学中医体会

第三章  舌  诊



    舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法，是望诊的重要内容，是中医诊法的特色之一。舌诊具有悠久的历史，早在《黄帝内经》中就有望舌诊病的记载，如《素问·刺热》曰：“肺热病者，先淅然厥起毫毛，恶风寒，舌上黄。”指出表邪传里，肺胃热盛，舌苔变黄的转化规律。《灵枢·经脉》曰：“唇青舌卷卵缩，则筋先死”等。汉·张仲景《伤寒杂病论》将舌诊作为中医辨证的一个组成部分，《金匮要略》指出“病人胸满，唇痿舌青，……为有瘀血。”以舌青作为有瘀血的依据。元代舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》中，记载舌象图36幅，结合临床进行病机分析，并确定方药及推测预后。明清时代，随着温病学派的兴起，对辨舌尤为重视，对温病的辨证论治起到重要的指导作用。临床实践证明，在疾病的发展过程中，舌的变化迅速而又鲜明，它犹如内脏的一面镜子，凡脏腑的虚实、气血的盛衰、津液的盈亏、病情的浅深、预后的好坏，都能较为客观地从舌象上反映出来，而成为我们诊病的重要依据。近代，随着医学科学的发展，对舌诊的研究更加深入，开展了舌诊现代化、客观化的研究，对舌象形成的原理有了更加深入的了解，对舌象的临床应用有了新的拓展。





第一节  舌诊概说



   一、舌的形态结构

舌为一肌性器官，由黏膜和舌肌组成，故《灵枢·经脉》说：“唇舌者，肌肉之本也”。它附着于口腔底部、下颌骨、舌骨，呈扁平而长形。其主要功能是辨别滋味，调节声音，伴和食物，协助吞咽。《灵枢·忧恚无言》说：“舌者，声音之机也。……横骨者，神气所使，主发舌者也。”《中藏经·论小肠》说：“舌之官也，和则能言而机关利健，善别其味也。”舌肌是骨骼肌，呈纵行、横行和垂直方向排列，使舌自由地伸缩、卷曲，柔软而无偏斜，保证了舌的功能活动。

舌的上面叫舌背，中医称为舌面，下面叫舌底。舌背又分为舌体和舌根二部分，舌体和舌根之间有一条人字界沟。伸舌时一般只能看到舌体，故中医诊舌的部位主要是舌体。舌体的前端称为舌尖；舌体的中部称为舌中；舌体的后部、人字形界沟之前，称为舌根；舌体两侧称为舌边。舌体的正中有一条不甚明显的纵行皱褶，称为舌正中沟(图3-1)。当舌上卷时，可看到舌底。舌底正中线上有一条连于口腔底的皱襞，叫舌系带。系带终点两侧各有一个小圆形突起，叫舌下肉阜，皆有腺管开口，中医称其左侧的为金津，右侧的为玉液，是胃津、肾液上朝的孔道。

舌面上覆盖着一层半透明的黏膜，舌背黏膜粗糙，形成许多突起，称为舌乳头。根据形状不同，舌乳头分为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头四种。其中丝状乳头与蕈状乳头对舌象的形成有着密切联系，轮廓乳头、叶状乳头与味觉有关。

    丝状乳头数目最多，分布在舌尖、舌体和舌缘，呈细长圆椎形，高2～3mm。它的复层扁平上皮常有角化和脱落，再混以食物残渣、唾液等，使舌黏膜表面复以一层白色薄苔，称舌苔。此处上皮的形状和颜色，常随健康情况而发生改变。

蕈状乳头数目较少，多见于舌尖，散在于丝状乳头之间，呈蕈状，基部窄而顶端钝圆。上皮表面比较平滑，有时可见有味蕾存在，固有膜中血管丰富，故乳头呈红色，肉眼观察呈红色小点。蕈状乳头的形态及色泽改变，是舌质变化的主要因素。

   二、舌诊原理

    舌与脏腑、经络、气血、津液有着密切的联系。

    舌为心之苗。《灵枢·脉度》说：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”手少阴心经之别系舌本。因心主血脉，而舌的脉络丰富，心血上荣于舌，故人体气血运行情况，可反映在舌质的颜色上；心主神明，舌体的运动又受心神的支配，因而舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，与神志密切相关。故舌与心、神的关系极为密切，可以反映心、神的病变。

舌为脾之外候。足太阴脾经连舌本、散舌下，舌居口中司味觉，而《灵枢·脉度》说：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”故曰脾开窍于口。中医学认为，舌苔是由胃气蒸发谷气上承于舌面而成，与脾胃运化功能相应，如章虚谷说：“脾胃为中土，邪入胃则生苔，如地上生草也。”舌体赖气血充养，所以舌象能反映气血的盛衰，而与脾主运化、化生气血的功能直接相关。

肝藏血、主筋，足厥阴肝经络舌本；肾藏精，足少阴肾经循喉咙，夹舌本；足太阳膀胱经经筋结于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。其他脏腑组织，由经络沟通，也直接或间接与舌产生联系，因而其他脏腑一旦发生病变，舌象也会出现相应的变化。所以观察舌象的变化，可以测知内在脏腑的病变。

脏腑的病变反映于舌面，具有一定的分布规律。对此古代医籍有不同的划分记载，其中比较一致的说法是：舌质侯五脏病变为主，侧重血分；舌苔候六腑病变为主，侧重气分。舌尖多反映上焦心肺的病变；舌中多反映中焦脾胃的病变；舌根多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变(图3-3)。另外，《伤寒指掌·察舌辨证法》还有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法。根据临床观察，如舌尖红赤或破溃，多为心火上炎；舌体两侧出现青紫色斑点，多为肝经气滞血瘀；若舌见厚腻苔，多见于脾失健运所致的湿浊、痰饮、食积；若舌苔出现剥脱，在舌中多为脾阴不足，在舌根多为肾阴虚等等。说明某些内脏病变在舌象变化方面有一定的规律，但并非绝对，因为疾病表现是错综复杂的，故还须结合其他症状进行综合分析。

舌为血脉丰富的肌性组织，有赖气血的濡养和津液的滋润。舌体的形质和舌色，与气血的盛衰和运行状态有关；舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关。舌下肉阜部有唾液腺体的开口，中医认为唾为肾液、涎为脾液，皆为津液的一部分，其生成、输布离不开脏腑功能，尤其与肾、脾胃等脏腑密切相关，所以通过观察舌体的润燥，可判断体内津液的盈亏及病邪性质的寒热。                                

   三、舌诊的方法和注意事项

    舌诊以望诊为主，有时还须结合闻诊、问诊和扪摸揩刮等方法进行全面诊察。

   (一)望舌的体位和伸舌姿势

望舌时，医者姿势可略高于患者，以便俯视口舌部位。患者可以采用坐位或仰卧位，面向自然光线，头略扬起，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。如伸舌过分用力，舌体紧张卷曲，或伸舌时间过久，都会影响舌体血液循环而引起舌色改变，或舌苔紧凑变样，或干湿度发生变化。

   (二)诊舌的方法

    望舌的顺序是先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根部。由于舌质的颜色易变，伸舌较久则随血脉的运营变化而使舌质色泽失真，而舌苔覆盖于舌体上，一般不会随观察的久暂而变化，因而望舌应当先看舌质，再看舌苔。再根据舌质、舌苔的基本特征，分项察看，望舌质，主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等；察舌苔，重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。在望舌过程中，即要迅速敏捷，又要全面准确，尽量减少患者伸舌的时间，以免口舌疲劳。若一次望舌判断不准，可让病人休息片刻后，再重新望舌。根据临床需要，还可察看舌下静脉。

    除了通过望诊了解舌象特征之外，为了使诊断更加准确，必要时还应配合其他诊察方法。如清·梁玉瑜在《舌鉴辨证》中提出用刮舌验苔的方法进行舌诊，认为刮去浮苔，观察苔底是辨舌的一个重要方面。刮舌可用消毒压舌板的边缘，以适中的力量，在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。若刮之不去或刮而留有污质，多为里有实邪；刮之即去，舌体明净光滑者，多为虚证。如需揩舌，可用消毒纱布卷在食指上，蘸少许清洁水在舌面上揩抹数次。这两种方法可用于鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。

    此外，还可以询问舌上味觉的情况，舌体是否有疼痛、麻木、灼辣等异常感觉，舌体运动是否灵活等，以协助诊断。

   (三)诊舌的注意事项

    为了使舌诊所获得的信息准确，必须注意排除各种操作因素所造成的虚假舌象。望舌时应注意以下几点：

    １. 光线影响

光线的强弱与色调，对颜色的影响极大，常常会使望诊者对同一颜色产生不同的感觉，稍有疏忽易产生错觉。正如《辨舌指南·观察之心法》所说：“灯下看黄苔，每成白苔，然则舌虽可凭，而亦未尽可凭，非细心审察，亦难免于错误矣。”

望舌以白天充足而柔和的自然光线为佳，如在夜间或暗处，用日光灯为好，光线要直接照射到舌面，避免面对有色的门窗。如光线过暗，可使舌色暗滞；日光灯下，舌色多偏紫；白炽灯下，舌苔偏于黄色；用普通灯泡或手电筒照明，易使舌苔黄、白二色难于分辨。周围有色物体的反射光，可使舌色发生相应的改变。

２. 饮食或药品影响

饮食及药物可使舌象发生变化。如进食之后，由于食物的反复磨擦，使舌苔由厚变薄；饮水后，可使干燥舌苔变为湿润。过冷过热的饮食及刺激性食物可使舌色发生改变，如刚进辛热食物，舌色可由淡红变为鲜红，或由红色转为绛色。过食肥甘之品及服大量镇静剂，可使舌苔厚腻；长期服用某些抗生素，可产生黑腻苔或霉腐苔。

    某些饮食或药物，会使舌苔染色，称为染苔。如饮用牛奶、豆浆、钡剂、椰汁等可使舌苔变白、变厚；食用花生、瓜子、豆类、核桃、杏仁等富含脂肪的食品，往往在短时间可使舌面附着黄白色渣滓，易与腐腻苔相混；食用蛋黄、橘子、柿子、核黄素等，可将舌苔染成黄色；各种黑褐色食品、药品，或吃橄榄、酸梅，长期吸烟等，可使舌苔染成灰色、黑色。一般染苔多在短时间内自然退去，或经揩舌除去，与病情亦不相符。如有疑问，可询问饮食、服药等情况进行鉴别。

３. 口腔对舌象的影响

牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可以使舌边留有齿痕；睡觉时张口呼吸者，可以使舌苔增厚、干燥等等。这些因素所致的舌象异常，都不能作为机体的病理征象，临床上应仔细鉴别，以免误诊。

四、舌诊的内容和正常舌象

    (一)舌诊的内容

    舌诊主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质是指舌的肌肉脉络组织，为脏腑气血之所荣。望舌质包括舌的颜色、形质和动态，以诊察脏腑的虚实，气血的盛衰。舌苔是指舌面上附着的一层苔状物，是胃气上蒸所生。望舌苔包括诊察苔质和苔色两个方面的情况，以察病邪的性质、浅深，邪正的消长。《医门棒喝》说：“观舌质可验其正之阴阳虚实，审苔垢即知邪之寒热浅深。”望诊时，必须全面观察舌质与舌苔，并进行综合分析，才能全面了解病情。

    (二)正常舌象

    正常舌象的主要特征是：舌体柔软灵活，舌色淡红明润，舌苔薄白均匀，苔质干湿适中。简称“淡红舌，薄白苔”。

    正常舌象的形成原理，文献记载的论述颇多，如《舌胎统志》说：“舌为心之苗，其色当红，红不娇艳，其质当泽，泽非光滑，其象当毛，毛无芒刺，必得淡红上有薄白之胎气，方是无邪之舌。”又说：“舌色淡红，平人之常候，……红者心之气，淡者胃之气。”《舌鉴总论》说：“舌乃心苗，心属火，其色赤，心居肺内，肺属金，其色白，故当舌地淡红，舌苔微白，红必红润内充，白必苔微不厚，或略厚有花。然皆干湿适中，不滑不燥，斯为无病之舌，乃火藏金内之象。”《伤寒论本旨·辨舌苔》说：“舌苔由胃中生气所现，而胃气由心脾发生，故无病之人常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也。”《辨舌指南》说：“舌之苔，胃蒸脾湿上朝而生。”说明舌象的形成，与心肺脾胃等脏腑的功能有关。正常舌象说明胃气旺盛，气血津液充盈，脏腑功能正常。

