，五味子9克，[[炙甘草]]6克。水煎2次分2次服，每日l剂。

阳气虚衰型【证见】 胸闷气短，甚则痛彻背，心悸，汗出，畏寒肢冷，[[面色苍白]]。舌质淡或紫暗，脉沉细。

【治法】 [[益气温阳]]，活血通络。

【方药】

1．主方[[参附汤]](陈自明《妇人良方》)加味

处方：人参10克(或党参30克)，熟附子12克，[[干姜]]9克，桂枝12克，茯苓15克，熟地黄15克，山茱萸12克，枸杞子12克，[[杜仲]]15克，丹参15克，甘草6克。水煎服。

阳损及阴者，加麦冬15克，五味子6克。

2．中成药

(1)[[活心丹]]，每次—2丸，每日—3次。

(2)舒心丸，每次—2丸，每日—3次。

3．单方验方

(1)温冠方(瞿旭验方)

处方：黄芪20克，[[全当归]]、党参、[[全瓜蒌]]各15克，桂枝、赤芍各10克，[[细辛]]、[[沉香]]各5克，薤白12克，丹参30克。水煎服。

寒甚者，可加附子、干姜、[[荜茇]]、[[姜黄]]。

(2)温痛方(黄树华《湖南中医杂志》1988．4)

处方：[[淫羊藿]]、[[巴戟天]]、[[鸡血藤]]各30克，附子、桂枝各10克，红花3克。水煎服。

(3)[[冠心通]]痹汤(柯雪帆验方)

处方：熟附子lO克，全瓜蒌30克，桂枝18克，炙甘草10克，枳壳10克，厚朴10克，[[贝母]]9克，法半夏10克，党参20克，[[生牡蛎]]30克(先煎)。水煎2次分2次服，每日剂。

胸痹治疗的其他[[疗法]]

1．膏药[[穴位]]贴敷

(1)心绞痛宁膏(锦州[[中药]]厂生产，含丹参、红花等)：贴敷心前区，具有活血化瘀，芳香开窍的功效。

(2)通心膏([[徐长卿]]、当归、丹参、[[王不留行]]、鸡血藤、[[葛根]]、延胡索、红花、川芎、桃仁、姜黄、郁金、三七、[[血竭]]、[[椿皮]]、[[穿山甲]]、[[乳香]]、没药、[[樟脑]]、[[冰片]]、木香、[[人工麝香]]、[[硫酸镁]]、[[透骨草]])：贴敷[[心俞]]、[[厥阴俞]]或[[膻中]]。

2．[[推拿]]疗法 [[按摩]][[腹部]]的[[上脘]]、[[中脘]]、[[下脘]]、神厥、[[关元]]、心俞、厥阴俞或[[华佗夹脊]][[压痛]]点等，对治疗心痛有效。

3．水浴疗法 用威海矿泉水淋浴，每次-10分钟，水温40~C左右，以无不适为佳，出浴休息10分钟，再疗5～10分钟。以20-25天为一疗程，休息5-7天再进行另一疗程。对治疗心痛有较好效果。

4．[[气雾剂]]吸人

(1)寒心[[舒气]]雾剂(含[[肉桂]]、香附等)：对准舌下[[喷雾]]，每次喷1～2下。具有[[温通散]]寒，理气止痛的功效。

(2)热心舒气雾剂(含[[牡丹皮]]、川芎等)：对准舌下喷雾，每次喷1—2下。具有[[凉血]][[清热]]，[[活血止痛]]的功效。

5．针灸疗法

(1)体针：主穴分两组：膻中和[[内关]]；[[巨阙]]和[[间使]]。操作时主穴交替轮换，每日针刺1次，获得针感，留针15分钟，10次为1个疗程，间隔5～7日。

(2)[[耳针]]：穴位：心、交感、[[皮质]]下、[[神门]]。每次—3穴，留针。

6．饮食疗法

(1)[[人参三七]]炖鸡：人参10克，三七5克，[[鸡肉]]100克，共放炖盅内隔水炖1小时服食。阳气虚衰者可常服；气阴两虚者人参可改用[[西洋参]]。

(2)薤白陈皮粥：薤白头15个，陈皮10克，粳米100克，共煮粥盐调味服食。适用于痰浊壅塞者。

(3)丹参三七炖瘦肉：丹参20克，三七5克，猪瘦肉100克，共放炖盅内隔水炖熟，饮汤食肉。适用于[[心血瘀阻]]者。

[[分类:疾病]][[分类:中医]][[分类:人体]]
出自A+医学百科 “胸痹”条目 http://www.a-hospital.com/w/%E8%83%B8%E7%97%B9 转载请保留此链接
'''胸痹'''，病名。出《[[灵枢]].本藏》。
①[[胸膺]]部闷窒疼痛之证。由上焦[[阳虚]]，[[阴寒]]之邪上乘，胸阳痹塞所致。《[[肘后备急方]]》卷四：“[[胸部]]之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，[[胸满]][[短气]]，[[咳嗽]]引痛，烦闷[[自汗]]出，或彻引背膂。”《[[金匮要略]].胸痹[[心痛]]短气[[病脉]]证并治》：“胸痹之病，[[喘息]]咳唾，胸[[背痛]]，短气，[[寸口脉]]沉而迟，关上小紧数，栝蒌[[薤白]]白酒汤主之”。“胸痹[[不得卧]]，[[心痛彻背]]者，栝蒌薤白[[半夏]]汤主之。”“胸痹心中[[痞气]]结在胸，胸满，胁下逆抢心，[[枳实]]薤白[[桂枝汤]]主之，[[人参]]汤亦主之。”“胸痹胸中气塞，短气，[[茯苓]][[杏仁]]甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”有按证情轻重将胸痹分为胸满、[[胸痛]]者。《金匮要略.[[订正金匮要略注]]》卷二十：“胸部之病轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。”本病见于[[冠心病]]、[[心绞痛]]等疾患。

②指[[胃痹]]。《[[症因脉治]]》卷三：“胸痹之症，即胃痹也。胸前满闷，[[凝结]]不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕。” [[分类:疾病]][[分类:中医]]

==概述== 以[[胸部]]憋闷、疼痛，甚则[[胸痛]]彻背，短气，[[喘息]]不得卧等为主要表现的病证。多因素体[[阳虚]]，感受[[寒邪]]，寒凝心脉；或忧思恼怒，[[肝郁]]气滞，[[瘀血]]内阻；或饮食失节，损伤脾胃，聚湿生痰 ，闭阻心脉 ；或劳倦伤脾 ，[[生化]]无源 ，[[气血不足]]，心失所养；或久病不愈，房劳伤肾，进而损及心之[[阴阳]]等引起。常见证型有：①寒凝心脉型[[胸痹]]。证见[[心痛]]如绞、遇冷则疼痛加重，甚则伴有[[手足不温]]，冷汗出，[[心悸]][[气短]]，心痛彻背，苔白脉紧，治宜通阳散寒，[[活血通脉]]，方用[[当归四逆汤]]加味。②痰浊闭阻型胸痹。证见心痛[[胸闷]]，[[咳痰]]粘稠，纳少倦怠，苔白腻[[脉滑]]，治宜[[理气]][[化痰]]，方用[[二陈汤]]加味。③[[瘀血痹]]阻型胸痹。证见心痛如刺，痛有定处、舌暗红有[[瘀斑]]、苔薄，[[脉弦]]涩或结代，治宜[[活血化瘀]]，[[通脉]]止痛，方用[[血府逐瘀汤]]加减。④心气不足型胸痹。证见心痛伴胸闷气短，心悸[[乏力]]，[[舌淡]]脉细缓，治宜[[养心]][[益气]]通脉，方用[[保元汤]]加味。⑤心阴不足型胸痹。证见心痛，[[头晕]]，[[心烦]][[失眠]]，[[口干]][[盗汗]]，[[舌红少津]]，[[脉细数]]，治宜[[滋阴]]养心，方用[[天王补心丹]]。⑥心阳亏虚型胸痹。证见心痛心悸，遇冷病甚，神疲气短，四肢不温 ，舌淡胖 ，脉沉迟 ，治宜[[补气]][[温阳]] ，方用人参汤加味。胸痹如持续发作，疼痛剧烈，也可变生[[厥证]]、[[脱证]]等危重证候。　　 ==[[症状]]== 胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，气短喘息不得卧为主症的一种[[疾病]]。其病因多与寒邪内侵，饮食不当，情志波动，年老体虚等有关。分别与西医的[[冠状动脉粥样硬化性心脏病]]、[[心绞痛]]、[[心包炎]]等疾病引起的[[心前区疼痛]]，以及[[肺部疾病]]、[[胸膜炎]]、[[肋间神经痛]]等以胸痛为主症的疾病相类似，下列药粥具有[[宽胸]]、理气、止痛、化痰等功效。治疗胸痛效果较好。　　 ==治疗== [[薤白]]粥：薤白10～15克(鲜者30～45克)，[[粳米]]100克。薤白同粳米煮粥，可供早晚餐，[[温热]]服食。

[[桂心]]粥：桂心1～2克，[[茯苓]]10克，粳米50～100克。用粳米煮粥，桂心、茯苓加水煎汁，取汁入粥中同煮，沸后即可。

[[芥菜]]粥：芥菜头4个，粳米50～100克。洗净芥菜头切成片，与粳米适量清水煮成稀粥，熟后食用。

[[山楂]][[荷叶]]粥：山楂15克，荷叶12克，[[糯米]]100克。糯米加水煮粥，同时放入切碎的山楂、荷叶，以文火煮烂后，[[温服]]。

加味[[桃仁]]粥：桃仁20克，[[生地黄]]30克，桂心3～5克，[[生姜]]1块，粳米100克，白酒适量。桃仁去皮尖，桂心研成末，粳米研细待用。用适量白酒将生地黄、生姜和桃仁绞取汁液。粳米加水煮粥，煮沸后放入桃仁、生地黄、[[生姜汁]]，粥熟调入桂心末，搅匀，[[空腹]]服食。

1、 [[心血瘀阻证]]

心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，[[背痛]]彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累加剧。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩

证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅

治法：活血化瘀，通脉止痛

2、 [[气滞]]心胸证

心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腑涨闷，苔薄或薄腻，[[脉细弦]]。

证机概要：肝失疏泄，[[气机]]瘀滞，心脉不合

治法：[[疏肝]]理气，[[活血]]通络

3、 [[痰浊闭阻证]]

胸闷重而心痛微，[[痰多]]气短，[[肢体沉重]]，形体[[肥胖]]，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，[[纳呆]][[便溏]]，咯吐痰涎，[[舌体]]胖大且边有齿痕，苔浊腻或[[白滑]]，脉滑

证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞

治法：通阳泄浊，[[豁痰]]宣痹

4、 [[寒凝心脉证]]

卒然心痛如绞，心痛彻背，喘息不得平卧，多因气候骤冷或咒感[[风寒]]而发病或加重，伴形冷，甚至手足不温，冷汗不出，胸闷气短、心悸、脸色苍白，[[苔薄白]]，脉沉紧或沉细。

证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。

治法：辛温散寒，宣通心阳

5、 [[气阴两虚证]]

心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠[[无力]]，声息低微，面色晄白，易汗出，舌质绛红，舌体胖而边有齿痕，苔薄白，[[脉虚细]]缓或结带

证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞

治法：[[益气养阴]]，活血通脉

6、[[心肾阴虚证]]

心疼憋闷、心悸盗汗，虚烦[[不寐]]，[[腰膝酸软]]，头晕[[耳鸣]]，口干[[便秘]]，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

证机概要：水不济火，[[虚热]]内灼，心失所养，血脉不畅

治法：滋阴[[清火]]，养心和络

7、 [[心肾阳虚证]]

心悸而痛，胸闷气短，动则而甚，[[自汗]]，面色晄白，神倦怯冷，四肢欠温或[[肿胀]]，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟

证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞

治法：温[[补阳]]气，振奋心阳　　 ==方药== 1．主方血府逐瘀汤(王清任《[[医林改错]]》)加减

处方：[[当归]]12克，[[赤芍]]15克，[[川芎]]9克，桃仁12克，红花10克，[[柴胡]]10克，[[枳壳]]12克，[[降香]]10克，[[延胡索]]12克，[[丹参]]20克，[[牛膝]]12克。水煎服。

2．[[中成药]]

(1)[[复方丹参片]]，每次片，每日3次。

(2)[[速效救心丸]]，1～3丸含服。

(3)[[五灵止痛胶囊]]，每次-2粒，痛时服。

(4)[[复方丹参注射液]]，每次2毫升，每日l～2次，[[肌肉注射]]；或用4～8毫升加入10％[[葡萄糖]]液250毫升中[[静脉滴注]]。本品亦适用以下各型。

3．单方验方

(1)冠心Ⅱ号方(北京西苑医院验方)

处方：红花、赤芍、丹参、川芎各15克，降香12克。水煎服。

(2)活血[[养心汤]](李振琼等《奇效验秘方》)

处方：丹参30克，川芎lO克，红花15克，[[党参]]30克，[[郁金]]15克，[[木香]]10克，[[香附]]15克，赤芍15克，[[麦冬]]20克，[[五味子]]6克，茯苓10克。水煎2次分2次服，每日l剂。

痰浊壅塞型【证见】 胸闷而痛，或痛引[[背部]]，气短喘促，体胖，痰多。[[舌苔]]浊腻，脉滑。

【治法】 通阳泄浊，豁痰开结。

【方药】

1．主方[[瓜蒌薤白半夏汤]]([[张仲景]]《[[金匮要略]]》)加减

处方：[[瓜蒌仁]]12克，薤白15克，[[法半夏]]12克，[[陈皮]]6克，丹参15克，[[白蔻仁]]6克，[[甘草]]6克。水煎服。

2．中成药[[瓜蒌片]]，每次片，每日3次。

3．单方验方

(1)[[温胆汤]]加减方(邓铁涛验方)

处方：法半夏9克，茯苓12克，[[橘红]]、枳壳、甘草各4．5克，[[竹茹]]9克，党参15克，丹参12克。水煎服。

若[[气虚]]明显者，加[[黄芪]]、[[五爪龙]]或吉林参6克(另炖)。心痛明显者，可合[[失笑散]]或[[三七]]末冲服。

(2)加味[[瓜蒌]][[薤]]白汤(刘正锡《新千金方》)

处方：瓜蒌30克，薤白15克，丹参20克，赤芍15克，川芎10克，红花10克，降香15克，枳壳10克，[[桂枝]]10克，[[太子参]]20克。水煎2次分2次服，每日剂。

阴寒凝滞型【证见】 胸痛彻背，受寒则甚，[[畏寒]]肢冷。舌质白滑，脉沉细。

【治法】 辛温通阳，开痹散寒。

【方药】

1．主方[[瓜蒌薤白白酒汤]](张仲景《金匮要略》)加减

处方：瓜蒌仁15克，薤白12克，[[枳实]]10克，桂枝12克，熟[[附子]]10克，丹参15克，[[檀香]]9克。水煎服。

2．中成药

(1)[[苏冰滴丸]]，每次～3丸，每日2次。

(2)[[冠心苏合]]香丸，每次丸，每日3次。

3．单方验方

(1)胸痹汤(范文甫验方)

处方：桂枝10克，[[瓜蒌皮]]、薤白、炒枳壳、[[姜半夏]]、[[厚朴]]各9克，生姜6克，陈皮3克。水煎服。

(2)利湿[[化瘀]]汤(刘正锡《新千金方》)

处方：法半夏10克，川芎9克，麦冬9克，赤芍9克，五味子9克，茯苓30克，党参30克，枳实10克，丹参30克。水煎2次分2次服，每日剂。

心肾阴虚型【证见】 胸闷痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸，耳鸣。舌质红少苔，脉细数或细涩。

【治法】 滋阴[[益肾]]，[[养心安神]]。

【方药】

1．主方[[左归饮]](张介宾《[[景岳全书]]》)加减

处方：[[熟地黄]]15克，[[山茱萸]]12克，[[枸杞子]]12克，山药15克，茯苓12克，麦冬12克，五味子6克，[[柏子仁]]12克，丹参15克，郁金lO克，甘草6克。水煎服。

若[[阴虚阳亢]]者，加[[钩藤]]15克、[[石决明]]、[[鳖甲]]各20克。

2．中成药[[杞菊地黄丸]]，每次9克，每日3次。

气阴两虚型【证见】 胸闷隐痛，心悸气短，倦怠懒言，遇劳则甚。舌质偏红或有齿印，脉细无力或结代。

【治法】 益气养阴，活血通络。

【方药】

1．主方[[生脉散]](孙思邈《[[备急千金要方]]》)加味

处方：党参20克，麦冬15克，五味子9克，生地黄15克，茯苓12克，黄芪15克，丹参18克，甘草6克。水煎服。

2．中成药[[洋参]][[胶囊]]，每次粒，每日2次。

3．单方验方

(1)[[益气活血]]汤(赵冠英验方)

处方：党参([[人参]])15克，麦冬12克，五味子8克，瓜蒌皮15克，赤芍15克，红花10克，[[莪术]]15克，川芎15克，桂枝10克。水煎服。

(2)[[健脾益气]]汤(漆浩《良方大全》)

处方：太子参30克，丹参30克，[[白术]]15克，茯苓15克，陈皮10克，赤芍10克，麦冬12克，[[制半夏]]9克，五味子9克，[[炙甘草]]6克。水煎2次分2次服，每日l剂。

阳气虚衰型【证见】 胸闷气短，甚则痛彻背，心悸，汗出，畏寒肢冷，[[面色苍白]]。舌质淡或紫暗，脉沉细。

【治法】 [[益气温阳]]，活血通络。

【方药】

1．主方[[参附汤]](陈自明《妇人良方》)加味

处方：人参10克(或党参30克)，熟附子12克，[[干姜]]9克，桂枝12克，茯苓15克，熟地黄15克，山茱萸12克，枸杞子12克，[[杜仲]]15克，丹参15克，甘草6克。水煎服。

阳损及阴者，加麦冬15克，五味子6克。

2．中成药

(1)[[活心丹]]，每次—2丸，每日—3次。

(2)舒心丸，每次—2丸，每日—3次。

3．单方验方

(1)温冠方(瞿旭验方)

处方：黄芪20克，[[全当归]]、党参、[[全瓜蒌]]各15克，桂枝、赤芍各10克，[[细辛]]、[[沉香]]各5克，薤白12克，丹参30克。水煎服。

寒甚者，可加附子、干姜、[[荜茇]]、[[姜黄]]。

(2)温痛方(黄树华《湖南中医杂志》1988．4)

处方：[[淫羊藿]]、[[巴戟天]]、[[鸡血藤]]各30克，附子、桂枝各10克，红花3克。水煎服。

(3)[[冠心通]]痹汤(柯雪帆验方)

处方：熟附子lO克，全瓜蒌30克，桂枝18克，炙甘草10克，枳壳10克，厚朴10克，[[贝母]]9克，法半夏10克，党参20克，[[生牡蛎]]30克(先煎)。水煎2次分2次服，每日剂。

胸痹治疗的其他[[疗法]]

1．膏药[[穴位]]贴敷

(1)心绞痛宁膏(锦州[[中药]]厂生产，含丹参、红花等)：贴敷心前区，具有活血化瘀，芳香开窍的功效。

(2)通心膏([[徐长卿]]、当归、丹参、[[王不留行]]、鸡血藤、[[葛根]]、延胡索、红花、川芎、桃仁、姜黄、郁金、三七、[[血竭]]、[[椿皮]]、[[穿山甲]]、[[乳香]]、没药、[[樟脑]]、[[冰片]]、木香、[[人工麝香]]、[[硫酸镁]]、[[透骨草]])：贴敷[[心俞]]、[[厥阴俞]]或[[膻中]]。

2．[[推拿]]疗法 [[按摩]][[腹部]]的[[上脘]]、[[中脘]]、[[下脘]]、神厥、[[关元]]、心俞、厥阴俞或[[华佗夹脊]][[压痛]]点等，对治疗心痛有效。

3．水浴疗法 用威海矿泉水淋浴，每次-10分钟，水温40~C左右，以无不适为佳，出浴休息10分钟，再疗5～10分钟。以20-25天为一疗程，休息5-7天再进行另一疗程。对治疗心痛有较好效果。

4．[[气雾剂]]吸人

(1)寒心[[舒气]]雾剂(含[[肉桂]]、香附等)：对准舌下[[喷雾]]，每次喷1～2下。具有[[温通散]]寒，理气止痛的功效。

(2)热心舒气雾剂(含[[牡丹皮]]、川芎等)：对准舌下喷雾，每次喷1—2下。具有[[凉血]][[清热]]，[[活血止痛]]的功效。

5．针灸疗法

(1)体针：主穴分两组：膻中和[[内关]]；[[巨阙]]和[[间使]]。操作时主穴交替轮换，每日针刺1次，获得针感，留针15分钟，10次为1个疗程，间隔5～7日。