    (三)舌象的生理变异

    正常舌象受内外环境的影响，可以产生生理性变异。因此，在掌握正常舌象基本特征的前提下，注意到某些生理变异，知常达变，才能准确地判断舌象。

１. 年龄性别因素

年龄是舌象生理变异的重要因素之一。如老年人精气渐衰，气血常常偏虚，脏腑功能减退，气血运行迟缓，舌色多暗红；儿童阴阳稚弱，脾胃功能尚薄，生长发育很快，往往处于代谢旺盛而营养相对不足的状态，故舌多淡嫩，舌苔偏少易剥。

舌象一般与性别无明显关系，但女性受月经周期的生理影响，在经期可以出现舌蕈状乳头充血而舌质偏红，或舌尖边部点刺增大，月经过后恢复正常。

２. 体质禀赋因素

由于先天禀赋的差异，每个人的体质不尽相同，舌象可以出现一些差异。如《辨舌指南》说：“无病之舌，形色各有不同，有常清洁者，有稍生苔层者，有鲜红者，有淡白色者，或为紧而尖，或为松而软，并有牙印者，……此因无病时各有禀赋不同，故舌质亦异也。”临床常见肥胖之人舌多见胖大且质淡，消瘦之人舌体略瘦而舌色偏红。

裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，均有属于先天性者，除有相应病理表现外，一般情况下多无临床意义。

    ３. 气候环境因素

季节与地域的差别会产生气候环境的变化，引起舌象相应改变。在季节方面，夏季暑湿盛时，舌苔多厚，多见淡黄色；秋季燥气当令，苔多偏薄偏干；冬季严寒，舌常湿润。在地域方面，我国东南地区偏湿偏热，西北及东北地区偏寒冷干燥，均会使舌象发生一定的差异。

此外，由于舌象能灵敏地反映机体内部的病变，可以先于自觉症状而出现。因此，若发现正常人有异常舌象时，除了上述的生理因素外，有一部分可能是疾病的前期征象。要结合实际，认真分析，一般有符合舌象变异的因素存在，而无任何不适症状者，多属于生理变异，否则应考虑是疾病的前期表现，必要时进行随访观察。







第二节  望舌质



    舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质主要观察舌色、舌的形质、动态以及舌下络脉四个部分。

   一、 舌色

    舌色，即舌质的颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛、青、紫六种。

    (一)淡红舌

    【舌象特征】 舌色淡红润泽、白中透红(彩图1)。

    【临床意义】 为气血调和的征象，常见于正常人。病中见之多属病轻。

【机理分析】 淡红舌主要反映心血充足，胃气旺盛的生理状态。红为血之色，明润光泽为胃气之华。故《舌苔统志》说：“舌色淡红，平人之候……红者心之气，淡者胃之气。”《舌鉴辨正·红舌总论》亦说：“全舌淡红，不浅不深者，平人也。”

外感病轻浅阶段，尚未伤及气血和内脏时，舌色仍可保持正常而呈现淡红；内伤杂病中，若舌色淡红明润，提示阴阳平和，气血充盈，病情尚轻，或为疾病转愈之佳兆。

    (二)淡白舌

    【舌象特征】 比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少(彩图2)。舌色白，几无血色者，称为枯白舌。

    【临床意义】 主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。

【机理分析】 气血亏虚，血不荣舌，或阳气虚衰，运血无力，不载血以上充舌质，致舌色浅淡。故《舌鉴辨正》认为淡白舌是“虚寒舌之本色。”若淡白光莹，舌体瘦薄，属气血两虚；若淡白湿润，舌体胖嫩，多属阳虚水湿内停。

脱血夺气，病情危重，舌无血气充养，则显枯白无华。

    (三)红舌

    【舌象特征】 较正常舌色红，甚至呈鲜红色(彩图3)。红舌可见于整个舌体，亦可只见于舌尖，舌两边。

    【临床意义】 主实热、阴虚。

【机理分析】 由于血得热则循行加速，舌体脉络充盈；或因阴液亏乏，虚火上炎，故舌色鲜红。

舌色稍红，或仅舌边尖略红，多属外感风热表证初起；舌体不小，色鲜红，多属实热证。舌尖红，多为心火上炎；舌两边红，多为肝经有热。《舌胎统志》说：“舌本之正红者，为脏腑已受温热之气而致也。”

舌体小，舌鲜红少苔，或有裂纹，或红光无苔，为虚热[阴虚]证。《辨舌指南》说：“舌色鲜红，无苔点，舌底无津，舌面无液者，阴虚火炎也。”

    (四)绛舌

    【舌象特征】 较红舌颜色更深，或略带暗红色(彩图4)。

    【临床意义】 主里热亢盛、阴虚火旺。

【机理分析】 绛舌多由红舌进一步发展而成。其形成的原因是热入营血，气血沸涌，耗伤营阴，血液脓缩而淤滞，虚火上炎，舌体脉络充盈，故舌呈绛色。

舌绛有苔，多属温热病热入营血，或脏腑内热炽盛。绛色愈深，热邪愈甚。《辨舌指南》说：“绛，深红色也。心主营、主血，舌苔绛燥，邪已入营中。”

舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。《辨舌指南》说：“若舌绛而光亮者，胃阴涸也。”“舌虽绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也”。

    (五)紫舌

   【舌象特征】全舌呈现紫色，或局部现青紫斑点(彩图5)。舌淡而泛现青紫者，为淡紫舌；舌红而泛现紫色者，为紫红舌；舌绛而泛现紫色者，为紫绛舌；舌体局部出现青紫色斑点，大小不等，不高于舌面者，为斑点舌。

    【临床意义】 主血行不畅。

【机理分析】 紫舌多由淡白舌或红绛舌发展而成，故其主病即是在淡白舌或红绛舌的基础上出现气血运行不畅的病理改变。

全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滞；舌有紫色斑点者，可能是瘀血阻滞于某局部，或是局部血络损伤所致。

舌色淡红中泛现青紫者，多因肺气壅滞，或肝郁血瘀，或气虚无力推动血液运行，使血流缓慢所致；亦可见于先天性心脏病，或某些药物、食物中毒等。

淡紫舌多由淡白舌转变而成，其舌淡紫而湿润。可由阴寒内盛，阳气被遏，血行凝滞，或阳气虚衰，气血运行不畅，血脉瘀滞所致。

紫红舌、紫绛舌多为红绛舌的进一步发展，其舌紫红、紫绛而干枯少津。为热毒炽盛，内入营血，营阴受灼，津液耗损，气血壅滞所致。

二、舌形

    舌形是指舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面的特征。

    (一)老、嫩舌

    【舌象特征】 舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗者，为苍老舌；舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌。

【临床意义】 老舌多见于实证；嫩舌多见于虚证。

【机理分析】 舌质老嫩是舌色和舌形的综合表现。舌质老和嫩是辨别疾病虚实的重要指标之一，正如《辨舌指南》所说：“凡舌质坚敛苍老，不论苔色黄、白、灰、黑，病多属实；舌质浮胖娇嫩，不拘苔色灰、黑、黄、白，病多属虚。”

实邪亢盛，充斥体内，而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上，故舌质苍老。

气血不足，舌体脉络不充，或阳气亏虚，运血无力，寒湿内生，以致舌嫩色淡白。

    (二)胖、瘦舌

    【舌象特征】 舌体比正常人大而厚，伸舌满口，称为胖大舌(图3-4)。舌体肿大满嘴，甚至不能闭口，不能缩回，称为肿胀舌。舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌。

【临床意义】胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛。瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。

【机理分析】 舌淡胖大者，多为脾肾阳虚，津液输布障碍，水湿之邪停滞于体内的表现。舌红胖大者，多属脾胃湿热或痰热内蕴，或平素嗜酒，湿热酒毒上泛所致。舌肿胀色红绛，多见于心脾热盛，热毒上壅。此外，先天性舌血管瘤患者，可因舌局部血络郁闭，呈现青紫肿胀者，多无全身辨证意义。

    瘦薄舌总由气血阴液不足，不能充盈舌体，舌失濡养所致。舌体瘦薄而色淡者，多是气血两虚；舌体瘦薄而色红绛干燥者，多见于阴虚火旺，津液耗伤。

    (三)点、刺舌

    【舌象特征】 点，指突起于舌面的红色或紫红色星点。大者为星，称红星舌；小者为点，称红点舌。

刺，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺，称为芒刺舌。

点和刺相似，时常并见，故可合称点刺舌。点刺多见于舌尖部。

    【临床意义】 提示脏腑热极，或为血分热盛。

【机理分析】 点刺是由蕈状乳头增生，数目增多，充血肿大而形成。舌生点刺，是邪热内蕴，营热郁结，舌络充斥所致。一般点刺愈多，邪热愈甚。

观察点刺的颜色，可以判断气血运行情况以及病情的轻重。如舌红而生芒刺，多为气分热盛；点刺色鲜红，多为血热内盛，或阴虚火旺；点刺色绛紫，为热入营血而气血壅滞。

根据点刺出现的部位，一般可区分热在何脏，如舌尖生点刺，多为心火亢盛；舌边有点刺，多属肝胆火盛；舌中生点刺，多为胃肠热盛。

    (四)裂纹舌

    【舌象特征】 舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，沟裂中并无舌苔覆盖(彩图7)。舌上裂纹可多少不等，深浅不一，可见于全身，亦可见于舌前部或舌尖、舌边等处，裂纹可呈现“人”“〣”“爻”“∫”等形状，严重者可如脑回状、卵石状，或如刀割、剪碎一样。

    【临床意义】 多由邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润、脾虚湿侵所致。

【机理分析】 舌红绛而有裂纹，多属热盛伤津。因邪热内盛，阴液大伤，或阴虚液损，使舌体失于濡润，舌面萎缩所致。

舌淡白而有裂纹，多为血虚不润。舌淡白胖嫩，边有齿痕又兼见裂纹者，则多属脾虚湿侵。因血虚不能上荣于舌，或脾失健运，湿邪内侵，精微不能濡养舌体，皆可使舌体出现裂纹。

    若生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹，裂纹中一般有苔覆盖，且无不适感觉者，称先天性舌裂，应与病理性裂纹加以鉴别。

    (五)齿痕舌

【舌象特征】 舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。

    【临床意义】 主脾虚、水湿内盛证。

【机理分析】 舌边有齿痕，多因舌体胖大而受牙齿挤压所致，故多与胖大舌同见。亦有舌体不大而呈现齿痕者，是舌质较嫩的齿痕舌。

舌淡胖大而润，舌边有齿痕者，多属寒湿壅盛，或阳虚水湿内停；舌质淡红而舌边有齿痕者，多为脾虚或气虚；舌红而肿胀满口，舌有齿痕者，为内有湿热痰浊壅滞。

舌淡红而嫩，舌体不大而边有轻微齿痕者，可为先天性齿痕舌，病中见之示病情较轻，多见于小儿或气血不足者。

   三、舌态

    舌态，指舌体的动态。舌体伸缩自如，运动灵活，为正常舌态。提示脏腑机能旺盛，气血充足，经脉调匀。常见的病理舌态包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。

    (一)痿软舌

    【舌象特征】 舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。

    【临床意义】 多见于伤阴或气血俱虚。

    【机理分析】 痿软舌多因气血亏虚，阴液亏损，舌肌筋脉失养而废弛，致使舌体痿软。

舌痿软而淡白无华者，多属于气血俱虚。多因慢性久病，气血虚衰，舌体失养所致。

舌痿软而红绛少苔或无苔者，多见于外感病后期，热极伤阴，或内伤杂病，阴虚火旺所致。

舌红干而渐痿者，乃肝肾阴亏，舌肌筋脉失养所致。

    (二)强硬舌

    【舌象特征】 舌失柔和，屈伸不利，或不能转动，板硬强直。

    【临床意义】 多见于热入心包，或为高热伤津，或为风痰阻络。

【机理分析】 由于舌能调节发音，故强硬舌多兼见语言謇涩。《千金要方》说：“舌强不能言，病在脏腑”。《辨舌指南》说：“凡红舌强硬，为脏腑实热已极。”说明舌强硬虽为局部表现，但与内在脏腑病变密切相关。

强硬舌多因外感热病，邪入心包，扰乱心神，致舌无主宰；或高热伤津，筋脉失养，使舌体失其柔和之性，故见强硬。或肝风夹痰，风痰阻滞舌体脉络等，亦可使舌体强硬不灵。

舌强硬而色红绛少津者，多因邪热炽盛所致。舌体强硬、胖大兼厚腻苔者，多因风痰阻络所致。舌强语言謇涩，伴肢体麻木、眩晕者，多为中风先兆。

    (三)歪斜舌

    【舌象特征】 伸舌时舌体偏向一侧，或左或右(图3-6)。

【临床意义】 多见于中风、喑痱，或中风先兆。

【机理分析】 《辨舌指南》说：“若色紫红势急者，由肝风发痉，宜熄风镇痉，色淡红势缓者，由中风偏枯；若舌偏歪语謇，口眼?斜，半身不遂者，偏风也。”多因肝风内动，夹痰或夹瘀，痰瘀阻滞一侧经络，受阻侧舌肌弛缓，收缩无力，而健侧舌肌如常，故伸舌时向健侧偏斜。

    (四)颤动舌

    【舌象特征】 舌体震颤抖动，不能自主。轻者仅伸舌时颤动；重者不伸舌时亦抖颤难宁。

    【临床意义】 为肝风内动的征象。可因热盛、阳亢、阴亏、血虚等所致。

    【机理分析】 凡气血亏虚，使筋脉失于濡养而无力平稳伸展舌体；或因热极阴亏而动风、肝阳化风等，皆可出现舌颤动。

    久病舌淡白而颤动者，多属血虚动风；新病舌绛而颤动者，多属热极生风；舌红少津而颤动者，多属阴虚动风、肝阳化风。另外，酒毒内蕴，亦可见舌体颤动。

    (五)吐弄舌

    【舌象特征】 舌伸于口外，不即回缩者，称为吐舌；舌反复吐而即回，或舌舐口唇四周，掉动不宁者，称为弄舌。

    【临床意义】 一般都属心脾有热。

【机理分析】 吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝；弄舌多见于热甚动风先兆。吐弄舌亦可见于小儿智力发育不全。

    (六)短缩舌

    【舌象特征】 舌体卷短、紧缩，不能伸长。短缩舌常与痿软舌并见。

    【临床意义】 多为病情危重的征象。

【机理分析】 舌短缩，色淡白或青紫而湿润者，多属寒凝筋脉，舌脉挛缩；或气血俱虚，舌失充养，筋脉痿弱而显短缩。舌短缩而胖，苔滑腻者，多属脾虚不运，痰浊内蕴，经气阻滞所致。舌短缩而红绛干燥者，多属热盛伤津，筋脉挛急所致。总之，病中见舌短缩，是病情危重的表现。

此外，先天性舌系带过短，亦可显现出舌短缩，但无辨证意义，应与短缩舌鉴别。

   四、舌下络脉

正常人舌下位于舌系带两侧各有一条纵行的大络脉，称为舌下络脉。其管径不超过2.7mm，长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的五分之三，颜色暗红。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序。绝大多数为单支，极少有双支出现。

望舌下络脉主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。

    望舌下络脉的方法是：让病人张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，勿用力太过，使舌体自然放松，舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。

舌下络脉异常及其临床意义：舌下络脉短而细，周围小络脉不明显，舌色偏淡者，多属气血不足，脉络不充。舌下络脉粗胀，或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络，或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变，皆为血瘀的征象。其形成原因可有气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等，需结合其他症状综合分析。

    舌下络脉的变化，有时会早于舌色变化，因此，舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。







第三节  望舌苔



    舌苔，指舌面上的一层苔状物，由脾胃之气蒸化胃中食浊而产生。正常的舌苔，一般是薄而均匀，干湿适中，舌面的中部和根部稍厚。由于患者的胃气有强弱，病邪有寒热，故可形成各种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。

   一、苔质

    苔质，指舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落、真假等方面的改变。

    (一)薄、厚苔

    【舌象特征】 舌苔的厚薄以“见底”、“不见底”作为衡量标准。透过舌苔能隐隐见到舌质者，称为薄苔，又称见底苔；不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔，又称不见底苔。

    【临床意义】 主要反映邪正的盛衰和邪气之浅深。

【机理分析】 薄苔是正常舌苔的表现之一，舌苔薄而均匀，或中部稍厚，干湿适中，此为正常舌苔，提示胃有生发之气。厚苔是由胃气夹湿浊、痰浊、食浊、热邪等熏蒸，积滞舌面所致，主痰湿、食积、里热等证。《辨舌指南》说：“苔垢薄者，形气不足；苔垢厚者，病气有余。”

辨舌苔厚薄可测邪气的深浅。外感疾病初起在表，病情轻浅，或内伤病病情较轻，胃气未伤，舌苔亦无明显变化，可见到薄苔。舌苔厚或舌中根部尤著者，多提示外感病邪气已入里，或胃肠内有宿食，或痰浊停滞，病情较重。

舌苔由薄转厚，提示邪气渐盛，或表邪入里，为病进；舌苔由厚转薄，或舌上复生薄白新苔，提示正气胜邪，或内邪消散外达，为病退的征象。

    舌苔的厚薄转化，一般是渐变的过程，如薄苔突然增厚，提示邪气极盛，迅速入里；苔骤然消退，舌上无新生舌苔，为正不胜邪，或胃气暴绝。

    (二)润、燥苔

    【舌象特征】 舌苔润泽有津，干湿适中，不滑不燥，称为润苔。舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑，称为滑苔。舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂，称为燥苔。苔质粗糙，扪之碍手，称为糙苔。

    【临床意义】 主要反映体内津液的盈亏和输布情况。

    【机理分析】 润苔是正常舌苔的表现之一，是胃津、肾液上承，布露舌面的表现。疾病过程中见润苔，提示体内津液未伤，如风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血等均可见润苔。

    滑苔为水湿之邪内聚的表现，主痰饮、主湿。如寒湿内侵，或阳虚不能运化水液，寒湿、痰饮内生，都可出现滑苔。

    燥苔提示体内津液已伤。如高热、大汗、吐泻后，或过服温燥药物等，导致津液不足，舌苔失于滋润而干燥。亦有因痰饮、瘀血内阻，阳气被遏，不能上蒸津液濡润舌苔而见燥苔者，属津液输布障碍。

    糙苔可由燥苔进一步发展而成。舌苔干结粗糙，津液全无，多见于热盛伤津之重证；苔质粗糙而不干者，多为秽浊之邪盘踞中焦。

舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；舌苔由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。故《辨舌指南》说：“滋润者其常，燥涩者其变；滋润者为津液未伤，燥涩者为津液已耗”。

此外，《察舌辨症新法》指出：“湿症舌润，热症舌燥，此理之常也。然亦有湿邪传入气分，气不化津而反燥者，热症传入血分，舌反润者……”说明舌苔的润、燥、滑、糙(涩)形成的机理不是单一的。

    (三)腻、腐苔

【舌象特征】 苔质致密，颗粒细小，融合成片，如涂有油腻之状，中间厚边周薄，紧贴舌面，揩之不去，刮之不脱，称为腻苔（彩图11）。苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆积舌面，边中皆厚，揩之易去，称为腐苔。若舌上黏厚一层，有如疮脓，则称脓腐苔。

    【临床意义】 主要测知阳气与湿浊的消长。皆主痰浊、食积；脓腐苔主内痈。

【机理分析】 腻苔多由湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚舌面所致。舌苔薄腻，或腻而不板滞者，多为食积，或脾虚湿困，阻滞气机；舌苔白腻而滑者，为痰浊、寒湿内阻，阳气被遏，气机阻滞；舌苔黏腻而厚，口中发甜，是脾胃湿热，邪聚上泛；舌苔黄腻而厚，为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴，腑气不畅。

    腐苔的形成，多因阳热有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛，聚积舌面，主食积胃肠，或痰浊内蕴。脓腐苔，多见于内痈或邪毒内结，是邪盛病重的表现。病中腐苔渐退，续生薄白新苔，为正气胜邪之象，是病邪消散；若腐苔脱落，不能续生新苔者，为病久胃气衰败，属于无根苔。

    (四)剥（落）苔

    【舌象特征】 舌面本有舌苔，疾病过程中舌苔全部或部分脱落，脱落处光滑无苔而可见舌质。

    根据舌苔剥脱的部位和范围大小不同，可分为以下几种：舌前半部苔剥脱者，称前剥苔；舌中部苔剥脱者，称中剥苔；舌根部苔剥脱者，称根剥苔。舌苔多处剥脱，舌面仅斑驳残存少量舌苔者，称花剥苔；舌苔周围剥脱，仅留中心一小块者，称为鸡心苔；舌苔全部剥脱，舌面光洁如镜者，称为镜面舌(彩图6)。舌苔不规则地剥脱，边缘凸起，界限清楚，形似地图，部位时有转移者，称为地图舌(彩图8)。舌苔剥脱处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒，或舌乳头可见者，称为类剥苔。

    【临床意义】 一般主胃气不足，胃阴枯竭或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。

【机理分析】 剥脱苔的形成，总因胃气匮乏，不得上熏于舌，或胃阴枯涸，不能上朝于舌所致。由于导致胃气、胃阴亏损的原因不同，损伤的程度亦有轻重，因而形成各种类型的剥脱苔。

舌红苔剥多为阴虚；舌淡苔剥或类剥苔，多为血虚或气血两虚。镜面舌色红绛者，为胃阴枯竭，胃乏生气之兆，属阴虚重证；舌色白光白如镜，甚则毫无血色者，主营血大虚，阳气虚衰，病重难治。舌苔部分脱落，未剥脱处仍有腻苔者，多为正气亏虚，痰浊未化，病情较为复杂。

剥苔的范围大小，多与气阴或气血不足程度有关。剥脱部位，多与舌面脏腑分布相应，如舌苔前剥，多为肺阴不足；舌苔中剥，多为胃阴不足；舌苔根剥，为肾阴枯竭。

    总之，观察舌苔的有无、消长及剥脱变化，不仅能测知胃气、胃阴的存亡，亦可反映邪正盛衰，判断疾病的预后。舌苔从全到剥，是胃的气阴不足，正气渐衰的表现；舌苔剥脱后，复生薄白之苔，为邪去正胜，胃气渐复之佳兆。

    辨舌苔的剥落还应与先天性剥苔加以区别。先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位常在舌面中央人字沟之前，呈菱形，多因先天发育不良所致。

    (五)偏、全苔

    【舌象特征】 舌苔遍布舌面，称为全苔。舌苔仅布于前、后、左、右之某一局部，称为偏苔。

【临床意义】 病中见全苔，常主邪气散漫，多为湿痰阻滞之征。舌苔偏于某处，常示舌所分候的脏腑有邪气停聚。

【机理分析】 舌苔偏于舌尖部，是邪气入里未深，而胃气却已先伤；舌苔偏于舌根部，是外邪虽退，但胃滞依然；舌苔仅见于舌中，常是痰饮、食浊停滞中焦；舌苔偏于左或右，可能是肝胆湿热之类疾患。

偏苔应与剥苔相鉴别，偏苔为舌苔分布上的病理现象，并非剥苔之本来有苔而剥落，以致舌苔显示偏于某处。若因一侧牙齿脱落，摩擦减少而使该侧舌苔较厚者，亦与病理性偏苔有别。

    (六)真、假苔

    【舌象特征】 舌苔紧贴于舌面，刮之难去，刮后仍留有苔迹，不露舌质，舌苔像从舌体上长出者，称为有根苔，此属真苔。若舌苔不紧贴舌面，不像舌所自生而似涂于舌面，苔易刮脱，刮后无垢而舌质光洁者，称为无根苔，即是假苔。

    【临床意义】 对辨别疾病的轻重、预后有重要意义。

【机理分析】 判断舌苔真假，以有根无根为标准。真苔是脾胃生气熏蒸食浊等邪气上聚于舌面而成，苔有根蒂，故舌苔与舌体不可分离。假苔是因胃气匮乏，不能续生新苔，而已生之旧苔逐渐脱离舌体，浮于舌面，故苔无根蒂，刮后无垢。

病之初期、中期，舌见真苔且厚，为胃气壅实，病较深重；久病见真苔，说明胃气尚存。

新病出现假苔，乃邪浊渐聚，病情较轻；久病出现假苔，是胃气匮乏，不能上朝，病情危重。舌面上浮一层厚苔，望似无根，刮后却见已有薄薄新苔者，是疾病向愈的善候。

二、苔色

    苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床可单独出现，亦可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、舌色和舌的形态变化结合起来综合分析。