(2)[[耳针]]：穴位：心、交感、[[皮质]]下、[[神门]]。每次—3穴，留针。

6．饮食疗法

(1)[[人参三七]]炖鸡：人参10克，三七5克，[[鸡肉]]100克，共放炖盅内隔水炖1小时服食。阳气虚衰者可常服；气阴两虚者人参可改用[[西洋参]]。

(2)薤白陈皮粥：薤白头15个，陈皮10克，粳米100克，共煮粥盐调味服食。适用于痰浊壅塞者。

(3)丹参三七炖瘦肉：丹参20克，三七5克，猪瘦肉100克，共放炖盅内隔水炖熟，饮汤食肉。适用于[[心血瘀阻]]者。

中医 » 胸 痹
胸 痹
定义
胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
释义
“心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”（《素问谬刺论》）、“真心痛”（《素问厥论》）
“胸痹”首见于《金贵要略》
后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。均指以左胸膺或 中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。
流行病学心脑血管病已成为危害人类健康的“第一杀手”。我国人群心脑血管病发病率逐年上升。全国每年心脑血管病死亡人数约260万，平均每小时死亡300人。
历史沿革
1．《内经》对本病的病因、临床表现均有记载。《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《素问·厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
2．《金贵要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”（心痛时发时缓）为本病的特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂，为后世医家所宗法。
3．唐·孙思邈《千金要方》对胸痹的证候特征也有论述，并提出”胸痹引背时寒，间使主之。”强调针灸治疗。
4．金元时代丰富了本病的治法：组方配伍多以芳香、辛散、温通之品，每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。
5．明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如《丹溪心法·心脾痛》：“心痛，即胃脘痛”。明·王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。
6．清·陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。
范围
相当于——缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死
其它——心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容辨证论治。
病因病机
一、病因
寒邪内侵
素体阳虚，胸阳不振——阴寒之邪乘虚而入→寒凝气滞，寒邪伤阳→胸阳不展，
血行不畅→痹阻胸阳→胸痹
《医门法律中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”
《类证治裁胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”
本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发。
2．饮食失调
过食膏粱厚味，嗜好烟酒→损伤脾胃→运化失健→湿→痰浊→上犯心胸，阻遏
心阳→胸阳不展，气机不畅→心脉痹阻→胸痹
痰浊痹阻，留恋日久→痰阻血瘀，痰瘀互结→胸痹 遏
嗜食辛辣醇酒厚味→湿热内蕴→湿郁成痰，热郁化火→痰火犯于心胸→心阳被
3．情志失调
忧思伤脾，脾失健运→津液不布→痰浊
郁怒伤肝，肝失疏泄→肝郁气滞→气郁化火→灼津为痰 →气滞痰阻→血行不
畅→气滞血瘀，或痰瘀交阻→胸阳不运，心脉痹阻→不通则痛
《杂病源流犀烛心病源流》：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。
因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因。
4．劳倦内伤
劳倦、久病→脾胃虚弱，运化失职→气血亏虚→心脉失养→拘急而痛
积劳伤阳→心肾阳虚→鼓动无力→胸阳不展，阴寒内侵→血脉不畅→胸痹
体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发：如走急路，上楼梯，上坡路出现胸痛是典型的劳力型心绞痛，疼痛常发生于劳力当时，，且常在停止劳动后很快消失。
5．年迈体虚
年老→肾气自半，精血渐亏→
肾阳虚衰→不能鼓动五脏之阳→心气不足，或心阳不振→血脉失于温运→痹
阻不畅→胸痹
肾阴亏虚→则不能濡养五脏之阴→水不涵木→不能上济于心→心肝火旺，心
耗伤→心脉失于濡养→胸痹
心阴不足→心火炽盛→下灼肾水→进一步耗伤肾阴
心肾阳虚→痰饮乘于阳位→阻滞心脉
以上诸虚—因虚致实→寒凝、气滞、血瘀、痰浊→胸阳失运，心脉阻滞→胸痹
冠心病发病的相关因素：①性别、年龄；本病男性多于女性，多发于40岁以上；②遗传因素；③高甘油三脂或高胆固醇血症；④高血压，不论性别收缩压或舒张压升高有同样危险；⑤糖耐量异常或糖尿病；⑥A型性格行为；⑦长期从事脑力劳动者；⑧肥胖；⑨缺少运动；长期吸烟；⑩精神压力
除了前2种患病危险因素个人无法改变，但后7种危险因素却是可以通过调整个人生活方式改善的。
二、病机
1．主要病机——心脉痹阻
2．病理性质——有虚实两端，且常相兼为病
实—寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳，阻滞心脉
虚—气虚、阴亏、阳衰（肺、脾、肝、肾亏虚）→心脉失养
临床常相兼为病，或表现为本虚表实—气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚
血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热
3．病位——心，与肝、脾、肾密切相关
心—心主血脉，肺主治节—心肺相互协调→气血运行通畅
心病→不能推动血脉；肺气治节失司→血行淤滞
肝—主疏泄，条畅全身气机
肝病→疏泄失职→肝气淤滞→气滞血瘀
脾—主运化，为气血生化之源
脾失健运→痰浊内生、气血生化无源
肾—肾阴、肾阳为一身阴气、阳气之根本
肾阴亏损→心血失养
肾阳不足→心失温养 →心脉痹阻、胸阳不展→胸痹
4.病机转化——可由实致虚，或因虚致实
由实致虚—痰踞心胸→胸阳痹阻，日久不愈→耗气伤阳→心气不足、心阳亏虚
阴寒凝滞→气失温煦→日久寒邪伤阳→心阳虚衰
淤血阻络→淤血不去，新血不生→日久心气痹阻，心阳不振
因虚致实—心气不足→鼓动无力→气滞血瘀
心肾阴虚→水亏火旺→炼液为痰
心阳虚衰→阳虚则外寒→阴寒凝滞
5．转归、预后
发展趋势——由标及本，由轻转剧
轻者—胸阳不振，阴寒之邪上乘→阻滞气机→胸中气塞、短气
重者—痰瘀交阻，壅塞胸中→气机痹阻→不得卧，胸痛彻背
发病缓急——有缓作与急发之分
缓作—渐进加重，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痛时作，发作日频，
甚则痛引心胸、后背
急作—素无不适之感，或许久不发，因感寒、劳倦、情志所伤而卒发
预后
治疗及时得当——可获较长时间的缓解；反复发作—病情较为顽固
失治或失于调理——病情进一步发展—真心痛—“旦发夕死，夕发旦死”
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：檀中或心前区憋闷疼痛，甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解。胸闷胸痛一般几秒到几十分钟即可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。
2．兼症：常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。
3．年龄：多见于中年以上发病。
4．诱因：劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。
二、相关检查
1．心电图：能反映心肌缺血，特别是疼痛发作时及缓解后两者心电图对比对诊断有价值。根据ST段或/和T波的异常变化来判断心肌缺血的部位及程度，同时根据相应导联所出现病理性Q波及ST段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。
2．饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果，对劳力型心绞痛有价值。
3．心脏超声心动图：依据节段性心肌动力学异常改变，也可间接判断心肌缺血部位及程度，同时可作为心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。可检出室壁运动异常，心肌梗死并室壁瘤、附壁血栓、乳头肌功能不全所致二尖瓣返流、室间隔穿孔和心包填塞等。
4．动态心电图监测：可观察心肌缺血发作时ST段和T波改变，有助于诊断、观察药物治疗作用及有无心律失常。
5．实验室检查：血脂：TC（5.7mmol/l）、TG(>1.5mmol/l)、HDL-C(< 1.2)、TC-HDL-C(<3.8 )、 apoAⅠ（<120mg/dl)、apo-AⅠ/apob(1.4)
6．其它检查：放射性核素检查、冠状动脉造影和左室造影、血管镜检查有助于诊断和鉴别诊断。
三、病证鉴别
1．悬饮
相同点——二者均有胸痛
胸痹——当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情 绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解
悬饮——胸胁胀痛，持续不解
2．胃脘痛
近似点——心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近
胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。
胸痹——以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解
胃脘痛——与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛
酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状
3．真心痛
真心痛为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。
辨证论治
一、辨证要点
1．辨标本虚实
发作期——标实——气滞、痰浊、寒凝、血瘀
缓解期——本虚或本虚标实——阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊
气滞——憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦
痰浊——胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细
寒凝——胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细
血瘀——刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩
心气不足——心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，
边有齿痕，脉沉细或结代
心阳不振——绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细
气阴两虚——隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，
脉沉细而数
2．辨病情轻重
疼痛持续时间短暂——多轻
持续时间长，反复发作者——多重
疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者——顺症
服药后难以缓解者————常为危候
一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比
但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者
——病情较重
二、治疗原则
源流
汉张仲景奠定了胸痹辨证论治的基础，列栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、乌头赤石脂丸等方，以温通散寒、宣痹化湿为治。
《备急千金要方》治疗胸痹心痛有内治、外治（熨背散）及针刺、艾灸等法。
宋《太平圣惠方》所列治疗心痛胸痹方药，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，标本兼顾，丰富了本病的治疗内容。
元危亦林《世医得效方》用苏合香丸治卒暴心痛，今仍常用。
明清时代补充了活血化瘀疗法：
王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂红花、降香治死血心痛。
清王清任《医林改错》用血府逐瘀汤，《医宗金鉴》用丹参饮治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。
1．基本原则：发作期——祛邪治标 缓解期——扶正治本
先治其标，后治其本，或虚实同治，标本兼顾
祛邪治标——气滞—疏理气机 寒凝—辛温通阳
血瘀—活血化瘀 痰浊—泄浊豁痰
扶正治本——气虚—补气 血虚—养血
阴虚—滋阴 阳虚—温阳
注意事项——①补中寓通，通中寓补，通补兼施，不可浪补、猛攻（扶正不碍邪，祛邪不伤正） ② 在发病后的3-4天内，警惕并预防脱证的发生，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。
三、证治分类
1．心血瘀阻证
症状——心胸疼痛，如刺如绞—淤血阻滞，心脉不通
痛有定处，入夜为甚—瘀血属阴，以阴加阴
心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背—瘀血阻于心经之脉络，脉络不通
暴怒或劳累后加重—怒则气逆，气滞血瘀加重；劳则气耗，气虚不能
运血，血行淤滞
胸闷—瘀血痹阻，气机不畅
舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩，或结、代—血瘀脉络之征
证机概要——血行淤滞，胸阳痹阻，心脉不畅
治法——活血化瘀，通脉止痛
代表方——血府逐瘀汤加减 本方祛瘀通脉，行气止痛，用于胸中瘀阻，
血行不畅，心胸疼痛，痛有定处，胸闷心悸之胸痹
常用药——川芎、桃仁、红花、赤芍—活血化瘀
柴胡、桔梗、枳壳、牛膝—调畅气机，行气活血
当归、生地—滋阴养血 （生地“逐血痹”《本经》，凉血消瘀《本草
降香、郁金—理气止痛 求真》）
加减——①瘀血痹阻重症，胸痛剧烈—加乳香、没药、降香、丹参
②血瘀气滞并重，胸闷痛甚— 加沉香、檀香、筚拨
③寒凝血瘀或阳虚血瘀（伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟）—桂枝或肉桂、
细辛、高良姜、薤白；或人参、附子
④气虚血瘀（伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代）—益气活血：用人
参养荣汤合桃红四物汤，重用人参、黄芪
临证备要——本证在临床上可选用如下活血化瘀药物：三七、川芎、丹参、当
归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、
水蛭、王不留行、山楂、丹皮等；并据临床情况配伍益气、温阳、
散寒、化痰、理气药物。活血化瘀是治疗胸痹的重要治法，但不
可不加辨证，一味地活血化瘀。其瘀血的形成有多种原因，如寒
凝、气滞、痰浊、气虚、阳虚等，故临床当注意在活血化瘀中配
伍散寒、理气、化痰、益气、温阳等药物。注意选用养血活血之
品，慎用破血攻伐之品，以防伤正气。
2．气滞心胸证 脉不和
症状——心胸满闷，隐痛阵作痛无定处—情志抑郁，气机不畅，胸阳失展，血
遇情志不遂时诱发或加剧—气机郁滞加重
脘胀嗳气，时欲太息，或得嗳气、矢气则舒—肝气横逆，犯其脾胃
苔薄或薄腻，脉细弦—肝郁气滞之象
（临床特征：痛、闷、胀、走）
病机概要——肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和
治法——疏肝理气，活血通络
代表方——柴胡疏肝散加减 本方疏肝理气，适用于肝气郁滞，气滞上
焦，胸阳失展，血脉失和之胸胁疼痛等
常用药——柴胡、枳壳—疏肝理气
香附、陈皮—理气解郁
川芎、赤芍—活血通脉
加减——①胸闷心痛明显（气滞血瘀）—合用失笑散或丹参饮
②气郁日久化热（心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数）—丹栀逍
遥散加减
③便秘重者—加当归龙荟丸
临证参考——常用芳香理气药物：木香、沉香、檀香、降香、延胡索、砂仁、
厚朴、枳实、枳壳。
3．痰浊闭阻证
症状——胸闷重而心痛微—痰浊内阻，痹阻心脉，气血不能正常流通
痰多气短，肢体沉重，形体肥胖—痰湿偏盛
遇阴雨天诱发或加重—痰为阴邪，阴乘阳位，胸阳不展，气机不利
倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎—痰湿困脾，气机不畅，纳运失职
舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑—痰湿内盛之象
（痛、闷、胖、痰）
证机概要——痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞
治法——通阳泄浊，豁痰宣痹
代表方——栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减
两方均能温通豁痰
前方偏于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者
后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者
常用药——栝楼、薤白—化痰通阳，行气止痛
半夏、胆南星、竹茹—清化痰热
人参、茯苓、甘草—健脾益气
石菖蒲、陈皮、枳实—理气宽胸
加减——①痰浊郁而化热—黄连温胆汤加郁金
②痰热兼有郁火—加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥
③大便干—加桃仁、大黄
④痰浊与瘀血并见者—合桃红四物汤
临证备要——①此型常用药物：天竺黄、天南星、半夏、栝楼、竹茹、苍术、
桔梗、莱菔子、浙贝母。②痰浊每因过食肥甘，贪杯好饮，伤及
脾胃，聚湿生痰；痰为阴邪，其性粘滞，易伤阳气，阻滞血行，
而致气虚阳虚、湿浊痰阻。治疗应着重健运脾胃，在祛痰的同时，
配伍健脾益气之品，以消生痰之源，痰化气行，则血亦行。必要
时配以益气温阳之品。
4．寒凝心脉证
症状——卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧—阴寒内盛，寒气客于背俞之脉
心脉不通，不通则痛
多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重—寒为阴邪
心悸，胸闷气短，手足不温，冷汗出，面色苍白—寒凝胸中，胸阳失
展，心气痹阻，营血运行不畅
苔薄白，脉沉紧或沉细—阴寒之象
（痛、悸、冷、汗）
证机概要——素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振
治法——辛温散寒，宣通心阳
代表方——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减
两方均能辛温散寒，助阳通脉
前方—重在通阳理气，用于胸痹阴寒证，见心中痞满，胸闷气短者
后方—温经散寒为主，用于血虚寒厥证，见胸痛如绞，手足不温，
冷汗自出，脉沉细者
常用药——桂枝、细辛—温散寒邪，通阳止痛
栝楼、薤白—化痰通阳，行气止痛
当归、芍药、甘草—养血活血
枳实、厚朴—理气通脉
大枣—健脾和营
备选方——阴寒极盛之胸痹重症（胸痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛剧无休 止，
伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微）—乌头赤石脂丸加筚拨、
细辛、高良姜
乌头——雄烈刚燥，散寒通络止痛
附子、干姜——温阳逐寒
川椒——温经下气而开其郁
赤石脂——固涩收敛心之阳气（含丰富的镁离子，能启动Na+-K+
泵，从而加强心肌收缩力）
加减——①胸痛并有瘀血之象—加川芎、赤芍、降香、乳香、元胡、筚拨
②痛剧而四肢不温，冷汗自出—即刻含化苏合香丸或麝香保心丸
临证备要——本证当以芳香走窜、温通行气类药物治疗为主：桂心、吴茱萸、
干姜、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香等，近
几年研制的喷雾剂、含化剂等速效、高效制剂，可用于急救。实
验研究证实，芳香温通类药物大多含有挥发油，具有解除冠脉痉
挛，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血作用，同
时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的作用。但此类药物具有
辛香走窜之弊，应中病即止，以防耗伤阳气。
5．气阴两虚证
症状——心胸隐痛，时作时止—思虑劳伤，或劳累疲乏，耗损气阴，血行瘀滞
心悸气短，动则益身甚— 心气不足，动则气耗
伴倦怠乏力，声低气微，面色光白—心脾气虚
易于汗出—汗为心液，气虚不摄
舌淡红，舌体胖且边有齿痕，脉细缓或结代—气阴两虚之象
证机概要——心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞
治法——益气养阴，活血通脉
代表方——生脉散合人参养荣汤
两者均能补益心气
生脉散—长于益心气，敛心阴，适用于心气不足，心阴亏耗者
人参养荣汤—补气益血，安神宁心，适用于胸闷气短，头昏神疲等
常用药——人参、黄芪、炙甘草—大补元气，通经利脉
肉桂—温通心阳
麦冬、玉竹—滋养心阴
五味子—收敛心气
丹参、当归—养血活血
加减——①兼气滞血瘀—加川芎、郁金（行气活血）
②兼痰浊—茯苓、白术、白豆蔻（健脾化痰）
③兼纳呆、失眠（心脾两虚）—茯苓、茯神、半夏曲、远志、柏子仁、
炒枣仁
备选方——①心脾两虚（神疲乏力，失眠多梦，纳呆）—养心汤加减：茯苓、
茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁、当归、川芎。②以心气虚
为主者—保元汤合甘麦大枣汤：人参、黄芪、炙甘草、肉桂（或易
桂枝）、丹参、当归、淮小麦、大枣
临证备要——常用补心气药物：人参、党参、黄芪、大枣、太子参。药理研究
证明，黄芪能增强正常心脏的收缩力，对中毒和疲劳而衰竭的心
脏，有增强心肌收缩力的作用。尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。
生脉散有正性肌力的作用，可增加冠状动脉血流量，改善心脏缺
血状况，减少心肌耗氧量
6．心肾阴虚证
症状——心痛憋闷时作—素体阴虚，或思虑劳心过度，耗伤营阴，心肾阴虚，
水不济火，虚火内灼，心失所养，血脉不畅
虚烦不眠—虚火扰心，心神不安
腰膝酸软，头晕耳鸣—肾阴亏虚
口干便秘—大肠津亏
舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代—阴虚火甚
证机概要——水不济火，虚热内扰，心失所养，心脉不畅
治法——滋阴清火，养心和络
代表方——天王补心丹喝炙甘草汤加减
两方均为滋阴养心之剂
前方养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者
后方以养阴复脉见长，主要用于气阴两伤，心动悸，脉结代之症
常用药—— 生地、玄参、天冬、麦冬—滋水养阴清热
天王 人参、炙甘草、茯苓—补益心气，寓从阳引阴之意
补心 柏子仁、酸枣仁、五味子、远志—养心安神，化阴敛汗
丹 丹参、当归身—养心活血而通心脉
桔梗、朱砂—引药如经
炙甘 炙甘草—甘温补中益气，缓急养心
草汤 人参—益气健脾
地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大枣—滋阴补血
加减——①阴不敛阳，虚火扰神（虚烦不眠，舌尖红少津）—酸枣仁汤以清热
除烦安神，不效者，黄连阿胶汤
②风阳上扰—珍珠母、磁石、石决明、琥珀粉
③心肾阴虚兼头晕目眩，腰膝酸软，遗精盗汗，心悸不宁，口干咽燥，
—左归饮（滋阴补肾，填精益髓）
⑤兼气滞—加绿萼梅、玫瑰花、合欢花、金铃子、延胡索、栝楼
7．心肾阳虚证
症状——心悸而痛，胸闷气短—阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀阻
动则更甚— 动则气耗
自汗—气虚不能敛汗
面色光白 ，神倦怯寒，四肢欠温—心肾阳虚，形体失温
四肢肿胀—阳虚水停
舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细而迟—脾肾阳气不足之征
证机概要——阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行淤滞
治法——温补阳气，振奋心阳
代表方——参附汤合右归饮加减
两方均能补益阳气
参附汤—大补元气，温补心阳
右归饮—温肾助阳，补益精气
常用药——人参—大补元气
附子—温补真阳
肉桂—振奋心阳
炙甘草—益气复脉
熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂—温养肾气
加减——①伴气滞血瘀—薤白、沉香、降香、檀香、砂仁、香附、鸡血藤
泽兰、红花、桃仁、延胡索、乳香、没药
②阳虚寒凝心脉（心痛较剧者）—鹿角片、川椒、吴茱萸、筚拨、良
姜、细辛、川乌、赤石脂
③兼水饮上凌心肺（水肿、喘促、心悸）—真武汤加汉防己、猪苓、
车前子、北五加皮
④阳虚欲脱厥逆者—四逆加人参汤；或参附注射液40-60ml+5%250-
500ml静滴
临证备要——①李明富：阳虚心痛治宜益气温阳，活血化瘀，一般常选用党参、
黄芪、白术益气扶正，病情较重者加红参或人参；肉桂、附子、
淫羊藿、巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、鹿茸等温经散寒，
温肾助阳；川芎、丹参、莪术、当归、赤芍、红花等活血化瘀。
②陈可冀：老年人心肾气虚或阳虚，不能温润五脏，温煦心阳，
故心痛发作时，疼痛症状可以不重，但体乏无力，畏冷胸闷，气
短自汗却可能较甚，予保元汤补益心脾肺肾诸脏，冲服细辛、沉
香各0.5克常有较好效果。老年人舌质紫黯，有时可见瘀斑，其
心绞痛者出现率较高，可用保元汤冲服复方血竭散（血竭、沉香、
琥珀粉、冰片、三七、元胡）起补虚、理气、活血、定痛作用。
其它疗法
1．速效救心丸 川芎、冰片等组成。活血理气止痛，增加冠脉血流量，缓解心绞痛，治疗冠心病胸闷憋气，心前区疼痛，每日3次，每次4-6粒。急性发作时每次10-15粒。
2，苏合香丸（《和剂局方》） 芳香开窍，理气止痛。治疗胸痹心痛，属于寒凝气滞证。每服1-4丸，疼痛时用。
3．苏冰滴丸 苏合香、冰片等组成。芳香开窍，理气止痛。治疗胸痹心痛，真心痛属于寒凝气滞证。每服2-4丸，每日3次。
4．冠心苏合丸 苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香组成。芳香开窍，理气止痛。用于胸痹心痛，气滞寒凝等，也可用于真心痛。
急性发作期以消除疼痛为首务，可选用或合并应用如下措施：
1．寒证心痛气雾剂（香附、肉桂等） 温经散寒，理气止痛，用于心痛苔白者，每次舌下喷雾1-2次。
2．热症心痛气雾剂（丹皮、川芎等） 凉血清热，活血止痛。用于心痛苔黄者，每次舌下喷雾1-2次。
3．麝香保心丸（麝香、蟾酥、人参等） 芳香温通，益气强心。每次含服或吞服1-2粒。
4．活心丸（人参、五灵脂、麝香、熊胆等） 养心活血，益气强心。每次含服或吞服1-2丸。
5．川芎嗪注射液4-120mg+5%500ml，静滴，日1次；复方丹参注射液20-30ml+10%500ml，静滴，日1-2次；参麦注射液100ml+10%250ml静滴，日1次，不仅对休克、心律失常、心力衰竭有效，且对心绞痛也有效。
名老中医经验
1．瘀血痹阻 双和散（蒲辅周）：人参90g（或党参） 茯神30g 远志肉（甘草水浸一宿 炒）15g 九节菖蒲（米泔水浸炒）60g 丹参（甜酒浸炒）30g 香附（童便浸炒）60g 没药（麸炒）15g 琥珀粉15 g 血竭（研）15 g 鸡血藤15g。共为细末和匀，每次服1.5-3克，空腹温酒下，日3次（血竭也可用藏红花或红花）。
施今墨：心绞痛总属血行不畅所致。余治此以丹参、三七为主药，辅以菖蒲、远志，至于栝楼、薤白、二陈及桂枝汤之类也常用之。丹参活血，通心包络也可补心，生血去瘀。三七则散瘀定痛强心，两药合用治心绞痛效果良好。
2．气滞心胸 疏肝解郁汤（陈可冀）：柴胡、郁金、香附、金铃子、元胡、青皮、红花、丹参、川芎、泽兰。功用：疏肝解郁，活血化瘀。
3．痰浊痹阻 陈耀堂治冠心病通用方：全栝楼15g 枳实9g 桂枝9g 半夏9 g 桔梗4.5g 附片15-30g。方中附子为必用药,有肝阳上亢者也用少量助他药之力,并加熟地15g，生石决明30g,以监制之,但去桂枝；有阳虚者加量，大于15g。病人多肥胖，加川贝、胆星以化痰；血瘀者加失笑散、桃仁、红花类。他认为降脂最有效者为明矾，每日清晨口服米粒大一粒，温水送服，连服2-3个月；扩血管常用毛冬青、川芎各15g。缓解期，常服首乌片，并用首乌、枸杞子、全栝楼、红花浸酒长服，每日6-9g，发作频繁，用一般药物少效者，用珍珠粉0.3g、参三七1.5g、川贝粉3g。分2次服，共1个月。
姜春华用栝楼薤白汤治疗冠心病
栝楼15g 薤白9g 姜半夏9g 加桂枝、丹参、椒目、吴茱萸、细辛
枳实薤白桂枝汤：枳实、厚朴、薤白各9g 桂枝6 g 栝楼15g
疼痛较剧者，加檀香9 g 降香9g 乳香9g 沉香1.5g 郁金9g
《外台秘要》细辛散：细辛5g 甘草9g 枳实9g 生姜3片 栝楼15g 生地9g 阿胶9g 麻仁9g 大枣5枚，栝楼15 g 薤白9g 黄酒1盅
5． 心气不足 生脉养心汤（赵国岑）当归补血汤合生脉散加白芍、桂枝、白术、茯苓、远志、枣仁、炙甘草。功用：益气养心，气足则行血之力宏，气足血通，通则不痛；益气又能补血，血足能养心，心得血养则痛止。
专方辨证论治
1．血府逐瘀汤加减 桃仁10g 红花9g 橘络10g 佛手10g 枳实10 g 生地10 g 丹参12g 当归10 g 赤芍10g 益母草12g 川芎10 g 三七6g。水煎服，日1剂，连服2周。功用：活血化瘀通脉。方中桃、红、丹参、当归、赤芍、益母草、三七有一定的扩张冠脉、增加冠脉血流量的作用，对血小板的黏附聚集以及血液黏度、红细胞聚集性均有一定的抑制和降低作用；橘络、佛手、枳壳舒肝理气通络，调达气机，配生地凉血活血，清心除烦，配当归养血润燥，祛瘀不伤血，增加冠脉血流量，降低冠状动脉阻力，提高耐缺氧能力。
实验研究：血管平滑肌细胞（VSMC）增生是形成动脉粥样硬化（AS）病变的关键，而研究VSMC增生的机制，已成为研究AS发病机制的一个焦点。随着细胞分子生物学技术在心血管病研究的应用，使人们逐渐认识到一些生长因子、细胞因子以及一些原癌基因在VSMC增生，AS病变形成过程中的作用。在实验动物类型中证明血管通（血府逐瘀汤的颗粒剂）具有防治实验性家兔AS形成和抑制VSMC增生的作用。实验结果初步说明血管通可能是通过影响血管壁血小板衍化生长因子A（PDGF-A）、c-myc的mRNA表达水平，以抑制VSMC增生，阻止AS形成。
2．复心汤 太子参12g 炙黄芪30g 当归12 g 赤芍10 g 郁金12g 丹参15g 桂枝6g 地龙6g 首乌16g 黄精20g 薤白6g 。水煎服，日1剂，连服2周。功用：益气活血，理气止痛。方中太子参、黄芪补气以行血，现代药理研究证实其可增加心脏收缩功能；当归、赤芍、丹参、地龙、薤白可养血活血化瘀，有扩张血管作用；桂枝振奋胸阳，温经止痛；首乌、黄精补气益血，滋养肝肾，有降低胆固醇、软化血管作用；郁金舒肝解郁、行血化滞，可调节情绪波动的频率和幅度，因此对于情绪波动引起的心绞痛发作有预防作用。诸药合用，益气活血，扩冠止痛，软化血管，从而改善心肌缺血、缺氧的病理状态。
3．调心汤 百合30g 乌药10 g 丹参30g 郁金10g 栝楼30g 牡蛎10 g 麦冬10g 党参30g 柴胡15g 黄芩15g 苏子30g 川椒10g 甘草10 g大枣10枚。水煎服，日1剂。功用：益气活血，宣痹通阳。方中党参、丹参具有调解心肌代谢及心脏功能和降低心肌耗氧量作用，丹参素尚有缓解冠脉痉挛，增加冠脉血流量作用。柴胡、大枣、五味子、丹参均有较强的钙拮抗作用，从而解除心绞痛发作。
  

中医辨证施治如何保证一人一方?

中医辨证治疗肝硬化
分类：中医理论　　
    七十六辨扶正还原疗法的精髓所在就是用药的精准，具体来说就是保证患者的个性化治疗，多数肝硬化患者是从慢性肝炎发展而来的，病情发展到肝硬化这一步时，相对于慢性肝炎，病情已经相当复杂了，保证患者的个性化治疗首先就要从这些复杂的病情中寻找共同点将其分类，然后从这些共同点中寻找不同之处，这是辨证的关键所在。在肝硬化治疗的临床上这种辨证是如何实现的呢?

　　在“七十六辨扶正还原疗法”里，我们曾经提到，“气虚血滞”是导致肝硬化的根本原因。所谓的气虚血滞，是指由于人体气的推动力不足，导致血液运行缓慢，甚至出现停滞，由此导致“淤血”的出现。这是肝硬化病因的相同之处，但是导致气虚的原因却又不尽相同，有的是因为肝肾阴亏，有的是因为阴虚血热，有的是由于脾肾阳虚，原因不同，具体治疗方案也不相同：对于肝肾阴亏导致的气虚血滞要以补气活血，益肾柔肝为主，用药上以当归、白芍、生地黄等药材补气活血、养血柔肝;对于阴虚血热导致的气虚血滞，以益气养阴、凉血活血为主，用药上除以白芍、丹参、阿胶养血柔肝之外，特别添加生地黄、槐花炭、草河车等清热解毒、凉血止血;脾肾阳虚导致的气虚血滞，治法以温补脾肾、益气补血柔肝为主，在用药上重用生黄芪、党参、焦白术益气健脾升阳，同时淡附片温肾助脾阳。

　　此外，气虚血滞会导致血瘀的产生，而湿浊不运，会生痰，而痰瘀又反过来成为致病的因素，痰瘀互结，凝结不化，造成疾病难以治愈，因此在扶正的同时，活血化痰的治疗法则贯穿于肝硬化治疗的全过程。

　　正气不足，血液流动滞缓，导致血瘀的产生，治疗血瘀我们以活血为主，但是具体到怎么活血需要辨证考虑很多的因素，要考虑到血瘀产生的病理因素，还要考虑到血瘀产生的部位，具体来讲，要考虑瘀血产生的病因、部位。其一，按病理因素论治：气虚导致的血瘀，要益气活血;气滞导致的血瘀，要行气活血;血虚导致的血瘀，要养血活血;阴虚导致的血瘀，要采取养阴活血;出血导致的瘀阻，要止血活血;阳虚导致的血瘀，要温阳活血;寒凝导致的血瘀要散寒活血;热郁导致的血瘀要清热活血。其二，按病变部位论治：瘀阻脑髓，要醒脑活血;瘀阻心痹，要通脉活血;瘀阻肺痹，要清肺活血;瘀积痞块，要消癥活血;瘀阻胃脘要和胃化瘀;瘀阻肠(胆)腑要通腑活血;瘀阻膀胱，要利水化瘀;瘀阻胞宫要通经化瘀;血瘀痹阻，要通痹化瘀;热毒瘀结，要消肿化瘀;外伤蓄瘀，要疗伤化瘀;瘀阻膜原要宣透化瘀;痰瘀互结要消痰化瘀。

　　以上讲的是对血瘀的辨证施治，除了要清除血瘀，化痰的治疗也要贯穿始终，在化痰的治疗中我们也要按照痰的性质，在气、在血、在经络，痰扰五脏辨证施治。具体到治疗要坚持以下辨证：其一，按照痰的性质施治：湿痰证，以燥湿化痰为主;热痰证，以清热化痰为主;寒痰证，以温化寒痰为主;燥痰证，采用润肺化痰;风痰证，采用熄风化痰;顽痰证，以荡涤顽痰为主;气痰证，采用利气化痰。其二，痰在气(痰阻气机)的辨证施治：气滞痰阻证，采用行气化痰;气虚痰阻证，采用益气化痰;气逆痰阻证，采用理气化痰;湿困痰阻证，采用芳香化痰。其三，痰在血(痰阻血络)血瘀痰阻证，采用活血化痰;血虚痰阻证，采用补血化痰;阴虚痰阻证，采用养阴化痰;痰蒙清窍证，采用开窍化痰。其三，痰在经络：痰核证，采用消瘿化痰;流痰证，采用扶正化痰;乳痰证，采用软坚化痰;痰包证，采用清火化痰;痰湿阻络证，采用通络化痰。其四，按照痰侵犯的部位施治：痰邪扰心证：采用清心化痰;痰湿犯肝证，采用疏肝化痰;痰湿困脾证，采用健脾化痰;痰湿阻肺证，采用宣肺化痰;痰浊注肾证，采用固肾化痰。实际上痰和瘀的治疗不是绝对独立的，活血、化痰是同时进行的过程，并且在治疗时要兼顾以上所讲的四十三种辨证，如果能够坚持这些原则，即使痰瘀互结的程度有多深都可以不攻自破。

《中医诊断学》本科中西医结合专业教学大纲


一、前  言

二、大纲内容



     绪    论

     第一章    问    诊

     第二章    望    诊

     第三章    舌    诊

     第四章    闻    诊

     第五章    脉    诊

     第六章    按    诊

     第七章    八纲辨证

     第八章    病性辨证

     第九章    脏腑辨证

     第十章  其他辨证方法概要

     第十一章  诊断思路与方法

     第十二章  病历书写与要求



三、教学时数

四、使用说明

五、主要参考书目录





一、前  言



《中医诊断学》是根据中医学的基本理论，研究诊察病情、判断疾病、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医学各专业的基础课，是基础理论与临床各科之间的桥梁，是中医学专业课程体系中的主干课程。

    本课程主要包括诊法、辨证、诊断综合运用和病历书写等内容。诊法部分包括望、闻、问、切四诊，辨证部分包括八纲辨证、病性辨证、脏脏辨证等。

本课程的教学目的是：使学习者熟悉中医诊断的含义与内容，症、病、证等概念及其相互关系，中医诊断的原理和原则；掌握问、望、闻、切四诊的基本技能和知识，八纲、病性、脏腑等辨证的基本内容及辨证统一体系；熟悉病情资料的综合处理，主症诊断的思路、疾病诊断的思路、辨证诊断的思路，病历书写的内容、格式和要求。

中医诊断学的教学，要贯彻知识传授与技能培养并重的方针。课堂教学要注意理论知识的完整性、准确性、实用性，突出重点，注意知识掌握的循序渐进，避免不必要的重复。要充分运用图表、标本、幻灯、录像、模型、诊断仪器、CAI课件、计算机软件等多种媒体进行教学。临床见习要注意选好病例，注意病情资料采集、诊断思维、病历书写等内容的技能训练。






二、大纲内容

     绪    论

     第一章    问    诊

     第二章    望    诊

     第三章    舌    诊

     第四章    闻    诊

     第五章    脉    诊

     第六章    按    诊

     第七章    八纲辨证

     第八章    病性辨证

     第九章    脏腑辨证

     第十章  其他辨证方法概要

     第十一章  诊断思路与方法

     第十二章  病历书写与要求






绪       论



【教学目的】

熟悉诊断、诊法的含义，中医诊断学的主要内容，中医诊断的基本原理和原则；了解中医诊断学的学习方法。

【教学内容】

１．“诊断”的含义。

２．中医诊断学的主要内容包括诊法、诊病、辨证、病历，症、病、证的概念。

    ３．中医诊断的基本原理是司外揣内、见微知著、以常衡变。

    ４．中医诊断的基本原则是整体审察、诊法合参、病证结合。

５．中医诊断学的发展简史。

６．中医诊断学的学习方法。

【教学要求】

    １．熟悉诊、断、诊断、诊法的含义。

    ２．熟悉问、望、闻、切四诊各自所指的主要内容。

    ３．熟悉症状、体征的含义，“症”、病名的意义；“疾病”、诊（辨）病，证、辨证、证候、证型，病历的含义。了解症、病、证的区别与关系；所举名称各属何种概念。

    ４．熟悉中医诊断中整体观念、相互联系的认识基础；司外揣内，见微知著，以常衡变的含义。了解黑箱、生物全息、缩影的含义；司外揣内、见微知著、以常衡变的典型例证。

    ５．熟悉“疾病”中存在的整体影响；整体审察的要求；诊法合参的含义，四诊并重的道理。了解四诊顺序可不固定，参合诊查，“诊”与“断”交互进行。

    ６．了解《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《脉经》、《诸病源候论》、《温热论》、《温病条辨》等对中医诊断的贡献；“诊藉”、《伤寒金镜录》、《濒湖脉学》等的作者及主要内容。

７．了解中医基础理论，早临床、多实践，思维方法对学习中医诊断学的意义。

                                                                                                              


第 一 章    问   诊



【教学目的】

熟悉问诊的意义、内容、方法及注意事项；掌握主诉、常见现在症的表现及临床意义。

【教学内容】

１．问诊的意义、方法及注意事项。

２．问诊的内容：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史的含义，询问的意义，询问的方法与要求。

    ３．问现在症：问寒热、问汗、问疼痛、问头身胸腹、问耳目、问睡眠、问饮食口味、问二便、问经带等的内容，常见症状的表现及临床意义。

【教学要求】

    一、问诊的意义及方法

    熟悉问诊的意义；问诊的具体方法；问诊的注意事项。

    二、问诊的内容

    １．熟悉问一般情况的内容。了解问一般情况的意义。

    ２．掌握主诉的含义；书写主诉的要求。了解主诉的诊断价值。

    ３．掌握现病史的含义和内容。熟悉现病史的询问方法。了解问现病史的意义。

    ４．熟悉既往健康状况和既往患病情况询问的内容。了解问既往史的意义。

    ５．熟悉个人生活史询问的内容。了解问生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育、小儿出生前后情况等内容的意义。了解小儿的病理特点；问小儿的主要内容；易使小儿致病的原因。

    ６．了解问家族史的内容和意义。

    三、问现在症

    １．熟悉问现在症的含义；“十问歌”；问现在症的方法。

    ２．掌握问寒热的含义；恶寒、恶风、寒战、畏寒的区别；恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来的概念和临床意义。了解“寒热”产生的机理。

    ３．掌握问汗的内容；有汗无汗、特殊汗出、局部汗出的概念、分类、表现及临床意义；自汗、盗汗、绝汗、战汗的概念、表现及临床意义。熟悉“病理性汗出”的概念和诊断意义。

    ４．掌握导致疼痛的病因和病机；疼痛的性质。熟悉不同部位疼痛的特点和意义。了解问疼痛的要点。

    ５．掌握头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、阳痿、遗精的含义。熟悉各症的临床意义。

    ６．掌握耳鸣、耳聋、重听、目痒、目痛、目眩的含义。了解目昏、雀盲、歧视的异同。

    ７．掌握失眠、嗜睡的含义和临床意义。了解失眠、嗜睡的病机；嗜睡与昏睡的区别。

    ８．掌握临床常见饮食异常症状的含义和意义。了解不欲食、纳少和纳呆的区别。

    ９．掌握大便便次、便质、排便感异常的主要表现和临床意义；尿次、尿量、排尿感异常的主要表现和临床意义。

１０．掌握问月经、问带下的内容；正常月经、正常带下的表现。熟悉异常月经、病理带下的表现和意义。




第 二 章    望   诊



【教学目的】

掌握望神、望色的基本内容和临床意义；熟悉望异常形体、姿态和排出物、望小儿指纹的基本内容和临床意义；了解望诊诊断病证的原理，局部望诊的主要表现。

【教学内容】

    １．望诊的概念，望诊的方法，望神色形态和局部望诊诊病辨证的原理，望诊的方法。

    ２．望神：得神、少神、失神、假神、神乱的典型表现、识别方法及其临床意义。

    ３．望色：正常色泽和病色的区别，面部色诊的分属部位，五色所主的病（症）证。

    ４．望形：形体强、弱、胖、瘦、常见畸形的表现及其临床意义。

    ５．望姿：常见异常姿态的表现及其临床意义。

６．望头面、五官：望头与发、望目、望鼻、望耳、望唇、齿及咽喉的基本内容，常见异常表现及其临床意义。

７．望肢体：望颈项、望胸部、望腹部、望背部、望腰部、望四肢等的常见异常表现及其临床意义。

８．望二阴：望前阴、望后阴的常见异常表现及其临床意义。

９．望皮肤：全身皮肤色泽变化及斑疹、痈疽疔疖等的表现及一般临床意义。

１０．望排出物：痰涕、涎唾、呕吐物、大便、小便等的色、质、量变化的内容及其一般临床意义。

１１．望小儿指纹：望指纹的方法，正常指纹，指纹变化的一般临床意义。

【教学要求】

    一、全身望诊

    １．掌握望神的概念；得神、失神、假神的表现和临床意义。熟悉望神的主要内容；少神的表现和临床意义。了解望神的原理；神乱的表现和临床意义；假神与重病好转的区别。

    ２．掌握望色的概念；常色与病色、主色与客色、善色与恶色的概念及特点；五种病色的主要表现和临床意义。熟悉色与泽的临床意义；望色十法的内容。了解望色诊病的原理；面部分候脏腑的理论。

    ３．熟悉形体强弱、胖瘦的表现和临床意义。了解望形诊病的原理；体质形态的表现和临床意义。

    ４．熟悉望动静姿态、异常动作的表现和临床意义。了解望姿态诊病的原理；衰惫姿态的表现和临床意义。

    二、局部望诊

    １．熟悉小儿囟门、颜面、目、口唇的病理形态、临床意义。了解头发、耳、鼻、齿与龈、咽与喉的常见病征、临床意义。

    ２．熟悉颈项、胸胁、腹部的常见病理形态、临床意义。了解腰背部、四肢的常见病征、临床意义。

    ３．熟悉全身皮肤色泽变化及斑疹的表现和鉴别。了解前阴、后阴、皮肤水痘、疮疡等常见异常表现及临床意义。

    三、望排出物

    １．掌握痰涕、呕吐物的主要表现及其临床意义。了解涎唾的表现及其临床意义。

    ２．熟悉大便、小便的异常改变及其临床意义。

四、望小儿指纹

    １．熟悉望小儿指纹的概念；望小儿指纹的方法。

    ２．了解望小儿指纹诊病的原理。

３．掌握风、气、命三关的划分；正常小儿指纹的表现；常见病理指纹及其临床意义。




第 三 章    舌   诊



【教学目的】

    掌握舌诊的方法，正常舌象和病理舌象的表现和临床意义；熟悉舌的形态结构、舌诊原理和舌象分析要点。

【教学内容】

１．舌的形态结构，舌诊原理，舌面的分布，舌诊的内容，舌诊的方法和注意事项。

２．望舌质：正常舌质的表现、意义；舌色淡白、淡红、红、绛、紫的表现、临床意义；舌形老、嫩及胖大、瘦薄、点刺、裂纹、齿痕的表现、临床意义；舌态强硬、痿软、颤动、歪斜、短缩、吐弄的表现、临床意义；舌下络脉的诊法、常见异常表现及其临床意义。

３．望舌苔：正常舌苔的表现、临床意义；苔质厚薄、润燥、腐腻、剥落、偏全、真假的表现、临床意义；苔色白、黄、灰黑的表现、临床意义。

４．舌质与舌苔互参，舌诊的一般临床意义，临床常见舌象及其意义。

【教学要求】

    一、舌诊概说

    １．熟悉舌质、舌苔、舌象、舌诊的含义。

    ２．熟悉中医诊舌的部位主要是舌质；舌的形态结构。了解舌的组织结构；舌乳头的分类及各种乳头的形态特征；丝状乳头、蕈状乳头对舌象形成的影响。

    ３．熟悉脏腑在舌面的分布理论；舌与脏腑经络、气血津液的关系。

    ４．熟悉舌诊的体位，伸舌姿势，诊舌的顺序，诊舌的注意事项。了解刮舌、揩舌的方法和临床意义。

    ５．掌握诊舌的内容；正常舌象的特征及意义。熟悉舌象的生理变异；望舌质、望舌苔的临床意义。

    二、望舌质

    １．掌握淡红舌、淡白舌、红舌、绛舌、紫舌的表现、临床意义。

    ２．掌握正常舌形的特征；老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等舌形的表现、临床意义。

    ３．掌握正常舌态的特征；痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等舌态的表现、临床意义。

    ４．熟悉诊舌下络脉的内容；舌下络脉异常的表现及临床意义。

    三、望舌苔

    １．掌握舌苔薄厚、润燥、腻腐、剥落、偏全、真假等苔质的表现及其临床意义。

    ２．掌握白苔、黄苔、灰黑苔等苔色的表现及其临床意义。

    四、舌象综合分析

１．熟悉舌之神气（有神、无神）、胃气（有胃气、无胃气）的特征和临床意义；舌质、舌苔综合分析的原则、临床意义。

２．熟悉临床常见舌象的临床意义。了解舌象的动态分析；舌诊的临床意义。




第 四 章    闻   诊



【教学目的】

    掌握常见病变声音的一般规律、特点及意义；熟悉常见病体气味的特点和临床意义；了解正常声音的特点，病室气味所主的常见病证。

【教学内容】

１．听声音：咳嗽、哮、喘、喷嚏、谵语、心音变化等的临床意义，发声、呼吸、语言的高低、强弱、清浊等变化的临床意义，呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣等声音的临床意义。

２．嗅气味：口气、汗、痰、二便、带下以及病室气味改变的临床意义。

【教学要求】

    一、听声音

    １．了解听声音的含义、听声音诊病的原理、意义；正常声音的特点；影响正常声音的因素；异常呼吸音、啰音、心音异常的临床意义。

２．掌握发声、音哑、鼻鼾的表现、临床意义；谵语、郑声、独语、错语、狂言、言謇的特点、临床意义；喘和哮、短气的特征、区别、临床意义；常见咳声的特点、临床意义；虚实寒热诸证呕吐的特点、临床意义；呃逆、嗳气、呵欠、喷嚏、太息的表现、临床意义。

３．熟悉病理语声的一般规律；失音与失语的区别；呻吟、惊呼的表现、临床意义；语言异常所主病证的一般规律；顿咳和白喉的咳声特征；肠鸣异常的表现、临床意义。

    二、嗅气味

    １．熟悉口气、痰涕之气、汗气、呕吐物之气、二便之气、经带恶露之气的异常变化和临床意义。

２．了解病室气味所主的常见病证。




第 五 章    脉   诊



【教学目的】

    掌握寸口诊脉的方法，正常脉象的特征，常见脉象的特征和临床意义，相兼脉的组合与主病规律；熟悉脉诊的原理，脉象的生理变异；了解妇人脉、小儿脉和真脏脉的特点。

    【教学内容】

１．脉诊的原理，脉诊的意义。

２．诊脉部位：三部九候诊法、人迎寸口诊法、仲景三部诊法、寸口诊法。

３．诊脉方法：时间、体位、指法、举按寻、平息、五十动。脉象要素。

４．正常脉象：正常脉象的含义，正常脉象的特点和临床意义，脉象的生理变异。

５．二十八脉的脉象特征和临床意义。

６．相似脉的鉴别比较。相兼脉及其主病规律。真脏脉的含义、特征和临床意义。

７．妇人妊娠脉象、临产脉象的特点。小儿脉诊的方法和特点。

８．脉诊的临床运用及意义。

【教学要求】

    一、脉诊概说

    １．了解脉象、脉诊的含义；心脏搏动、脉道、气血直接影响脉象；脏腑组织的作用与脉象的形成间接相关。

    ２．掌握寸口诊法的部位、方法、三部九候和分候脏腑。了解诊脉独取寸口的原理；三部九候诊法、人迎寸口诊法、仲景三部诊法的基本内容。

３．掌握诊脉的时间、体位和指法。熟悉指目、布指、举按寻、总按、单诊、平息、五十动等名词的含义。

    ４．熟悉脉象要素（脉位、脉次、脉形、脉势）的含义与意义。

    二、正常脉象

    １．掌握正常脉象的特征；有胃、有神、有根脉象的特征。

    ２．熟悉正常脉象的含义；正常脉象特征与胃、神、根的关系；内外环境因素对脉象的影响。

    三、常见病脉

    １．掌握浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉、洪脉、细脉、滑脉、涩脉、弦脉、紧脉、缓脉、濡脉、弱脉、微脉、结脉、促脉、代脉等19种脉象的特征及临床意义。熟悉散脉、芤脉、革脉、伏脉、牢脉、疾脉、长脉、短脉、动脉等9种脉象的特征及临床意义。

    ２．熟悉类比脉、对举脉的含义；常见类比脉与对举脉的内容。

    ３．熟悉相兼脉的含义；脉象相兼的原理。掌握脉象相兼的原则；脉象相兼所主病证的规律。

    ４．了解真脏脉的含义；“十怪脉”的名称、特点及临床意义。

    ５．了解妇人妊娠脉象、临产脉象的特点；小儿脉诊的方法，小儿脉象的意义。

    四、脉诊的临床意义

熟悉脉诊对判断病变性质、辨别病证部位、分辨邪正盛衰、推断病证进退预后的意义。


第 六 章    按   诊



【教学目的】

    掌握按诊的方法，按脘腹的内容和意义；熟悉按诊的意义，按胸胁、按肌肤、按手足、按腧穴的内容和临床意义。

【教学内容】

１．按诊的体位、方法、注意事项。按诊触、摸、按、叩等法的操作方法，按诊的意义。

２．按胸胁、按脘腹、按肌肤、按手足、按腧穴的方法、内容与临床意义。

【教学要求】

    一、按诊的方法与意义

    熟悉按诊的含义和意义；按诊的体位、手法、顺序。了解按诊的注意事项。

    二、按诊的内容

１．熟悉诊虚里的部位、方法和临床意义；按胸部、按乳房、按胁部的一般临床意义。

２．掌握腹部按诊的一般方法；脘腹部位的划分；按脘腹异常变化的意义；腹满、腹水、腹部肿块的按诊特点和临床意义。

    ３．熟悉肌肤寒热、滑涩、疼痛、肿胀、疮疡的常见变化及其临床意义。了解尺肤的部位和诊尺肤的临床意义。

    ４．熟悉按手足寒热变化的临床意义。

５．了解按腧穴诊病的理论依据；诊断各脏腑病变常用的腧穴名称。




第 七 章    八 纲 辨 证



【教学目的】

    熟悉八纲、八纲辨证，八纲证候相兼、错杂、转化、真假等概念；掌握八纲基本证候的临床表现，熟悉其证候分析。

【教学内容】

１．八纲、八纲辨证的概念与源流。

２．表里辨证：表证（及半表半里证）、里证的概念、临床表现、证候分析、鉴别要点。

３．寒热辨证：寒证、热证的概念、临床表现、证候分析、鉴别要点。

４．虚实辨证：实证、虚证的概念、临床表现、证候分析、鉴别要点。

５．阴阳辨证：阴证、阳证的概念、临床表现、证候分析、鉴别要点。

６．八纲证候相兼、错杂的含义、类型；证候真假的含义、类型、证候特征、病机、辨证要点；证候转化的含义、类型、实质。

７．八纲辨证的意义。

【教学要求】

    一、八纲辨证的概念与源流

    １．了解八纲作为辨证纲领的意义。

    ２．熟悉八纲辨证的概念；表里、寒热、虚实、阴阳各自的辨证意义。

    二、八纲基本证候

    １．熟悉表与里、表证与里证概念的相对性；表里两纲的辨证意义。熟悉半表半里证的概念、临床表现。掌握表证的概念、临床表现、证候分析、辨证要点；里证的概念、形成里证的三类原因。

    ２．熟悉寒热辨证的意义；寒证与热证的鉴别要点、证候分析。掌握寒证与热证的概念、临床表现。

    ３．熟悉虚实辨证的意义。掌握虚证与实证的概念，实证、虚证的一般临床表现。

    ４．熟悉阴阳两纲归类证候的依据与内容。

    三、八纲证候间的关系

    １．熟悉证候相兼的概念；证候相兼的常见证型；表虚证与表实证的概念、临床表现、鉴别要点。

    ２．了解证候错杂的概念；证候错杂（夹杂）的常见证型。熟悉证候错杂中，矛盾的双方均反映疾病的本质，辨证时主要分析其中的主次缓急。

    ３．熟悉证候真假的概念；证候真假的四种类型。掌握真寒假热证与真热假寒证的概念、临床表现、辨证要点；真虚假实证与真实假虚证的概念。熟悉真热假寒证与真寒假热证、真虚假实证与真实假虚证的基本病机。

    ４．熟悉证候转化的概念；证候转化的三种类型；表里出入的含义；里邪出表、虚证转化为实证的本质。掌握寒证转化为热证、热证转化为寒证、实证转化为虚证的概念。

    四、八纲辨证的意义

熟悉八纲辨证的特点；八纲作为辨证纲领的意义；八纲基本证候及其相互间的联系。




第 八 章    病 性 辨 证



【教学目的】

    了解病性、病性辨证的概念；掌握辨六淫证候、辨阴阳虚损证候、辨气血证候、辨津液证候、辨情志证候中常见证型的概念、临床表现。

【教学内容】

１．病性及病性辨证的概念、意义。

２．风淫证、寒淫证、暑淫证、湿淫证、燥淫证、火热证的概念、临床表现、证候分析。

３．阳虚证、阴虚证、亡阳证、亡阴证的概念、临床表现、证候分析。

４．气病证候、血病证候、气血同病证候的分类，各证的概念、临床表现、证候分析。

５．痰证、饮证、水停证、津液亏虚证的概念、临床表现、证候分析。

６．喜证、怒证、忧思证、悲恐证的概念、临床表现、证候分析。

【教学要求】

一、辨六淫证候。

１．掌握风淫证、寒淫证、暑淫证、湿淫证、燥淫证、火热证的概念、临床表现，了解其证候分析。

２．熟悉内风与外风、伤寒与中寒、内湿与外湿、寒湿与湿热、内燥与外燥的区别。

    二、辨阴阳虚损证候

    １．掌握阳虚证、阴虚证的概念、临床表现，了解其证候分析。

    ２．掌握亡阳证、亡阴证的概念、临床表现、汗出特征，了解其证候分析。

  三、辨气血证候

    １．了解常见气病证候的分类。掌握气虚证、气陷证、气不固证、气脱证、气滞证、气逆证、气闭证的概念、临床表现，了解其证候分析。

    ２．了解常见血病证候的分类。掌握血虚证、血脱证、血瘀证、血热证、血寒证的概念、临床表现，了解其证候分析。熟悉血瘀证的成因。

    ３．了解常见的气血同病证候。熟悉气滞血瘀证、气虚血瘀证、气血两虚证、气不摄血证、气随血脱证的概念、证候表现的原则、病机。

    四、辨津液证候

    １．掌握痰证的概念、临床表现，了解其证候分析。

    ２．掌握“痰饮”、悬饮、支饮的概念、病位及临床表现，了解饮证的证候分析。

３．了解病性“水”的特征、形成机理。掌握水停证的概念、临床表现，了解其证候分析。

４．熟悉痰、饮、水、湿的异同与关系。

    ５．掌握津液亏虚证的概念、临床表现，了解其证候分析。了解津亏与液脱的一般差别。

五、辨情志证候

熟悉情志为病的病理和症状特点；喜证、怒证、忧思证、悲恐证的概念、临床表现；了解情志证的证候分析。




第 九 章    脏 腑 辨 证



【教学目的】

    熟悉脏腑辨证是以辨脏腑病位为纲，并分辨病性的辨证方法；脏腑辨证的意义、运用范畴。掌握脏腑辨证的基本方法；各脏腑证候的病变范围、常见症状、病机特点；各脏腑常见证的概念、临床表现及相关证的鉴别。

【教学内容】

１．脏腑辨证的概念、适用范围和意义，脏腑辨证的基本方法。

２．心病的病变范围、常见症状、病机特点，心病各证的概念、临床表现、证候分析。

３．肺病的病变范围、常见症状、病机特点，肺病各证的概念、临床表现、证候分析。

４．脾病的病变范围、常见症状、病机特点，脾病各证的概念、临床表现、证候分析。

５．肝病的病变范围、常见症状、病机特点，肝病各证的概念、临床表现、证候分析。

６．肾病的病变范围、常见症状、病机特点，肾病各证的概念、临床表现、证候分析。

７．腑病的病变范围、常见症状、病机特点，腑病各证的概念、临床表现、证候分析。

８．脏腑兼病证候的概念，各脏腑兼证的概念、临床表现、证候分析。

【教学要求】

    一、辨心病证候

１．熟悉心的病变范围；心病的常见症、征。

２．掌握心血虚证、心阴虚证、心气虚证、心阳虚证、心阳虚脱证、心火亢盛证、心脉痹阻证、痰蒙心神证、痰火扰神证、瘀阻脑络证的概念、临床表现，了解其证候分析。熟悉心血虚证与心阴虚证，心气虚证与心阳虚证，痰蒙心神证、热闭[扰]心神证与痰火扰[闭]神证的鉴别。熟悉心火亢盛证临床表现的几类特点；引起心脉痹阻证的常见原因及其各自的证候特点。

    二、辨肺病证候

１．熟悉肺的病变范围；肺病的常见症、征。

２．掌握肺气虚证、肺阴虚证、风寒犯肺证、风热犯肺证、燥邪犯肺证、肺热炽盛证、痰热蕴肺证、寒痰阻肺证、饮停胸胁证、风水相搏证的概念、临床表现，了解其证候分析。熟悉风寒犯肺证与风寒束表证，风寒犯肺证与风热犯肺证，燥邪犯肺证与肺阴虚证，肺热炽盛证与痰热蕴肺证的鉴别。

    三、辨脾病证候

１．熟悉脾的病变范围；脾病的常见症、征。

２．掌握脾气虚证、脾虚气陷证、脾阳虚证、脾不统血证、寒湿困脾证、湿热蕴脾证的概念、临床表现，了解其证候分析。熟悉脾气虚证与脾阳虚证，脾阳虚证与寒湿困脾证，寒湿困脾证与湿热蕴脾证的鉴别。

    四、辨肝病证候

１．熟悉肝的病变范围；肝病的常见症、征。

２．掌握肝血虚证、肝阴虚证、肝郁气滞证、肝火炽盛证、肝阳上亢证、肝风内动证、寒滞肝脉证的概念、临床表现，了解其证候分析。熟悉肝血虚证与肝阴虚证，肝火炽盛证与肝阳上亢证，肝风内动四证的鉴别。

    五、辨肾病证候

    １．熟悉肾的病变范围；肾病的常见症、征。

    ２．掌握肾阳虚证、肾虚水泛证、肾阴虚证、肾精不足证、肾气不固证的概念、临床表现，了解其证候分析。熟悉肾阳虚证与肾虚水泛证，肾阴虚证与肾精不足证的鉴别。

    六、辨腑病证候

１．熟悉各腑病的病变范围；各腑病的常见症、征。

２．掌握胃气虚证、胃阳虚证、胃阴虚证、胃热炽盛证、寒饮停胃证、寒滞胃肠证、食滞胃肠证、胃肠气滞证、虫积肠道证、肠热腑实证、肠燥津亏证、肠道湿热证、膀胱湿热证、胆郁痰扰证的概念、临床表现，了解其证候分析。熟悉胃阳、气虚证与脾阳、气虚证，胃阴虚证与胃热炽盛证，胃肠气滞证与寒滞胃肠证，湿热蕴脾证与肠道湿热证，心火下移证与膀胱湿热证的鉴别。

    七、辨脏腑兼病证候

    １．了解脏腑兼病证候的概念。

２．掌握心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证、心脾气血虚证、心肝血虚证、脾肺气虚证、肺肾气虚证、肺肾阴虚证、肝火犯肺证、肝胆湿热证、肝胃不和证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证的概念、临床表现，了解其证候分析。熟悉心肾不交证与肺肾阴虚证、肝肾阴虚证，肝胆[经]湿热证与湿热蕴脾证，肝胃不和证、肝郁脾虚证与胃肠气滞证，脾肾阳虚证与心肾阳虚证，心肺气虚证与脾肺气虚证、肺肾气虚证，心脾气血虚证与心肝血虚证的鉴别。




第 十 章   其他辨证方法概要



【教学目的】

    熟悉六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证的概念；了解其各自的主要内容。

【教学内容】

１．六经辨证的概念，太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、少阴病证、厥阴病证的概念、临床表现、证候分析，六经病证的传变。

２．卫气营血辨证的概念，卫分证、气分证、营分证、血分证的概念、临床表现、证候分析，卫气营血证的传变。

３．三焦辨证的概念，上焦病证、中焦病证、下焦病证的概念、临床表现、证候分析，三焦病证的传变。

４．经络辨证的概念，十二经脉病证、奇经八脉病证的基本特点。

【教学要求】

    一、六经辨证概要

    １．熟悉六经辨证的概念。

    ２．熟悉太阳病证、太阳经证（太阳中风证、太阳伤寒证）、太阳腑证，阳明病证、阳明经证、阳明腑证，少阳病证，太阴病证，少阴病证、少阴寒化证、少阴热化证，厥阴病证的概念、临床表现；了解其证候分析。

    ３．了解六经病证传经、循经传、越经传、表里传、直中、合病、并病等概念。

    二、卫气营血辨证概要

    １．熟悉卫气营血辨证的概念。

    ２．熟悉卫分证、气分证、营分证、血分证的概念、临床表现，了解其证候分析。

    ３．了解卫气营血证的顺传、逆传等概念。

    三、三焦辨证概要

    １．了解三焦辨证的概念、临床实际运用。

    ２．了解上焦病证、中焦病证、下焦病证的概念、临床表现、证候分析。

    ３．了解三焦病证传变的顺传、逆传等概念。

    四、经络辨证概要

    １．了解经络辨证的概念。

    ２．了解十二经脉的病证特点。

３．了解奇经八脉各自的病证特点。




第十一章   诊断思路与方法



【教学目的】

    了解病情资料综合处理的概念、意义；熟悉使病情资料完整、系统、客观、准确的方法，病情资料各属性的含义、诊断意义。熟悉诊断思维各法的含义和特点。熟悉以主症为中心的诊断思维方法。熟悉各种辨证方法的主要特点、相互关系和综合运用，证名诊断的要求；辨证统一体系的实质、方法；掌握辨病位、辨病性的主要项目。熟悉病名诊断的意义；疾病诊断的一般途径；疾病病名的诊断意义；疾病分类的诊断意义及常见病类知识。

【教学内容】

１．病情资料的综合处理，病情资料属性的分类。

    ２．常用的诊断思维方法。

    ３．主症诊断的意义，围绕主症进行询查、诊病、辨证的思维方法。

４．辨证诸法各自的特点、相互关系和综合运用；辨证统一体系的概念，其实质是辨病位与病性，辨证具体要素，证名诊断的形成与要求。

５．“病”的概念与疾病诊断的意义，病、证、症的关系，疾病诊断的一般途径，疾病命名的诊断意义，疾病分类方法及其诊断意义，常见病类知识。

【教学要求】

    一、病情资料的综合处理

    １．了解病情资料的含义和意义，病情资料完整性、系统性的意义。熟悉使病情资料完整的作法。

２．了解病情资料准确、客观的含义。熟悉使病情资料准确、客观的要求。

３．了解症、脉、舌相应与不相应的概念，病情不一致提示疾病复杂，正确认识“脉症从舍”等的含义。

    ４．熟悉必要性资料、特征性资料、偶见性资料、一般性资料、否定性资料的含义与意义。

二、诊断思维的一般方法

１．熟悉类比法、归纳法、演绎法、反证法、模糊判断法等的概念、运用特点。

２．熟悉临床诊断要以主症为中心，全面分析以辨别病性，特征症常是诊断的关键。

三、主症诊断思路

１．了解主症在诊断中的意义。

２．熟悉确定主症的方法，围绕主症进行询查的思路、诊病的思路、辨证的思路。

四、证候诊断思维

    １．了解辨证诸法各自的特点、运用范围，相互间的关系，辨证诸法的综合运用。

２．掌握辨证主要是辨病位与病性，辨空间病位的具体项目，辨时间（层次）病位的具体项目，辨病性的具体项目。了解笼统病位的内容，抽象病性的内容。

３．掌握常见而规范的证名是由病位与病性的不同项目组合而成。熟悉辨证结果的具体要求包括内容要准确全面，证名要精炼规范，证候变则证名亦变，不受证型拘泥。

五、疾病诊断思路

    １．熟悉病（病名）的概念，症、病、证之间的关系，病名诊断具有把握病变规律、指导治疗的意义。

２．熟悉疾病诊断的一般途径是根据病因或发病特点、病史、主症或特征症、特发人群、流行情况等。

３．了解疾病命名的形式，中医病名具有简明的特点。熟悉疾病命名的诊断意义。

４．熟悉疾病分类的诊断意义，病性分类法、病状分类法、病位分类法、按科分类法各自的含义、举例与优缺点，常见病性类疾病、病状类疾病的基本特征。




第十二章   病历书写与要求



【教学目的】

    了解病历的含义、意义；病历的沿革。熟悉中医病历书写的基本要求，门（急）诊病历、住院病历的书写格式。掌握主诉、现病史、病证诊断的书写。

【教学内容】

１．病历的含义、意义与沿革。

２．中医病历书写要求。

３．门（急）诊病历、住院病历的格式、内容与书写要求。

4．中医病历书写的重点内容。

【教学要求】

    一、病历的沿革与意义

了解病历的含义、意义；病历的沿革。

    二、病历的内容和要求

    1．了解不同病历及记录完成的时间要求；病历书写用笔、文字、签名的要求；对症状、检查等记述的要求；症状描述要用中医术语的理由；病、证诊断的规范；书写病历的最基本要求。

２．熟悉门（急）诊病历、住院病历的书写格式。

三、中医病历书写的重点内容

掌握主诉的确定与正确书写；现病史与既往史的划分；现病史的书写要求；病历中“诊断”的内容。






三、教学时数



       教  学  内  容
  讲授时数
  见习时数
     备        注

绪           论
2
  
  

第一章    问    诊
8
1
  

第二章    望    诊
9
1
  

第三章    舌    诊
7
1
  

第四章    闻    诊
2
  
  

第五章    脉    诊
8
1
  

第六章    按    诊
2
2
  

第七章    八纲辨证
6
1
  

第八章    病性辨证
6
1
  

第九章    脏腑辨证
12
2
  

第十章  其他辨证方法概要
4
  
  

第十一章  诊断思路与方法
6
4
  

第十二章  病历书写与要求
2
2
  

合              计
74
16
  

90





四、使用说明



1．本大纲主要应用于本科中西医结合专业。

2．诊法部分各章，讲授顺序可据实际情况而进行调整。

3．讲授时数包括实物、多媒体教学的课时，见习时数包括实验教学课时。见习与实验教学的内容，可据各校实际进行适当安排。

4．附篇所录原文，仅供教师在讲授时引用和学生自学的参考。




五、主要参考书目录



1．晋·王叔和  《脉经》                

2．明·李时珍  《濒湖脉学》            

3．明·张景岳  《景岳全书·脉神章》    

4．明·李士材  《诊家正眼》            

5．清·林之翰  《四诊抉微》            

5．清·汪  宏  《望诊遵经》            

7．清·吴  谦  《医宗金鉴·四诊心法》  

8．近·曹炳章  《辨舌指南》            

9．陈泽霖  《舌诊研究》

10．邓铁涛  《中医诊断学》（“五版”教材）

11．朱文锋  《中医诊断学》（“六版”教材）

12．中华人民共和国国家标准 《中医临床诊疗术语》

13．卫生部、国家中医药管理局  《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》2002年发布

14．朱文锋  《中医诊断学》（高级参考丛书）

《中医诊断学》本科中药专业教学大纲


一、前言

二、教学要求和内容

（《中医学基础》中的“中医诊断学”部分）

第六章　诊法

第七章　辨证

三、教学时数



一、前言



《中医诊断学》是以中医学方法研究诊察疾病、辨识证候的学科。《中医诊断学》的任务旨在完成论述中医诊断疾病、辨别证候的基本理论、方法和技能．它前继中医基础理论、后续临床各科，并能指导中药、方剂学生在临床。科研的应用。为此《中医诊断学》是各级中医工作者必修的一门基础课．通过本门课程的教学，使学生掌握了解四诊、辨证的基本理论、基本知识和基本技能，为学习临床各科和药物、方剂临证应用奠定基础。

本教学大纲适用于张登本主编《中医学基础》中的“中医诊断学”部分参用。




二、教学要求和内容



第六章　诊法

第一节　望诊

一、望神

１．掌握得神、失神及假神的主要特征及临床意义。

２．熟悉神乱中癫、狂、痫的特征。

３．了解观察“目”在望神中的重要性。



二、望面色

１．掌握病色白、黄、赤、黑主病及其病理机制。

２．熟悉常色的临床特征。

３．了解望面色的原理。



三、望五官

１．了解望龈、唇、咽喉、形色的病理改变。

２．熟悉望目、耳鼻的病理及临床意义。



四、望舌

１．掌握正常舌象；掌握淡白舌、红舌、绛舌、青紫舌的主病及病理；掌握胖大、瘦薄、强硬歪斜、裂纹舌的主病及病理；掌握厚薄、滑燥、腻腐等苔质的主病及病理；掌握白、黑、灰苔色的病理及主病。

２．熟悉舌诊原理及舌体脏腑的分候；熟悉舌质、舌的病理及主病的临床统一性。



五、望皮肤

了解班疹的特征、形态改变及其临床意义。



第二节　闻诊

１．了解嗅气味的一般规律及病室、体的气味。

２．熟悉正常声音、病声之语、呼吸、咳嗽的内容及病理意义。



第三节　问诊

１．掌握问寒热、汗、饮食、二便、疼痛的临床表现或特征及病理。

２．熟悉经带的内容及临床意义。

３．了解问诊的含义、气味的各种临床表现。

４．熟记“十问歌”。



第四节　切诊

１．掌握诊脉的部位、方法、正常脉象和特征。掌握浮、沉、迟、数、虚、实、洪、细、弦、紧、滑、涩、结代促脉的脉象、主病。

２．熟悉浮沉、迟数、虚实、滑涩、弦紧、结代促脉的脉象及主病的区别。

３．了解按肌肤、手足、脘腹的内容及其临床意义。


第七章　辨证

１．掌握辨证的概念、程序。

２．熟悉辨证的几种方法及其各自的特点。



第一节　八纲辨证

１．掌握八纲辨证的概念。掌握表里、寒热、虚实、阴虚、阳虚证各自的概念、证候特征。



第二节　气血津液阴阳病辨证

１．掌握气病辨证中气虚、气陷、气滞、气逆证的概念、临床表现及其基本治则。掌握血病辨证中稳中血虚、血瘀、血热证的概念、临床表现、基本治则。

２．熟悉气血与脏腑相互依存的关系。



第三节　脏腑病辨证

掌握心与小肠、肝与胆、脾与胃、肺与大肠、肾与膀胱病变中各常见证的要领、主要临床表现、辨证要点及相关鉴别诊断。



第四节　外感病辨证

一、六经辨证

１．了解六经辨证的创始人、概念。

２．了解六经各证候的临床表现。

二、卫气营血辨证

了解卫气营血辨证创始人、概念、临床适应范围及卫、气、营、血证的主要临床表现。

三、三焦辨证

了解三焦辨证的创始人、概念及三焦病证的主要临床表现。


三、教学时数

教学内容
学时

望　诊
６

问　诊
４

闻　诊
１

切　诊
５

八纲辨证
４

气血津液阴阳病辨证
２

脏腑病辨证
８

外感病辨证
２

绪       论



    诊，诊察了解；断，分析判断。“诊断”就是通过对病人的询问、检查，以掌握病情资料，从而对病人的健康状态和病变的本质进行辨识，并对所患病、证作出概括性判断。

    中医诊断学是根据中医学的理论，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医学专业的基础课，是基础理论与临床各科之间的桥梁，是中医学专业课程体系中的主干课程。

   一、中医诊断学的主要内容

    中医诊断学主要包括诊法、辨证、诊断综合运用和病案书写等内容。

   （一）诊法

诊法，即中医诊察收集病情资料的基本方法。主要包括望、闻、问、切“四诊”。

“望诊”是医生运用视觉察看病人的神、色、形、态、舌象、头面、五官、四肢、二阴、皮肤以及排出物等，以发现异常表现，了解病情的诊察方法。“闻诊”是医生运用听觉诊察病人的语言、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、肠鸣等声音，以及运用嗅觉嗅病人发出的异常气味、排出物的气味，以了解病情的诊察方法。“问诊”是询问病人有关疾病的情况，病人的自觉症状，既往病史、生活习惯等，从而了解患者的各种病态感觉以及疾病的发生发展、诊疗等情况的诊察方法。“切诊”是医生用手触按病人的动脉脉搏和触按病人的肌肤、手足、胸腹、腧穴等部位，测知脉象变化及有关异常征象，从而了解病变情况的诊察方法。

    通过四诊所收集到的病情资料，主要包括症状、体征和病史。“症状”是指病人主观感到的痛苦或不适，如头痛、耳鸣、胸闷、腹胀等；“体征”是指客观能检测出来的异常征象，如面色白、喉中哮鸣、大便腥臭、舌苔黄、脉浮数等。而症状和体征又可统称症状，或简称“症”，古代还有将其称为病状、病形、病候者。

    症状虽然只是疾病所反映的现象，但它是判断病种、辨别证候的主要依据，因而在中医诊断中具有重要的意义。

   （二）诊病

    诊病，亦称辨病，是在中医学理论指导下，综合分析四诊资料，对疾病的病种作出判断，得出病名诊断的思维过程。

    对于临床上的各种具体疾病，进行分析判断而作出的诊断，是为病名。因而病名是各种具体疾病的代名词。如疟疾、痢疾、肺痈、痫病、消渴、滑胎、痛经、麻疹、夏季热、红丝疔、乳癖、脓疱疮、牛皮癣、内痔、股骨骨折、白喉、圆翳内障等，都是病名。病名是对该疾病全过程的特点与规律所作的概括与抽象。

    对疾病作出病名诊断，是临床各科应讨论的主要内容。在学习中医诊断学时，还不可能对疾病的病种进行辨别，难以作出病名诊断。因此，中医诊断学只是对疾病怎样进行诊断的基本方法，以及疾病的命名、分类等作初步介绍。

   （三）辨证

    “证”是中医学的一个特有概念。在中医学的历史上以及现代文献中，对于“证”的概念和使用不太统一，有以证为症状者，亦有称病为证者。

    当代中医学对于“证”的约定：证是对疾病过程中所处一定（当前）阶段的病位、病因病性以及病势等所作的病理性概括。证是对致病因素与机体反应两方面情况的综合，是对疾病当前本质所作的结论。

    “证”实际包括证名、证候、证型等概念。将疾病当前阶段的病位、病性等本质，概括成一个诊断名称，这就是“证名”。如痰热壅肺证、肝郁脾虚证、卫分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证等，均为证名。临床上有时又将证称为“证候”，即证为证候的简称。但严格地说，证候应是指每个证所表现的、具有内在联系的症状及体征，即证候为证的外候。临床较为常见、典型、证名规范的证，可称为“证型”。

    “辨证”是在中医学理论的指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病性等本质作出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程。

    中医诊断学主要是介绍历史上的各种辨证分类方法，以及由各种辨证方法综合而形成的辨证统一体系，辨证思维的技巧，常见证型的概念及其临床表现。

   （四）病案

    病案，又称病历，古称诊籍。病案是临床有关诊疗等情况的书面记录。

    病案要求把病人的详细病情、病史、诊断和治疗等情况，作如实地记录。

    病案是医疗、科研、教学、管理及司法的重要资料。病案书写是临床工作者必须掌握的基本技能，因而也属中医诊断学的内容之一。

   二、中医诊断的基本原理

中医学在形成和发展的过程中，受到中国古代哲学思想的影响，其认识论和方法论都具有朴素的唯物辩证法思想。对于自然界和人体生理病理的认识，是以直观的方法从总体方面看待其关系，构成了天人相应、神形相合、表里相关的整体观点。

中医学认为，事物之间存在着相互作用的关系和因果联系，人体是一个有机的整体，局部的病变可以产生全身性的病理反应，全身的病理变化又可反映于局部。因此，疾病变化的病理本质虽然藏之于“内”，但必有一定的症状、体征反映于“外”，局部的表现常可反映出整体的状况，整体的病变可以从多方面表现出来。通过审察其反映于外的各种疾病现象，在医学理论的指导下进行分析、综合、对比、思考，便可求得对疾病本质的认识。

    《素问·阴阳应象大论》曰：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”就是说在认识事物时，应当采取知己知彼，从外测内，观察事物表现的太过或不及，通过微小的改变看出反常的所在，从而认识事物的本质。这便是中医学诊断病证的基本原理。

   （一）司外瑞内

外，指疾病表现于外的症状、体征；内，指脏腑等内在的病理本质。由于“有诸内者，必形诸外”，所以《灵枢·论疾诊尺》说“从外知内”，就是说通过诊察其反映于外部的现象，便有可能测知内在的变动情况。

《灵枢·本脏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”说明脏腑与体表是内外相应的，观察外部的表现，可以测知内脏的变化，从而了解内脏所发生的疾病，认识了内在的病理本质，便可解释显现于外的征候。所以《丹溪心法》总结说：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”这一认识与近代控制论的“黑箱”理论有着惊人的相似之处。

   （二）见微知著

    “见微知著”，语出《医学心悟·医中百误歌》。微，指微小、局部的变化；著，指明显的、整体的情况。见微知著，是指机体的某些局部，常包含着整体的生理、病理信息，通过微小的变化，可以测知整体的情况。

    如《灵枢·五色》将面部分为明堂、阙、庭、蕃、蔽等部，把上至首面、下至膝足、内而脏腑、外而胸背的整个人体皆分属于其中，并说：“此五脏六腑肢节之部也，各有部分。”这便是察面部的情况，以测全身病变的具体描述。

    又如早在《素问·五脏别论》便有“气口何以独为五脏主”之说，《难经·一难》更强调“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法”，于是详细审察寸口脉的三部九候，以推断全身疾病的方法，一直沿用至今。

    耳为宗脉之所聚，耳廓的不同部位能反映全身各部的变化；舌为心之苗，又为脾胃的外候，舌与其他脏腑也有密切联系，故舌的变化可以反映脏腑气血的盛衰及邪气的性质；五脏六腑之精气皆上注于目，故目可反映人体的神气，并可察全身及脏腑的病变等。

    临床实践证明，某些局部的改变，确实有诊断全身疾病的意义。因而有人说，中医学含有当代“生物全息”的思想，认为人体的某些局部，可以看作是脏腑的“缩影”。

   （三）以常衡变

常，指健康的、生理的状态；变，指异常的、病理的状态。以常衡变，是指在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化。

《素问·玉机真脏论》说:“五色脉变，揆度奇恒。”恒，指正常、常规；奇，指异常、变动；揆度，观察比较、推测揣度的意义。要认识客观事物，必须通过观察比较，知常达变。中医望色、闻声、切脉等以诊断病变，均含有这方面的道理。

    健康与疾病，正常与异常，不同的色泽，脉象的虚、实、细、洪，都是相对的，是通过观察比较而作出判别的。诊断疾病时，一定要注意从正常中发现异常，从对比中找出差别，并进而认识疾病的本质。这也就是所谓以我知彼，以观太过不及之理的诊断原理。

   三、中医诊断的基本原则

    疾病的病情变化极其错综复杂，医生要在千变万化、纷纭复杂的表现中，抓住疾病的本质，对病、证作出正确判断，他除了应熟悉中医学的理论与知识外，还要遵循中医诊断的基本原则。

   （一）整体审察

    整体观念、相互联系，是中医诊断时强调整体审察的认识论基础。由于人是一个有机的整体，内在的脏腑与体表的形体官窍之间是密切相关的，整个人体又受到社会环境和自然环境的影响。当人体脏腑、气血、阴阳和谐协调，能适应社会、自然环境的变化时，便是身心健康的表现，否则内外环境不能维持在一定范围内的和谐统一，便可能发生疾病。因此，人体一旦患了疾病，局部的病变可以影响全身；精神的刺激可以导致气机甚至形体的变化，脏腑的病变可以造成气血阴阳的失常和精神活动的改变等等，任何疾病都或多或少的具有整体性的变化。