    (一)白苔

【舌象特征】 舌面上所附着的苔垢呈现白色。白苔有厚薄之分，苔白而薄，透过舌苔可看到舌体者，是薄白苔；苔白而厚，不能透过舌苔见到舌体者，是厚白苔(彩图9)。

    【临床意义】 可为正常舌苔，病中多主表证、寒证、湿证，亦可见于热证。

【机理分析】 白苔为舌苔之本色，是最常见的苔色，其他苔色均可由白苔转化而成。

    苔薄白而润，可为正常舌象，或为表证初起，或是里证病轻，或是阳虚内寒。苔薄白而滑，多为外感寒湿，或脾肾阳虚，水湿内停。苔薄白而干，多由外感风热所致。

苔白厚腻，多为湿浊内停，或为痰饮、食积。苔白厚而干，主痰浊湿热内蕴；苔白如积粉，扪之不燥者，称为积粉苔，常见于瘟疫或内痈等病，系秽浊湿邪与热毒相结而成。苔白而燥裂，粗糙如砂石，提示燥热伤津，阴液亏损。

    (二)黄苔

    【舌象特征】 舌苔呈现黄色。根据苔黄的程度，有淡黄、深黄和焦黄之分。淡黄苔又称微黄苔(彩图10)，苔呈浅黄色，多由薄白苔转化而来；深黄苔又称正黄苔，苔色黄而深厚；焦黄苔又称老黄苔，是正黄色中夹有灰黑色苔。黄苔还有厚薄、润燥、腻等苔质变化。黄苔多分布于舌中，亦可布满全舌。黄苔多与红绛舌同时出现。

    【临床意义】 主热证、里证。

【机理分析】 邪热熏灼于舌，故苔呈黄色。苔色愈黄，说明热邪愈甚，淡黄苔为热轻，深黄苔为热甚，焦黄苔为热极。

舌尖苔黄，为热在上焦；舌中苔黄，为热在胃肠；舌根苔黄，为热在下焦；舌边苔黄，为肝胆有热。

舌苔由白转黄，或呈黄白相兼，为外感表证处于化热入里，表里相兼阶段。故《伤寒指常》说：“白苔主表，黄苔主里，太阳主表，阳明主里，故黄苔专主阳明里证。辨证之法，但看舌苔带一分白，病亦带一分表，必纯黄无白，邪方离表入里。”

薄黄苔提示热势轻浅，多见于风热表证，或风寒化热入里。

    苔淡黄而润滑多津者，称为黄滑苔，多为阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热；或为气血亏虚，复感湿热之邪所致。

    苔黄而干燥，甚至苔干而硬，颗粒粗大，扪之糙手者，称黄糙苔；苔黄而干涩，中有裂纹如花瓣状，称黄瓣苔；黄黑相兼，如烧焦的锅巴，称焦黄苔。均主邪热伤津，燥结腑实之证。

    黄苔而质腻者，称黄腻苔，主湿热或痰热内蕴，或为食积化腐。

    (三)灰黑苔

    【舌象特征】 苔色浅黑，称为灰苔；苔色深灰，称为黑苔(彩图12)。灰苔与黑苔只是颜色浅深之差别，故常并称为灰黑苔。灰黑苔的分布，在人字界沟附近苔黑较深，越近舌尖，灰黑色渐浅。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，多在疾病持续一定时日、发展到相当程度后才出现。

    【临床意义】 主阴寒内盛，或里热炽盛等。

【机理分析】 灰黑苔可见于热性病中，亦可见于寒湿病中，但无论寒热均属重证，黑色越深，病情越重。如《敖氏伤寒金镜录》说：“舌见黑色，水克火明矣，患此者百无一治。”又说：“若见舌胎如黑漆之光者，十无一生。”但亦有苔灰黑而病轻，甚至无明显症状者，如吸烟过多者，可见舌苔灰黑。

苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重要指征。在寒湿病中出现灰黑苔，多由白苔转化而成，其舌苔灰黑必湿润多津；在热性病中出现，多由黄苔转变而成，其舌苔灰黑必干燥无津液。

    舌边舌尖部呈白腻苔，而舌中舌根部出现灰黑苔，舌面湿润，多为阳虚寒湿内盛，或痰饮内停。

    舌边舌尖见黄腻苔，而舌中为灰黑苔，多为湿热内蕴，日久不化所致。

    苔焦黑干燥，舌质干裂起刺者，无论是外感内伤，均为热极津枯之证。苔黄黑者，为霉酱苔，多由胃肠素有湿浊宿食，积久化热，熏蒸秽浊上泛舌面所致，亦可见于湿热夹痰的病证。







第四节  舌象分析要点及舌诊意义



一、舌象分析的要点

(一)察舌之神气和胃气

舌象有神气、有胃气者，说明病情较轻，正气未衰，或疾病虽重，但预后较好；舌象无神气、无胃气者，说明病情较重，或不易恢复，预后较差。

    １. 舌之神气

    舌神是全身神气表现的一部分。无论舌象如何变化，通过观察舌神的有无，可把握体内气血、津液的盈亏，脏腑的盛衰及疾病转归之凶吉等基本情况。《望诊遵经·望舌诊法提纲》指出：“神也者……得之则生，失之则死，变化不可离，斯须不可去者也。”

    舌神的基本特征主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面。舌之颜色反映气血的盛衰，舌体润泽与否可反映津液的盈亏，而舌体运动可反映脏腑的虚实。舌色红活明润，舌体活动自如者，为有神气；舌色晦暗枯涩，活动不灵者，为无神气。其中尤以舌色是否“红活润泽”作为辨别要点。有神之舌，说明阴阳气血精神皆足，生机乃旺，虽病也是善候，预后较好；无神之舌，说明阴阳气血精神皆衰，生机已微，预后较差。正如《辨舌指南》所说：“荣者谓有神，凡舌质有光有体，不论黄、白、灰、黑，刮之里面红润，神气荣华者，诸病皆吉；若舌质无光无体，不拘有苔无苔，视之里面枯晦，神气全无者，诸病皆凶。”

２. 舌之胃气

胃气的盛衰，可从舌苔是否有根表现出来。有根苔提示胃气充足，无根苔提示胃气衰败，是无胃气的征象。正如《形色外诊简摩·舌苔有根无根辨》所说：“前人论有地无地，只可辨邪气之浮沉虚实，有根无根才能辨中气之存亡，地是苔之里一层，根是舌质与舌苔之交际；无苔是胃阳不能上蒸，肾阴不能上濡，胃肾乃舌与苔之根。”

    (二)舌质舌苔综合分析

舌苔和舌质的变化，所反映的生理病理意义各有侧重。一般认为，舌质颜色、形态主要反映脏腑气血津液的情况；舌苔的变化，主要与感受病邪和病证的性质有关。所以，察舌质可以了解脏腑虚实、气血津液的盛衰；察舌苔重在辨别病邪的性质、邪正的消长及胃气的存亡。如《医门棒喝·伤寒论本旨》指出：“观舌体，可验其阴阳虚实；审舌垢，即知其邪之寒热浅深也。”

然而人是有机的整体，疾病是一个复杂的发展过程，舌象与机体的脏腑、气血以及各项生理功能都有密切联系。因此，临床诊病时，不仅要分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病，还应注意舌质和舌苔之间的相互关系，将舌体和舌苔综合起来进行分析。

    １. 舌苔或舌质单方面异常

    一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。如淡红舌而伴有干、厚、腻、滑、剥等苔质变化，或苔色出现黄、灰、黑等异常时，主要提示病邪性质、病程长短、病位深浅、病邪盛衰和消长等方面情况，正气尚未明显损伤，故临床治疗时应以祛邪为主。舌苔薄白而出现舌质老嫩、舌体胖瘦或舌色红绛、淡白、青紫等变化时，主要反映脏腑功能强弱，或气血、津液的盈亏及运行的畅滞，病邪损及营血的程度等，临床治疗应着重于调整阴阳，调和气血，扶正祛邪。

    ２. 舌苔和舌质均出现异常

   （1）舌质与舌苔变化一致：提示病机相同，所主病证一致，说明病变比较单纯。例如舌质红，舌苔黄而干燥，主实热证；舌质红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥，多主热极津伤；舌质红瘦，苔少或无苔，主阴虚内热；舌质淡嫩，舌苔白润，主虚寒证；青紫舌，舌苔白腻，多为气血瘀阻，痰湿内停的病理特征。

   （2）舌苔和舌质变化不一致：舌质与舌苔不一致，甚至相反的变化，多提示病因病机比较复杂，此时应对二者的病因病机以及相互关系进行综合分析。如淡白舌黄腻苔，舌色淡白主虚寒，而苔黄腻又主湿热，舌色与舌苔反映的病性相反，但舌质主要反映正气，舌苔主要反映病邪，所以，若平素脾胃虚寒者，再复感湿热之邪便可见上述舌象，此为寒热夹杂，本虚标实。又如舌质红绛，舌苔白滑腻，舌质红绛，本属内热，而苔白腻，又常见于寒湿内郁，苔与舌反映出寒、热二种病性，其成因可由外感热病，营分有热，故舌质红绛，但气分有湿，则苔白滑腻；或平素为阴虚火旺之体，复感寒湿之邪，痰食停积，故舌苔白而滑腻；或外感湿温病，因体内有热可见舌红绛，但又因为内有湿邪困阻，阳气不能外达，亦可见苔白腻。所以，当舌质舌苔所反映的病性不一致时，往往提示体内存在二种或二种以上的病理变化，舌象的辨证意义亦是二者的结合，临床应注意分析病变的标本缓急。

    (三)舌象的动态分析

    在疾病发展过程中，无论外感或内伤，都有一个发生、发展及转归的变动过程，舌象作为反应疾病的敏感体征，亦会随之发生相应的改变，通过对舌象的动态观察，可以了解疾病的进退、顺逆等病变势态。

    如外感病中舌苔由薄变厚，表明邪气由表入里；舌苔由白转黄，为病邪化热的征象；舌色由淡红变红绛，舌苔干燥为邪热充斥，气营两燔；舌苔剥落，舌质红绛，为热入营血，气阴俱伤等等。内伤杂病的发展过程中，舌象亦会产生一定的变化规律。如中风病人见舌色淡红，舌苔薄白，表示病情较轻，预后良好；如舌色由淡红转红、转暗红、红绛、紫暗，舌苔黄腻或焦黑，或舌下络脉怒张，表明风痰化热，瘀血阻滞；反之，舌色由暗红、紫暗转为淡红，舌苔渐化，多提示病情趋向稳定好转。掌握舌象与疾病发展变化的关系，可以充分认识疾病不同阶段所发生的病理改变，为早期诊断、早期治疗提供重要依据。

   二、舌诊的临床意义

舌诊简便易行，舌象的变化能较客观准确地反映病情，可作为诊断疾病、了解病情的发展变化和辨证的重要依据。《临症验舌法》说：“凡内外杂证，无一不呈其形、著其气于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之顷往往无证可参，脉无可按，而惟以舌为凭，妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而唯有舌可验。”

舌诊的临床意义有如下几个方面：

    (一)判断邪正盛衰

    正气之盛衰，可在舌象方面反映出来，如舌体淡红，柔软灵活，苔薄白而润，说明正气充足，气血运行正常，津液未伤；舌色淡白，是气血两虚；舌干苔燥，是津液已伤；舌苔有根，是胃气充足；舌苔无根或光剥无苔，是胃气衰败；舌色青紫，或有斑点，或舌下络脉怒张，为血瘀的指征。

    (二)区别病邪性质

不同的病邪致病，在舌象上反映出不同的变化。如外感风寒，苔多薄白；外感风热，苔多薄白而干；寒湿为病，多见舌淡苔白滑；湿浊、痰饮、食积或外感秽浊之气，均可见舌苔厚腻；燥邪为患，则舌红少津；实热证，则舌红绛苔黄燥；内有瘀血，舌紫暗或有斑点，或舌下络脉怒张。故风、寒、热、燥、湿、痰、瘀、食等诸种病因，大多可从舌象上加以鉴别。

(三)辨别病位浅深

    病邪轻浅多见舌苔变化，而病情深重可见舌苔舌质同时变化。如外感病中，苔薄白是疾病初起，病情轻浅；苔黄厚，舌质红为病邪入里，病情较重，主气分热盛；邪入营分，可见舌绛；邪入血分，可见舌质深绛或紫暗，苔少或无苔。说明不同的舌象提示病位浅深不同。内伤杂病中，若脏腑功能失常，亦可反映于舌。一般舌尖红起芒刺，属心火亢盛；舌边红多属肝胆有热；舌苔白而厚腻，多因脾失健运，湿邪内阻，如见于湿浊、痰饮等；舌中苔黄厚腻，多属脾胃湿热；舌体颤动，多为肝风内动；舌体歪斜，为中风或中风先兆等。