整体审察的含义，一方面是指通过诊法收集病人的临床资料时，必须从整体上进行多方面的考虑，而不能只看到局部的痛苦。要从整体上了解疾病的病因病机、脏腑气血阴阳的变动状况，不仅应对局部的病状进行详细的询问、检查，而且要通过寒热、饮食、二便、睡眠、    精神状况、舌象、脉象等，了解全身的情况，同时还要了解病史、体质、家庭、环境、时令、气候等对疾病有无影响。只有广泛而详细的占有临床资料，才能为正确判断打好基础。另一方面是要求对病情进行全面分析、综合判断，既不能只顾一点、不及其余，也不能检了芝麻、丢了西瓜，不能只注意到当前的、局部的、明显的病理改变，而忽视了时、地、人、病的特殊性，还要从疾病的前因后果、演变发展趋势上加以考虑。

   （二）诊法合参

    “诊法合参”，是指四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。

    由于疾病是一个复杂的过程，其临床表现可体现于多个方面，必须诊法合参，才能全面、详尽地获取诊断所需的临床资料；再者，望、闻、问、切四诊是从不同的角度检查病情和收集临床资料，各有其独特的方法与意义，不能互相取代，故中医学强调诊法合参，正如《医门法律》所说：“望闻问切，医之不可缺一。”《四诊抉微》也说：“然诊有四，在昔神圣相传，莫不并重。”

    医生对望诊或脉诊等有精深地研究和专长，虽可赞许，但如果忽视其他诊法，甚至以一诊代替四诊，则不可取。张仲景批评说：“省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参……，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”医生不能全面了解病情，便难以作出正确的诊断。

    实际上，临床时是四诊合参运用而难以截然分开，往往望时有问、有闻，按时也有望、有问等，并通过问诊等而提示检查的内容。比如对排出物的诊察，往往是既要望其色，又要闻其气，还要问其感觉。又如在腹诊时，既要望其腹之色泽形状，又要叩听其声音，还要按知其冷热、软硬，并问其喜按、拒按等。临床诊病时，有时是望色在先，有时是闻声在先，有时是问病在先，并不都是按问望闻切或望闻问切的固定顺序进行。

   （三）病证结合

    在中医学中，“病”与“证”是密切相关的不同概念。

    病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，证是对疾病当前阶段的病位、病性等所作的结论。病注重从贯串疾病始终的根本矛盾上认识病情，证主要是从机体反应状况上认识病情。辨病和辨证，对于中医诊断来说，都是重要的。辨病有利于从疾病全过程、特征上认识疾病的本质，重视疾病的基本矛盾；辨证则重在从疾病当前的表现中判断病变的位置与性质，抓住当前的主要矛盾。正由于“病”与“证”对疾病本质反映的侧重面有所不同，所以中医学强调要“辨病”与“辨证”相结合，从而有利于对疾病本质的全面认识。

    临床进行思维分析时，有时是先辨病然后再辨证，有时是先辨证然后再辨病。如果通过辨病而确定了病种，便可根据该病的一般演变规律而提示常见的证型，因而是在辨病基础上进行辨证。当疾病的本质尚反映不够充分时，先辨证不仅有利于当前的治疗，并且通过对证的变化的观察，有利于对疾病本质的揭示，从而确定病名。

   四、中医诊断学的发展简史

    中医诊断疾病的理论与方法，早在《周礼·天官》便有:“以五气、五声、五色，?其死生”的记载。公元五世纪著名医家扁鹊，即可通过“切脉、望色、听声、写形”，而“言病之所在。”

    中医学理论体系的经典著作《黄帝内经》，一是在诊断方法上涉及到望神、察色、闻声、问病、切脉等内容；二是认为诊断疾病必须结合病者的内、外因素加以考虑；三是从理论上对辨证学的形成和发展奠定了基础；四是贯串了诊病与辨证相结合的诊断思路。《难经》则认为望闻问切四诊，是一种神圣工巧的技能，并特别重视脉诊，其所提出的独取寸口诊脉法，对后世的影响甚大。

    西汉名医淳于意（仓公）创立“诊籍”，开始记录病人的姓名、居址、病状以及方药等，以作为诊疗的原始资料。东汉伟大医家张仲景，总结了汉以前有关诊疗的经验，将病、证、症及治疗结合，建立了辨证论治的理论，被公认为是辨证论治的创始人，他通过以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病，将理、法、方、药有机地结合在一起。《伤寒杂病论》在疾病的分类上基本作到了概念清楚、层次分明，具有很高的水平，至今仍沿用其整体模式。东汉末年名医华佗的诊病学术思想，记载于《中藏经》中，其论症、论脉、论脏腑寒热虚实生死顺逆之法，甚为精当。

    晋唐时期的医家，大多把诊断与治疗结合起来进行研究。但亦有把诊断作为专门学科进行研究者，其突出代表为西晋王叔和所著《脉经》，该书集汉以前脉学之大成，分述三部九候、寸口、二十四脉等脉法，为我国现存最早的脉学专著，该书被后世翻译成多种文字，流传到朝鲜、日本、欧洲等地。晋代的有关医籍中，对于传染病、内外妇儿各科疾病的诊断已有比较翔实、具体地记载，如葛洪《肘后备急方》对天行发斑疮（天花）、麻风等传染病，基本上能从发病特点和临床症状上作出诊断。《肘后备急方》还记载有“初惟觉四肢沉沉不快，须臾见眼中黄，渐至面黄及举身皆黄，急令溺白纸，纸即如黄柏染者，此热毒入内。”这是对黄疸病人作实验观察的早期记载。

    隋·巢元方等编撰的《诸病源候论》，可说是我国第一部论述病源与病候诊断的专著。全书共分６７门，列出各种疾病的病候１７３９候，以内科疾病论述为多，其他各科病症也有详细记载，如外科仅金创病候就有２７种，眼科病候有３８种，妇科病候有１４０多种，内容丰富，诊断指标明确，同时对一些传染病、寄生虫病、妇科病、儿科病等的诊断，更有不少精辟的论述。

    宋金元时期，在诊断方面的突出论著，如宋·陈无择的《三因极一病证方论》，是病因辨证理论与方法比较完备的著作。南宋·施发的《察病指南》是诊法的专著，并绘脉图３３种，以图来示意脉象，颇有特色。南宋·崔紫虚的《崔氏脉诀》，以浮沉迟数为纲，分类论述２４脉，对后世颇有影响。元朝有敖氏者，著《点点金》及《金镜录》，论伤寒舌诊，分１２图，为论舌的第一部专著，后经杜清碧增补为３６图，即为现在所见的敖氏《伤寒金镜录》。

    金元之时，专攻诊断者，颇不乏人。如戴起宗撰《脉诀刊误集解》，对脉学颇有贡献。滑寿的《诊家枢要》，为脉诊的专著，载脉２９种。刘  著《幼幼新书》，论述望指纹在儿科诊断中的重要意义。危亦林的《世医得效方》，论述了危重疾病的“十怪脉”。金元四大家在诊疗上各有特点，刘河间诊病，重视辨识病机；李东垣诊病，重视四诊合参；朱丹溪诊病，主张“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外，苟不以相参，而断其病邪之顺逆，不可得也。”张从正诊病，重视症状的鉴别诊断，如对各种发疹性疾病的鉴别颇为明确。

明清时期，对于诊断中的脉诊与舌诊发展尤为突出，同时对于诊病的原理、辨证的方法，更有进一步地阐发。

明·张介宾著《景岳全书》，内容十分丰富，论述甚为精辟，尤其是其中的《脉神章》、“十问歌”、“二纲六变”’之论等，对后世的影响甚大。

    李时珍所撰《濒湖脉学》，取诸家脉学之精华，详述２７脉的脉体、主病和同类脉的鉴别，言简意深，便于习诵，为后世所推祟。此外，明末李中梓的《诊家正眼》，清代李延  的《脉诀汇辨》，周学霆的《三指禅》，徐灵胎的《洄溪脉学》，周学海的《重订诊家直诀》等，也都是专论脉诊的著作，使脉学不断得到充实和完善。

    舌诊的研究，在清代有突出的成就。在舌诊著作中，多附有舌图，为其共同特点。如张登所辑《伤寒舌鉴》，载有１２０图，梁玉瑜辑成《舌鉴辨证》，载图１４９幅。

    对于四诊的综合性研究，影响较大者，如清·吴谦等撰的《医宗金鉴·四诊心法要诀》，以四言歌诀简要介绍四诊的理论与方法，便于掌握要点。清·林之翰的《四诊抉微》，所论内容全面，注意色脉并重、四诊互参。此外，清·周学海的《形色外诊简摩》、陈修园的《医学实在易·四诊易知》等，也都有一定成就。清·汪宏的《望诊遵经》，收集历代有关望诊的资料，说明气色与疾病的关系，从全身各部位的形容色泽和汗、血、便、溺等各种变化中进行辨证，并预测其顺逆安危，为全面论述望诊的专著。

    明清时期不仅对杂病的诊断、辨证有深入研究，尤其对温疫、温热类疾病的认识，更有突破性的发展。明·吴又可的《温疫论》，对温病学说的发展起了极大的推动作用。清·叶天士的《外感温热篇》、薛生白的《湿热条辨》、余师愚的《疫疹一得》、吴鞠通的《温病条辨》、王孟英的《温热经纬》等，记载了丰富的温热类疾病的诊疗经验，完善了温病学的理论体系，突出了望舌、验齿等在温病诊断中的作用，并创立了卫气营血辨证、三焦辨证。

    明清时期还有一个特点，出现了不少对于传染病诊疗的专著。如明·卢之颐的《痎疟论疏》，专论疟疾之常症与变症的证治；专论白喉的著作有《时疫白喉提要》、《白喉全生集》、《白喉条辨》等；《麻科活人全书》、《郁谢麻科合璧》、《麻证新书》、《麻症集成》等，均为论述麻疹的专著；王孟英的《霍乱论》、罗芝园的《鼠疫约编》，对于霍乱、鼠疫的诊断与辨证，均有较详论述。

    近百年来，编撰出版的中医诊断学专著，如有曹炳章的《彩图辨舌指南》、陈泽霖等的《舌诊研究》、赵金铎的《中医证候鉴别诊断学》、朱文锋的《中医诊断与鉴别诊断学》、《常见症状中医鉴别诊疗学》等。尤其是《中医诊断学》教材的编撰，使中医诊断学的内容更为系统、完整、准确。

    随着医学的发展，研究的深入，人们对诊察疾病的方法提出了新的要求，如对症状和体征不明显的患者，可以借助实验诊断或仪器检测的方法，从宏观到微观，从直接到间接，从定性到定量，使一部分不易为医生感官觉察的病情得以及时发现，为早期诊断及治疗提供依据。为使中医诊断达到规范、统一的目的，近些年来开展了病证规范化研究，统一了病、证诊断术语，制定了各科病、证诊断标准，建立了病、证诊疗体系。为使望、闻、切诊等的资料客观，研制和引用了一些用于中医诊断的仪器，如脉象仪、舌诊仪、色差计等，使部分诊断手段得以客观化，在运用声学、光学、电学、磁学等知识和生物医学工程、电子计算机技术等方面，进行了多学科综合研究，获得了一些新的苗头与成就。

   五、学习中医诊断学的方法

    中医诊断学，是一门理论性、实践性、科学性很强的学科。它是中医基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的具体运用，既有理论知识，又有实际操作，还要进行分析思维。因此，学习中医诊断学，必须培养正确的学习方法。

   （一）熟练掌握中医学的基本理论

    由于中医学的诊病方法和辨证思维，无不贯穿着中医学的基本理论，因此，要学习掌握好中医诊断的基本技能，必须要有精湛的中医理论基础。比如神色变化的生理病理基础，病理舌象、脉象的临床意义，各脏腑的病变特点，各种病因病性的确定等等，都涉及到阴阳五行、精神气化、脏腑经络、病因病机等基本理论。如果对这些基本理论不熟悉，便不能归纳、分析诊法所收集的临床资料，就不能确定它们相互间的病理生理联系，也就无法确定其临床意义，达不到据症辨证和断病的目的。所以，在学习中医诊断学时，一方面要深入理解、掌握本门课程的基本理论、基本知识，并且要复习、运用前面所学的中医学基础理论，根据中医学理论的系统性和科学性，用基本理论作指导，便能加深对诊断学的学习和理解。

   （二）不断进行临床实践

    中医诊断的理论性、实践性很强。前人说“熟读王叔和，不如临证多”，便说明了理论必须同实践相结合的道理，强调了临床实践在学习中医诊断中的重要意义。比如何谓有神？如何判断色泽？怎样才是绛舌、腻苔？弦脉、紧脉到底是什么样子？……如果不通过临床实际去观察、体会，单从书本上、口头上了解，恐怕是难以真正认识的。又如临床上的病情是千变万化的，绝不会像书本上所写的那样单纯、明确，病人也不可能照章陈述，如果不通过临床实际锻炼，往往是面对病人不知从何下手，诊断会毫无目标。所以，学习中一定要主动、积极地参加临床实践，争取多接触病人，反复练习，并且要正规操作，严格要求，勤练基本功，才能逐步达到熟能生巧的目的，切忌浅尝辄止。在临床实践时，要关心体贴病人，要态度和蔼、关怀爱护、耐心细致。通过临床实践，不仅要加深对书本理论与知识的理解、掌握，锻炼望闻问切诸诊法、辨证分析和病案书写的基本技能，并且能养成严谨的学风和高尚的医德医风。

   （三）注意科学思维能力的培养

    临床诊断，从收集病情资料，到作出病、证判断，是一个完整的认识过程，是从感性认识到理性认识的飞跃，是医学理论知识和科学思维的综合运用。一个正确的临床诊断，不仅反映了一个医生的学术水平，同时也反映了他的科学思维能力。临床时，疾病诊断不明、证候辨别不准，可能与医生的医学理论知识不足，掌握的病情资料不够完整、准确，医生的思维能力较差或不正确等多方面的因素有关。因此，要提高临床诊断水平，仅有渊博的医学知识还不够，还要学习自然辩证法、医学辩证法、逻辑学等有关思维科学，更要注意思维方法、思维形式的锻练和修养，克服不重实际、主观主义、经验主义、片面局限、机械孤立等错误观念的影响。

上 篇   诊 法



诊法，是中医诊察收集病情资料的基本方法。

中医诊法的内容主要包括望、闻、问、切四诊。由于舌诊、脉诊的内容丰富，对诊察疾病具有重要的作用，为了方便学习和突出中医诊法的特色，故本书将舌诊与脉诊的内容单独列为专章进行讲述。

通过“四诊”所收集到的临床资料，尤其是各种症状，是判断病种、辨别证候的主要依据。《难经·六十一难》说：“望而知之者谓之神，闻而知之者谓之圣，问而知之者谓之工，切而知之者谓之巧。”《医宗金鉴·四诊心法要诀》亦说：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源。”因此，临床医生首先要熟练掌握诊察病情的神、圣、工、巧方法，以发现和认识各种症状、体征的特点，准确、全面的收集病情，同时还要了解各种症状、体征出现的原理，熟悉其在辨证、辨病中的意义。

临床运用诊法时，并不总是按望、闻、问、切或问、望、闻、切的固定顺序进行，而往往是四诊互用，边诊边辨，诊与断交替进行，即发现有何症状或体征，便同时在考虑着可能是何种病因、病性、病位等，继而进行某些检查或询问。







第一章   问  诊



问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，以了解病情的方法。

问诊是中医诊察疾病的基本方法之一。在《内经》中早已记载许多问诊的具体内容，如《素问·三部九候论》说：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。”《素问·疏五过论》又说：“凡欲诊病者，必问饮食居处”，为中医问诊奠定了基础。而后，问诊倍受历代医家的重视，在长期的医疗实践中不断得到补充，使之逐渐完善。明代张介宾在《景岳全书·十问篇》中，将问诊归纳为十问，便于临床应用。清代喻嘉言也在《寓意草》中拟定病案的书写格式，对于问诊的一般项目、现病史、既往病史等内容都作了详细的规定，与现在中医病案的书写内容颇为相近。





第一节 问诊的意义及方法



一、问诊的意义

问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。因为疾病的很多情况，如疾病发生、发展、变化的过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活史和家族史等，只有通过问诊才能获得。上述与疾病有关的资料，是医生分析病情，进行辨证的可靠依据。尤其是某些疾病早期，病人尚未出现客观体征，仅有自觉症状时，只有通过问诊，医生才能抓住疾病的线索，做出诊断。此外，问诊还可以为其他诊法提供一个大体查病的范围，并通过问诊了解患者的思想状况，以便及时进行开导，也有助于疾病的诊断和治疗。所以，问诊是医生诊察疾病的重要方法之一。诚如《素问·征四失论》所说：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中。”这就是说，在诊察疾病时，应首先询问疾病的开始情况、致病原因等，若不询问明白，仓促诊脉，是难以做出正确诊断的。明·张景岳以问诊为“诊病之要领，临证之首务”。清代医家赵晴初在《存存斋医话稿续集》中也曾说：“脉居四诊之末，望、闻、问贵焉。其中一问字，尤为辨证之要。”充分说明问诊在诊察疾病中的重要作用。

二、问诊的方法

医生询问病人，了解病情，需要有一定的方法。医生能否通过询问，及时、准确、全面地获得有关疾病的临床资料，与询问的方法有着密切的关系。《难经·六十一难》曾说：“问而知之谓之工”。经文中的“工”字，就是指问诊技巧而言的。所以，在临床上要运用好问诊，除必须熟练地掌握问诊内容，具有较坚实的理论基础和较丰富的临床经验之外，还应注意下列事项：

１．环境要安静适宜

问诊应在较安静适宜的环境中进行，以免受到干扰。尤其对某些病情不便当众表述者，应单独询问，以便使其能够无拘束地叙述病情。《素问·移精变气论》中说：“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”就是直接向病员本人询问病情。若因病重意识不清等原因而不能自述者，可向知情人或陪诊者询问。但当病人能陈述时，应及时加以核实或补充，以便资料准确、可靠。

２．态度要严肃和蔼

医生对病人疾苦要关心体贴，视病人如亲人。在问诊时，切忌审讯式的询问。对病人的态度，既要严肃认真，又要和蔼可亲，细心询问，耐心听取病人的陈述，使病人感到温暖亲切，愿意主动陈述病情。如《医门法律·问病论》所说：“问者不觉烦，病者不觉厌，庶可详求本末，而治无误也。”如遇病情较重，或较难治愈的病人，要鼓励病人树立战胜疾病的信心。医生切忌有悲观、惊讶的语言或表情，以免给病人带来不良的刺激，增加其思想负担，而使病情加重。

３．不用医学术语询问

医生询问病情，切忌使用病人听不懂的医学术语。应使用通俗易懂的语言进行询问，以便使病人听懂，能够准确地叙述病情。

４．避免资料片面失真

医生在问诊时，既要重视主症，又要注意了解一般情况，全面地收集有关临床资料，以避免遗漏病情。如发现病人叙述病情不够清楚，可对病人进行必要的、有目的地询问或作某些提示，但决不可凭个人主观臆测去暗示、套问病人，以避免所获临床资料片面或失真，影响诊断的正确性。

５．重视主诉的询问

医生在问诊时，应重视病人的主诉。因为主诉是病人最感痛苦的症状或体征，也往往是疾病的症结所在，所以要善于围绕主诉进行深入询问。对危急病人应扼要地询问，不必面面俱到，以便迅速抢救。待病情缓解后，再进行详细询问。







第二节  问诊的内容



问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问时，应根据就诊对象，如初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。

一、一般情况

一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。

询问一般情况，一是为了便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊治负责。二是可使医生获得与疾病有关的资料，为疾病的诊断提供一定的依据。如年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病。水痘、麻疹、顿咳等病，多见于小儿；青壮年气血充盛，抗病力强，患病多实证；老年人气血已衰，抗病力弱，患病多虚证；癌病、胸痹、中风等病，多见于中老年人。妇女有月经、带下、妊娠、产育等方面的疾病；男子可有遗精、早泄、阳萎等病变。长期从事水中作业者，易患寒湿痹病；矽肺、汞中毒、铅中毒等病，常与所从事的职业有关。某些地区因水土关系而使人易患瘿瘤病，疟疾在岭南等地发病率较高，蛊虫病多见于长江中下游一带等等。诚如清代喻嘉言所说：“识病时，辨高卑燥湿，五方忌宜。”

二、主诉

主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。如“发热咳嗽三天，加重一天。”

主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一两个症状，即是主症。通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别、病情的轻重缓急。因此，主诉具有重要的诊断价值，是了解、分析和认识疾病的重要线索。询问时，医生首先要善于抓住主诉。如病人叙述有眩晕、汗出、心悸、胸痛、神疲、乏力等。在这些症状中，其主要症状是心悸、胸痛。医生根据心悸、胸痛这两个主症，可初步考虑为心病。这样就抓住了病变所在的部位，然后围绕主症，进一步深入询问有关兼症和病史，再结合其他三诊全面诊察，才能做出正确诊断。

问诊时还要将主诉所述的症状或体征的部位、性质、程度、时间等情况询问清楚，不能笼统、含糊。就是说，医生要善于抓住主诉，问深问透、问准问清，这对于病证的诊断是极其有益的。在描述主诉时，不能用诊断术语，如“风寒表证”、“肺气虚证”等，而只能用具体症状、体征进行描述。

三、现病史

现病史是指病人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。现病史应从以下四个方面进行询问。

１．发病情况

主要包括发病的时间，是突然发作，还是缓慢发生；发病的原因或诱因；最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。一般凡起病急、时间短者，多属实证；凡患病已久，反复发作，经久不愈者，多属虚证，或为虚实夹杂证。如因情志不舒而致胁肋胀痛，急躁易怒者，多属肝气郁结；因暴饮暴食而致胃脘胀满疼痛者，多属食滞胃脘等。由此可见，医生通过询问病人的发病情况，对辨别疾病的病因、病位、病性有重要的作用。

尤其是小儿，难以叙述发病情况，因此应当主动了解是否有易使小儿致病的原因存在。小儿脏腑娇嫩，抵抗力弱，调节功能低下，易受气候及环境影响，感受外邪而发病，出现发热恶寒、咳嗽、咽痛等症；小儿脾胃较弱，消化力差，容易伤食，而出现呕吐、泄泻等症；婴幼儿脑神发育不完善，易受惊吓，而见哭闹、惊叫等症。所以着凉、伤食、受惊是小儿常见的致病原因，应当注意询问。

２．病变过程

医生了解病人的病变过程，一般可按疾病发生的时间顺序进行询问。如某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度；何时病情好转或加重；何时出现新的病情，病情有无变化规律等。通过询问病变过程，可以了解疾病邪正斗争情况，以及疾病的发展趋势。

３．诊治经过

有些病人，尤其是患病较久者，在就诊前已经在其他医院进行过诊断和治疗。所以对初诊者，有必要询问曾作过哪些检查，结果怎样；作过何种诊断，诊断的依据是什么；经过哪些治疗，治疗的效果及反应如何等。了解既往诊断和治疗的情况，可作为当前诊断与治疗的参考。

４．现在症状

现在症状是问诊的主要内容。虽然现在症属于现病史的范畴，但因其包括的内容较多，是问诊的重点，故另列一节专门讨论。

四、既往史

既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去患病情况。

１．既往健康状况

病人平素健康状况，可能与其现患疾病有一定的关系，故对分析判断现发疾病的病情具有重要的参考价值。如素体健壮，现患疾病多为实证；素体虚弱，现患疾病多为虚证或虚实夹杂证；素体阴虚，易感温燥之邪，多为热证；素体阳虚，易感寒湿之邪，多为寒证，或寒湿病证。

２．既往患病情况

病人过去曾患过何种疾病，如痢疾、疟疾、白喉、麻疹、肝病、痹病等。是否接受过预防接种，有无药物或其他物品的过敏史，作过何种手术治疗等，都应该加以询问。

病人既往所患某些疾病，可能与现患病证有着密切关系。如哮病、痫病、中风等病，经治疗之后，症状虽已消失，但尚未根除，某些诱因常可导致旧病复发。由此可见，问诊时不能忽视对既往史的询问。

小儿应当注意询问预防接种、传染病和传染病接触史。小儿６个月至５周岁之间，从母体获得的先天免疫力逐渐消失，而后天的免疫机能尚未形成，故易感染水痘、麻疹等急性传染病。预防接种可帮助小儿建立后天免疫机能，以避免感染发病。患过某些传染病，如麻疹、顿咳等，常可获得终身免疫力，一般不会再患此病，如正值麻疹流行之际，患儿出现类似将出麻疹之象，通过询问患儿既往是否患过麻疹，以及是否接受过麻疹预防接种，即可做出判断。

五、个人生活史

个人生活史，主要包括生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等。医生询问病人这些情况，在诊断疾病上也有着重要的意义。

１．生活经历

询问病人的出生地、居住地及经历地，应注意某些地方病或传染病的流行区域，以便判断所患疾病是否与此相关。

２．精神情志

人生活在社会之中，常常会受到外界因素的刺激，使精神情志产生变化，导致脏腑气血功能紊乱，从而引起疾病。同时，人的精神情志变化，对某些疾病的发展与变化亦有一定影响。因此，了解病人的性格特征，当前精神情志状况及其与疾病的关系等，有助于对疾病的诊断，并可提示医生对因精神情志刺激所导致的疾病，在药物治疗的同时，辅以思想上的开导，将有助于治疗。

３．饮食起居

饮食嗜好、生活起居不当，对身体健康影响很大，甚至引起疾病。如素嗜肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证；贪食生冷者，易患寒证。好逸恶劳，脾失健运，易生痰湿；劳倦过度，耗伤精气，易患诸虚劳损；起居无常，饮食失节，易患胃病等。通过了解饮食嗜好，生活起居情况，对分析判断病情有一定的意义。

４．婚姻生育

对成年男女病人，应注意询问其是否结婚，结婚年龄，配偶的健康状况，以及有无传染病或遗传性疾病。对育龄期女性应询问月经的初潮年龄、月经周期、行经天数、月经的色、质、量和带下的变化，以及绝经年龄和绝经前后的情况。已婚女性还应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产、难产等。

５．小儿出生前后情况

新生儿（出生后至１个月）的疾病多与先天因素或分娩情况有关，故应着重询问妊娠期及产育期母亲的营养健康状况，有何疾病，曾服何药，分娩时是否难产、早产等，以了解小儿的先天情况。

婴幼儿（１个月至３周岁）发育较快，需要充足的营养，但其脾胃功能较弱，如喂养不当，易患营养不良、腹泻以及“五软”、“五迟”等病。故应重点询问喂养方法以及坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早等情况，从而了解小儿的营养状况和生长发育情况。

六、家族史

家族史是询问病人的家庭成员，包括父母、兄弟姐妹、爱人、子女等人的健康和患病情况。必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。

询问家族史，是由于遗传性疾病与血缘关系密切；有些传染性疾病，如肺痨等，与生活密切接触有关。因而询问家族病史，对诊断现患疾病有一定的意义。







第三节  问现在症



问现在症是询问病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。

症状是在疾病状态下，病人的异常感觉。如痞闷、疼痛、困倦、麻木、沉重等，这些症状都是病人的自身感觉，唯有通过询问才能察知。

现在症是疾病现阶段病理变化的客观反映，是医生诊病、辨证的主要依据。因此，询问现在症是问诊的主要内容，为历代医家所重视。由于现在症的内容涉及范围广泛，明代医学家张景岳在总结前人问诊经验的基础上，编成《十问篇》，清代陈修园将其略作修改，而成《十问歌》，即“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”《十问歌》的内容言简意赅，目前仍具有一定的指导意义，但是在临床实际运用时，要根据病人的具体病情，灵活而有主次地进行询问，不能千篇一律地机械套问。

一、问寒热

指询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是临床最常见症状，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，为问诊的重点内容，故张景岳将其列为《十问歌》之首。

“寒”指病人自觉怕冷的感觉。临床上有恶风、恶寒和畏寒之分。病人遇风觉冷，避之可缓者，谓之恶风；病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而不能缓解者，谓之恶寒；病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而能够缓解者，谓之畏寒。

“热”指发热，包括病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身或局部（如手足心）发热。

寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰两个方面。邪气致病者，由于寒为阴邪，其性清冷，故寒邪致病，恶寒症状突出；热为阳邪，其性炎热，故热邪致病，发热症状明显。机体阴阳失调时，阳盛则热，阴盛则寒，阴虚则热，阳虚则寒。由此可见，寒热是机体阴阳盛衰的反应，即寒为阴征，热为阳象。诚如张介宾所说：“阴阳不可见，寒热见之。”所以，通过询问病人的怕冷与发热的情况，可以辨别病变的性质和阴阳盛衰的变化。

问寒热，首先应该询问病人有无怕冷或发热的症状。如有寒热的症状，必须询问怕冷与发热是否同时出现，还应注意询问寒热的新久、轻重程度、持续时间的长短，寒热出现有无时间或部位特点，寒热与体温的关系，寒热消长或缓解的条件，及其兼症等。

临床上常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四种类型。

（一）恶寒发热

指病人恶寒与发热同时出现，是表证的特征性症状。其机理是外邪侵袭肌表，正气与邪气相互斗争，卫气宣发失常所致。外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失于温煦则恶寒；邪气外束，正邪交争，卫阳失于宣发，则郁而发热。

由于感受外邪性质的不同，寒热症状可有轻重的区别。临床上常见以下三种类型：

１．恶寒重发热轻

患者感觉怕冷明显，并有轻微发热的症状。是风寒表证的特征，由外感风寒之邪所致。因寒为阴邪，其性收引，寒邪袭表，正邪相争，肌腠闭塞，卫阳郁闭于内，肌表失于温煦，故恶寒重而发热轻。

２．发热轻而恶风

指病人自觉有轻微发热，并有遇风觉冷、避之可缓的症状。是伤风表证的特征，由外感风邪所致。因风性开泄，肌腠疏松，阳气郁遏不甚，正邪交争不剧，故发热轻而恶风。有的病人只有恶风的感觉，无（或尚无）发热之感，一般为外感风邪，或为肺卫气虚，卫表不固所致。

３．发热重恶寒轻

指病人自觉发热较重，同时又有轻微怕冷的症状。是风热表证的特征，由外感风热之邪所致。因风热为阳邪，阳邪致病则阳盛，阳盛则热，故发热明显；风热袭表，使腠理开泄，故同时有轻微恶寒。

外感表证的寒热轻重，不仅与感受病邪的性质有关，而且与感邪的轻重和邪正的盛衰有着密切的关系。一般情况下，感邪轻，则寒热俱轻；感邪重，则寒热俱重；邪正俱盛，则寒热俱重；邪盛正衰，则恶寒重而发热轻。

外感病初期的表证阶段，有的病人虽然只有恶寒的感觉，并不觉得发热，但实际体温多有升高，随着病情的发展，病人很快就会出现同时发热的感觉，因此，恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据。特别是恶寒一症，尤为诊断表证所必须，如《伤寒论》第３条说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒……”，就是说，恶寒是发热的前奏，外邪侵袭肌表，无论自觉发热与否，恶寒为必有之症，因而古人有“有一份恶寒就有一份表证”的说法。

应当指出，尽管恶寒发热是表证的特征性症状，但某些里热证亦可表现为寒热并见。如肠痈、疮疡、瘟疫及邪毒内陷等，常表现为自觉恶寒严重，甚至寒战，而又有发热、体温甚高的症状，这是正气与邪气剧烈斗争的反映。

（二）但寒不热

指病人只感寒冷而不发热的症状。是里寒证的寒热特征。其怕冷的产生，多为感受寒邪致病，或为阳气不足而阴寒内生。根据发病的缓急和病程的长短，临床上常见以下两种类型：

１．新病恶寒

指病人突然感觉怕冷，且体温不高的症状。并有四肢不温，或有脘腹、肢体冷痛，或呕吐泄泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧等症。主要见于里实寒证。多因感受寒邪较重，寒邪直中脏腑、经络，郁遏阳气，肌体失于温煦，故突起恶寒而体温不高。某些风寒表证在发病初期，亦可只出现怕冷的感觉而不发热，但这种怕冷感常是发热的前奏，随着病情的发展，病人很快会体温升高，呈现出恶寒发热的状态。

２．久病畏寒

指病人经常怕冷，四肢凉，得温可缓的症状。常兼面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱等症。主要见于里虚寒证。因阳气虚衰，形体失于温煦所致。

（三）但热不寒

指病人只发热，而无怕冷之感的症状。多系阳盛或阴虚所致，是里热证的寒热特征。根据发热的轻重、时间、特点等，临床上常见以下三种类型：

１．壮热

指高热（体温在39℃以上）持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼面赤、口渴、大汗出、脉洪大等症。多因风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外所致。多见于伤寒阳明经证和温病气分阶段，属里实热证。

２．潮热

指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。

    下午３～５时（即申时）热势较高者，称为日晡潮热，常见于阳明腑实证，故亦称阳明潮热。由于胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重。

    午后和夜间有低热者，称为午后或夜间潮热。有热自骨内向外透发的感觉者，称为骨蒸发热。多属阴虚火旺所致，由于阴液亏虚，不能制阳，机体阳气偏亢，午后卫阳渐入于里，夜间卫阳行于里，使体内偏亢的阳气更加亢盛而生内热，故午后和夜间有低热。此外，午后或夜间发热，亦可见于瘀血积久，郁而化热者。

    发热以夜间为甚者，称为身热夜甚。常是温病热入营分，耗伤营阴的表现。

３．微热

指发热不高，体温一般在３８℃以下，或仅自觉发热的症状。发热时间一般较长，病因病机较为复杂。多见于温病后期和某些内伤杂病。

    长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等症者，多属气虚发热。

    时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细等症者，多属血虚发热。

    长期低热，兼颧红、五心烦热等症者，多属阴虚发热。

    每因情志不舒而时有微热，兼胸闷，急躁易怒等症者，多属气郁发热，亦称郁热。

小儿于夏季气候炎热时长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等症，至秋凉自愈者，多属气阴两虚发热。

（四）寒热往来

指病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争，互为进退的病理反映，为半表半里证寒热的特征。临床常见以下两种类型：

１．寒热往来无定时

指病人自觉时冷时热，一日多次发作而无时间规律的症状。多见于少阳病，为半表半里证。因外感病邪至半表半里阶段时，正邪相争，正胜则发热，邪胜则恶寒，故恶寒与发热交替发作，发无定时。

２．寒热往来有定时

指病人恶寒战栗与高热交替发作，每日或二、三日发作一次，发有定时的症状。兼有剧烈头痛、口渴、多汗等症。常见于疟疾。因疟邪侵入人体，潜伏于半表半里的膜原部位，入与阴争则寒，出与阳争则热，故恶寒战栗与高热交替出现，休作有时。

此外，气郁化火及妇女热入血室等，也可出现寒热往来，似疟非疟，临床应当结合病史及其他兼症详细辨识。

二、问汗

汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。故《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗。”正常汗出有调和营卫，滋润皮肤，调节体温的作用。正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下出汗，属于生理现象。

若当汗出而无汗，不当汗出而多汗，或仅见身体的某一局部汗出，均属病理现象。病理性汗出的有无，与病邪的侵扰和机体正气的亏虚有着密切的关系。由于病邪的性质，或正气亏损的程度不同，可出现各种病理性的汗出异常。所以，询问病人汗出的异常情况，对于判断病邪的性质和机体阴阳的盛衰有着重要的意义。

询问时，应首先询问病人汗出与否。若有汗，则应进一步询问汗出的时间、多少、部位及其主要兼症；若无汗，则应重点询问其兼症。

（一）有汗无汗

在疾病过程中，特别是外感病，汗的有无，是判断病邪性质和卫阳盛衰的重要依据。

１．无汗

病理性无汗有表证里证之分。表证无汗者，多属风寒表证，因寒性收引，寒邪袭表，腠理致密，玄府闭塞所致。里证无汗出者，多因津血亏虚，化汗乏源，或阳气虚，无力化汗所致。

２．有汗

病理性有汗有表证里证之分。表证有汗出者，多见于风邪犯表证和风热表证，由于风性开泄，热性升散，故风邪、热邪袭表，使肌腠疏松，玄府不能密闭而汗出。里证有汗出者，多见于里热证，如风热内传或寒邪入里化热，或其他原因导致里热炽盛，迫使津液外泄，则汗出量多；亦可见于里虚证，如阳气亏虚，肌表不固，或阴虚内热，蒸津外泄，均常有出汗的症状。

（二）特殊汗出

指具有某些特征的病理性汗出。见于里证。主要有下列四种：

１．自汗

指醒时经常汗出，活动尤甚的症状。多见于气虚证和阳虚证。因阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗，动则耗伤阳气，故活动后汗出尤甚。

２．盗汗

指睡则汗出，醒则汗止的症状。多见于阴虚证。因阴虚阳亢而生内热，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出；醒后卫阳由里出表，内热减轻而肌表得以固密，故汗止。若气阴两虚，常自汗、盗汗并见。

３．绝汗

指在病情危重的情况下，出现大汗不止的症状。常是亡阴或亡阳的表现，由于亡阴、亡阳属危重证候，故其汗出谓之绝汗，又称为脱汗。

若病势危重，冷汗淋漓如水，面色苍白，肢冷脉微者，属亡阳之汗，为阳气亡脱，津随气泄之象。若病势危重，汗热而黏如油，躁扰烦渴，脉细数疾者，属亡阴之汗，为内热逼涸竭之阴津外泄之象。

４．战汗

指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。因邪盛正馁，邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧争所致。常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争的阶段，是病变发展的转折点。若汗出热退，脉静身凉，提示邪去正复，疾病向愈；若汗出而身热不退，烦躁不安，脉来急疾，提示邪盛正衰，病情恶化。

５．冷汗

指所出之汗有冷感的症状。多因阳气虚或惊吓所致。

６．热汗

指所出之汗有热感的症状。多因里热蒸迫所致。

７．黄汗

指汗出沾衣，色如黄柏汁的症状。多因风湿热邪交蒸所致。

（三）局部汗出

身体的某一部位汗出，也是体内病变的反映。应询问局部汗出的情况及其兼症，有助于病证的诊断。临床常见的局部汗出，有以下几种：

１．头汗

又称但头汗出。指汗出仅见于头部，或头颈部汗出量多的症状。可因上焦热盛，迫津外泄；中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，迫津上越；元气将脱，虚阳上越，津随阳泄；进食辛辣、热汤、饮酒，使阳气旺盛，热蒸于头等导致。

２．半身汗

指病人仅一侧身体汗出的症状。或左侧，或右侧，或见于上半身，或见于下半身，但汗出常见于健侧，无汗的半身常是病变的部位，多见于痿病、中风及截瘫病人。多因风痰、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫不能周流，气血失和所致，故《素问·生气通天论》说：“汗出偏沮，使人偏枯。”

３．手足心汗

指手足心汗出的症状。手足心微汗出，多为生理现象。若手足心汗出量多，则为病理性汗出。可因阴经郁热熏蒸；阳明燥热内结，热蒸迫津外泄；脾虚运化失常，津液旁达四肢而引起。

４．心胸汗

指心胸部易出汗或汗出过多的症状。多见于虚证。伴心悸、失眠，腹胀、便溏者，多为心脾两虚；伴心悸心烦、失眠、腰膝酸软者，多为心肾不交。

５．阴汗

指外生殖器及其周围汗出的症状。多因下焦湿热郁蒸所致。

三、问疼痛

疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。患病机体的各个部位皆可发生。疼痛有虚实之分。实性疼痛多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞，或食积、虫积、结石等阻滞脏腑经脉，气血运行不畅所致，即所谓“不通则痛”。虚性疼痛多因阳气亏虚，精血不足，脏腑经脉失养所致，即所谓“不荣则痛”。

问疼痛，应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间及喜恶等。

（一）问疼痛的性质

由于导致疼痛的病因、病机不同，故疼痛的性质亦异。因而询问疼痛的性质，可以辨别疼痛的病因与病机。

１．胀痛

指疼痛兼有胀感的症状。是气滞作痛的特点。如胸、胁、脘、腹胀痛，多是气滞为患。但头目胀痛，则多因肝火上炎或肝阳上亢所致。

２．刺痛

指疼痛如针刺之状的症状。是瘀血致痛的特点。如胸、胁、脘、腹等部位刺痛，多是瘀血阻滞，血行不畅所致。

３．冷痛

指疼痛有冷感而喜暖的症状。常见于腰脊、脘腹、四肢关节等处。寒邪阻滞经络所致者，为实证；阳气亏虚，脏腑经脉失于温煦所致者，为虚证。

４．灼痛

指疼痛有灼热感而喜凉的症状。火邪窜络所致者，为实证；阴虚火旺所致者，为虚证。

５．重痛

指疼痛兼有沉重感的症状。多因湿邪困阻气机所致。由于湿性重浊黏滞，故湿邪阻滞经脉，气机不畅，使人有沉重而痛的感觉。但头重痛亦可因肝阳上亢，气血上壅所致。重痛常见于头部、四肢、腰部以及全身。

６．酸痛

指疼痛兼有酸软感的症状。多因湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅所致。亦可因肾虚骨髓失养引起。

７．绞痛

指痛势剧烈，如刀绞割的症状。多因有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。如心脉痹阻所引起的“真心痛”，结石阻滞胆管所引起的上腹痛，寒邪犯胃所引起的胃脘痛等，皆具有绞痛的特点。

８．空痛

指疼痛兼有空虚感的症状。多因气血亏虚，阴精不足，脏腑经脉失养所致。常见于头部或小腹部等处。

９．隐痛

指疼痛不剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休的症状。多因阳气精血亏虚，脏腑经脉失养所致。常见于头、胸、脘、腹等部位。

１０．走窜痛

指疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛的症状。若胸胁脘腹疼痛而走窜不定，称之为窜痛，多因气滞所致；四肢关节疼痛而游走不定，多见于痹病，因风邪偏胜所致。

１１．固定痛

指疼痛部位固定不移的症状。若胸胁脘腹等处固定作痛，多是瘀血为患；若四肢关节固定作痛，多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀所致。

１２．掣痛

指抽掣牵引作痛，由一处连及它处的症状。也称引痛、彻痛。多因筋脉失养，或筋脉阻滞不通所致。

除此之外，一般而言，新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按，多属实证；久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，或痛而喜按，多属虚证。

（二）问疼痛的部位

由于机体的各个部位与一定的脏腑经络相联系，所以通过询问疼痛的部位，可以了解病变所在的脏腑经络，对于诊断有着重要的意义。

１．头痛

指头的某一部位或整个头部疼痛的症状。由于手、足三阳经均直接循行于头部，故“头为诸阳之会”，而足厥阴肝经亦上行于头，与督脉相交，其他阴经也多间接与头部相联系，故根据头痛的部位，可确定病变在哪一经。

阳明经与任脉行于头前，故前额连眉棱骨痛，病在阳明经；太阳经与督脉行于头后，故后头连项痛，病在太阳经；少阳经行于头两侧，故头两侧痛，病在少阳经；足厥阴经系目系达巅顶，故巅顶痛，病在厥阴经等。

头痛有虚实之分。凡外感风、寒、暑、湿、燥、火以及瘀血、痰浊、郁火、亢阳、癥积、寄生虫等阻滞或上扰脑窍所致者，多属实证；凡气血阴精亏虚，不能上荣于头，脑窍空虚所致者，多属虚证。

另外，痨虫犯脑、疟疾、中毒等均可引起头痛。某些耳、目、鼻的疾病亦可引起头痛。临床应根据病史、兼症及头痛的性质，辨别头痛的原因。

２．胸痛

指胸的某一部位疼痛的症状。胸居上焦，内藏心肺，故胸痛多与心肺病变有关。临床应根据胸痛的具体部位、性质和兼症进行诊断。

左胸心前区憋闷作痛，时痛时止者，多因痰、瘀等邪阻滞心脉所致，可见于胸痹等病。

胸痛剧烈，面色青灰，手足青冷者，多因心脉急骤闭塞所致，可见于厥[真]心痛等病。

胸痛，颧赤盗汗，午后潮热者，多因肺阴亏虚，虚火灼络所致，可见于肺痨等病。

胸痛，咳喘气粗，壮热面赤者，多因热邪壅肺，肺络不利所致，可见于肺热病等病。

胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰者，多因痰热阻肺，热壅血瘀所致，可见于肺痈等病。

胸肋软骨疼痛而局部高起，皮色不变，或沿肋骨相引掣痛者，多因气结痰凝血瘀，经气不和所致，可见于胁肋痛等病。

此外，肺癌、胸部外伤等，亦可导致胸部疼痛。

３．胁痛

指胁的一侧或两侧疼痛的症状。两胁为足厥阴肝经和足少阳胆经的循行部位，肝胆又位于右胁下，故胁痛多与肝胆病变有关。肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛、肝阴亏虚及饮停胸胁，阻滞气机、经脉不利，均可导致胁痛。

４．胃脘痛

指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。胃失和降、气机不畅，则会导致胃脘痛。因寒、热、气滞、瘀血和食积所致者，属实证；因胃阴虚或胃阳不足，胃失所养引起者，属虚证。实证多在进食后疼痛加剧，虚证多在进食后疼痛缓解。胃脘突然剧痛暴作，出现压痛及反跳痛者，多因胃脘穿孔所致。胃脘疼痛失去规律，痛无休止而明显消瘦者，应考虑胃癌的可能。临床应根据病史，结合疼痛的性质和兼症进行辨证。

５．腹痛

指剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的症状。腹有大腹、小腹和少腹之分。脐以上为大腹，属脾胃；脐以下至耻骨毛际以上为小腹，属膀胱、大小肠及胞宫；小腹两侧为少腹，是足厥阴肝经循行的部位。

因寒、热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积和食积等所致者，多属实证；因气虚、血虚、阳虚、阴虚所致者，多属虚证。但某些外科、妇科疾病所出现的疼痛，不能单纯以虚实概括之。

腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭者，多见于肠痹或肠结，因肠道麻痹、梗阻、扭转或套叠，气机闭塞不通所致。

全腹痛，有压痛及反跳痛者，多因腹部脏器穿孔或热毒弥漫所致。

脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛，向大腿内侧及阴部放射，尿血者，多系结石所致。

腹部脏器破裂，或癌瘤亦可引起腹痛，疼痛部位多是破裂脏器或癌瘤所在部位。

妇女小腹及少腹部疼痛，常见于痛经、异位妊娠破裂等病。

另外，某些心肺病变可引起上腹部疼痛。肠痨、脂膜痨等病，可致全腹、脐周或右少腹疼痛。

总之，腹痛病因复杂，涉及内、妇、外、儿各科，需要问诊与按诊相配合，首先查明疼痛的确切部位，判断出病变所在的脏腑，然后根据病史，结合疼痛的性质及兼症，确定疼痛的原因。

６．背痛

背痛是指自觉背部疼痛的症状。背指躯干后部上平大椎、下至季肋的部位。背部中央为脊骨，脊骨内有髓，督脉贯脊行于正中，足太阳膀胱经分行夹于腰背两侧，其上有五脏六腑腧穴，两肩背部又是手三阳经分布之处。

脊痛不可俯仰者，多因寒湿阻滞或督脉损伤所致；背痛连项者，多因风寒客于太阳经腧所致；肩背痛，多因寒湿阻滞，经脉不利所致。

７．腰痛

指腰部两侧，或腰脊正中疼痛的症状。腰指躯干后部季肋以下、髂嵴以上的部位。腰部中间为脊骨，腰部两侧为肾所在部位，故称“腰为肾之府”，带脉横行环绕腰腹，总束阴阳诸经。

腰部经常酸软而痛，多因肾虚所致；腰部冷痛沉重，阴雨天加重，多因寒湿所致；腰部刺痛，或痛连下肢者，多因瘀血阻络或腰椎病变所致；腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血者，多因结石阻滞所致；腰痛连腹，绕如带状，多因带脉损伤所致。另外，骨痨、外伤亦可导致腰痛。临床应根据病史和疼痛的性质以确定引起腰痛的原因。

８．四肢痛

指四肢的肌肉、筋脉和关节等部位疼痛的症状。多因风、寒、湿邪侵袭，或风湿郁而化热，或痰瘀、瘀热阻滞气血运行所致。亦可因脾胃虚损，水谷精微不能布达于四肢引起。若独见足跟痛或胫膝酸痛者，多因肾虚所致，常见于老年人或体弱者。

９．周身痛

指头身、腰背及四肢等部位皆痛的症状。新病周身痛者，多属实证，以外感风寒、风湿或湿热疫毒所致居多。久病卧床不起而周身痛者，多属虚证，常因气血亏虚，形体失养所致。临床应注意询问病史、疼痛的性质及其兼症，以确定疼痛的原因。

四、问头身胸腹

指问头身胸腹除疼痛之外的其他不适或异常。主要包括头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、阳痿、遗精，以及恶心、神疲、乏力、气坠、心烦、胆怯、身痒等症。这些症状不仅临床常见，各有重要的诊断价值，并且只能由病人自己才能感觉到，故应注意询问。

（一）头晕

指病人自觉头脑旋晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。头晕是临床上常见症之一，可由多种原因引起。

头晕胀痛，口苦，易怒，脉弦数者，多因肝火上炎、肝阳上亢，脑神被扰所致。头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱者，多因气血亏虚，脑失充养所致。头晕而重，如物缠裹，痰多苔腻者，多因痰湿内阻，清阳不升所致。头晕耳鸣，腰酸遗精者，多因肾虚精亏，髓海失养所致。外伤后头晕刺痛者，多因瘀血阻滞脑络所致。

（二）胸闷

指病人自觉胸部痞塞满闷的症状。胸闷与心、肺等脏气机不畅，肺失宣降，肺气壅滞有着密切的关系。

胸闷，心悸气短者，多因心气虚或心阳不足所致。胸闷，咳喘痰多者，多系痰饮停肺所致。胸闷，壮热，鼻翼煽动者，多因热邪或痰热壅肺所致。胸闷气喘，畏寒肢冷者，多因寒邪客肺所致。胸闷气喘，少气不足以息者，多因肺气虚或肺肾气虚所致。

另外，气管、支气管异物，气胸，以及肝气郁结等，均可导致胸闷。

（三）心悸

指病人自觉心跳不安的症状。心悸包括怔忡与惊悸，多是心与心神病变的反映。

因受惊而致心悸，或心悸易惊者，谓之惊悸。心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡。怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重。

引起心悸的原因主要有以下几种：心胆气虚，突受惊吓；胆郁痰扰，心神不安；心气、心阳亏虚，鼓动乏力；心阴、心血不足，心神失养；心脉痹阻，血行不畅；脾肾阳虚，水气凌心等。

（四）胁胀

指病人自觉一侧或两侧胁部胀满不舒的症状。由于肝胆居于右胁，其经脉又皆分布于两胁，故胁胀多与肝胆病变有关。

胁胀易怒，脉弦，多因肝气郁结所致。胁胀口苦，舌苔黄腻，多因肝胆湿热所致。胁胀而肋间饱满，咳唾引痛，多因饮停胸胁所致。

（五）脘痞

指病人自觉胃脘胀闷不舒的症状。是脾胃病变的表现。

脘痞，嗳腐吞酸者，多为食积胃脘。脘痞，食少，便溏者，多属脾胃气虚。脘痞，饥不欲食，干呕者，多为胃阴亏虚。脘痞，纳呆呕恶，苔腻者，多为湿邪困脾。脘痞，胃脘有振水声者，为饮邪停胃。

（六）腹胀

指病人自觉腹部胀满，痞塞不适，甚则如物支撑的症状。

腹胀喜按者，属虚证，多因脾胃虚弱，腐熟运化无力所致。腹胀拒按者，属实证，多因食积胃肠，或燥热结滞肠道，或肠道气机阻塞引起。

（七）身重

指病人自觉身体沉重的症状。其症主要与水湿泛溢及气虚不运有关。

身重，脘闷苔腻者，多因湿困脾阳，阻滞经络所致。身重，浮肿，系水湿泛溢肌肤所致。身重，嗜卧，疲乏者，多因脾气虚，不能运化精微布达四肢、肌肉所致。热病后期见身重乏力，多系邪热耗伤气阴，形体失养所致。

（八）麻木

指病人肌肤感觉减退，甚至消失的症状。亦称不仁。

麻木可因气血亏虚、风寒入络、肝风内动、风痰阻络、痰湿或瘀血阻络，肌肤、经脉失养所致。

（九）阳痿

指病人阴茎不能勃起，或勃起不坚，或坚而不能持久，不能进行性交的症状。阳萎不是病人的不适感觉，而是性功能低下的表现。

阳痿，腰膝酸软，畏寒肢冷者，多因肾阳虚，命火衰微，性机能衰减所致。阳痿，心悸失眠，纳呆腹胀者，多因思虑过度，损伤心脾所致。阳痿，精神抑郁易怒者，多因肝气郁结，失于疏泄，宗筋弛缓所致。阳痿，肢体困重，苔黄腻者，多因湿热下注，宗筋弛纵所致。暴受惊恐之后而出现阳痿者，系惊恐伤肾之故。

（十）遗精

指病人不性交而精液遗泄的症状。其中，清醒时精液流出者，谓之“滑精”；梦中性交而遗精者，谓之“梦遗”。成年未婚男子，或婚后夫妻分居者，一月遗精１～２次，为精满自溢，属于生理现象。遗精频繁，甚至清醒时，精液自出，并出现其他症状者，则属于病理表现。

梦遗，失眠多梦，腰膝酸软，颧赤潮热者，多是肾阴亏虚，相火扰动精室所致。遗精，过劳则甚，心悸失眠，纳呆腹胀者，多是心脾两虚，气不摄精所致。梦遗频作，甚则滑精，腰膝酸软，面白，头晕耳鸣者，多是肾气亏虚，精关不固所致。遗精，小便混赤，苔黄腻者，多是湿热下注，扰动精室所致。

五、问耳目

耳目为人体的感觉器官，分别与内脏、经络有着密切的联系。肾开窍于耳，手足少阳经脉分布于耳，耳为宗脉所聚；肝开窍于目，五脏六腑之精气皆上注于目。所以，问耳目不仅能够了解耳目局部有无病变，而且根据耳目的异常变化还可以了解肝、胆、肾、三焦等有关脏腑的病变情况。

（一）问耳

１．耳鸣、耳聋

耳鸣是指病人自觉耳内鸣响的症状。耳聋是指听力减退，甚至听觉完全丧失的症状。耳鸣、耳聋均可为单侧或双侧。耳鸣与耳聋常同时出现，或先后发生，正如《杂病源流犀烛》所说：“耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者则不鸣，其余诸般耳聋，未有不先鸣者。”耳鸣与耳聋的病因病机及辨证基本相同。

突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聋者，多属实证。可因肝胆火扰、肝阳上亢，或痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭，或药毒损伤耳窍等所致。

渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退者，多属虚证。可因肾精亏虚，或脾气亏虚，清阳不升，或肝阴、肝血不足，耳窍失养所致。

２．重听

指病人自觉听力略有减退，听音不清，声音重复的症状。

日久渐成者，以虚证居多，常见于老年体弱者，多因肾之精气亏虚，耳窍失荣所致；若骤发重听，以实证居多，常因痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍所致。

３．耳胀、耳闭

耳胀是指自觉耳内胀闷不适的症状。耳闭是指耳内胀闷，且有堵塞感，听力减退的症状。

耳胀反复发作，迁延日久，多成耳闭，故耳胀、耳闭是同一疾病由轻变重的两个不同阶段。耳胀、耳闭的病因病机基本相同，多因风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿蕴结于耳，或邪毒滞留，气血瘀阻所致。

（二）问目

目的症状繁多，仅简要介绍几个常见症状及其临床意义。

１．目痒

指自觉眼睑、眦内或目珠瘙痒的症状，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。两目痒甚如虫行，伴有畏光流泪、灼热者，多属实证，因肝火上扰或风热上袭等所致。目微痒而势缓，多属虚证，因血虚，目失濡养所致，亦可见于实性目痒初起或剧痒渐愈，邪退正复之时。

２．目痛

指病人自觉单目或双目疼痛的症状。可见于许多眼科疾病，原因复杂。一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。目剧痛难忍，面红目赤者，多因肝火上炎所致；目赤肿痛，羞明多眵者，多因风热上袭所致；目微痛微赤，时痛时止而干涩者，多因阴虚火旺所致。

３．目眩

亦称眼花。指病人自觉视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前如有蚊蝇飞动的症状。由肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍所致者，多属实证，或本虚标实证。由气虚、血亏、阴精不足，目失所养引起者，多属虚证。

４．目昏、雀盲、歧视

目昏是指视物昏暗，模糊不清的症状。雀盲是指白昼视力正常，每至黄昏以后视力减退，视物不清的症状，亦称夜盲、雀目、鸡盲。歧视是指视一物成二物而不清的症状。

目昏、雀盲、歧视三者，皆为视力有不同程度减退的病变，有各自的特点，但其病因、病机基本相同，多因肝肾亏虚，精血不足，目失所养引起，常见于年老、体弱或久病之人。

六、问睡眠

睡眠是人体为了适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如《灵枢·口问》所说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”此外，睡眠还与人体气血的盛衰、心肾等脏腑的功能活动有着密切的关系。通过询问睡眠时间的长短、入睡的难易与程度、有无多梦等情况，有助于了解机体阴阳气血的盛衰，心神是否健旺安宁等。睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。

（一）失眠

指病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。又称为不寐或不得眠。失眠主要是由于机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍所致。

营血亏虚，或阴虚火旺，心神失养，或心胆气虚，心神不安所致者，其证属虚。火邪、痰热内扰心神，心神不安，或食积胃脘所致者，其证属实。

（二）嗜睡

指病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。亦称多寐、多眠睡。嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。

困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重者，多是痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀，少气懒言者，多因脾失健运，清阳不升，脑失所养引起。精神极度疲惫，神识朦胧，困倦易睡，肢冷脉微者，多因心肾阳虚，神失温养所致。大病之后，神疲嗜睡，乃正气未复的表现。

嗜睡伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题者，多因邪闭心神所致。其病邪以热邪、痰热、湿浊为多见。此种嗜睡常是昏睡、昏迷的前期表现。邪闭心神的嗜睡，伴有轻度意识障碍，而上述各种嗜睡尽管睡意很浓，但神志始终清醒。

嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以呼醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。

七、问饮食口味

主要是询问口渴与饮水、食欲与食量以及口中气味等情况。饮食及口味的异常，不仅提示津液的盈亏、脾胃运化的失常，也能够反映疾病的寒热虚实性质。

（一）口渴与饮水

口渴即口中干渴的感觉。饮水是指实际饮水量的多少。口渴与饮水是两个密切关联的症状。口渴与饮水的异常，主要反映体内津液的盈亏和输布情况，以及证候的寒热虚实。一般口渴则欲饮，不渴则不欲饮。但津液输布发生障碍时，有时也会出现口渴而不欲饮的情况。

１．口不渴饮

指口不渴，亦不欲饮。提示津液未伤。多见于寒证、湿证。因寒、湿之邪为阴邪，不耗伤津液，故口不渴，亦不欲饮。无明显燥热的病证，因津液未伤，亦可见口不渴饮的症状。

２．口渴欲饮

指口干，欲饮水，饮水则舒的症状。津液耗伤，阴液亏少；气化不利，津液输布障碍，均可致津液不能承于口，而见口渴欲饮。

口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季者，多因燥邪伤津所致。口干微渴，发热，脉浮数者，多见于温热病初期，邪热伤津不甚。

大渴喜冷饮，壮热，大汗出者，为里热炽盛，津液大伤的表现。严重腹泻，或汗、吐、下及利尿太过，耗伤津液，均可导致大渴引饮。

口渴咽干，夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热者，是阴虚津亏，虚火内炽的表现。

口渴而多饮，小便量多，形体消瘦者，属消渴病。小儿夏季见之，且有无汗或少汗、发热者，为夏季热。

渴不多饮，兼身热不扬，心中烦闷，苔黄腻者，属湿热证。因热盛伤津则口渴，体内有湿故不多饮。

渴不多饮，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛者，属温病营分证。因邪热耗伤阴津，故口渴，但热邪又能蒸腾营阴上潮于口，故不多饮。

渴喜热饮而量不多，或水入即吐者，多由痰饮内停所致。因痰饮内阻，津液不能气化上承于口，故口渴，但体内有饮邪，故不多饮，或水入即吐。

口干，但欲漱水不欲咽，兼面色黧黑，或肌肤甲错者，为有瘀血的表现。因瘀血内阻，气不化津，津不上承，故口干，体内津液本不亏乏，故但欲漱水不欲咽。

（二）食欲与食量

食欲即对进食的要求和进食的欣快感觉。食量是指进食的实际数量。胃主受纳、腐熟，脾主运化，故食欲、食量与脾胃功能密切相关。人以胃气为本，胃气的有无直接关系到疾病的轻重和转归。所以，询问病人的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重和预后有重要的意义。

１．食欲减退

指病人进食的欲望减退，甚至不想进食的症状。又称不欲食、食欲不振，亦有称纳呆者。食欲减退是疾病过程中常见的病理现象，主要是脾胃病变的反映，抑或是其他脏腑病变影响到脾胃功能的表现。

新病食欲减退，一般是邪气影响脾胃功能，正气抗邪的保护性反应，不一定是脾胃本身的病变。

久病食欲减退，兼面色萎黄，食后腹胀，疲倦者，多因脾胃虚弱，腐熟运化无力所致。

纳呆少食，脘闷腹胀，头身困重，苔腻脉濡者，多因湿邪困脾，运化机能障碍所致。

纳呆少食，脘腹胀闷，嗳腐食臭者，多因食滞胃脘，腐熟不及引起。

２．厌食

指厌恶食物，甚至恶闻食臭的症状，或称恶食。

厌食，兼脘腹胀痛，嗳腐食臭，舌苔厚腻者，为食滞胃脘，腐熟不及所致。

厌食油腻，脘闷呕恶，便溏不爽，肢体困重者，为湿热蕴脾，运化机能障碍所致。

厌食油腻，胁肋灼热胀痛，口苦泛恶者，为肝胆湿热，肝失疏泄，脾失健运所致。

孕妇厌食，多是妊娠反应，因妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降，一般属生理现象。若厌食兼严重恶心呕吐者，为妊娠恶阻。

３．消谷善饥

指病人食欲过于旺盛，进食量多，但食后不久即感饥饿的症状。亦称多食易饥。

消谷善饥，兼多饮多尿，形体消瘦者，多见于消渴病。因胃火炽盛，腐熟太过所致。

消谷善饥，兼大便溏泻者，属胃强脾弱。胃强则胃腐熟功能亢奋，故消谷善饥；脾弱则脾运化无力，故大便溏薄。

４．饥不欲食

指病人虽然有饥饿的感觉，但不想进食，勉强进食，量亦很少的症状。

饥不欲食，兼脘痞，干呕呃逆者，多属胃阴虚证。胃阴不足，虚火内扰，则有饥饿感；阴虚失润，胃之腐熟功能减退，故不欲食。此外，蛔虫内扰，亦可见饥而不欲食的症状。

５．偏嗜食物或异物

指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏食酸辣等食物，为生理现象。

正常人由于地域或生活习惯的不同，亦常有饮食的偏嗜，一般不会引起疾病。但若偏嗜太过，亦可能诱发或导致疾病。如偏嗜肥甘，易生痰湿；过食辛辣，易致火盛；偏嗜生冷，易伤脾胃等。

５．食量变化

主要指进食量的改变。疾病过程中，食欲渐复，食量渐增，是胃气渐复，疾病向愈之征；若食欲渐退，食量渐减，是脾胃功能渐衰之兆，提示疾病逐渐加重。若危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为“除中”，是假神的表现之一，因胃气败绝所致。

（三）口味

指口中的异常味觉或气味。脾开窍于口，其他脏腑之气亦可循经上至口中，故口中异常味觉或气味，多是脏腑，特别是脾胃病变的反映。实际上口味异常可因感受外邪、饮食所伤、七情失调及劳倦过度等，导致脏腑功能失调或虚衰，引起脏气上溢于口使然。

１．口淡

指病人味觉渐退，口中乏味，甚至无味的症状。多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。脾胃阳气亏虚，运化腐熟功能低下，故口淡乏味；寒湿与寒邪俱为阴邪，阴不耗液，因而口淡不渴。

２．口甜

指病人自觉口中有甜味的症状。多因湿热蕴结于脾，与谷气相搏，上蒸于口，故口甜而黏腻不爽。口甜而少食、神疲乏力者，多属脾气亏虚，可能是甘味入脾，脾气虚则甘味上泛之故。

３．口黏腻

指病人自觉口中黏腻不爽的症状。常见于痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。因湿性浊腻，痰热、湿热上蒸，或寒湿上泛于口，导致口中黏腻不爽。

４．口酸

指病人自觉口中有酸味，或泛酸，甚至闻之有酸腐气味的症状。多见于伤食、肝胃郁热等。进食过量，食滞胃脘，化腐生酸，浊气上泛，则口中泛酸，气味酸腐。酸味入肝，肝郁化热犯胃，胃失和降，则泛吐酸水。

５．口苦

指病人自觉口中有苦味的症状。多见于心火上炎或肝胆火热之证。心烦失眠者，常有口苦，乃心火上炎之故；胆汁味苦，故胆火上炎或胆气上泛，皆可致口苦。

６．口涩

指病人自觉口有涩味，如食生柿子的症状。多与舌燥同时出现。为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆所致。

７．口咸

指病人自觉口中有咸味的症状。多认为是肾病及寒水上泛之故。

八、问二便

大便由肠道排出，但与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、肾阳的温煦及肺气的肃降有着密切的关系。小便由膀胱排出，但与脾的运化、肾的气化、肺的肃降及三焦的通调等有着密切的关系。因此，询问大、小便的情况，不仅可以直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况，而且亦是判断疾病寒热虚实的重要依据。诚如《景岳全书》所说：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”

问二便应注意询问二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状等。其中颜色、气味等内容将分别在望诊和闻诊中讨论，这里着重介绍二便的次数、便量、性状、排便感等内容。

（一）大便

健康人一般每日或隔日大便一次，排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血黏液及未消化的食物。便次、便质以及排便感的异常，主要有下列情况：

１．便次异常

   （1）便秘：又称大便难。指大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难的症状。胃肠积热，或阳虚寒凝，或气血阴津亏损，或腹内癥块阻结等，可导致肠道燥化太过，肠失濡润，或推运无力，传导迟缓，气机阻滞而成便秘。便秘除常见于肠道病变外，肛门部的病变、肌痿、风[喑]痱、肠外肿块压迫、温热病过程中、过服止泻药或温燥之品、腹部手术之后、全身衰惫状态等均可出现便秘。

   （2）泄泻：又称腹泻。指大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样的症状。外感风寒湿热疫毒之邪，或饮食所伤，食物中毒，痨虫或寄生虫积于肠道，或情志失调，肝气郁滞，或久病脾肾阳气亏虚等，均可导致脾失健运，小肠不能分清别浊，大肠传导亢进，水湿下趋而成。脾胃、大小肠、肝胆胰的病变常有泄泻的症状。临床有暴泻与久泻之分，暴泻多实，久泄多虚。

２．便质异常

除便秘和泄泻均包含有便质的异常外，便质异常还有以下几种：

   （1）完谷不化：指大便中含有较多未消化食物的症状。病久体弱者见之，多属脾虚、肾虚；新起者多为食滞胃肠。

   （2）溏结不调：指大便时干时稀的症状。多因肝郁脾虚，肝脾不调所致。若大便先干后稀，多属脾虚。

   （3）脓血便：又称大便脓血。指大便中含有脓血黏液。多见于痢疾和肠癌。常因湿热疫毒等邪，积滞交阻肠道，肠络受损所致。

   （4）便血：指血自肛门排出，包括血随便出，或便黑如柏油状，或单纯下血的症状。多因脾胃虚弱，气不统血，或胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞等所致。若血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状者，谓之远血，多见于胃脘等部位出血。若便血鲜红，血附在大便表面或于排便前后滴出者，谓之近血，多见于内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔[直肠癌]等肛门部的病变。除胃肠病变外，许多全身性疾病，如疫斑热、稻瘟病、血溢病、紫癜病、食物中毒、药物中毒等，均可见到便血症状。