    (四)推断病势进退

    通过对舌象的动态观察，可测知疾病发展的进退趋势。从舌苔上看，若苔色由白转黄，由黄转为灰黑，苔质由薄转厚，由润转燥，多为病邪由表入里，由轻变重，由寒化热，邪热内盛，津液耗伤，为病势发展。反之，若舌苔由厚变薄，由黄转白，由燥转润，为病邪渐退，津液复生，病情向好的方向转变。若舌苔骤增骤退，多为病情暴变所致。如薄苔突然增厚，是邪气急骤入里的表现；若满舌厚苔突然消退，是邪盛正衰，胃气暴绝的表现，二者皆为恶候。从舌质上看，舌色由淡红转为红、绛或绛紫，或舌面有芒刺、裂纹，是邪热内入营血，有伤阴、血瘀之势；若淡红舌转淡白、淡紫湿润，舌体胖嫩有齿痕，为阳气受伤，阴寒内盛，病邪由表入里，由轻转重，病情由单纯变为复杂，为病进。

    (五)估计病情预后

舌荣有神，舌面有苔，舌态正常者，为邪气未盛，正气未伤，胃气未败，预后较好；舌质枯晦，舌苔无根，舌态异常者，为正气亏虚，胃气衰败，病情多凶险。



   附一  危重舌象的诊法

    病情发展到危重阶段，脏腑气机紊乱，阴阳气血精津告竭，作为疾病外征的舌象，也常有特殊的形色变化，称为危重舌象。总结前人危重舌象如下：

    １. 猪腰舌  舌面无苔，如去膜的猪腰。多见于热病伤阴，胃气将绝，主病危。

    ２. 镜面舌  舌深绛无苔而光亮如镜，主胃气、胃阴枯涸；舌色白光白如镜，毫无血色，也称白光白舌，主营血大亏，阳气将脱，均属病危难治。

    ３. 砂皮舌  舌粗糙有刺，如沙鱼皮，或干燥枯裂。主津液枯竭，病危。

    ４. 干荔舌  舌敛束而无津，形如干荔肉。主热极津枯，病危。

    ５. 火柿舌  舌如火柿色，或色紫而干晦如猪肝色。主内脏败坏，病危。

    ６. 赭黑舌  舌质色赭带黑。主肾阴将绝，病危。

    ７. 瘦薄无苔舌  舌体瘦小薄嫩，光而无苔。属胃气将绝，难治。

    ８. 囊缩卷舌  舌体卷缩，兼阴囊缩入。属厥阴气绝，难治。

    ９. 舌强语謇  舌体强直，转动不灵，且语言謇涩。多属中风痰瘀阻络，难治。

    １０. 蓝舌而苔黑或白  舌质由淡紫转蓝，舌苔由淡灰转黑，或苔白如霉点、糜点。主病危重，难治。

    以上所列危重舌象，是前人望舌的经验总结。临证参考这些舌象，对推断病情轻重，预测病情吉凶，具有一定意义，但也不能拘泥。同时病至危期，不仅影响舌象，也必然会有全身证候表现，故临床仍应四诊合参，综合判断，并进行积极治疗。



   附二  临床常见舌象及主病(见表3-1)



                      表3-1                    临床常见舌象辨证简表

    舌  象
简   称
主   病

舌质
舌    苔

淡











红
薄    白
淡红舌，薄白苔
健康人；风寒表证；病势轻浅

白    苔
舌尖红，白苔
风热表证；心火亢盛

白似积粉
淡红舌，积粉苔
瘟疫初起；或有内痈

白    腐
淡红舌，白腐苔
痰食内停；胃浊蕴热

黄白相兼
淡红舌，黄白苔
外感表证将要传里化热

白腻而厚
淡红舌，白厚腻苔
湿浊痰饮内停；食积胃肠；寒湿痹证

薄    黄
淡红舌，薄黄苔
里热轻证

黄干少津
淡红舌，黄干苔
里热伤津化燥

黄    腻
淡红舌，黄腻苔
里有湿热，痰热内蕴，食积化热

灰黑湿润
淡红舌，灰黑润苔
寒证；阳虚

鲜







红
白而干燥
红舌，白干苔
邪热入里伤津

白而浮垢
红舌，白垢苔
正气亏虚；湿热未净

白    黏
红舌，白黏苔
里热夹痰湿；阴虚兼痰湿

薄黄少津
红舌，薄黄干苔
里热证，津液已伤

厚黄少津
红舌，厚黄干苔
气分热盛，阴液耗损

黄    腻
红舌，黄腻苔
湿热内蕴；痰热互结

黑而干燥
红瘦舌，黑干苔
津枯血燥

绛

红
焦黄干燥
绛舌，焦黄苔
邪热深重；胃肠热结

黑而干燥
绛舌，黑干苔
热极伤阴

无    苔
绛舌，无苔
热入血分；阴虚火旺

青

紫
黄    燥
紫舌，黄燥苔
热极津枯

焦黑而干
紫舌，苔黑干焦
热毒深重，津液大伤

白    润
紫舌，白润苔
阳衰寒盛；气血凝滞

淡





白
无    苔
淡白舌，无苔
久病阳衰；气血俱虚

透    明
淡白舌，无苔
脾胃虚寒

边薄白中无
淡白舌，中剥苔
气血两虚；胃阴不足

白    
淡白舌，白苔
阳气不足；气血虚弱

白    腻
淡白舌，白腻苔
脾胃虚弱，痰湿停聚

灰黑润滑
淡白舌，黑润苔
阳虚内寒；痰湿内停

附二  临床常见舌象及主病(见表3-1)

                      表3-1                    临床常见舌象辨证简表

[td=1,1,161 colSpan=2]    舌  象	简   称	主   病
舌质	舌    苔
淡 红	薄    白	淡红舌，薄白苔	健康人；风寒表证；病势轻浅
白    苔	舌尖红，白苔	风热表证；心火亢盛
白似积粉	淡红舌，积粉苔	瘟疫初起；或有内痈
白    腐	淡红舌，白腐苔	痰食内停；胃浊蕴热
黄白相兼	淡红舌，黄白苔	外感表证将要传里化热
白腻而厚	淡红舌，白厚腻苔	湿浊痰饮内停；食积胃肠；寒湿痹证
薄    黄	淡红舌，薄黄苔	里热轻证
黄干少津	淡红舌，黄干苔	里热伤津化燥
黄    腻	淡红舌，黄腻苔	里有湿热，痰热内蕴，食积化热
灰黑湿润	淡红舌，灰黑润苔	寒证；阳虚
鲜 红	白而干燥	红舌，白干苔	邪热入里伤津
白而浮垢	红舌，白垢苔	正气亏虚；湿热未净
白    黏	红舌，白黏苔	里热夹痰湿；阴虚兼痰湿
薄黄少津	红舌，薄黄干苔	里热证，津液已伤
厚黄少津	红舌，厚黄干苔	气分热盛，阴液耗损
黄    腻	红舌，黄腻苔	湿热内蕴；痰热互结
黑而干燥	红瘦舌，黑干苔	津枯血燥
绛 红	焦黄干燥	绛舌，焦黄苔	邪热深重；胃肠热结
黑而干燥	绛舌，黑干苔	热极伤阴
无    苔	绛舌，无苔	热入血分；阴虚火旺
青 紫	黄    燥	紫舌，黄燥苔	热极津枯
焦黑而干	紫舌，苔黑干焦	热毒深重，津液大伤
白    润	紫舌，白润苔	阳衰寒盛；气血凝滞
淡 白	无    苔	淡白舌，无苔	久病阳衰；气血俱虚
透    明	淡白舌，无苔	脾胃虚寒
边薄白中无	淡白舌，中剥苔	气血两虚；胃阴不足
白	淡白舌，白苔	阳气不足；气血虚弱
白    腻	淡白舌，白腻苔	脾胃虚弱，痰湿停聚
灰黑润滑	淡白舌，黑润苔	阳虚内寒；痰湿内停

第四章  闻  诊

    

    闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。听声音包括诊察病人的声音、呼吸、语言、咳嗽、心音、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种响声。嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。

    人体的各种声音和气味，都是在脏腑生理活动和病理变化过程中产生的，所以鉴别声音和气味的变化，可以判断出脏腑的生理和病理变化，为诊病、辨证提供依据。

闻诊是诊察疾病的重要方法之一，颇受历代医家重视。早在《内经》中就有根据病人发出的声音来测知内在病变的记载，如《素问·阴阳应象大论》提出以五音、五声应五脏的理论；《素问·脉要精微论》以声音、语言、呼吸等来判断疾病过程中正邪盛衰状态。东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中也以病人的语言、咳嗽、喘息、呕吐、呃逆、肠鸣、呻吟等作为闻诊的主要内容。后世医家又将病体气味及排出物等气味列入闻诊范围，从而使闻诊从耳听扩展到鼻嗅。正如清代王秉衡所说：“闻字虽从耳，但四诊之闻，不专主于听声也。”现代还可借助听诊器等，帮助提高对内脏声音的听诊水平。





第一节  听声音

    

    听声音是指听辨病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的异常声响，以判断病变寒热虚实等性质的诊病方法。

    除正常生理变化和个体差异之外的声音，均属病变声音。听病变声音的内容，主要包括听辨病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、心音、胃肠异常声音等。

   一、声音

    声音的发出，不仅是口鼻诸器官直接作用的结果，而且与肺、心、肾等脏腑虚实盛衰有着密切的关系。因此，听声音不仅能察发声器官的病变，而且根据声音的变化，可以进一步推断脏腑和整体的变化。

    正常生理状态下人的声音称为常声，具有发声自然，声调和畅，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符等特点。表示人体气血充盈，发声器官和脏腑功能正常。但是，由于年龄、性别和禀赋等个体的差异，正常人的声音也有不同，一般男性多声低而浊，女性多声高而清，儿童声尖利而清脆，老年人多浑厚而低沉。此外，语声的变化亦与情志变化有关，如喜时发声多欢悦，怒时发声多急厉，悲时发声多悲惨而断续，快乐时发声多舒畅而缓和，敬则发声多正直而严肃，爱则发声多温柔等，这些因一时感情触动而发的声音，也属于正常范围，与疾病无关。

    听病变声音，主要是辨别病人的语声、鼻鼾、呻吟、惊呼、喷嚏、呵欠、太息等异常声响，通过声音变化来判断正气的盛衰、邪气的性质及病情的轻重。

声音的辨别要注意语声的有无、语调的高低、强弱、清浊，以及有无呻吟、惊呼、喷嚏、鼻鼾、呵欠等异常声音。

   （一）发声

    指语声的高低清浊。一般说，在疾病状态下，语声高亢洪亮有力，声音连续者，多属阳证、实证、热证；语声低微细弱，懒言而沉静，声音断续者，多属阴证、虚证、寒证；语声重浊者，称为声重，多属外感风寒，或湿浊阻滞，以致肺气不宣，鼻窍不通所致。

   （二）音哑与失音

语声嘶哑者为音哑，语而无声者为失音，或称为“喑”。前者病轻，后者病重。新病音哑或失音者，多属实证，多因外感风寒或风热袭肺，或痰湿壅肺，肺失清肃，邪闭清窍所致，即所谓“金实不鸣”。久病音哑或失音者，多属虚证，多因各种原因导致阴虚火旺，肺肾精气内伤所致，即所谓“金破不鸣”。暴怒喊叫或持续高声宣讲，伤及喉咙所致音哑或失音者，亦属气阴耗伤之类。若久病重病，突见语声嘶哑，多是脏气将绝之危象。妇女妊娠末期出现音哑或失音者，称为妊娠失音[子喑]，系因胎儿渐长，压迫肾之络脉，使肾精不能上荣于舌咽所致，分娩后即愈，一般不必治疗。

    此外，应注意失音与失语的区别，失音是神志清楚而声音不能发出，即语而无声；失语为神志昏迷或欠清，不能言语，多见于中风或脑外伤之后遗症。

   （三）鼻鼾

指熟睡或昏迷时鼻喉发出的一种声响。是气道不利所发出的异常呼吸声。熟睡鼾声若无其他明显症状，多因慢性鼻病，或睡姿不当所致，体胖、老年之人较常见。若昏睡不醒或神识昏迷而鼾声不绝者，多属高热神昏，或中风入脏之危候。

（四）呻吟

指病痛难忍所发出的痛苦哼哼声。新病呻吟，声音高亢有力，多为实证、剧痛；久病呻吟，声音低微无力，多为虚证。临床常结合姿态变化，判断病痛部位，如呻吟护腹者，多为脘痛或腹痛；扪腮者可能为齿痛。