３．排便感异常

   （1）肛门灼热：指排便时自觉肛门灼热的症状。多因大肠湿热，或热结旁流，热迫直肠所致。

   （2）里急后重：指便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数的症状。常见于湿热痢疾。多因湿热内阻，肠道气滞所致。

   （3）排便不爽：指排便不通畅，有涩滞难尽之感的症状。泻下如黄糜而黏滞不爽者，多因湿热蕴结大肠，气机不畅，传导不利所致；腹痛欲便而排出不爽，抑郁易怒者，多因肝郁脾虚，肠道气滞所致；腹泻不爽，大便酸腐臭秽者，多因食积化腐，肠道气机不畅所致。

   （4）大便失禁：指大便不能随意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知的症状。常因督脉损伤，年老体衰，久病正虚，久泄不愈，脾虚气陷，肠道湿热瘀阻等，引起脾肾虚损，肛门失约所致，多见于脊柱外伤、久泻、休息痢、脱肛、肛门及肠道癌瘤、高年体衰及久病虚损等病。骤起暴泻，后阴难以约束，或神志昏迷，神机失控者，亦可发生大便失禁，但一般不属脾肾虚损。

   （5）肛门气坠：指肛门有下坠感觉的症状。肛门气坠常于劳累或排便后加重，多因脾虚中气下陷所致，常见于久泄久痢或体弱患者。

（二）小便

在一般情况下，健康成人日间排尿3～5次，夜间排尿0～1次。一昼夜总尿量约1000～2000ml。尿量和尿次的多少受温度（气温、体温）、饮水、出汗和年龄等因素的影响。

问小便，主要应询问尿次、尿量及排尿时的异常感觉。

１．尿次异常

   （1）小便频数：指排尿次数增多，时欲小便的症状。新病小便频数，尿急、尿痛、小便短赤者，多因湿热蕴结膀胱，热迫气滞所致，常见于淋病类疾病；久病小便频数，色清量多，夜间明显者，多因肾阳虚或肾气不固，膀胱失约所致，常见于老人及神衰、久病肾虚等患者。

   （2）癃闭：小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭，合称癃闭。癃闭有虚实之分。实性癃闭多由瘀血、结石或湿热、败精阻滞，阴部手术等，使膀胱气化失司，尿路阻塞所致。虚性癃闭，多因久病或年老气虚、阳虚，肾之气化不利、开合失司所致。

２．尿量异常

   （1）尿量增多：指尿次、尿量皆明显超过正常量次的症状。小便清长量多者，属虚寒证，因阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱所致。多尿、多饮而形体消瘦者，多为消渴，或为脑神病变，因燥热阴虚，肾阳偏亢，气化太过所致。

   （2）尿量减少：指尿次、尿量皆明显少于正常量次的症状。多由热盛伤津、腹泻伤津、汗吐下伤津，小便化源不足；或心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常，气化不利，水液内停；或湿热蕴结，或尿路损伤、阻塞等，水道不利所致。常见于肾和膀胱的疾病、前阴疾病以及心脾疾病之中。

３．排尿感异常

   （1）尿道涩痛：指排尿时自觉尿道灼热疼痛，小便涩滞不畅的症状。可因湿热内蕴、热灼津伤、结石或瘀血阻塞、肝郁气滞、阴虚火旺、中气下陷等所致。常见于各种淋病类疾病，膀胱的癌病、痨病等亦可见尿痛。

   （2）余溺不尽：指小便之后仍有余溺点滴不净的症状。多因病久体弱、肾阳亏虚，肾气不固，湿热邪气留著于尿路等所致。常见于劳淋、痨淋、精癃等病中，或见于老年人及久病体弱者。

   （3）小便失禁：指小便不能随意控制而自行溢出的症状。多因肾气亏虚，下元不固，膀胱失约，或脾虚气陷及膀胱虚寒，不能约摄尿液所致。尿路损伤，或湿热瘀血阻滞，使尿路失约，气机失常，亦可见小便失禁。若神昏而小便失禁，多因邪闭心包，心神失去其主宰作用所致。

   （4）遗尿：指成人或３岁以上小儿于睡眠中经常不自主地排尿的症状。多因禀赋不足，肾气亏虚或脾虚气陷及膀胱虚寒所致。亦可因肝经湿热，下迫膀胱引起。

九、问经带

由于妇女有月经、带下、妊娠、产育等生理特点，所以对妇女的问诊，应注意询问月经、带下、妊娠、产育等方面的异常情况。

妇女妊娠、产育的异常，将在《中医妇科学》中专门讨论。

妇女月经、带下的异常，不仅是妇科的常见病变，也是全身病理变化的反映。因而即使一般疾病也应该询问月经、带下的情况，作为诊断妇科或其他疾病的依据。

（一）月经

    月经是发育成熟女子有规律的周期性胞宫腔出血。月经一般每月一次，周期为２８天左右，行经天数为３～５天，经量中等（一般５０～１００ml），经色正红无块，质地不稀不稠。女子１４岁左右月经初潮，４９岁左右绝经。

问月经主要询问月经的周期，行经的天数，月经的色、质、量以及有无闭经或行经腹痛等情况。必要时可询问末次月经日期，以及初潮或绝经年龄。

１．经期异常

   （1）月经先期：指连续２个月经周期出现月经提前７天以上的症状。多因脾气亏虚、肾气不足，冲任不固，或因阳盛血热、肝郁化热、阴虚火旺，热扰冲任，血海不宁所致。

   （2）月经后期：指连续２个月经周期出现月经延后７天以上的症状。多因营血亏损、肾精不足，或因阳气虚衰，无以化血，使血海不能按时蓄溢所致；亦可因气滞血瘀、寒凝血瘀、痰湿阻滞、冲任不畅所致。

   （3）月经先后无定期：指月经周期时而提前，时而延后达７天以上的症状。亦称经期错乱。多因肝气郁滞，气机逆乱，或脾肾虚损，冲任失调，血海蓄溢失常所致。

２．经量异常

   （1）月经过多：指月经血量较常量明显增多的症状。多因血热内扰，迫血妄行；或因气虚，冲任不固，经血失约；或因瘀血阻滞冲任，血不归经所致。

   （2）月经过少：指月经血量较常量明显减少，甚至点滴即净的症状。多因营血不足，或肾气亏虚，精血不足，血海不盈；或因寒凝、血瘀、痰湿阻滞，血行不畅所致。

   （3）崩漏：指非正常行经期间阴道出血的症状。若来势迅猛，出血量多者，谓之崩（中）；势缓而量少，淋漓不断者，谓之漏（下），合称崩漏。崩与漏虽然在病势上有缓急之分，但发病机理基本相同，且在疾病演变过程中，常互相转化，交替出现。崩漏形成的原因主要是热伤冲任，迫血妄行；瘀血阻滞，血不循经；脾气亏虚，血失统摄；肾阳虚衰，冲任不固；肾阴不足，阴虚火旺，虚火迫血妄行所致。

   （4）闭经：指女子年逾１８周岁，月经尚未来潮，或已行经，未受孕、不在哺乳期，而停经达３个月以上的症状。多因肝肾不足，气血亏虚，阴虚血燥，血海空虚；或因痨虫侵及胞宫，或气滞血瘀、阳虚寒凝、痰湿阻滞胞脉，冲任不通所致。

３．经色、经质异常：经色淡红质稀，为血少不荣；经色深红质稠，乃血热内炽；经色紫暗，夹有血块，兼小腹冷痛，属寒凝血瘀。

４．痛经：指在行经时，或行经前后，周期性出现小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍的症状。亦称行经腹痛。若经前或经期小腹胀痛或刺痛拒按，多属气滞血瘀；小腹灼痛拒按，平素带下黄稠臭秽，多属湿热蕴结；小腹冷痛，遇暖则减者，多属寒凝或阳虚；月经后期或行经后小腹隐痛、空痛，多属气血两虚，或肾精不足，胞脉失养所致。

（二）带下

在正常情况下，妇女阴道内有少量无色、无臭的分泌物，谓之带下。带下具有濡润阴道的作用。若带下明显过多，淋漓不断，或色、质、气味异常，即为病理性带下。

问带下，应注意询问带下量的多少，色质和气味等情况。因带下颜色不同，有白带、黄带、赤带、青带、黑带、赤白带及五色带等名称。临床以白带、黄带、赤白带较为多见。

１．白带

指带下色白量多，质稀如涕，淋漓不绝而无臭味的症状。多因脾肾阳虚，寒湿下注所致。

２．黄带

指带下色黄，质黏臭秽的症状。多因湿热下注或湿毒蕴结所致。

３．赤白带

指白带中混有血液，赤白杂见的症状。多因肝经郁热，或湿毒蕴结所致。若绝经后仍见赤白带淋漓不断者，可能由癌瘤引起。

第二章   望  诊



望诊，是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的地观察，以了解健康状况，测知病情的方法。中医理论认为，人是一个有机的整体，人体的外部，特别是面部、舌体等与脏腑的关系最密切，局部的病变可以影响到全身，而体内的气血、脏腑、经络等的病理变化，必然会在其体表相应的部位反映出来。因此，观察神、色、形、态的变化，不仅可以了解人体的整体情况，而且可作为分析气血、脏腑等生理病理状况的依据之一。即如《灵枢·本脏》所说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”

    望诊在中医诊断学中被列为四诊之首，并有“望而知之谓之神”之说，这是因为人的视觉在认识客观事物中，占有重要的地位。《医门法律》说：“凡诊病不知察色之要，如舟子不识风汛，动罹复溺，鲁莽粗疏，医之过也。”所以医生在诊病时要充分利用视觉观察，并在临床实践和日常生活中注意培养和训练敏捷、准确的观察能力，通过诊断知识的学习和临床经验的积累，使望诊技巧日臻成熟。但望诊也有其一定的局限性，故不应以望诊代替其他诊法，诊病时还须四诊合参，才能全面地了解病情。

望诊的准确性除与医生掌握知识的程度以及临床经验的积累等相关之外，望诊时还必须注意以下几点：

   （1）光线充足，避免干扰：应尽量在充足的自然光线下进行，如无天然光线，也应在日光灯下进行，必要时白天再进行复诊，要避开有色光线及室温高低的干扰。

   （2）充分暴露，排除假象：诊察时要充分暴露受检部位，以便能清楚地进行观察。对于个别与整体病情不符的征象，应认真分析，排除非病理原因所致的假象。

   （3）熟悉生理，以常衡变：为了更好地识别病理体征，必须熟悉各部位组织的正常表现和生理特点，将病理体征与生理体征相比较；并要熟悉各部位组织与内在脏腑经络的联系，运用整体观念进行分析，动态观察，从病情发展角度判断病理体征所提示的临床意义。

   （4）四诊合参，综合判断：不能以望诊代替四诊，单纯望诊的信息不够，资料不全，要注意将望诊与其他诊法密切结合，四诊合参，进行综合判断。

望诊的内容主要包括：全身望诊（望神、望色、望形、望态），局部望诊（望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤），望舌（望舌体、舌苔），望排出物（望痰涎、呕吐物、大便、小便）和望小儿食指指纹等五个部分。因舌诊的内容极其丰富，故列专章叙述。学习望诊时虽划分为不同内容，临床诊病时还需综合运用，不必严格区分。





第一节  全身望诊

    

全身望诊，又称整体望诊，是医生在诊察病人时首先对病人的精神、色泽、形体、姿态等整体表现进行扼要地观察，以期对病情的寒热虚实和轻重缓急等能获得一个总体的印象。

医生须在实践中逐步培养自己全身望诊的能力，要重视诊察病人时的第一直觉印象，达到“一会即觉”的目的。尤其是神的表现在患者无意之时流露最真，因此医生要做到静气凝神，在刚一接触病人的短暂时间内，要通过敏锐观察，能对病人神的旺衰和病情的轻重有一个估计。

同时全身望诊还要做到神形合参。神为形之主，形为神之舍，体健则神旺，体弱则神衰。当形神表现不一致时，更应综合判断，如久病形羸色败，虽神志清醒亦属失神；新病昏迷烦躁，虽形体丰满，亦非佳兆。

   一、望神

    神是人体生命活动的总称，是对人体生命现象的高度概括。神的意义有二，一是“神气”，是指脏腑功能活动的外在表现；二是“神志”，是指人的思维、意识和情志活动。此处所望之神，既指脏腑组织功能活动的外征，又指精神意识情志活动的状态，是神气与神志的综合判断。望神就是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。

   （一）望神的原理

    《灵枢·本神》指出：“生之来谓之精，两精相搏谓之神”。《灵枢·平人绝谷》又说：“神者，水谷之精气也”。可见神的产生与人体精气和脏腑功能的关系十分密切，神产生于先天之精，而又必须依赖后天水谷精气的不断充养。只有当先后天之精充足，而精所化生的气血津液充盛，脏腑组织功能才能正常，人体才能表现出有神。由此可见，神是通过脏腑组织的功能活动表现出来的。精气是神的物质基础，而神是精气的外在表现。精气充足则体健神旺，抗病力强，即使有病也多属轻病，预后较好；精气亏虚，则体弱神衰，抗病力弱，有病多重，预后较差。所以，观察病人神的旺衰，可以了解其精气的盛衰，推断病情的轻重，判断病变的预后。正如《素问·移精变气论》所说：“得神者昌，失神者亡。”

   （二）神的具体表现

    中医理论强调“神形合一”，有形才显神，形健则神旺。神是人体生命活动的总的体现，具体表现于人体的目光、色泽、神情、体态诸方面，而诊察眼神的变化是望神的重点。

    望神应重视诊察病人时的第一印象。神的表现在患者无意之时流露最真，所以医生要重视刚一接触病人时的第一直觉印象，做到静气凝神，细心观察，一会即觉。训练通过暂短时间观察即能对病人神的旺衰和病情的轻重有一个估计。同时望神要做到神形合参。神为形之主，形为神之舍，两者关系密切。如体健则神旺，体弱则神衰。当形神表现不一致时，应注意区别对待，如久病形羸色败，虽神志清醒，亦属失神；新病昏迷烦躁，虽形体丰满，亦非佳兆。

１．两目

因目系通于脑，目的活动直接受心神支配，故眼神是心神的外在反映，故有“神藏于心，外候在目”的说法。《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”目为脏腑精气汇聚之处，目之视觉功能可反映脏腑精气的盛衰，故望神重点是观察两目。一般而言，凡两目神光充沛，精彩内含，运动灵活，视物清晰者为有神，是脏腑精气充足之象；凡两目浮光外露，目无精彩，运动不灵，视物模糊者为无神，是脏腑精气虚衰之征。

２．色泽

是指人体周身皮肤（以面部为主）的色泽。《医门法律》说：“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。”皮肤的色泽荣润或枯搞，是脏腑精气盛衰的重要表现。

３．神情

指人的精神意识和面部表情，是心神和脏腑精气盛衰的外在表现。心神为人体的主宰，在人体生命活动中具有重要的作用。心神正常，则人神志清晰，思维有序，表情自然，反映灵敏；反之如心神已衰，则神识昏蒙，思维混乱，表情淡漠，反映迟钝。

４．体态

指人的形体动态。形体丰满还是消瘦，动作自如还是艰难，也是机体功能强弱的外征，是反映神之好坏的主要标志。

    望神时除重点观察上述几方面外，还要结合神在其他方面的表现，如语言、呼吸、舌象、脉象等，进行综合判断。

   （三）神的分类及判断

临床根据神的盛衰和病情的轻重一般可分为得神、少神、失神、假神及神乱五类。

１. 得神

又称“有神”。其临床表现为两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，反应灵敏。提示精气充盛，体健神旺，为健康表现，或虽病而精气未衰，病轻易治，预后良好。

２. 少神

又称“神气不足”。其临床表现为两目晦滞，目光乏神，面色少华，暗淡不荣，精神不振，思维迟钝，少气懒言，肌肉松软，动作迟缓。提示精气不足，机能减退，多见于虚证患者或疾病恢复期病人。

３．失神

又称“无神”。是精亏神衰或邪盛神乱的重病表现，可见于久病虚证和邪实病人。

   （1）精亏神衰而失神：临床表现为两目晦暗，目无光彩，面色无华，晦暗暴露，精神萎靡，意识模糊，反应迟钝，手撒尿遗，骨枯肉脱，形体羸瘦。提示精气大伤，机能衰减，多见于慢性久病重病之人，预后不良。

   （2）邪盛神乱而失神：临床麦现为神昏谵语，循衣摸床，撮空理线；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧急。提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风夹痰蒙蔽清窍，阻闭经络。皆属机体功能严重障碍，气血津液失调，多见于急性病人，亦属病重。

４．假神

久病、重病之人，精气本已极度衰竭，而突然一时间出现某些神气暂时“好转”的虚假表现者是为假神。如原本目光晦滞，突然目似有光，但却浮光外露；本为面色晦暗，一时面似有华，但为两颧泛红如妆；本已神昏或精神极度萎靡，突然神识似清，想见亲人，言语不休，但精神烦躁不安；原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己转动；本来毫无食欲，久不能食，突然索食，且食量大增等。

假神的出现，是因为脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决所致，古人比作“回光返照”或“残灯复明”，常是危重病人临终前的征兆。

假神与病情好转应加以区别。一般假神见于垂危病人，病人局部症状的突然“好转”，与整体病情的恶化不相符合，且为时短暂，病情很快恶化。重病好转时，其精神好转是逐渐的，并与整体状况好转相一致，如饮食渐增，面色渐润，身体功能渐复等。

    得神、少神、失神、假神的鉴别，见表2-1。

         表2-1                                      得神、少神、失神、假神鉴别表


得  神
少  神
失  神
假  神

目 光
两目灵活

明亮有神
两目晦滞

目光乏神
两目晦暗

目无光彩
虽目似有光

但浮光暴露

面 色
面色荣润

含蓄不露
面色少华

暗淡不荣
面色无华

晦暗暴露
虽面似有华

但泛红如妆

神 情
神志清晰

表情自然
精神不振

思维迟钝
精神萎靡

意识模糊
虽神识似清

但烦躁不安

体 态
肌肉不削

反应灵敏
肌肉松软

动作迟缓
形体羸瘦

反应迟钝
虽思欲活动

但不能自转




５. 神乱

指神志错乱失常。临床常表现为焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆和卒然昏倒等，多见于癫、狂、痴、痫、脏躁等病人。

   （1）焦虑恐惧：指病人时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处一室的症状。多属虚证，常见于卑惵、脏躁等病人，多由心胆气虚，心神失养所致。

   （2）狂躁不安：指病人狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏的症状。多属阳证，常见于狂病等，多由暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神所致。

   （3）淡漠痴呆：指病人表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望的症状。多属阴证，常见于癫病、痴呆等，多由忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致。

   （4）卒然昏倒：指病人突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常的症状。属痫病，多由脏气失调，肝风夹痰上逆，阻闭清窍所致。

神志错乱失常与邪盛神乱而失神的临床意义不同。前述邪盛所致神昏谵语，循衣摸床等，亦属神乱，但主要是言神志昏迷，一般出现于全身性疾病的严重阶段，病重已至失神；此处所说神乱主要是言神志错乱，多反复发作，缓解时常无“神乱”表现，病情不一定危重，神乱症状主要是作为诊病的依据。

   二、望色

望色，又称“色诊”，是通过观察人体皮肤的色泽变化来诊察病情的方法。

望色实际上包括对体表黏膜、分泌物和排泄物色泽的观察，而重点是对面部色泽的望诊。

色诊具有悠久的历史，早在两千多年前的《内经》中就有望色诊病的详细记载，如《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《素问·五脏生成》中描述了五脏常色、病色、死色的具体表现，《灵枢·五色》详细记述了面部分侯脏腑的部位。由于色诊在临床诊病中具有重要的价值，故受到历代医家的普遍重视。

   （一）望色诊病的原理

１．色、泽的意义与关系

    望“色”，实际包括望皮肤的颜色和光泽。

   （1）皮肤的颜色：一般分成赤、白、黄、青、黑五种色调，简称为五色。皮肤的颜色可反映气血的盛衰和运行情况，并在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病证。五脏之气外发，五脏之色可隐现于皮肤之中，当脏腑有病时，则可显露出相应的异常颜色。

   （2）皮肤的光泽：指肤色的荣润或枯槁。可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。凡面色荣润光泽者，为脏腑精气未衰，属无病或病轻；凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重。

    《四诊抉微》说：“夫气由脏发，色随气华。”说明人体的肤色随着精气的充养而光彩于外，而精气是由脏腑的功能活动所产生，因此皮肤的光泽是脏腑精气盛衰的表现。临床所见不论何色，凡有色有气，表示脏腑精气内藏未衰；若有色无气，表示脏腑精气泄露衰败。气与色相比较，气的盛衰有无，对判断病情轻重和预后比色更为重要。五色之中，凡明润含蓄为气至，晦暗暴露为气不至，正如《望诊遵经》所说：“有气不患无色，有色不可无气也。”但临床诊病时，还必须将泽与色两者综合起来，才能做出正确的判断。

２．望面色的诊断意义

《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍。”由于心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，特别是多气多血的足阳明胃经分布于面，故面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣；加之面部皮肤外露，其色泽变化易于观察。凡脏腑的虚实、气血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化而反映于外，因而临床将面部作为望色的主要部位。

３．面部分候脏腑

面部分候脏腑，是将面部不同部位分候不同的脏腑，通过观察面部不同部位色泽的变化，以诊察相应脏腑的病变。根据《内经》的有关论述，具体分候方法有两种：

   （1）《灵枢·五色》分候法：该篇将面部的不同部位加以命名。

  表2-2                                         《灵枢·五色》面部名称及所候脏腑

面  部  名  称
所候脏腑
面  部  名  称
  

所候脏腑



现用名称
《灵枢·五色》名称
现用名称
《灵枢·五色》名称

额
庭（颜）
首面
鼻尖
肝下（面王、准头）
脾

眉心上
阙上
咽喉
鼻翼旁
面王以上
小肠

眉心
阙中
肺
鼻翼
方上
胃

鼻根
阙下（下极、山根）
心
颧骨下
中央
大肠

鼻柱
下极之下（直下、年寿）
肝
颊
夹大肠
肾

鼻柱旁
肝部左右
胆
人中
面王以下
膀胱，子处




   （2）《素问·刺热》分候法：以额部候心，鼻部候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏部候肾。

以上两种面部分候脏腑的方法，可作为临床诊病的参考。应用时，应以观察病人面部整体色泽变化为主，以分部色诊为辅。一般内伤杂病多应用《灵枢·五色》面部分候脏腑，而外感热病则多按《素问·刺热》面部分候脏腑。

   （二）常色和病色

    面色可分为常色和病色两类。

    １．常色

    健康人面部皮肤的色泽，谓之常色。其特点是明润，含蓄。明润，即面部皮肤光明润泽，是有神气的表现，显示人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常。正如《望诊遵经》所说：“光明者，神气之著；润泽者，精血之充。”含蓄，即面色红黄隐隐，见于皮肤之内，而不特别显露，是胃气充足、精气内含而不外泄的表现。正如《四诊抉微》所说：“内含则气藏，外露则气泄。”

    由于体质禀赋、季节、气候、环境等的不同而有差异，常色又可分为主色和客色两种：

   （1）主色：人之种族皮肤的正常色泽是为主色，又称正色。主色为人生来就有的基本肤色，属个体素质，终生基本不变。但由于种族、禀赋的原因，主色也有偏赤、白、青、黄、黑的差异。正如《医宗金鉴·四诊心法要诀》说：“五脏之色，随五形之人而见，百岁不变，故为主色也。”我国多数民族属于黄色人种，其主色的特点是红黄隐隐，明润含蓄。

   （2）客色：因外界因素（如季节、昼夜、阴晴气候等）的不同，或生活条件的差别，而微有相应变化的正常肤色（特别是面色），谓之客色。客色属于常色范围，因此仍具有常色的明润、含蓄等基本特征。其变化不如主色明显，并且是暂时的，易于恢复成主色。如春季可面色稍青，夏季可面色稍赤，长夏可面色稍黄，秋季可面色稍白，冬季可面色稍黑。正如《医宗金鉴·四诊心法要诀》所说：“四时之色，随四时加临，推迁不常，故为客色也。”又如天热则脉络扩张，气血充盈，面色可稍赤；天寒则脉络收缩，血行减少而迟滞，面色可稍白或稍青。这些变化均属正常范围，临床须仔细观察，才能发现和领会。

    除上述变化外，人的面色也可因情绪、运动、饮酒、水土、职业、日晒等影响而发生变化，但只要不失明润含蓄的特征，仍属常色的范畴。

２．病色

人体在疾病状态时面部显示的色泽，称为病色。病色的特点是晦暗、暴露。晦暗，即面部皮肤枯槁晦暗而无光泽，是脏腑精气已衰，胃气不能上荣的表现。暴露，即某种面色异常明显地显露于外，是病色外现或真脏色外露的表现。如实热证见满面通红，即为病色外现；肾病患者出现面黑暴露，枯槁无华，即为真脏色外露。故病色可反映不同性质、不同脏腑的病变。

一般而言，新病、轻病、阳证病人的面色鲜明显露但尚有光泽，而久痛、重病、阴证则面色暴露与晦暗并见。观察病色的关键，在于分辨面色的善色与恶色。

    (1)善色：指病人面色虽有异常，但仍光明润泽。这说明病变尚轻，脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，多见于新病、轻病、阳证，其病易治，预后较好，故称善色。如黄疸病人面色黄而鲜明如橘皮色，即为善色。

    (2)恶色：指病人面色异常，且枯槁晦暗。这说明病变深重，脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，多见于久病、重病、阴证，其病难治，预后较差，故称恶色。如鼓胀病人面色黄黑晦暗枯槁，即为恶色。

《内经》对审察面部色泽已有较详细的记载，并以取类比象的方法来形容面色的“平、病、善、恶”。据《素问·脉要精微论》和《素问·五脏生成》中的有关论述，列表鉴别如下(表2-2)。



    表2-2                                           《内经》论述面部色泽变化归纳表

五色
五脏
平              人
病              人

有华无病
无华将病
有华主生（善色）
无华病危（恶色）

赤
心
如白裹朱
如  赭
如鸡冠
如衃血

白
肺
如鹅羽
如  盐
如豕膏
如枯骨

黄
脾
如罗裹雄黄
如黄土
如蟹腹
如枳实

青
肝
如苍璧之泽
如  蓝
如翠羽
如草兹

黑
肾
如重漆色
如地苍
如乌羽
如  炲


    （三）五色主病

    病色可分为赤、白、黄、青、黑五种，分别见于不同脏腑和不同性质的疾病。《灵枢·五色》认为：以五色分属于五脏，其对应关系是“青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾”；以五色反映疾病的不同性质，则“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”。这种根据病人面部五色变化以诊察疾病的方法，即五色主病，或称“五色诊”。其具体表现和主病如下：

１．赤色

主热证，亦可见于戴阳证。

满面通红者，属实热证。是因邪热亢盛，血行加速，面部脉络扩张，气血充盈所致。

午后两颧潮红者，属阴虚证。是因阴虚阳亢，虚火炎上所致。可见于肺痨等病人。

久病重病面色苍白，却时而泛红如妆、游移不定者，属戴阳证。是因久病肾阳虚衰，阴寒内盛，阴盛格阳，虚阳上越所致，属病重。

    古人按五行理论，认为火形人面色稍赤；夏季面色稍赤为正常。心病面赤而枯槁晦暗，如衃血，或如赫石者，为真脏色见；肺病面赤无华为难治。

２．白色

主虚证（包括血虚、气虚、阳虚）、寒证、失血证。

病人面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。

    面色淡白无华，唇舌色淡者，多属血虚证或失血证。面色白光白者，多属阳虚证；若白光白虚浮，则多属阳虚水泛。面色苍白者，多属亡阳、气血暴脱或阴寒内盛。因阳气暴脱，脱血夺气，则气血不荣，面部脉络血少，血行迟滞而兼血郁所致；若阴寒内盛，寒邪凝滞，面部脉络收缩而凝滞，亦可见面色苍白。

    古人按五行理抡，认为金形人面色可略白；秋季面色稍白为正常。肺病面白枯槁无华，如枯骨之色者，为真脏色见；肝病面白无华为难治。

３．黄色

主脾虚、湿证。

病人面色发黄，多由脾虚机体失养，或湿邪内蕴、脾失运化所致。

面色萎黄者，多属脾胃气虚，气血不足。因脾胃虚衰，水谷精微不足，气血化生无源，机体失养，故面色淡黄无华。

面黄虚浮者，属脾虚湿蕴。因脾运不健，机体失养，水湿内停，泛溢肌肤所致。

面目一身俱黄者，为黄疸。其中面黄鲜明如橘皮色者，属阳黄，乃湿热为患；面黄晦暗如烟熏色者，属阴黄，乃寒湿为患。

    古人按五行理论，认为土形人面色可略黄；长夏面色较黄为正常。脾病面黄而枯搞晦暗，如黄土或如枳实之色者，为真脏色见；肾病面黄无华为难治。

４．青色

主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。

病人面见青色，多由寒凝气滞，或瘀血内阻，或筋脉拘急，或因疼痛剧烈，或因热盛而动风，使面部脉络血行瘀阻所致。

面色淡青或青黑者，属寒盛、痛剧。多因阴寒内盛，经脉挛急收引，不通而痛，以致面部脉络拘急，气血凝滞而色青。可见于骤起的气腹痛、寒滞肝脉等病证中。

突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，则多为心阳暴脱，心血瘀阻之象，可见于真心痛等病人。

久病面色与口唇青紫者，多属心气、心阳虚衰，血行瘀阻，或肺气闭塞，呼吸不利。

面色青黄（即面色青黄相兼，又称苍黄）者，可见于肝郁脾虚的病人，胁下每有癥积作痛。

小儿眉间、鼻柱、唇周发青者，多属惊风。多因热闭心神，外引筋肉，面部脉络血行瘀阻所致，可见于高热抽搐患儿。

    古人按五行理论，认为木形人面色稍青；春季面色稍青为正常。肝病面青而枯槁晦暗，色如枯草者，为真脏色见；脾病面青无华为难治。

５．黑色

主肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。

病人面色发黑，多因肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。

面黑暗淡或黧黑者，多属肾阳虚。因阳虚火衰，水寒不化，浊阴上泛所致。

面黑干焦者，多属肾阴虚。因肾精久耗，阴虚火旺，虚火灼阴，机体失养所致。

眼眶周围发黑者，多属肾虚水饮或寒湿带下。

面色黧黑，肌肤甲错者，多由血瘀日久所致。

    古人按五行理论，认为水形人面色稍黑；冬季面色稍黑为正常。肾病面黑而枯槁晦暗，如锅底之炲者，为真脏色见；心病面黑无华为难治。

   （四）望色十法

望色十法，是根据面部皮肤色泽的浮、沉、清、浊、微、甚、散、抟、泽、夭等十类变化，以分析病变性质、部位及其转归的方法。

望色十法，由清·汪宏《望诊遵经》根据《灵枢·五色》“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视其上下，以知病处”的论述，结合临床实践而归纳成的。望色十法的具体内容是：

    １．浮和沉

    浮，是面色浮显于皮肤之外，多主表证；沉，是面色沉隐于皮肤之内，多主里证。面色由浮转沉，是邪气由表入里；由沉转浮，是病邪自里达表。

２．清和浊

清，是面色清明，多主阳证；浊，是面色浊暗，多主阴证。面色由清转浊，是病从阳转阴；由浊转清，是病由阴转阳。

３．微和甚

微，是面色浅淡，多主虚证；甚，是面色深浓，多主实证。面色由微转甚，是病因虚而致实；由甚转微，是病由实而转虚。

４．散和抟

散，是面色疏散，多主新病，或病邪将解；抟，是面色壅滞，多主久病，或病邪渐聚。面色由抟转散，是病虽久而邪将解；由散转抟，是病虽近而邪渐聚。

５．泽和夭

泽，是面色润泽，主精气未衰，病轻易治；夭，是面色枯槁，主精气已衰，病重难医。面色由泽转夭，是病趋重危；由夭转泽，是病情好转。

    望色十法，以浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭五对纲领，对病情的表里、阴阳、新久、轻重、善恶，乃至邪正的虚实和疾病的转归情况，作了细致的分析。说明病人的肤色不论其见何种颜色，凡是呈沉、浊、抟、夭表现的，多属里证、久病、重病；反之，呈浮、清、散、泽表现的，多属表证、新病、轻病。

   （五）望色的注意事项

    １．知常达变，综合判断

    色诊目前尚无统一的客观标准可作判断依据，因此望色时须把病人的面色（或肤色等）与其所处人群的常色作比较来加以判断。如病人属某一局部色泽改变，还可与其自身对应部位的正常肤色进行比较。当病人因原来肤色较深不易发现其他病色，或因病情复杂、面色与病性不符时，则须观察病人体表其他部位组织（如舌体）的色泽，并结合其他诊法进行综合判断，以免造成误诊。

２．整体为主，荣枯为要

临床望色，应将五色主病、望色十法、五色善恶、面部分候脏腑等各种望色方法相参运用。

望色应以病人的整体面色（或肤色）为主，并以面色的荣润含蓄或晦暗枯槁作为判断病情轻重和估计预后的主要依据。《内经》中面部分部色诊的理论、前人根据五行学说提出的五色生克顺逆的理论，可作为临床诊病的参考。但实际应用时不可机械刻板，必须四诊合参，灵活运用。诚如《望诊遵经》所说：“倘色夭不泽，虽相生亦难调治；色泽不夭，虽相克亦可救疗。”