（五）惊呼

指患者突然发出的惊叫声。其声尖锐，表情惊恐者，多为剧痛或惊恐所致。小儿阵发惊呼，多为受惊。成人发出惊呼，除惊恐外，多属剧痛，或精神失常。

（六）喷嚏

指肺气上逆于鼻而发出的声响。应注意喷嚏的次数及有无兼症。偶发喷嚏，不属病态。若新病喷嚏，兼有恶寒发热，鼻流清涕等症状，多因外感风寒，刺激鼻道之故，属表寒证。久病阳虚之人，突然出现喷嚏，多为阳气回复，病有好转趋势。

（七）呵欠

是张口深吸气，微有响声的一种表现。因困倦欲睡而欠者，不属病态。病者不拘时间，呵欠频频不止，称数欠，多为体虚阴盛阳衰之故。

（八）太息

又称叹息，指情志抑郁，胸闷不畅时发出的长吁或短叹声。不自觉地发出太息声，太息之后自觉宽舒者，是情志不遂，肝气郁结之象。

   二、语言

    主要是分析病人语言的表达与应答能力有无异常、吐字的清晰程度等。语言的异常，主要是心神的病变。病态语言主要有谵语、郑声、独语、错语、狂言、言謇等。

   （一）谵语

    指神识不清，语无伦次，声高有力的症状。多属邪热内扰神明所致，属实证，故《伤寒论》谓“实则谵语”。见于外感热病，温邪内入心包或阳明实热证、痰热扰乱心神等。

（二）郑声

指神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊的症状。多因久病脏气衰竭，心神散乱所致，属虚证，故《伤寒论》谓“虚则郑声”。见于多种疾病的晚期、危重阶段。

此外，语言低微，气短不续，欲言不能复言者，称为夺气，是宗气大虚之象。

（三）独语

指自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续的症状。多因心气虚弱，神气不足，或气郁痰阻，蒙蔽心神所致，属阴证。常见于癫病、郁病。

（四）错语

指病人神识清楚而语言时有错乱，语后自知言错的症状。证有虚实之分，虚证多因心气虚弱，神气不足所致，多见于久病体虚或老年脏气衰微之人；实证多为痰湿、瘀血、气滞阻碍心窍所致。

（五）狂言

指精神错乱，语无伦次，狂叫骂詈的症状。《素问·脉要精微论》说：“衣被不敛，言语不避亲疏者，此神明之乱也。”多因情志不遂，气郁化火，痰火互结，内扰神明所致。多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证。

（六）言謇

指神志清楚、思维正常而吐字困难，或吐字不清。因习惯而成者，不属病态。病中言语謇涩，每与舌强并见者，多因风痰阻络所致，为中风之先兆或后遗症。

   三、呼吸

闻呼吸是诊察病人呼吸的快慢、是否均匀通畅，以及气息的强弱粗细、呼吸音的清浊、有无啰音等情况。一般说，有病而呼吸正常，是形病气未病；呼吸异常，是形气俱病。呼吸气粗，疾出疾入者，多属实证；呼吸气微，徐出徐入者，多属虚证。

（一）病态呼吸

    １．喘

    即气喘。指呼吸困难、急迫，张口抬肩，甚至鼻翼煽动，难以平卧。常由肺、心病变及白喉、急喉风等导致，而辨证还与脾、肾有关。

发作急骤，呼吸深长，息粗声高，唯以呼出为快者，为实喘。多为风寒袭肺或痰热壅肺、痰饮停肺，肺失宣肃，或水气凌心所致。

病势缓慢，呼吸短浅，急促难续，息微声低，唯以深吸为快，动则喘甚者，为虚喘。是肺肾亏虚，气失摄纳，或心阳气虚所致。

２．哮

指呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音的症状。多因痰饮内伏，复感外邪所诱发，或因久居寒湿之地，或过食酸咸生冷所诱发。

    喘不兼哮，但哮必兼喘。喘以气息急迫、呼吸困难为主，哮以喉间哮鸣声为特征。临床上哮与喘常同时出现，所以常并称为哮喘。

３．短气

指自觉呼吸短促而不相接续，气短不足以息的轻度呼吸困难。其表现似喘而不抬肩，气急而无痰声，即只自觉短促，他觉征象不明显。短气有虚实之别，虚证短气，兼有形瘦神疲，声低息微等，多因体质衰弱或元气虚损所致；实证短气，常兼有呼吸声粗，或胸部窒闷，或胸腹胀满等，多因痰饮、胃肠积滞或气滞或瘀阻所致。

４．少气

又称气微。指呼吸微弱而声低，气少不足以息，言语无力的症状。属诸虚劳损，多因久病体虚或肺肾气虚所致。

（二）听诊呼吸音异常

临床可以借助听诊器诊察肺部的呼吸音。

１．肺泡音异常

肺泡呼吸音一般形容为“微风声”，类似发出“夫”的声音，吸气时听到的声音较呼气时长而强、音调较高，肺的大部分均能听到。

肺泡呼吸音增强，多因邪热迫肺，肺失清肃，使息粗气高所致；若一侧或某局部肺泡呼吸音增强，则是由另侧或其他部位发生病变所致。

肺泡呼吸音减弱，可因咳喘病久，肺气亏虚，肺司呼吸之能减弱，或实热壅肺、痰瘀阻肺、肿瘤压迫，肺不主气，气道阻塞，或悬饮、气胸、肋骨骨折，使呼吸受限而导致。

２．支气管呼吸音异常

支气管呼吸音类似将舌抬高后张口呼吸时发出的“哈”音，越靠近气管的区域音响越强。

在肺部其他区域听到支气管呼吸音，则为病理现象。常因肺热炽盛或痰热壅肺，或因肺痈、肺痨或肺部恶性肿瘤等使肺部形成空洞，或因悬饮或肺部肿瘤等，使肺组织受压致密，而呼吸音传导增强所致。

   （三）啰音

     啰音是呼吸音的附加音。应借助听诊器进行诊察。

    １．湿性啰音

又称水泡音，相似于用小管插入水中吹气时所产生的水泡破裂声，是空气通过含有痰饮等分泌物的支气管时所产生。

不借助听诊器就可听到，犹如“呼噜——呼噜——”声者，为粗湿性啰音。多见于重度昏迷、风中脏腑或濒死的患者，由于痰湿壅塞气道，患者无力咳出而成，也可见于肺痨空洞患者。

多在吸气终了时出现，声音常带细爆裂性，发生的时限很短者，为细湿性啰音。常见于痰饮阻肺或邪热壅肺之咳喘、肺痨以及肺痈等患者。

２．干性啰音

是一种持续时间较长的音乐性呼吸附加音，故有音乐性啰音之称。其产生与气道狭窄、痉挛，或痰饮粘着气道，或肿瘤、异物压迫气道，或瘀血阻滞气道等有关，多见于肺咳、肺胀、哮病，心肾阳虚之水气泛滥等患者。

   四、咳嗽

    指肺气向上冲击喉间而发出的一种“咳—咳”声音。古人将其分为有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声谓之咳嗽。多因六淫外邪袭肺、有害气体刺激、痰饮停肺、气阴亏虚等而致肺失清肃宣降，肺气上逆所致。除肺咳以咳嗽为主症外，几乎所有肺系疾病均可见到咳嗽，他脏疾病亦可影响到肺而伴见咳嗽。故《素问·咳论》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的记载。

    临床上首先应分辨咳声和痰的色、量、质的变化，其次参考时间、病史及兼症等，以鉴别病证的寒热虚实性质。

    咳声重浊紧闷，多属实证，是寒痰湿浊停聚于肺，肺失肃降所致。

    咳声轻清低微，多属虚证，多因久病肺气虚损，失于宣降所致。

    咳声不扬，痰稠色黄，不易咯出，多属热证，多因热邪犯肺，肺津被灼所致。

    咳有痰声，痰多易咯，多属痰湿阻肺所致。

    干咳无痰或少痰，多属燥邪犯肺或阴虚肺燥所致。

    咳声短促，呈阵发性、痉挛性，连续不断，咳后有鸡鸣样回声，并反复发作者，称为顿咳[百日咳]，多因风邪与痰热搏结所致，常见于小儿。

    咳声如犬吠，伴有声音嘶哑，吸气困难，是肺肾阴虚，疫毒攻喉所致，多见于白喉。

   五、心音

借助听诊器，听取心脏正常及病理的音响，是诊察心脏病证的重要方法。

     心率、心律异常的临床意义与脉率、脉律异常基本一致。

    若听诊心音增强，可见于胸壁较薄、运动之后、情绪激动等生理状况下，病变中主要见于气分热盛，或阴虚火旺、肝阳上亢，或血虚之代偿性心音增强者。

    若听诊心音减弱，可见于肥胖而胸壁较厚者，病变中主要见于心气虚弱、心阳不足、心脉瘀阻、心阳暴脱，或心肺气虚、气血亏虚等患者，亦可见于胸壁水肿、肺胀、悬饮和支饮等患者。

在心音以外听到杂音时，多见于心痹、胸痹、心瘅等心脏病变；或见于外感高热、瘿气、肝阳上亢等阳热亢奋的病证；亦可见于先天心脏发育不良、肺胀等心肾阳虚证患者。

   六、胃肠异常声音

   （一）呕吐

    指饮食物、痰涎从胃中上涌，由口中吐出的症状。是胃失和降，胃气上逆的表现。前人以有声有物为呕吐，有物无声为吐，有声无物为干呕。但临床上难以截然分开，一般统称为呕吐。根据呕吐声音的强弱和吐势的缓急，可判断证候的寒热虚实等。

    吐势徐缓，声音微弱，呕吐物清稀者，多属虚寒证。常因脾胃阳虚，脾失健运，胃失和降，胃气上逆所致。

吐势较猛，声音壮厉，呕吐出黏稠黄水，或酸或苦者，多属实热证。常因热伤胃津，胃失濡养所致。

呕吐呈喷射状者，多为热扰神明，或因头颅外伤，颅内有瘀血、肿瘤等，使颅内压力增高所致。

    呕吐酸腐味的食糜，多因暴饮暴食，或过食肥甘厚味，以致食滞胃脘，胃失和降，胃气上逆所致。

    共同进餐者皆发吐泻，可能为食物中毒。朝食暮吐、暮食朝吐者，为胃反，多属脾胃阳虚证。口干欲饮，饮后则吐者，称为水逆，因饮邪停胃，胃气上逆所致。

   （二）呃逆

指从咽喉发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响的症状。俗称打呃，唐代以前称“哕”。是胃气上逆的表现。临床上根据呃声的高低强弱，间歇时间的长短不同，来判断病证的虚实寒热性质。

呃声频作，高亢而短，其声有力者，多属实证。呃声低沉，声弱无力，多属虚证。

新病呃逆，其声有力，多属寒邪或热邪客于胃；久病、重病呃逆不止，声低气怯无力者，属胃气衰败之危候。故《形色外诊简摩》说：“新病闻呃，非火即寒；久病闻呃，胃气欲绝也。”

    突发呃逆，呃声不高不低，无其他病史及兼症者，多属饮食刺激，或偶感风寒，一时胃气上逆动膈所致，一般为时短暂，不治自愈。

   （三）嗳气

指胃中气体上出咽喉，所发出的一种声长而缓的症状。古称“噫”。是胃气上逆的一种表现。

饱食之后，或饮汽水后，偶有嗳气，无其他兼症者，是饮食入胃排挤胃中气体上出所致，不属病态。临床根据嗳声和气味的不同，可判断虚实寒热。

    嗳气酸腐，兼脘腹胀满者，多因宿食内停，属于实证。

嗳气频作而响亮，嗳气后脘腹胀减，嗳气发作因情志变化而增减者，多为肝气犯胃，属于实证。

嗳气频作，兼脘腹冷痛，得温症减者，多为寒邪犯胃，或为胃阳亏虚。

    嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见纳呆食少者，为胃虚气逆，属虚证。多见于老年人或体虚之人。

   （四）肠鸣

    又称腹鸣，是气体或液体通过肠道而产生的一种气过水声或沸泡音。在正常情况下，肠鸣声低弱而和缓，一般难以直接闻及，肠鸣声高时，患者或旁人可以直接听到。借助听诊器诊察肠鸣音，在脐部听得较为清楚，大约4～5次/min，若超过10次/ min则为肠鸣频繁，持续3～5 min才听到１次者为肠鸣稀少。

肠鸣发生的频率、强度、音调等与胃肠功能、进食情况、感邪性质等有关。当肠道传导失常或阻塞不通时，则肠鸣声高亢而频急，或肠鸣音减少甚至完全消失。

    １．肠鸣增多

当患者动摇身体，或推抚脘部时，脘腹部鸣响如囊裹浆，漉漉有声者，称为振水声，若是饮水过后出现多属正常，若非饮水而常见此声者，多为水饮留聚于胃。

鸣响在脘腹，如饥肠漉漉，得温得食则减，饥寒则重者，为中气不足，胃肠虚寒。故《灵枢·口问》说：“中气不足，……肠为之苦鸣”。

肠鸣高亢而频急，脘腹痞满，大便泄泻者，多为感受风寒湿邪以致胃肠气机紊乱所致。

肠鸣阵作，伴有腹痛欲泻，泻后痛减，胸胁满闷不舒者，为肝脾不调。

２．肠鸣稀少

肠鸣稀少主要显示肠传导功能障碍。可因实热蕴结肠胃，肠道气机受阻；肝脾不调，气机郁滞，肠道腑气欠通；脾肺气虚，肠道虚弱，传导无力；阴寒凝滞，气机闭阻，肠道不通等所致。

肠鸣音完全消失，腹胀满痛者，多属肠道气滞不通之重证，可见于肠痹或肠结等病。







第二节   嗅气味

    

    嗅气味，是指嗅辨与疾病有关的气味，分嗅病体气味与病室气味两种。疾病情况下，由于邪气侵扰，气血运行失常，脏腑功能失调，秽浊排除不利，腐浊之气由是而生，故可出现体气、口气、分泌物、排出物的气味异常。嗅气味可以了解疾病的寒热虚实，一般气味酸腐臭秽者，多属实热；气味偏淡或微有腥臭者，多属虚寒。

   一、病体气味

    病体散发的各种异常气味，临床上除医生直接闻诊所得外，其他诸如痰、涕、二便、经、带、恶露等排出物的异常气味，还可通过询问病人或陪护者闻及而获知。

   （一）口气

指从口中散发出的异常气味。正常人呼吸或讲话时，口中无异常气味散出。

若口中散发臭气者，称为口臭，多与口腔不洁、龋齿、便秘或消化不良有关。

口气酸臭，并伴食欲不振，脘腹胀满者，多属食积胃肠。

口气臭秽者，多属胃热。

口气腐臭，或兼咳吐脓血者，多是内有溃腐脓疡。

口气臭秽难闻，牙龈腐烂者，为牙疳。

   （二）汗气

指汗液散发出的气味。病人身有汗气味，可知曾有汗出。

汗出腥膻，是风湿热邪久蕴皮肤，津液受到蒸变所致，多见于风温、湿温、热病，或汗后衣物不洁所致。

汗出腥臭，可见于瘟疫或暑热火毒炽盛之证。

腋下随汗散发阵阵臊臭气味者，是湿热内蕴所致，可见于狐臭病。

   （三）痰、涕之气

正常状态下，人体排出少量痰和涕，无异常气味。

咳吐浊痰脓血，腥臭异常者，多是肺痈，为热毒炽盛所致。

咳痰黄稠味腥者，是肺热壅盛所致。咳吐痰涎清稀味咸，无特异气味者，属寒证。

    鼻流浊涕腥秽如鱼脑者，为鼻渊；鼻流清涕无气味者，为外感风寒。

   （四）二便之气

二便闻诊除注意了解特殊气味外，还要结合望诊综合判断分析。

大便酸臭难闻者，多属肠有郁热。大便溏泻而腥者，多属脾胃虚寒。大便泄泻臭如败卵，或夹有未消化食物，矢气酸臭者，为伤食，是食积化腐而下趋的表现。

小便黄赤混浊，有臊臭味者，多属膀胱湿热。尿甜并散发烂苹果样气味者，为消渴厥。

    （五）经、带、恶露之气

经带闻诊主要是了解有无异常气味。

月经臭秽者，多属热证；月经味腥者，多属寒证。

    带下黄稠而臭秽者，多属湿热；带下清稀而腥者，多属寒湿。

    崩漏或带下奇臭，并见异常颜色，常见于癌病，病情多危重。

    产后恶露臭秽者，多属湿热或湿毒下注。

   （六）呕吐物之气

呕吐物清稀无臭味者，多属胃寒；气味酸腐臭秽者，多属胃热。呕吐未消化食物，气味酸腐者为食积。呕吐脓血而腥臭者为内有溃疡。

   二、病室气味

    病室气味是由病体本身或排出物、分泌物散发而形成。气味从病体发展到充斥病室，说明病情重笃。临床上通过嗅病室气味，可作为推断病情及诊断特殊疾病的参考。

    病室臭气触人，多为瘟疫类疾病。如戴天章《瘟疫明辨》说：“瘟疫病气从中蒸达于外，病即有臭气触人，轻则盈于床帐，重则蒸然一室。”

    病室有血腥味，病者多患失血。

    病室散有腐臭气，病者多患溃腐疮疡。

    病室尸臭，多为脏腑衰败，病情重笃。

    病室尿臊气（氨气味），见于肾衰。病室有烂苹果样气味（酮体气味），多为消渴厥患者，属危重病证。病室有蒜臭气味，多见于有机磷中毒。

     脉诊又称切脉，是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解健康或病情，辨别病证的一种诊察方法。
    脉诊有着悠久的历史，公元前五世纪，著名医家扁鹊擅长候脉诊病。《史记·扁鹊仓公列传》曰：“今天下之言脉者，由扁鹊也。”《内经》记载了“三部九候”等脉法；《难经》弘扬“独取寸口”候脉言病。东汉张仲景确立了“平脉辨证”的原则。西晋王叔和著《脉经》，分述三部九候、寸口脉法等，确定了二十四种脉象，是我国现存最早的脉学专著。明·张景岳《景岳全书·脉神章》对脉神、正脉十六部、脉之常变、脉之顺逆与从舍等论述甚详。李时珍《濒湖脉学》撷取明代以前脉学精华，载二十七脉，编成“七言诀”，附有《四言举要》，易于诵习。李士材《诊家正眼》增定脉象为二十八种。此外，李延?《脉诀汇辨》；张澄《诊宗三昧》；黄宫绣《脉理求真》；周学霆《三指禅》等脉学专著，对于脉理辨析，临证经验互相印证，颇为实用。
    脉诊依靠医者手指的灵敏触觉加以体验而识别，因此，学习脉诊既要熟悉脉学的基本知识，又要掌握切脉的基本技能，反复训练，仔细体会，才能逐步识别各种脉象，并有效地运用于临床。
    诊脉是一种理论性极强，操作极为细致的诊病方法。因此，它要求医生必须对脉象形成的基本原理，诊脉的部位和方法等问题有一个较为详细的了解。
    脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，或称为脉动应指的形象。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，所以，脉象能够反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。脉象的产生，与心脏的搏动，心气的盛衰，脉管的通利和气血的盈亏及各脏腑的协调作用直接有关。
    １．心脏的搏动
    在宗气和心气的作用下，心脏一缩一张的搏动，把血液排入脉管而形成脉搏。《素问·五脏生成》说：“诸血者，皆属于心”，《素问·六节脏象论》说：“心者，其充在血脉。”这些论述说明，脉动源出于心，脉搏是心功能的具体表现。因此，脉搏的跳动与心脏搏动的频率、节律基本一致。
２．脉管的舒缩
《素问·脉要精微论》说：“夫脉者，血之府也。”脉是气血运行的通道。《灵枢·决气》说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”说明脉管尚有约束、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。当血液由心脏排入脉管，则脉管必然扩张，然后血管依靠自身的弹收缩，压迫血液向前运行，脉管的这种一舒一缩功能，既是气血周流、循行不息的重要条件，也是产生脉搏的重要因素。所以脉管的舒缩功能正常与否，能直接影响脉搏，产生相应的变化。
３．心阴与心阳的协调
心血和心阴是心脏生理功能活动的物质基础，心气和心阳是心脏的功能活动。心阴心阳的协调，是维持脉搏正常的基本条件。当心气旺盛，血液充盈，心阴心阳调和时，心脏搏动的节奏和谐有力，脉搏亦从容和缓，均匀有力。反之，可以出现脉搏的过大过小，过强过弱，过速过迟或节律失常等变化。
    气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。脉道必赖血液以充盈，因而血液的盈亏，直接关系到脉象的大小等；气属阳主动，血液的运行全赖于气的推动，脉的壅遏营气有赖于气的固摄，心搏的强弱和节律亦赖气的调节，因此，气的作用对脉象的影响更为重大。若气血不足，则脉象细弱或虚软无力；气滞血瘀，可以出现脉象细涩而不利；气盛血流薄疾，则脉多洪大滑数等。
    脉乃血脉，赖血以充，赖气以行。心与脉、血相互作用，共同形成“心主血脉”的活动整体。有关脉象形成与气血的关系，崔嘉彦在《四言举要》中作了简要的概括：“脉乃血脉，血之府也，心之合也……脉不自行，随气而至，气动脉应，阴阳之谊，气如橐籥，血如波澜，血脉气息，上下循环。”这段论述对理解脉象与气血的关系，以及学习和研究脉学理论有重要的意义。
    脉象的形成不仅与心、脉、气、血有关，同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。
    肺主气，司呼吸。肺对脉的影响，首先体现在肺与心，以及气与血的功能联系上。由于气对血有运行、统藏、调摄等作用，所以肺的呼吸运动是主宰脉动的重要因素，一般情况下，呼吸平缓则脉象徐和；呼吸加快，脉率亦随之急促；呼吸匀和深长，脉象流利盈实；呼吸急迫浅促，或肺气壅滞而呼吸困难，脉象多呈细涩；呼吸不已则脉动不止，呼吸停息则脉搏亦难以维持。因而前人亦将脉搏称为脉息，并有“肺朝百脉”之谓。
    脾胃能运化水谷精微，为气血生化之源，“后天之本”。气血的盛衰和水谷精微的多寡，表现为脉之“胃气”的多少。脉有胃气为平脉（健康人的脉象），胃气少为病脉，无胃气为死脉，所以临床上根据胃气的盛衰，可以判断疾病预后的善恶。同时，血液之所以能在脉管中正常运行而形成脉搏，还依赖脾气的统摄与裹护，使血液不溢于脉管之外而在脉管内运行，即“脾主统血”之谓。
    肝藏血，具有贮藏血液、调节血量的作用。肝主疏泄，可使气血调畅，经脉通利。肝的生理功能失调，可以影响气血的正常运行，从而引起脉象的变化。
    肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉，亦是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝，尺脉有力，是谓“有根”。若精血衰竭，虚阳浮越则脉象变浮，重按不应指，是为无根脉，提示阴阳离散、病情危笃。

    诊脉部位历史上有多种。《素问·三部九候论》有三部九候诊法；《灵枢·终始》提出人迎寸口相参合的诊法；《素问·五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述。汉·张仲景吸取人迎、寸口脉相比较的思路，在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳或太溪的诊法。“独取寸口”的理论，经《难经》的阐发，到晋·王叔和的《脉经》，不仅理论上已趋完善，方法亦已确立，从而得到推广运用，一直沿用至今。
    三部九候诊法，又称为遍诊法，出自《素问·三部九候论》。是遍诊上、中、下三部有关的动脉，以判断病情的一种诊脉方法。
上为头部、中为手部、下为足部。上、中、下三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法。（表5-1，图5-1）。

    




    上部天是指两侧颞动脉，可以反映头额及颞部的病痛；上部人是指耳前动脉，可以了解目和耳的情况；上部地，是指两颊动脉，可以了解口腔与牙齿的情况。中部天，是手太阴肺经的动脉处，可候肺气；中部人，是手少阴心经的动脉处，可候心气；中部地，是手阳明大肠经的动脉处，可候胸中之气。下部天，是足厥阴肝经的动脉处，候肝气；下部人，是足太阴脾经或足阳明胃经的动脉处，候脾胃之气；下部地，是足少阴肾经的动脉处，候肾气。诊察这些脉动部位的脉象，可以了解全身各脏腑、经脉的生理病理状况。《素问·三部九候论》说：“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。”可见三部九候诊法是一种最古老的诊脉方法，其用义是何处脉象有变化，便可以提示相应部位、经络、脏腑发生病变的可能，而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。
    人迎寸口诊法，是对人迎和寸口脉象互相参照，进行分析的一种方法，它比遍诊法简单（图5-2，5-3）。

    