３．排除干扰，辨别假象

面部色泽除可因疾病而发生异常改变外，还可因气候（详见“客色”）、光线、昼夜、情绪、饮食等非疾病因素的影响而发生变化，故望色诊病时还要注意排除上述因素的干扰，以免造成误诊。

   （1）光线：有色光线可使面色发生相应的色调改变而失其本来面色，故望色诊病时应在自然光线（日光）下进行，如无自然光线也应在无色灯光下进行。

   （2）昼夜：白昼卫气浮于表，则面色光辉外映；黑夜卫气沉于里，则面色隐约内含。

   （3）情绪：喜则神气外扬而面赤，怒则肝气横逆而面青，忧则气并于中而色沉，思则气结于脾而面黄，悲则气消于内而泽减，恐则精神荡惮而面白。

   （4）饮食：酒后脉络扩张，则面红目赤；饱食胃气充盈，则面益荣润光泽；过饥胃气消减，则面色泽减而少气。

三、望形

望形，又称望形体，是观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。

中医很早就有望形诊病的记载，如《素问·三部九候论》说：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。”《素问·经脉别论》也说：“诊病之道，观人勇怯、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。”由于审察形体有助于对疾病的诊断和治疗，故为历代医家所重视。

   （一）望形诊病的原理

    皮、肉、脉、筋、骨，是构成人的躯体的五种基本组织。人体以五脏为中心，五脏与五体有着密切的联系，肺合皮毛、脾合肌肉、心合血脉、肝合筋腱、肾合骨骼。五体赖五脏精气的充养，五脏精气的盛衰和功能的强弱又可通过五体反映于外。形体的强弱与内脏功能的盛衰是统一的，一般内盛则外强，内衰则外弱。故观察病人形体强弱胖瘦的不同表现，可以了解内在脏腑的虚实、气血的盛衰。而不同的体质形态，其阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和患病后疾病的转归也不同。如素体阳盛者，患病易从阳而化热；素体阴盛者，患病易从阴而转寒。所以，观察病人的体质类型有助于对疾病的诊断。

   （二）望形体的内容

    １．形体强弱

    观察形体强弱时，要将形体的外在表现与机体的功能状态、神的衰旺等结合起来，进行综合判断。

   （1）体强：指身体强壮。表现为骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，筋强力壮等。为形气有余，说明体魄强壮，内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，不易生病，有病易治，预后较好。

   （2）体弱：指身体衰弱。表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁，筋弱无力等。为形气不足，说明体质虚衰，内脏脆弱，气血不足，抗病力弱，容易患病，有病难治，预后较差。

    观察形体组织的强弱状态，有助于了解脏腑的虚实和气血的盛衰。如心主血脉，面色荣润，脉象和缓，是心气充盛，气血调和的表现；面色枯槁，脉律紊乱，则属心气血虚，脉气不调。肺主皮毛，皮肤荣润光泽，腠理致密，是肺气充沛，营卫充盛的表现；皮肤枯槁，腠理疏松，则属肺气亏虚，营卫不足。脾主肌肉，肌肉丰满，坚实有力，是脾胃之气旺盛，气血充足的表现；肌肉消瘦，软弱无力，则属脾胃气虚，气血不足。肝主筋，筋粗有力，关节运动灵活，是肝血充盛，血能荣筋的表现；筋细无力，关节屈伸不利，则属肝血不足，筋失血养。肾主骨，骨骼粗壮坚实，是肾气充盛，髓能养骨的表现；骨骼细小脆弱，或有畸形，则属肾气不足，发育不良。

２. 形体胖瘦

正常人胖瘦适中，各部组织匀称。过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。

   （1）肥胖：体重超过正常标准２０％者，一般可视为肥胖。其体形特点是头圆形，颈短粗，肩宽平，胸厚短圆，大腹便便，体形肥胖。若胖而能食，为形气有余；肥而食少，是形盛气虚。肥胖多因嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿脂膏积聚等所致。由于形盛气虚，水湿难以周流，则痰湿积聚，故有“肥人多痰”，“肥人湿多”之说。

   （2）消瘦：体重明显下降，较标准体重减少１０％以上者，一般可视作消瘦。其体形特点是头长形，颈细长，肩狭窄，胸狭平坦，大腹瘦瘪，体形显瘦长。若形瘦食多，为中焦有火；形瘦食少，是中气虚弱。消瘦多因脾胃虚弱，气血亏虚，或病气消耗等所致。由于消瘦者，形瘦皮皱，多属阴血不足，内有虚火的表现，易患肺痨等病。故有“瘦人多火”之说。若久病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。此即《内经》所谓“大骨枯槁，大肉陷下”。

此外，在观察形体胖瘦时应注意其内在精气的强弱（主要表现为脏腑功能的强弱），并把形与气两者综合起来加以判断，才能得出正确的结论。如《四诊抉微》说：“形之所充者气，形胜气者夭，气胜形者寿。”即是说精气充于形体之中，形体虽胖而精气不足，少气乏力者，抗病力弱，故主夭；形体虽瘦而精力充沛，神旺有力者，抗病力强，故主寿。由此可见，形与气两者相比较，气的强弱尤具重要意义。

３．体质形态

体质是个体在其生长发育过程中形成的形体结构与机能方面的特殊性。体质在一定程度上反映了机体阴阳气血盛衰的禀赋特点和对疾病的易感受性，不同体质的人得病后的转归也有不同，故观察病人的体质形态有助于了解病人阴阳气血的盛衰和预测疾病的发展转归，可作为临床治疗的参考。

中医早在《内经》中就有关于人体体质形态的划分、体质与疾病关系的论述。目前一般主张将人的体质分为阴脏人、阳脏人、平脏人三种类型。

   （1）阴脏人：体型偏于矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，身体姿势多后仰，平时喜热恶凉。其特点是阳气较弱而阴气偏旺，患病易从阴化寒，多寒湿痰浊内停。正如《医法心传》所说：“阴脏者阳必虚，阳虚者多寒。”“阴脏者所感之病，阴者居多。”

   （2）阳脏人：体型偏于瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈，平时喜凉恶热。其特点是阴气较亏而阳气偏旺，患病易于从阳化热，导致伤阴伤津。正如《医法心传》所说：“阳脏者阴必虚，阴虚者多火。”“阳脏所感之病，阳者居多。”

    (3)平脏人：又称阴阳和平之人，体型介于阴脏人和阳脏人两者之间。其特点是阴阳平衡，气血调匀，在平时无寒热喜恶之偏，是大多数人的体质类型。正如《医法心传》所说：“平脏之人，或寒饮或热食，俱不妨事。即大便一日一度，不坚不溏。若患病，若系热者不宜过凉，系寒者不宜过热。至于补剂，亦当阴阳平补。”

    此外，望形体的内容还包括对各种形体畸形的观察，其具体表现和临床意义详见局部望诊。

   四、望态

    望态，又称望姿态，是观察病人的动静姿态、体位变化和异常动作以诊察病情的方法。

   (一)望态诊病的原理

    病人的动静姿态、体位动作与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切。阳主动，阴主静。阳、热、实证病人，机体功能亢进，多表现为躁动不安；阴、寒、虚证病人，机体功能衰减，多表现为喜静懒动。此外，不同的疾病常常可迫使病人采取不同的体位和动态，以减轻疾病痛苦。因此，观察病人的动静姿态和体位动作不仅可以判断疾病的属性，也有助于疾病的诊断。正如《望诊遵经》所说：“善诊者，观动静之常，以审动静之变，合乎望闻问切，辨其寒热虚实。”

   （二）望态的内容

    １．动静姿态

    正常人能随意运动而动作协调，体态自然。若病及脑神，或筋骨经脉发生病变，常可使肢体动静失调，或不能运动，或处于强迫、被动、护持等特殊姿态。《望诊遵经》说：“体态异焉，总而言之，其要有八：曰动，曰静，曰强，曰弱，曰俯，曰仰，曰屈，曰伸。八法交参，则虽行住坐卧之际，作止语默之间，不外乎此。”此即所谓“望诊八法”，其辨证意义一般是：动者、强者、仰者、伸者，多属阳证、热证、实证；静者、弱者、俯者、屈者，多属阴证、寒证、虚证。可作为望动静姿态的要点。

   （1）坐形：如坐而仰首，多见于哮病、肺胀、气胸，痰饮停肺、肺气壅滞等病证；坐而喜俯，少气懒言，多属体弱气虚；但卧不能坐，坐则晕眩，不耐久坐，多为肝阳化风，或气血俱虚、脱血夺气；坐时常以手抱头，头倾不能昂，凝神熟视，为精神衰败。

   （2）卧式：卧时面常向里，喜静懒动，身重不能转侧，多属阴证、寒证、虚证；卧时面常向外，躁动不安，身轻自能转侧，多属阳证、热证、实证。仰卧伸足，掀去衣被，多属实热证；蜷卧缩足，喜加衣被者，多属虚寒证。咳逆倚息不得卧，卧则气逆，多为肺气壅滞，或心阳不足，水气凌心，或肺有伏饮。坐卧不安是烦躁之征，或腹满胀痛之故。

   （3）立姿：如站立不稳，其态似醉，常并见眩晕者，多属肝风内动或脑有病变；不耐久站，站立时常欲依靠它物支撑，多属气血虚衰。站立（或坐）时常以两手扪心，闭目不语，多见于心虚怔忡；若以两手护腹，俯身前倾者，多为腹痛之征。

   （4）行态：如以手护腰，弯腰曲背，行动艰难，多为腰腿病；行走之际，突然止步不前，以手护心，多为脘腹痛或心痛；行走时身体震动不定，是肝风内动，或是筋骨受损，或为脑有病变。

２．衰惫姿态

脏腑精气充足和功能正常，是人体强壮的根本保证。脏腑精气虚衰和功能低下时，必然影响机体出现相应的衰惫姿态。观察这些衰惫姿态，可以了解脏腑的病变程度和预测疾病的转归。

    《素问·脉要精微论》说：“夫五脏者，身之强也。头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”即是说：头是精气神明所居之处，如头部低垂，无力抬起，两目深陷，呆滞无光，是精气神明将衰惫之象；背前连胸，是心肺所居之处，如后背弯曲，两肩下垂，是心肺宗气将衰惫之象；腰与肾功能关系密切，如腰酸软疼痛不能转动，是肾将衰惫之象；膝为筋腱聚会之处，如两膝屈伸不利，行则俯身扶物，是筋将衰惫之象；骨为藏髓之处，如不能久立，行则振摇不稳，是髓不养骨，骨将衰惫之象。以上衰惫姿态皆是脏腑精气虚衰的表现，多属病情较重。

３．异常动作

不同的疾病可产生不同的病态，观察病人肢体的异常动作有助于相应疾病的诊断。

病人唇、睑、指、趾颤动者，如见于外感热病，多为动风先兆；如见于内伤虚证，多为气血不足，筋脉失养，虚风内动。

颈项强直，两目上视，四肢抽搐，角弓反张者，常见于小儿惊风、破伤风、痫病、子痫、马钱子中毒等。

卒然跌倒，不省人事，口眼?斜，半身不遂者，属中风病。卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，属痫病。

恶寒战栗，谓之寒战，见于疟疾发作，或为外寒袭表，或为伤寒温病邪正剧争欲作战汗之时。

肢体软弱，行动不便，多属痿病。关节拘挛，屈伸不利，多属痹病。

儿童手足伸屈扭转，挤眉眨眼，呶嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制，多由气血不足，风湿内侵所致。







第二节  局部望诊

    局部望诊是在全身望诊的基础上，根据病情和诊断的需要，对病人的某些局部进行深入、细致地观察，以测知相应脏腑的病变情况。由于人体是一个有机整体，全身的病变可反映于相应局部，局部的病变也可影响于全身，故观察局部的异常变化，有助于了解整体的病变。

局部望诊时，要熟悉所望部位的生理特征及其与脏腑经络的内在联系，将病理体征与正常表现相比较，并联系其与脏腑经络的关系，结合其他诊法，从整体角度进行综合分析，以认识局部病理体征所提示的临床意义。

局部望诊的内容，包括望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤等。

   一、望头面

   （一）望头部

    头为精明之府，内藏脑髓，为元神所居之处；脑为髓之海，为肾所主，肾之华在发，发为血之余；头又为诸阳之会，脏腑精气皆上荣于头。故望头部的情况，主要可以诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。望诊时应注意观察头颅、囟门、头发的异常。

１．头颅

头形的大小异常和畸形，多见于正值颅骨发育期的婴幼儿，可成为某些疾病的典型体征。头颅的大小以头围（头部通过眉间和枕骨粗隆的横向周长）来衡量，一般新生儿约３４cm，６个月时约４２cm，１周岁时约４５cm，２周岁时约４７cm，３周岁时约４８.５cm。明显超出此范围者为头形过大，反之为头形过小。

   （1）头大：小儿头颅均匀增大，颅缝开裂，面部较小，智力低下者，多属先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑所致。

   （2）头小：小儿头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者，多因肾精不足，颅骨发育不良所致。

   （3）方颅：小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形，亦是肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良的表现，可见于佝偻病、先天性梅毒等患儿。

   （4）头摇：病人头摇不能自主，不论成人或小儿，多为肝风内动之兆，或为老年气血虚衰，脑神失养所致。

２．囟门

囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙，有前囟、后囟之分。后囟呈三角形，约在出生后２～４个月内闭合；前囟呈菱形，约在出生后１２～１８个月内闭合。

   （1）囟填：即囟门突起。多属实证，多因温病火邪上攻，或脑髓有病，或颅内水液停聚所致。但小儿在哭泣时囟门暂时突起为正常。

   （2）囟陷：即囟门凹陷。多属虚证，多因吐泻伤律，气血不足和先天肾精亏虚，脑髓失充所致。但六个月以内的婴儿囟门微陷属正常。

   （3）解颅：即囟门迟闭。是肾气不足，发育不良的表现，多见于佝偻病患儿，常兼有“五软”（头软、项软、手足软、肌肉软、口软）、“五迟”（立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟）等症状表现。

３．头发

头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切，故望发主要可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。正常人发黑稠密润泽，是肾气充盛，精血充足的表现。

   （1）发黄：指发黄干枯，稀疏易落。多属精血不足，可见于大病后或慢性虚损病人。小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，甚至久不生发，多因先天不足，肾精亏损所致；小儿发结如穗，枯黄无泽，多属于疳积。

   （2）发白：指青年白发。发白伴有耳鸣、腰酸等症者，属肾虚；伴有失眠健忘等症者，为劳神伤血所致。发白有因先天禀赋所致者，不属病态。

   （3）脱发：片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃，多为血虚受风所致。青壮年头发稀疏易落，有眩晕、健忘、腰膝酸软者，为肾虚；有头皮发痒、多屑、多脂者，为血热化燥所致。

   （二）望面部

面部又称颜面，指包括额部在内的脸面部。面部是脏腑精气上荣的部位，尤其是心之气血及心神活动外华之处。观察面部的色泽形态和神情表现，不仅可以了解神的衰旺，而且可以诊察脏腑精气的盛衰和有关的病变。

望面部包括望面部色泽、望面容等内容，此处重点叙述面容异常。

１．面形异常

   （1）面肿：面部浮肿，多见于水肿病，常是全身水肿的一部分。其中眼睑颜面先肿，发病较速者为阳水，多由外感风邪，肺失宣降所致；兼见面色白光白，发病缓慢者属阴水，多由脾肾阳衰，水湿泛溢所致；兼见面唇青紫、心悸气喘、不能平卧者，多属心肾阳衰，血行瘀阻，水气凌心所致。

   （2）腮肿：一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感及压痛者，为痄腮，因外感温毒之邪所致，多见于儿童。若颧下颌上耳前发红肿起，伴有寒热、疼痛者，为发颐，或为托腮痈，因阳明热毒上攻所致。耳下腮部出现肿块，不红不热者，多为腮腺肿瘤。

   （3）面削颧耸：又称面脱。指面部肌肉消瘦，两颧高耸，眼窝、颊部凹陷。因气血虚衰，脏腑精气耗竭所致，多见于慢性病的危重阶段。

   （4）口眼?斜：突发一侧口眼?斜而无半身瘫痪，患侧面肌弛缓，额纹消失，眼不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，向健侧歪斜者，病名曰口僻，为风邪中络所致。口眼?斜兼半身不遂者，多为中风，为肝阳化风，风痰阻闭经络所致。

２．特殊面容

   （1）惊怖貌：指患者面部呈现恐惧的症状。多见于小儿惊风、客忤以及癫病、瘿气等病。若于声、光、风刺激，或见水、闻水声时出现者，可能为狂犬病。

   （2）苦笑貌：指患者面部呈现无可奈何的苦笑样症状。是由于面部肌肉痉挛所致，乃破伤风的特殊征象。

   二、望五官

    面部眼、耳、鼻、口、舌五官，与五脏相关联。《灵枢·五阅五使》说：“鼻者肺之官也，目者肝之官也，口唇者脾之官也，舌者心之官也，耳者肾之官也。”故望五官的异常变化，可以了解脏腑的病变。望舌将另作专章论述，故本处主要介绍目、耳、鼻、口唇、齿龈和咽喉等望诊内容。

   （一）望目

目为肝之窍，心之使，目为肾精之所藏，为血之宗，五脏六腑之精气皆上注于目，故目与五脏六腑皆有联系（图2-4），而与心、肝、肾的关系更为密切，可反映脏腑精气的盛衰。《重订通俗伤寒论》说：“凡病至危，必察两目，视其目色，以知病之存亡也，故观目为诊法之首要。”

古人将目的不同部位分属于五脏，如《灵枢·大惑论》曰：“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑睛，血之精为络，其窠气之精为白睛，肌肉之精为约束。”后世医家据此而归纳为“五轮学说”，即瞳仁属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；两眦血络属心，称为血轮；白睛属肺，称为气轮；眼睑属脾，称为肉轮（图2-5），并且认为观察五轮的形色变化，可以诊察相应脏腑的病变。五轮学说对眼科临床和内科病证的诊断具有一定的意义。

望目应重点观察两眼的目神、目色、目形和目态的异常改变。

    １．目神

    是诊察两目的神气之有无。凡视物清楚，精彩内含，神光充沛者，是目有神；若视物昏暗，目无精彩，浮光暴露者，是目无神。石芾南说：“人之神气，栖于两目。”故目神是望神的重点。目有神者，精气未虚，虽病易治；目无神者，精气亏虚，病重难治。因而《形色外诊简摩》指出：“凡病虽剧，而两眼有神，顾盼灵活者吉”。

２．目色

正常人眼睑内及两眦红润，白睛色白，黑睛褐色或棕色，角膜无色透明。《灵枢·论疾诊尺》说：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾。”这是目色与五脏的关系。其异常改变主要有：

目赤肿痛，多属实热证。如白睛发红，为肺火或外感风热；两眦赤痛，为心火上炎；睑缘赤烂，为脾有湿热；全目赤肿，为肝经风热上攻。

白睛发黄，为黄疸的主要标志，多由湿热或寒湿内蕴，肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致。

目眦淡白，属血虚、失血，是血少不能上荣于目所致。

目胞色黑晦暗，多属肾虚；目眶周围色黑，常见于肾虚水泛，或寒湿下注。

黑睛灰白混浊，称为目生翳。多因邪毒侵袭，或肝胆实火上攻，或湿热熏蒸，或阴虚火炎等，使黑睛受伤而成。目生翳是黑睛疾病的主要病变形式和必有症状，眼外伤及某些全身疾病、小儿疳积等亦可见目生翳。

３．目形

目胞浮肿，多为水肿的表现。因目胞属脾，脾恶湿，且该处组织疏松，故水肿可先见于目胞。但健康人低枕睡眠后一时性胞睑微肿不属病态。

眼窝凹陷，多见于吐泻伤津或气血虚衰的病人。若久病重病眼窝深陷，甚则视不见人，则为阴阳竭绝之候，属病危。

眼球突出，兼喘咳气短者，属肺胀，因痰浊阻肺，肺气不宣，呼吸不利所致；若兼颈前肿块，急躁易怒者，为瘿气，因肝郁化火，痰气壅结所致。

胞睑红肿，若睑缘肿起结节如麦粒，红肿不甚者，为针眼；若胞睑漫肿，红肿较重者，为眼丹。二者皆为风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目所致。

４．目态

正常人瞳孔圆形，双侧等大，直径约为３～４mm，对光反应灵敏，眼球运动随意灵活。其异常改变主要有：

   （1）瞳孔缩小：可见于川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药中毒，以及某些西药导致的药物性瞳孔缩小等；眼部疾病见之，主要为瞳神紧小等。

   （2）瞳孔散大：常见于绿风内障、青风内障等五风内障、青盲等病人，亦见于杏仁中毒以及某些西药导致的药物性瞳孔散大等。危急症病人，瞳孔完全散大，为脏腑功能衰竭、心神散乱、濒临死亡的重要体征。如一侧瞳孔逐渐散大，可见于温热病热极生风证，中风，颅脑外伤或颅内肿瘤等病人。青少年或成年人在极度兴奋、恐惧、愉快及疼痛之时，出现瞳孔散大，多系情绪急剧变化所致。

   （3）目睛凝视：又称目睛微定。指病人两眼固定，不能转动。固定前视者，称瞪目直视；固定上视者，称戴眼反折；固定侧视者，称横目斜视。多属肝风内动之征，常有神昏，抽搐等表现，属病重；或见于脏腑精气耗竭，或痰热内闭证；瞪目直视还见于瘿气。

   （4）昏睡露睛：指病人昏昏欲睡，睡后胞睑未闭而睛珠外露。多属脾胃虚衰，或吐泻伤津，以小儿为多见，因脾虚清阳不升，或津液大伤，神气衰惫，胞睑启闭失司所致。某些厥病类病人亦常表现有昏睡露睛，是神明失主之故，病情多属危重。

   （5）胞睑下垂：又称睑废。指胞睑无力张开而上睑下垂。其中双睑下垂者，多为先天不足，脾肾亏虚；单睑下垂者，多因脾气虚衰或外伤所致。

   （二）望耳

肾开窍于耳，心寄窍于耳，手足少阳经脉布于耳，手足太阳经和足阳明经也分布于耳或耳周围（图2-6）。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经络，三百六十五络，……其别气走于耳而为听。”故耳为“宗脉之所聚”。此外，在耳廓上有全身脏器和肢体的反应点。所以耳与全身均有联系，而尤与肾、胆关系密切，所以望耳可以诊察肾、胆和全身的病变。

耳廓上的一些特定部位与全身各部有一定的联系，其分布大致像一个在子宫内倒置的胎儿，头颅在下，臀足在上（图2-7）。当身体的某些部位有了病变时，在耳廓的相应部位就可以出现充血、变色、变形、丘疹、水泡、脱屑、糜烂或明显的压痛等病理改变，可作为诊断的参考。

１．耳之色泽

正常人耳廓色泽红润，是气血充足的表现。耳轮淡白，多属气血亏虚；耳轮红肿，多为肝胆湿热或热毒上攻；耳轮青黑，多见于阴寒内盛或有剧痛的病人；耳轮干枯焦黑，多属肾精亏虚，精不上荣，为病重，可见于温病晚期耗伤肾阴及下消等病人；小儿耳背有红络，耳根发凉，多为出麻疹的先兆。

２．耳之形态

正常人耳廓厚大，是肾气充足的表现。耳廓瘦小而薄，是先天亏损，肾气不足；耳廓肿大，是邪气充盛之象。耳轮干枯萎缩，多为肾精耗竭，属病危；耳轮皮肤甲错，可见于血瘀日久的病人。

３．耳内病变

耳内流脓水，称为脓耳，多由肝胆湿热，蕴结日久所致；脓耳后期转虚，则多属肾阴不足，虚火上炎。耳道之内赘生小肉团，称为耳痔，因湿热痰火上逆，气血瘀滞耳道而成。耳道局部红肿疼痛，为耳疖，多因邪热搏结耳窍所致。

   （三）望鼻

鼻居面部中央，为肺之窍；鼻称明堂，为脾之所应。鼻之周围有各脏腑的相应部位，五脏次于中央，六腑夹其两侧，故认为“五色独决于明堂”（《灵枢·五色》）。此外，足阳明胃经分布于鼻旁。所以望鼻不仅可以诊察肺和脾胃的病变，而且还可以判断脏腑的虚实、胃气的盛衰、病情的轻重和预后。

    １．鼻之色泽

    正常人鼻色红黄隐隐，含蓄明润，是胃气充足的表现。鼻端微黄明润，见于新病为虽病而胃气未伤，属病轻；见于久病为胃气来复，属向愈。鼻端色白，多属气血亏虚，或见于失血病人；鼻端色赤，多属肺脾蕴热；鼻端色青，多见于阴寒腹痛病人；鼻端色微黑，常是肾虚寒水内停之象；鼻端晦暗枯稿，为胃气已衰，属病重。鼻头枯槁，是脾胃虚衰，胃气失荣之候。

２．鼻之形态

鼻头红肿生疮，多属胃热或血热；鼻端生红色粉刺，称为酒齄鼻，多因肺胃蕴热，使血瘀成齄所致；鼻柱溃陷，多见于梅毒病人；鼻柱塌陷，且眉毛脱落，多为麻风恶候。鼻翼煽动，称为鼻煽，多见于肺热，或为哮病，是肺气不宣，呼吸困难的表现；若重病中出现鼻孔煽张，喘而额汗如油，是肺气衰竭之危候。

３．鼻内病变

鼻孔干燥，黑如烟煤，多属高热日久或阳毒热深。鼻塞流涕，可见于外感表证或鼻渊等，其中鼻流清涕者多属外感风寒；鼻流浊涕者多属外感风热；鼻流腥臭脓涕者多为鼻渊，为外邪侵袭或胆经蕴热上攻于鼻所致。鼻腔出血，称为鼻衄，多因肺胃蕴热灼伤鼻络，或外伤所致。鼻孔内赘生柔软、半透明的光滑小肉，撑塞鼻孔，气息难通者，为鼻息肉[鼻痔]，多由湿热邪毒壅结鼻窍所致。

   （四）望口与唇

    口为饮食通道，脏腑要冲，脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口与唇的异常变化，主要可以诊察脾与胃的病变。

１．望口

   （1）口之形色：口角流涎，小儿见之多属脾虚湿盛，成人见之多为中风口歪不收。唇内和口腔肌膜出现灰白色小溃疡，周围红晕，局部灼痛者，为口疮。口腔肌膜糜烂成片，口气臭秽者，为口糜，多由湿热内蕴，上蒸口腔所致。小儿口腔、舌上出现片状白屑，状如鹅口者，为鹅口疮，多因感受邪毒，心脾积热，上熏口舌所致。

   （2）口之动态：正常人口唇可随意开合，动作协调。《望诊遵经》将口唇的异常动态归纳为“口形六态”：口张——口开而不闭，属虚证。若状如鱼口，张口气直，但出不入，则为肺气将绝，属病危。口噤——口闭而难开，牙关紧急，属实证。多因筋脉拘急所致，可见于中风、痫病、惊风、破伤风、马钱子中毒等。口撮——上下口唇紧聚，为邪正交争所致，可见于新生儿脐风，表现为撮口不能吮乳；若兼见角弓反张者，多为破伤风病人。口?——口角向一侧歪斜，可见于口僻，属风邪中络；或见于中风，为风痰阻络。口振——战栗鼓颌，口唇振摇，多为阳衰寒盛或邪正剧争所致，可见于外感寒邪，温病、伤寒欲作战汗，或疟疾发作。口动——口频繁开合，不能自禁，是胃气虚弱之象；若口角掣动不止，则为热极生风或脾虚生风之象。

２．察唇

   （1）唇之色泽：唇部色诊与望面色基本相同，但因唇黏膜薄而透明，故其色泽变化比面色更为明显，易于观察。正常人唇色红润，是胃气充足，气血调匀的表现。唇色淡白，多属血虚或失血，是血少不能上充于唇络所致；唇色深红，多属热盛，是因热而唇部络脉扩张，血液充盈所致；嘴唇红肿而干者，多属热极；嘴唇呈樱桃红色，多见于煤气中毒；嘴唇青紫，多属血瘀证，可见于心气、心阳虚衰和严重呼吸困难的病人；嘴唇青黑，多属寒盛、痛极，是因寒盛血脉凝涩，或痛极血络郁阻所致。

   （2）唇之形态：唇干而裂，为津液已伤，多属燥热伤津或阴虚液亏。嘴唇糜烂，多为脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇部所致。唇内溃烂，其色淡红，为虚火上炎。唇边生疮，红肿疼痛，为心脾积热。唇角生疔，麻木痒痛，为锁口疔；人中部生疔，人中沟变浅平，麻木痒痛，为人中疔。久病而人中沟变平，口唇翻卷不能覆齿，称“人中满唇反”，为脾气将绝，属病危。

   （五）望齿与龈

    齿为骨之余，骨为肾所主；龈护于齿，为手足阳明经分布之处，故望牙齿与牙龈主要可以诊察肾、胃的病变，以及津液的盈亏。温病学派对验齿十分重视，在阳明热盛和热伤肾阴的情况下，观察齿与龈的润燥情况，可以了解胃津、肾液的存亡，正如叶天士所说：“温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”

１．察牙齿

   （1）牙齿色泽：正常人牙齿洁白润泽而坚固，是肾气充足、津液未伤的表现。若牙齿干燥，为胃阴已伤；牙齿光燥如石，为阳明热甚，津液大伤；牙齿燥如枯骨，多为肾阴枯竭、精不上荣所致，可见于温热病的晚期，属病重。牙齿枯黄脱落，见于久病者多为骨绝，属病重。齿焦有垢，为胃肾热盛，但气液末竭；齿焦无垢，为胃肾热甚，气液已竭。

   （2）牙齿动态：牙关紧急，多属风痰阻络或热极动风。咬牙啮齿，多为热盛动风。睡中啮齿，多因胃热或虫积所致，亦可见于常人。

２．望牙龈

   （1）牙龈色泽：正常人牙龈淡红而润泽，是胃气充足，气血调匀的表现。牙龈淡白，多属血虚或失血，因血少不能充于龈络所致；牙龈红肿疼痛，多为胃火亢盛，因火热循经上炎，熏灼于牙龈所致。

   （2）牙龈形态：牙缝出血，称为齿衄，可因撞击等外力损伤，或胃腑积热，肝经火盛及阴虚火旺，脉络受损，或脾气虚弱，血不循经所致。龈肉萎缩，牙根暴露，牙齿松动，称为牙宣，多属肾虚或胃阴不足，虚火燔灼，龈肉失养所致。牙龈溃烂，流腐臭血水，甚则唇腐齿落者，称为牙疳，多因外感疫疠之邪，积毒上攻所致。

    （六）望咽喉

咽通于胃腑，是饮食之道，为胃所系；喉连于气道，为气息之门，归肺所属；足少阴肾经循喉咙，夹舌本，亦与咽喉关系密切。故望咽喉主要可以诊察肺、胃、肾的病变。

１．咽喉色泽

健康人咽喉色淡红润泽，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。

若咽部深红，肿痛明显者，属实热证，多由肺胃热毒壅盛所致；若咽部嫩红、肿痛不显者，属阴虚证，多由肾阴亏虚、虚火上炎所致；咽部淡红漫肿，多由痰湿凝聚所致。

２．咽喉形态

   （1）红肿：一侧或两侧喉核红肿肥大，形如乳头或乳蛾，表面或有脓点，咽痛不适者，为乳蛾（图2-8），属肺胃热盛，邪客喉核，或虚火上炎，气血瘀滞所致。咽喉部红肿高突，疼痛剧烈，吞咽困难，身发寒热者，为喉痈，多因脏腑蕴热，复感外邪，热毒客于咽喉所致。

（2）成脓：咽部肿痛，若肿势高突，色深红，周围红晕紧束，发热不退者，为脓已成；若肿势散漫，无明显界限，疼痛不甚者，为未成脓。

   （3）溃烂：咽部溃烂，分散表浅者，为肺胃之热轻浅或虚火上炎；溃烂成片或洼陷者，为肺胃热毒壅盛；咽部溃腐日久，周围淡红或苍白者，多属虚证。

   （4）伪膜：咽部溃烂处表面所覆盖的一层黄白或灰白色膜，称为伪[假]膜。如伪膜松厚，容易拭去者，病情较轻，是肺胃热浊之邪上壅于咽；若伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血，很快复生者，为白喉，多见于儿童，属烈性传染病。

   三、望躯体

    望躯体的内容包括望颈项、胸胁、腹部和腰背部。

   （一）望颈项

    颈项是连接头部和躯干的部分，其前部称颈，后部称项。颈项起着支撑头部，连接头身的重要作用；颈项中有气管、食道、脊髓和血脉通过，是清气、饮食、气血、津液循行之要道；手足阳明经与任脉行于颈，太阳经与督脉行于项，少阳经行于两侧，是经气运行之路。颈项若有阻滞，可引起全身的病变；而脏腑气血失调，亦往往可在颈项部反映出来。

    １．外形

    正常人的颈项直立，两侧对称，气管居中；矮胖者略粗短，瘦高者略细长，男性喉结突出，女性喉结不显；颈侧动脉搏动在安静时不易见到。其异常表现主要有：

   （1）瘿瘤：指颈部结喉处有肿块突起，或大或小，或单侧或双侧，可随吞咽而上下移动（图2-9）。多因肝郁气结痰凝所致，或因水土失调，痰气搏结所致。

   （2）瘰疬：指颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠。多由肺肾阴虚，虚火内灼，炼液为痰，结于颈部，或因外感风火时毒，夹痰结于颈部所致。

   （3）颈瘘：指颈部痈肿、瘰疬溃破后，久不收口，形成管道。病名曰鼠瘘。因痰火久结，气血凝滞，疮孔不收而成。

   （4）项痈、颈痈：项部或颈部两侧焮红漫肿，疼痛灼热，甚至溃烂流脓者，谓之项痈或颈痈。多由风热邪毒蕴蒸，气血壅滞，痰毒互结于颈项所致。

   （5）气管偏移：指气管不居中，向一侧偏移。多为胸膈有水饮或气体，或因单侧瘿瘤、肿物等，挤压、牵拉气管所致，可见于悬饮、气胸、石瘿、肉瘿、肺部肿瘤等病。

２．动态

正常人的颈项转侧俯仰自如，其活动范围约是：左右旋转各３０度，后仰３０度，前屈３０度，左右侧屈各４５度。其异常改变主要有：

   （1）项强：指项部拘紧或强硬。如项部拘急牵引不舒，兼有恶寒、发热，是风寒侵袭太阳经脉，经气不利所致。若项部强硬，不能前俯，兼壮热、神昏、抽搐者，多属温病火邪上攻，或脑髓有病。若项强不适，兼头晕者，多属阴虚阳亢，或经气不利所致。如睡眠之后，项强而痛，并无它苦者，为落枕，多因睡姿不当，项部经络气滞所致。

   （2）项软：指颈项软弱，抬头无力。小儿项软，多因先天不足，肾精亏损，后天失养，发育不良，可见于佝偻病患儿。久病、重病颈项软弱，头垂不抬，眼窝深陷，多为脏腑精气衰竭之象，属病危。

   （3）颈脉搏动：指在安静状态时出现颈侧人迎脉搏动明显。可见于肝阳上亢或血虚重证等病人。

   （4）颈脉怒张：指颈部脉管明显胀大，平卧时更甚。多见于心血瘀阻，肺气壅滞及心肾阳衰、水气凌心的病人。

   （二）望胸胁

横膈以上，锁骨以下的躯干正面谓之胸；胸部两侧，由腋下至十一、十二肋骨端的区域谓之胁。胸腔由胸骨、肋骨和脊柱等构成，内藏心肺等重要脏器，属上焦，为宗气所聚，是经脉、血管循行布达之处。胸廓前有乳房，属胃经，乳头则属肝经；胁肋是肝胆经脉循行之处。望胸胁主要可以诊察心、肺的病变和宗气的盛衰，以及肝胆、乳房疾患。

    １．外形

    正常人的胸廓呈扁圆柱形，两侧对称，左右径大于前后径（比例约为１.５∶１），小儿和老人则左右径略大于前后径或相等，两侧锁骨上下窝亦对称。常见的胸廓变形有：

   （1）扁平胸：表现为胸廓较正常人扁平，前后径小于左右径的一半，颈部细长，锁骨突出，两肩向前，锁骨上、下窝凹陷。多见于形瘦之人，或肺肾阴虚、气阴两虚的病人。

   （2）桶状胸：表现为胸廓较正常人膨隆，前后径与左右径约相等，颈短肩高，锁骨上、下窝平展，肋间加宽，胸廓呈圆桶状。多为久病咳喘，肺肾气虚，以致肺气不宣而壅滞，日久促使胸廓变形。

   （3）鸡胸：表现为胸骨下部明显前突，胸廓前后径长而左右径短，肋骨侧壁凹陷，形似鸡之胸廓。多见于小儿佝偻病，因先天不足或后天失养，肾气不充，骨骼发育异常所致。

   （4）胸廓两侧不对称：一侧胸廓塌陷，肋间变窄，肩部下垂，脊骨常向对侧凸出者，多见于肺痿、肺部手术后等病人；若一侧胸廓膨隆，肋间变宽或兼外凸，气管向健侧移位者，多见于悬饮、气胸等病人。

   （5）肋如串珠：指肋骨与肋软骨连接处变厚增大，状如串珠。可见于肾气不足，或后天失养，发育不良的佝偻病患儿。

   （6）乳房肿溃：妇女哺乳期乳房红肿热痛，乳汁不畅，甚则破溃流脓，身发寒热者，为乳痈。多因肝气不舒，胃热壅滞，或外感邪毒所致。

２．动态

胸胁随呼吸而活动。正常人呼吸均匀，节律整齐，每分钟约１６～１８次，胸廓起伏左右对称，均匀轻松。妇女以胸式呼吸为主，男子和儿童以腹式呼吸为主。常见的呼吸异常有：

   （1）呼吸形式改变：如胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱，多为腹部有病，可见于鼓胀、腹内癥积、腹部剧痛等病人，亦可见于妊娠妇女；如胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强，多为胸部有病，可见于肺痨、悬饮、胸部外伤等病；如两侧胸部呼吸不对称，即胸部一侧呼吸运动较另侧明显减弱，为呼吸运动减弱侧胸部有病，可见于悬饮、气胸、肺肿瘤等病人。

   （2）呼吸时间改变：若吸气时间延长，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间凹陷，多因吸气困难所致，可见于急喉风、白喉等病人；若呼气时间延长，伴口张目突、端坐呼吸，多为呼气困难所致，可见于哮病、肺胀、尘肺等病人。

   （3）呼吸强度改变：如呼吸急促，胸部起伏显著，多为邪热、痰浊阻肺，肺失清肃，肺气不宣所致。如呼吸微弱，胸廓起伏不显，多为肺气亏虚，气虚体弱所致。

   （4）呼吸节律改变：呼吸节律不整，表现为呼吸由浅渐深，再由深渐浅，以至暂停，往返重复，或呼吸与暂停相交替，皆为肺气虚衰之象，属病重。

   （三）望腹部

腹部指躯干正面剑突以下至耻骨以上的部位，属中下焦，内藏肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等脏腑。故望腹部可以诊察内在脏腑的病变和气血的盛衰。

１．外形

正常人腹部对称、平坦（仰卧时腹壁平于胸骨至耻骨中点连线），直立时腹部可稍隆起，约与胸平齐，仰卧时则稍凹陷。外形异常主要包括：

   （1）腹部膨隆：即仰卧时前腹壁明显高于胸耻连线。若仅腹部膨胀，四肢消瘦者，多属鼓胀，为肝气郁滞，湿阻血瘀所致；若腹部胀大，周身俱肿者，多属水肿病，为肺脾肾三脏功能失调，水湿泛溢肌肤所致；腹局部膨隆，多见于腹内有癥积的病人。

   （2）腹部凹陷：即仰卧时前腹壁明显低于胸耻连线。若腹部凹陷，形体消瘦，多属脾胃虚弱，气血不足，可见于久病脾胃气虚，机体失养，或新病吐泻太过、津液大伤的病人；若腹皮甲错，深凹着脊，可见于长期卧床不起，肉消着骨的病人，为精气耗竭，属病危。

   （3）腹壁青筋暴露：即病人腹大坚满，腹壁青筋怒张。多因肝郁气滞，脾虚湿阻日久，导致血行不畅，脉络瘀阻所致，可见于鼓胀重证。

   （4）腹壁突起：腹壁有半球状物突起，多发于脐孔、腹正中线、腹股沟等处，每于直立或用力后发生者，多属疝气。

２．动态

正常人腹部动态主要与呼吸活动有关。腹部的动态异常，多因某些病变致使腹式呼吸强度改变有关。可参考“望胸胁”中有关内容。

   （四）望腰背部

    背为胸中之府，亦为心肺之所居，与肝胆相关。腰为身体运动的枢纽，为肾之府。故望腰背部的异常表现，可以诊察有关脏腑经络的病变。望腰背时应注意观察脊柱及腰背部有无形态异常及活动受限。

    １．外形

    正常人腰背部两侧对称，直立时脊柱居中，颈、腰段稍向前弯曲，胸、骶段稍向后弯曲，但无左右侧弯。其异常改变主要有：

   （1）脊柱后突：指脊骨过度后弯，致使前胸塌陷，背部凸起。又名龟背，俗称驼背。多由肾气亏虚、发育异常，或脊椎疾患所致，亦可见于老年人。若久病病人后背弯曲，两肩下垂，称为“背曲肩随”，为脏腑精气虚衰之象。

   （2）脊柱侧弯：指脊柱偏离正中线向左或右歪曲。多由小儿发育期坐姿不良所致，亦可见于先天不足、肾精亏损、发育不良的患儿和一侧胸部有病的病人。

   （3）脊疳：指病人极度消瘦，以致脊骨突出似锯。为脏腑精气极度亏损之象，见于慢性重病患者。

   （4）发背：痈、疽、疮、疖生于脊背部位者，统称为发背，多因火毒凝滞于肌腠而成。

   （5）缠腰火丹：腰部皮肤鲜红成片，有水疱簇生如带状，灼热肿胀者，称缠腰火丹，由外感火毒与血热搏结，或湿热浸淫，蕴阻肌肤，不得外泄所致。

２．动态

正常人腰背部俯仰转侧自如。其异常改变主要有：

   （1）角弓反张：指患者病中脊背后弯，反折如弓。常兼颈项强直，四肢抽搐。为肝风内动，筋脉拘急之象，可见于热极生风之惊风、破伤风、马钱子中毒等病人。

   （2）腰部拘急：指腰部疼痛，活动受限，转侧不利。多因寒湿内侵，腰部脉络拘急，或跌仆闪挫，局部气滞血瘀所致。

   四、望四肢

    四肢包括上肢的肩、臑、肘、臂、腕、掌、指和下肢的髀、股、膝、胫、踝、跗、趾等部位。就其与脏腑的关系而言，因心主四肢血脉，肺主四肢皮毛，脾主四肢肌肉，肝主四肢之筋，肾主四肢之骨，故五脏均与四肢有关，而脾与四肢的关系尤为密切。就其与经脉的关系而言，则上肢为手三阴、手三阳经脉循行之处，下肢为足三阴、足三阳经脉循行之处。故望四肢主要可以诊察五脏病变和循行于四肢的经脉病变。望诊时应注意观察手足、掌腕、指趾的外形变化和动态的异常。

   （一）望手足

    １．外形

   （1）四肢萎缩：指四肢或某一肢体肌肉消瘦、萎缩，松软无力。多因气血亏虚或经络闭阻，肢体失养所致。

   （2）肢体肿胀：指四肢或某一肢体肿胀。若四肢肿胀，兼红肿疼痛者，多为瘀血或热壅血瘀所致；若足跗肿胀，或兼全身浮肿，多见于水肿。下肢肿胀，皮肤粗厚如象皮者，多见于丝虫病。

   （3）膝部肿大：膝部红肿热痛，屈伸不利，见于热痹，为风湿郁久化热所致。若膝部肿大而股胫消瘦，形如鹤膝，称为“鹤膝风”，多因寒湿久留、气血亏虚所致。膝部紫暗漫肿疼痛，因外伤所致者，为膝骨或关节受损。

   （4）小腿青筋：指小腿青筋暴露，形似蚯蚓。多因寒湿内侵，络脉血瘀所致。

   （5）下肢畸形：直立时两踝并拢而两膝分离，称为膝内翻（又称“Ｏ”型腿）；两膝并拢而两踝分离，称为膝外翻（又称“Ｘ”型腿）。若踝关节呈固定型内收位，称足内翻；呈固定外展位，称足外翻。上述畸形皆属先天不足，肾气不充，或后天失养，发育不良。

    ２．动态

   （1）肢体痿废：指肢体肌肉萎缩，筋脉弛缓，痿废不用。多见于痿病，常因精津亏虚或湿热浸淫，筋脉失养所致。若一侧上下肢痿废不用者，称为半身不遂，见于中风病人，多因风痰阻闭经络所致；若双下肢痿废不用者，见于截瘫病人，多由腰脊外伤、瘀血阻络所致。

   （2）四肢抽搐：指四肢筋脉挛急与弛张间作，舒缩交替，动作有力。见于惊风，多因肝风内动，筋脉拘急所致。

   （3）手足拘急：指手足筋肉挛急不舒，屈伸不利。如在手可表现为腕部屈曲，手指强直，拇指内收贴近掌心与小指相对；在足可表现为踝关节后弯，足趾挺直而倾向足心。多因寒邪凝滞或气血亏虚，筋脉失养所致。

   （4）手足颤动：指双手或下肢颤抖或振摇不定，不能自主。多由血虚筋脉失养或饮酒过度所致，亦可为动风之兆。

   （5）手足蠕动：指手足时时掣动，动作迟缓无力，类似虫之蠕行。多为脾胃气虚，筋脉失养，或阴虚动风所致。

   （6）扬手掷足：指热病之中，神志昏迷，手足躁动不宁。是内热亢盛，热扰心神所致。

   （7）循衣模床，撮空理线：指重病神识不清，病人不自主的伸手抚摸衣被、床沿，或伸手向空，手指时分时合。为病重失神之象。

   （二）望掌腕

１．形泽

   （1）手掌厚薄：手掌厚实者，是脏气充实之象；手掌瘦薄者，是脏气不足之征。

   （2）掌腕润燥：掌腕肌肤滑泽，是津液充足之象；掌腕肌肤干涩，是津液不足之征。手掌水疱、脱屑、粗糙、变厚、干燥皲裂，自觉痒痛者，称鹅掌风，因风湿蕴结，或血虚风燥，肤失濡养所致。

２．鱼际

掌腕望诊须察鱼际。鱼际是手大指本节后丰满之处，其络脉称为鱼络。鱼际属手太阴肺经之部，因肺经起于中焦，故胃气亦上至手太阴经；加之鱼际位置易察，鱼络显露，故可候胃气之强弱。

   （1）鱼际形态：鱼际大肉未削，是胃有生气；鱼际大肉削脱，是胃无生气。

   （2）鱼络颜色：鱼络色青，是胃中有寒；鱼络色赤，是胃中有热。

   （三）望指趾

１．形态

   （1）手指挛急：指手指拘挛，不能伸直。俗称鸡爪风。多因血液亏虚，血不养筋，复感寒邪所致。

   （2）手指变形：手指关节呈梭状畸形，活动受限者，称为梭状指，多由风湿久蕴，痰瘀结聚所致；指趾末节膨大如杵者，称为杵状指（图2-16），常兼气喘唇暗，多由久病心肺气虚，血瘀痰阻而成。

   （3）趾节溃脱：脚趾皮肤紫黑、溃烂，趾节脱落，肉色不鲜，气臭痛剧者，称为脱疽。常因正虚阴火燔灼，外感寒湿之邪，阻滞脉络，气血痹阻，脚趾局部骨肉腐烂所致。

   （4）指头螺瘪：指头干瘪，螺纹显露者，称为瘪螺。多因吐泻太过，津液暴脱所致。

２．爪甲

正常爪甲红润，是气血充盛，荣润于甲的表现。望诊应注意甲色与甲态的变化。

   （1）甲色：甲色深红，是气分有热；甲色鲜红，多为阴液不足，虚热内生；甲色浅淡，多属气血亏虚，或阳虚气血失运；甲色发黄，多为湿热交蒸之黄疸；甲色紫黑，多属血脉瘀阻，血行不畅。

   （2）甲态：甲态候病的方法是医生以拇指、食指按压患者指甲，随即放松，观察其甲色的变化及速度。若按之色白，放之即红，为气血流畅，虽病较轻；若按之色白，放不即红，为气血运行不畅，病情较重。

   五、望二阴

    前阴为生殖和排尿器官，后阴指肛门，为排便之门户。前阴为肾所司，宗筋所聚，太阴、阳明经所会，阴户通于胞宫并与冲任二脉密切相关，肝经绕阴器，故前阴病变与肾、膀胱、肝关系密切。后阴为肾所司，脾主运化，升提内脏，大肠主传导糟粕，故后阴病变与脾、胃、肠、肾关系密切。

   （一）望前阴

    望男性前阴应注意观察阴茎、阴囊和睾丸是否正常，有无硬结、肿胀、溃疡和其他异常的形色改变。对女性前阴的诊察要有明确的适应症，由妇科医生负责检查，男医生需在女护士陪同下进行。前阴常见的异常改变有：

    １．外阴肿胀

    男性阴囊或女性阴户肿胀，称为阴肿。阴肿而不痒不痛者，可见于水肿病。阴囊肿大，一般称为疝气，可因小肠坠入阴囊，或内有瘀血、水液停积，或脉络迂曲，睾丸肿胀等引起。若阴囊或阴户红肿、瘙痒、灼痛，多为肝经湿热下注所致。

２．外阴收缩

男性阴囊阴茎，或女性阴户收缩，拘急疼痛，称为阴缩。多因寒邪侵袭肝经，凝滞气血，肝脉拘急收引所致。

３．外阴生疮

前阴部生疮，或有硬结破溃腐烂，时流脓水或血水者，称为阴疮，多因肝经湿热下注，或感染梅毒所致。若硬结溃后呈菜花样，有腐臭气，则多为癌肿，病属难治。

４．外阴湿疹

男子阴囊，或女子大小阴唇起疹，瘙痒灼痛，湿润或有渗液者，分别称为肾[阴]囊风、女阴湿疹。多由肝经湿热下注，风邪外袭所致；若日久皮肤粗糙变厚者，多为阴虚血燥之证。

５. 睾丸异常

小儿睾丸过小或触不到，多属先天发育异常，亦可见于痄腮后遗症（睾丸萎缩）。

６. 阴户有物突出

妇女阴户中有物突出如梨状，名为阴挺。多由脾虚中气下陷，或产后劳伤，使胞宫下坠阴户之外所致。

   （二）望后阴

    望诊时应注意观察肛门部有无红肿、痔疮、裂口、瘘管及其他病变。

    检视时可嘱患者左侧卧位，双腿尽量前屈靠近腹部，或膝胸位、弯腰位，使肛门充分暴露。检查者用双手将臀部分开，即可观察肛门外部的病变；然后再让患者用力屏气，以观察有无内痔突出，内痔的位置、数目、大小、色泽，有无出血等。肛门部常见的异常改变有：

    １．肛痈

    肛门周围局部红肿疼痛，状如桃李，破溃流脓者，为肛痈。多由湿热下注，或外感邪毒阻于肛周而成。

２．肛裂

肛门与肛管的皮肤黏膜有狭长裂伤，可伴有多发性小溃疡，排便时疼痛流血者，为肛裂。多因热结肠燥或阴津不足，燥屎内结，努力排便时撑伤肛门皮肤，或湿热下注所致。

３．痔疮

肛门内外生有紫红色柔软肿块，突起如峙者，为痔疮。其生于肛门齿状线以内者为内痔，生于肛门齿状线以外者为外痔，内外皆有者为混合痔。多由肠中湿热蕴结或血热肠燥，或久坐、负重、便秘等，使肛门部血脉郁滞所致。

４．瘘管

肛痈成脓自溃或切开后，久不敛口，外流脓水，所形成的管腔，称为肛瘘。瘘管长短不一，或通入直肠，局部痒痛，缠绵难愈。

５．脱肛

指直肠黏膜或直肠全层脱出肛外。轻者便时脱出，便后缩回；重者脱出后不能自回，须用手慢慢还纳。检视时可嘱病人蹲位，用力屏气做排便动作，即可在肛门外看到紫红色球状物（直肠黏膜）或椭圆形块状物（直肠壁）脱出。本病多由脾虚中气下陷所致。

六、望皮肤

皮肤为一身之表，内合于肺，卫气循行其间，有保护机体的作用。脏腑气血亦通过经络而外荣于皮肤。凡感受外邪或内脏有病，皆可引起皮肤发生异常改变。因此，望皮肤不仅可以诊察皮肤所发生的病变、判断病邪的性质，并且可以诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、内脏病变的轻重和预后等。

正常人皮肤荣润有光泽，是精气旺盛，津液充沛的征象。

望诊时应注意观察皮肤色泽形态的变化和表现于皮肤的某些病症，如斑、疹、痘、痈、疽、疔、疖等。

   （一）色泽异常

   （1）皮肤发赤：皮肤突然鲜红成片，色如涂丹，边缘清楚，灼热肿胀者，为丹毒。发于头面者，名抱头火丹，发于小腿足部者名流火，发于全身、游走不定者，名赤游丹。发于上部者多由风热化火所致，发于下部者多因湿热化火而成，亦有因外伤染毒而引起者。

   （2）皮肤发黄：面目、皮肤、爪甲俱黄者，为黄疸，多因外感湿热、疫毒，内伤酒食，或脾虚湿困，血瘀气滞等所致。其黄色鲜明如橘皮色者，属阳黄，因湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤而成。黄色晦暗如烟熏色者，属阴黄，因寒湿阻遏，胆汁外溢肌肤所致。

   （3）皮肤紫黑：面、手、乳晕、腋窝、外生殖器、口腔黏膜等处呈弥漫性棕黑色改变者，多为黑疸，由劳损伤肾所致；周身皮肤发黑亦可见于肾阳虚衰的病人。

   （4）皮肤白斑：四肢、面部等处出现白斑，大小不等，界限清楚，病程缓慢者，为白驳风。多因风湿侵袭，气血失和，血不荣肤所致。

   （二）形态异常

   （1）皮肤干燥：指皮肤干枯无华，甚至皲裂、脱屑的症状。多因阴津已伤、营血亏虚，肌肤失养，或因外邪侵袭、气血滞涩等所致。

   （2）肌肤甲错：指皮肤干枯粗糙，状若鱼鳞的症状。多属血瘀日久，肌肤失养所致。

   （3）皮肤硬化：指皮肤粗厚硬肿，失去弹性，活动度减低的症状。可因外邪侵袭、禀赋不足、阳虚血液亏少、情志内伤、饮食不节、瘀血阻滞等，引起肌肤失养所致。

   （三）皮肤病症

    １．斑疹

    斑、疹均为全身性疾病表现于皮肤的症状，两者虽常常并称，但实质有别。

   （1）斑：指皮肤黏膜出现深红色或青紫色片状斑块，平铺于皮肤，抚之不碍手，压之不褪色的症状。可由外感温热邪毒，热毒窜络，内迫营血；或因脾虚血失统摄，阳衰寒凝气血；或因外伤等，使血不循经，外溢肌肤所致。

   （2）疹：指皮肤出现红色或紫红色、粟粒状疹点，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色的症状。常见于麻疹、风疹、瘾疹等病，亦可见于温热病中。多因外感风热时邪或过敏，或热入营血所致。

不论斑或疹，在外感病中见之，若色红身热，先见于胸腹，后延及四肢，斑疹发后热退神清者，是邪去正安，为顺；若布点稠密成团，色深红或紫暗，先见于四肢，后延及胸腹，壮热不退，神识不清者，是邪气内陷，为逆。

２．水疱

指皮肤上出现成簇或散在性小水疱的症状。可有白?、水痘、热气疮、湿疹等。

   （1）白?：又称白疹。指皮肤出现的一种白色小疱疹。其特点是：晶莹如粟，高出皮肤，根部肤色不变，内含浆液，擦破流水，多发于颈胸部，四肢偶见，面部不发，消失时有皮屑脱落。白?的出现，多因外感湿热之邪，郁于肌表，汗出不彻，蕴酿而发，乃湿温病人湿热之邪透泄外达之机。白?晶莹饱满，颗粒清楚者，称为晶?，说明津气尚充足；白?色枯而白，干瘪无浆者，称为枯?，说明津气已亏竭。一般白?透发后热退神清者，是正能胜邪，湿热外达之顺证；若透发后身热不退，反见神昏者，为正不胜邪，邪毒内陷之逆证。

   （2）水痘：指小儿皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形的小水疱。其特点是：顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，大小不等，分批出现，常兼有轻度恶寒发热表现。因外感时邪，内蕴湿热所致，属儿科常见传染病。

   （3）湿疹：指周身皮肤出现红斑，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，出现红色湿润之糜烂面者。多因湿热蕴结，复感风邪，郁于肌肤而发。

3. 疮疡

指发于皮肉筋骨之间的疮疡类疾患。主要有痈、疽、疔、疖等。

   （1）痈：指患部红肿高大，根盘紧束，焮热疼痛，并能形成脓疡的疾病。具有未脓易消，已脓易溃，疮口易敛的特点。属阳证，多为湿热火毒蕴结，气血壅滞所致。

   （2）疽：指患部漫肿无头，皮色不变，疼痛不已的疾病。具有难消、难溃、难敛，溃后易伤筋骨的特点。一般指无头疽。属阴证，多为气血亏虚，阴寒凝滞而发。

   （3）疔：指患部形小如粟，根深如钉，漫肿灼热，麻木疼痛的疾病。多发于颜面和手足。因竹木刺伤，或感受疫毒、疠毒、火毒等邪所致。

   （4）疖：指患部形小而圆，红肿热痛不甚，根浅、脓出即愈的疾病。因外感火热毒邪或湿热蕴结所致。







第三节  望排出物



    望排出物是观察病人的分泌物、排泄物和某些排出体外的病理产物的形、色、质、量的变化以诊断病情的方法。

    分泌物主要是指人体官窍所分泌的液体，它具有濡润官窍等作用，如泪、涕、唾、涎等，其色、质、量的表现与脏腑的功能密切相关，当脏腑有病时，可引起其发生异常改变。排泄物是人体排出的代谢废物，如大便、小便等，当脏腑有病时，也可发生相应的形、色、质、量的异常改变。此外，人体有病时所产生的某些病理产物，如痰液、呕吐物等也属排出物范畴，其色质量也与病情密切相关。

    望排出物变化总的规律是：凡色白、质稀者，多属虚证、寒证；凡色黄、质稠者，多属实证、热证。

   一、望痰涕

   （一）望痰

    痰是由肺和气道排出的病理性黏液。观察痰的色、质、量，可以判断脏腑的病变和病邪的性质。

痰白清稀者，多属寒痰。因寒邪阻肺，津凝不化，聚而为痰，或脾阳不足，湿聚为痰，上犯于肺所致。

痰黄稠有块者，多属热痰。因邪热犯肺，煎津为痰，痰聚于肺所致。

痰少而黏，难于咯出者，多属燥痰。因燥邪犯肺，耗伤肺津，或肺阴虚津亏，清肃失职所致。

痰白滑量多，易于咯出者，多属湿痰。因脾失健运，水湿内停，湿聚为痰，上犯于肺所致。

痰中带血，色鲜红者，称为咯血。常见于肺痨、肺络张、肺癌等病人。多因肺阴亏虚和肝火犯肺，火热灼伤肺络，或痰热、邪毒壅肺，肺络受损所致。

咯吐脓血痰，气腥臭者，为肺痈。是热毒蕴肺，化腐成脓所致。

（二）望涕

涕是鼻腔分泌的黏液，涕为肺之液。流涕多因六淫侵袭、肺失宣肃，或热邪熏蒸、气血腐败成涕，或气虚阳亏、津液失固所致。可见于多种鼻腔、鼻窦疾病。

新病鼻塞流清涕，是外感风寒；鼻流浊涕，是外感风热。

阵发性清涕量多如注，伴喷嚏频作者，多属鼻鼽，是风寒束于肺卫所致。

久流浊涕，质稠、量多、气腥臭者，多为鼻渊，是湿热蕴阻所致。

二、望涎唾

    （一）望涎

    涎是从口腔流出的清稀黏液。涎为脾之液，由口腔分泌，具有濡润口腔、协助进食和促进消化的作用。望涎主要诊察脾与胃的病变。

口流清涎量多者，多属脾胃虚寒。因脾胃阳虚，气不化津所致。

口中时吐黏涎者，多属脾胃湿热。为湿热困阻中焦，脾失运化，湿浊上泛所致。

小儿口角流涎，涎渍颐下，病名曰滞颐。多由脾虚不能摄津所致，亦可见于胃热虫积。

睡中流涎者，多为胃中有热或宿食内停、痰热内蕴。

（二）望唾

唾是从口腔吐出的稠滞泡沫状黏液。唾为肾之液，然亦关乎胃。

胃中虚冷，肾阳不足，水液失其温运，气化失司，则水邪上泛，可见时吐唾沫。

胃有宿食，或湿邪留滞，唾液随胃气上逆而溢于口，故见多唾。

   三、望呕吐物

呕吐物是指胃气上逆，由口吐出的胃内容物。外感内伤皆可引起。

呕吐物清稀无酸臭味，或呕吐清水痰涎，多因胃阳不足，腐熟无力，或寒邪犯胃，损伤胃阳，导致水饮内停于胃，胃失和降所致。

呕吐物秽浊有酸臭味，多因邪热犯胃，胃失和降，邪热蒸腐胃中饮食，则吐物酸臭。

吐不消化、味酸腐的食物，多属伤食，因暴饮暴食，损伤脾胃，食积不化，胃气上逆，推邪外出所致。

呕吐黄绿苦水，多属肝胆郁热或湿热。

吐血色暗红或紫暗有块，夹有食物残渣者，属胃有积热，或肝火犯胃，或胃腑血瘀所致。

四、望二便

    （一）望大便

正常的大便色黄，呈软圆柱状或条状。

大便清稀水样，多为外感寒湿，或饮食生冷，脾失健运，清浊不分所致。

大便黄褐如糜而臭，多为湿热或暑湿伤及胃肠，大肠传导失常所致。

大便夹有黏冻、脓血，多见于痢疾和肠癌等病，为湿热邪毒蕴结大肠，肠络受损所致。

大便灰白呈陶土色，多见于黄疸。

大便燥结，干如羊尿，排出困难，多因热盛伤津、阴血亏虚，肠失濡润，传化不行所致。

    （二）望小便

正常的小便色淡黄，清净而不浑浊。冬天汗少尿多，其色较清；夏日汗多尿少，其色较黄。

小便清长，见于病人多属虚寒证。因阳虚不能蒸化津气，水津下趋膀胱，故小便清长量多。

小便短黄，见于病人多属实热证。因热盛伤津，或汗、吐、下、利，伤津所致。

尿中带血，多因结石损伤血络，或湿热蕴结膀胱，或阴虚火旺、疫毒或药毒伤肾，或脾肾不固所致。可见于石淋、热淋、肾癌、膀胱癌，某些血液病、传染病等。

小便浑浊如米泔水，或滑腻如脂膏，称为尿浊。多因脾肾亏虚，清浊不分，或湿热下注，气化不利，不能制约脂液下流所致。

尿中有砂石，见于石淋病人。因湿热蕴结下焦，煎熬尿浊杂质，久而结为砂石。







第四节   望小儿指纹



    小儿指纹是指３岁以内小儿两手食指掌侧前缘部的浅表络脉。望小儿指纹是观察３岁以内小儿指纹的形色变化以诊察病情的方法。

    小儿指纹诊法始见于唐·王超《水镜图诀》，是由《灵枢·经脉》“诊鱼际络脉法”发展而来。后世医家如宋·钱乙的《小儿药证直诀》、清·陈复正的《幼幼集成》、林之翰的《四诊抉微》、汪宏的《望诊遵经》等，对此法都有详细的论述和发挥，使之广泛应用于儿科临床，对诊断小儿疾病具有重要的意义。

    因食指掌侧前缘络脉为寸口脉的分支（其支从腕出别上，循次指内廉，出其端），与寸口脉同属手太阴肺经，其形色变化，在一定程度上可以反映寸口脉的变化，故望小儿指纹与诊寸口脉意义相同，可以诊察体内的病变。加之３岁以内的小儿寸口脉位短小，切脉时只能“一指定三关”，诊脉时又常哭闹，气血先乱，使脉象失真。而小儿皮肤较薄嫩，食指络脉易于观察，故常以望指纹辅助脉诊。

诊察小儿指纹时，令家长抱小儿面向光亮，医生用左手拇指和食指握住小儿食指末端，再以右手拇指的侧缘蘸少许清水后在小儿食指掌侧前缘从指尖向指根部推擦几次，用力要适中，使指纹显露，便于观察。

   一、正常小儿指纹

１．指纹特点

在食指掌侧前缘，隐隐显露于掌指横纹附近，纹色浅红略紫，呈单支且粗细适中。

２．影响因素

小儿指纹亦受多种因素的影响。如：年幼儿络脉显露而较长；年长儿络脉不显而略短。皮肤薄嫩者，指纹较显而易见；皮肤较厚者，络脉常模糊不显。肥胖儿络脉较深而不显；体瘦儿络脉较浅而易显。天热脉络扩张，指纹增粗变长；天冷脉络收缩，指纹变细缩短。因此，望小儿指纹也要排除相关影响，才能作出正确诊断。

二、病理小儿指纹

    对小儿病理指纹的观察，应注意其纹位、纹态、纹色、纹形4方面的变化，其要点可概括为：三关测轻重，浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实。

    １．三关测轻重

小儿食指按指节分为三关：食指第一节（掌指横纹至第二节横纹之间）为风关，第二节（第二节横纹至第三节横纹之间）为气关，第三节（第三节横纹至指端）为命关。

根据络脉在食指三关出现的部位，可以测定邪气的

浅深，病情的轻重。

指纹显于风关：是邪气入络，邪浅病轻，可见于外感初起。

指纹达于气关：是邪气入经，邪深病重。

指纹达于命关：是邪入脏腑，病情严重。

指纹直达指端（称透关射甲）：提示病

情凶险，预后不良。

据现代研究，心气心阳虚衰和肺热病患儿，大多数指纹向命关伸延，这是由于静脉压升高所致。因指纹充盈度与静脉压有关，静脉压愈高，指纹充盈度就愈大，也就愈向指尖方向发展。血虚患儿由于红细胞及血红蛋白减少，则指纹变淡。

２．浮沉分表里

指纹浮而显露：为病邪在表，见于外感表证。因外邪袭表，正气抗争，鼓舞气血趋向于表，故指纹浮显。

指纹沉隐不显：为病邪在里，见于内伤里证。因邪气内困，阻滞气血难于外达，故指纹沉隐。

    ３．红紫辨寒热

指纹的颜色变化，主要有红、紫、青、黑、白等。

指纹偏红：属外感表证、寒证。因邪正相争，气血趋向于表，指纹浮显，故纹色偏红。

指纹紫红：属里热证。因里热炽盛，脉络扩张，气血壅滞，故见紫红。

指纹青色：主疼痛、惊风。因痛则不通，或肝风内动，使脉络郁滞，气血不通，故纹色变青紫。

指纹淡白：属脾虚、疳积。因脾胃气虚，生化不足，气血不能充养脉络，故纹色淡白。

指纹紫黑：为血络郁闭，病属重危。因邪气亢盛，心肺气衰，脉络瘀阻，故见紫黑。

一般来说，指纹色深暗者，多属实证，是邪气有余；纹色浅淡者，多属虚证，是正气不足。故《四诊抉微》说：“紫热红伤寒，青惊白主疳。”

    ４．淡滞定虚实

指纹浅淡而纤细者，多属虚证。因气血不足，脉络不充所致。

指纹浓滞而增粗者，多属实证。因邪正相争，气血壅滞所致。