   《灵枢·终始》提出：“持其脉口[寸口]人迎，以知阴阳有余不足，平与不平。”寸口主要反映内脏的情况，人迎（颈总动脉）主要反映体表情况，这二处脉象是相应的，来去大小亦相一致。按照《内经》的认识，在正常情况下，春夏季人迎脉稍大于寸口脉；秋冬季寸口脉稍大于人迎脉。如果人迎脉大于寸口脉一倍、二倍、三倍时，疾病由表入里，并说明表邪盛为主，如果人迎脉大于寸口脉四倍者名为“外格”，大而数者是危重的证候。反之，寸口脉大于人迎脉一倍、二倍、三倍时，为寒邪在里，或内脏阳虚，寸口脉四倍于人迎脉者名为“内关”，大而数者亦为危重征象。

    三部诊法是以诊寸口脉候脏腑病变，诊趺阳脉候胃气，诊太溪脉候肾气。现在这种方法多在寸口无脉搏或者观察危重病人时运用。如两手寸口脉象十分微弱，而趺阳脉尚有一定力量时，提示患者的胃气尚存，尚有救治的可能；如趺阳脉难以触及时，提示患者的胃气已绝，
    寸口又称气口或脉口。是指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，根据其脉动形象，以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。
    １．寸口部位
寸口脉分为寸、关、尺三部（图5-6）。通常
以腕后高骨（桡骨茎突）为标记，其内侧的部位
关前（腕侧）为寸，关后（肘侧）为尺。两手各
有寸、关、尺三部，共六部脉。寸关尺三部又可
施行浮、中、沉三候。《难经·十八难》说：“三
部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。”
由此可见，寸口诊法的三部九候和遍诊法的三部九
候名同而实异。
２．寸口脉诊病的原理
《素问·五脏别论》说：“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”《难经·一难》指出：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然，寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也。”以上说明独取寸口的道理：（1）寸口部为“脉之大会”。寸口脉属手太阴肺经之脉，气血循环流注起始于手太阴肺经，营卫气血遍布周身，循环五十度又终止于肺经，复会于寸口，为十二经脉的始终。脉气流注肺而总会聚于寸口，故全身各脏腑生理功能的盛衰，营卫气血的盈亏，均可从寸口部的脉象上反映出来。（2）寸口部脉气最明显。寸口部是手太阴肺经“经穴”（经渠）和“输穴”（太渊）的所在处，为手太阴肺经经气流注和经气渐旺，以至达到最旺盛的特殊反应点，故前人有“脉会太渊”之说，其脉象变化最有代表性。（3）可反映宗气的盛衰。肺脾同属太阴经，脉气相通，手太阴肺经起于中焦，而中焦为脾胃所居之处，脾将通过胃所受纳腐熟的食物之精微上输于肺，肺朝百脉而将营气与呼吸之气布散至全身，脉气变化见于寸口，故寸口脉动与宗气一致。（4）寸口处为桡动脉，该动脉所在桡骨茎突处，其行径较为固定，解剖位置亦较浅表，毗邻组织比较分明，方便易行，便于诊察，脉搏强弱易于分辨，同时诊寸口脉沿用已久，在长期医疗实践中，积累了丰富的经验，所以说寸口部为诊脉的理想部位。
３．寸口分候脏腑
关于寸关尺分候脏腑，文献记载有不同说法，具有代表性者如表5-2所示。
    从下表可以看出，寸口六部脏腑分候中，五脏及胃、胆、膀胱的分属部位，各家所说皆同，分歧主要在大、小肠和三焦。产生分歧的主要原因不外二个方面，一是根据脏腑经络相表里的关系，把肺与大肠定位于右寸，心与小肠定位于左寸；另一种是根据脏腑的解剖位置，“尺主腹中”，所以把大小肠定位在尺部；将尺部定为三焦者，只是个别医家的意见。
    现在临床上一般是根据《内经》“上竟上”、“下竟下”的原则，即上（寸脉）以候上（身躯上部），下（尺脉）以候下（身躯下部），来划分寸口三部所分候的脏腑（如表5-3）：左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并包括脐以下至足部疾病。
    此外，也有不分寸、关、尺，但以浮、中、沉分候脏腑的方法，如以左手浮取候心，中取候肝，沉取候肾；右手浮取候肺，中取候脾，沉取候肾（命门）。
    寸口诊法的脏腑相应定位，在临床实践中积累了丰富的经验。但其中还存在着不少理论和实际问题，有待进一步研究。
关于寸口分候脏腑的理论根据，诸说不一。
   （1）根据气血阴阳的理论而确定：中医学认为，右手偏旺于气，左手偏旺于血。肺主气，气旺于右，胸中为肺的宫城，肺又主气，并为宗气所居之处，故以右寸配肺；心主血，血旺于左，膻中（心包络）为心的外围，故以左寸候心与膻中；脾居中州，体虽偏左而气行于右，由于脾胃互为表里，故以右关配脾胃；肝主藏血，其体虽在右而气化作用实行于左，由于肝与胆互为表里，故以肝胆配左关；肾在腰之两旁，位居低下，故候于两尺；小腹属下，为大小肠、膀胱所居之处；而膀胱、小肠从阴以配于左尺；大肠从阳以配于右尺。诚如李时珍所云：“两手六部皆肺经之脉，特取此以候五脏六腑之气耳，非为五脏六腑所居之处也。”说明寸口脉所候，为五脏六脏之气，而非其体。
   （2）根据脏腑部位所在而确定：《难经·十八难》指出：“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐之以下至足之有疾也。”这是把躯体划分为胸、膈、腹三部，由于心肺居于胸中，故应于两寸；肝脾居于膈下，故应于两关；两肾居于脐下，故应于两尺。这种脏腑配属方法，实际是源于《内经》“上竟上”、“下竟下”的原则。
    寸口脉象主病的意义，在临床上常用“独异”主病的概念。即首先综观三部脉的共同特征，了解脉象变化与病性病位的关系，如：弦主肝病，濡主脾病，洪数多主热证，沉紧多主寒证等；然后再比较六部脉象，是否在某一部位有独特的变化，根据脏腑与寸口脉相应的关系，推测发病部位。

    诊脉的时间，以清晨（平旦）未起床、未进食时为最佳。由于脉象是非常灵敏的生理与病理信息，它的变化与气血的运行有密切关系，并受饮食、运动、情绪等方面因素的影响。清晨未起床、未进食时，机体内外环境比较安定，脉象能比较准确地反映机体的基础生理情况，同时亦比较容易发现病理性脉象。《素问·脉要精微论》说：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”说明清晨是诊脉的理想时间。但这样的要求一般很难做到，特别是对门诊、急诊的患者，要及时诊察病情，而不能拘泥于平旦。但是诊脉时应保持诊室安静，且应让病人在比较安静的环境中休息片刻，以减少各种因素的干扰，这样诊察到的脉象才比较真实。
    诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕（图5-3），使寸口部充分暴露伸展，气血畅通，便于诊察脉象。如果是侧卧，下面手臂受压；或上臂扭转，脉气不能畅通；或手臂过高或过低，与心脏不在一个水平面时，都可以影响气血的运行，使脉象失真。《医存》说：“病者侧卧，则在下之臂受压而脉不行；若覆其手，则腕扭而脉行不利；若低其手，则血下注而脉滞；若举其手，则气上窜而脉弛；若身覆则气压而脉困；若身动则气扰而脉忙。”因此，诊脉时必须注意病人的体位，只有采取正确的体位，才能获得比较真切的指感。
３．运指
指医生布指之后，运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有举、按、寻、总按和单诊等（图5-8）。
    （1）举法：指医生的手指用较轻地按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。用举的指法取脉又称为“浮取”。
    （2）按法：指医生手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。用按的指法取脉又称为“沉取”。
    （3）寻法：寻即寻找的意思，指医生手指用力不轻不重，按至肌肉，并调节适当指力，或左右推寻，以细细体察脉象。用力不轻不重，按至肌肉而取脉，称为“中取”。
   （4）总按：即三指同时用大小相等的指力诊脉的方法，从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位、脉力等。
   （5）单诊：用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、次、形、势等变化特征。
    临床时一般三指均匀用力，但亦可三指用力不一，总按和单诊配合运用，以求全面捕获脉象信息。
    指医者在诊脉时要保持呼吸调匀，清心宁神，以自己的呼吸计算病人的脉搏至数。平息的主要意义有二：一是指以医生的一次正常呼吸为时间单位，来检测病人的脉搏搏动次数。如《素问·平人气象论》说：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。”正常人呼吸每分钟１６～１８次，每次呼吸脉动４次，间或５次，正常人的脉搏次数为每分钟７２～８０次，由此可见，凭医生的呼吸对病人的脉搏进行计数的方法是有科学根据的。另一方面，在诊脉时平息，有利于医生思想集中，专注指下，以仔细地辨别脉象，即所谓“持脉有道，虚静为保。”诊脉时最好不要参入问诊，以避免医生分散精力，避免患者由于情绪的波动而引起脉象变化。
    指医生对病人诊脉的时间一般不应少于５０次脉跳的时间。每次诊脉每手应不少于１分钟，两手以３分钟左右为宜。诊脉时间过短，则不能仔细辨别脉象的节律等变化；诊脉时间过长，则因指压过久亦可使脉象发生变化，所诊之脉有可能失真。古人提出诊脉需要诊“五十动”，其意义有二，一是有利于仔细辨别脉搏的节律变化，了解脉搏跳动５０次中有没有出现脉搏节律不齐的促、结、代等脉象，或者是否有时快时慢、三五不调的脉象，如果在脉跳五十次中不见节律不齐的脉象，则以后的脉搏跳动也就一般不会出现了。二是提醒医者在诊脉时态度要严肃认真，不得随便触按而草率从事，正如张仲景所说：“动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛……夫欲视死别生，实为难矣！”

    脉象的辨识主要依靠手指的感觉。脉象的种类很多，中医文献常从位、次、形、势四个方面加以分析归纳，它与脉搏的频率、节律，显现的部位、长度，宽度，脉管的充盈度、紧张度，血流的通畅流利度，心脏搏动的强弱等因素有关。掌握脉象要素，对于理解各种脉象的特征及形成机理，可起到执简驭繁的作用。
    指脉搏跳动显现的部位和长度。每次诊脉均应诊察脉搏显现部位的浅深、长短。正常脉搏的脉位不浮不沉，中取可得，寸、关、尺三部有脉。如脉位表浅者为浮；脉位深沉者为沉脉等；脉搏超越寸、关、尺三部为长脉；脉动不及寸、尺者为短脉。
    指脉搏跳动的至数和节律。每次诊脉均应诊察脉搏的频率快慢和节律是否均匀。正常成人，脉搏的频率约每分钟７２～８０次，且节律均匀，没有歇止。如一息五至以上为数脉等；一息不满四至为迟脉；出现歇止者，有促、结、代等脉的不同；脉律快慢不匀者，为三五不调。
    指脉搏跳动的宽度等形态。每次诊脉均应诊察脉搏的大小、软硬等形状。脉形主要与脉管的充盈度、脉搏搏动的幅度及紧张度等因素有关。如脉管较充盈，搏动幅度较大者为洪脉；脉管充盈度较小，搏动幅度较小者为细脉；脉体大小不匀者，为参差不齐；脉管弹性差、欠柔和者为弦脉；脉体柔软无力者为濡脉、缓脉等。
    指脉搏应指的强弱、流畅等趋势。脉势包涵着多种因素，如脉动的轴向和径向力度；主要由心脏和阻力影响所产生的流利度；由血管弹性和张力影响而产生的紧张度等。每次诊脉均应诊察脉动势力的强弱及流畅程度。正常脉象，应指和缓，力度适中。应指有力为实脉；应指无力为虚脉；通畅状态较好，脉来流利圆滑者为滑脉；通畅状态较差，脉来艰涩不畅者为涩脉等。
    以上是构成脉象的基本要素，也是体察脉象的基本要点。脉象的辨别，主要依据医者指下感觉，因此，医者察脉，必须反复练习指感，细心体察，尤其是对脉象的位、次、形、势等更应反复体察，将各种脉象要素综合起来进行分析，才能形成比较完整的脉象，才能正确地分辨各种病脉。

    正常脉象也称为平脉、常脉。是指正常人在生理条件下出现的脉象，既具有基本的特点，又有一定的变化规律和范围，而不是指固定不变的某种脉象。
    正常脉象反映机体气血充盈，气机健旺，阴阳平衡，精神安和的生理状态，是健康的象征。
    正常脉搏的形象特征是：寸关尺三部皆有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四～五至，相当于７２～８０次/分（成年人），不大不小，从容和缓，节律一致，尺部沉取有一定的力量，并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而有相应变化。
    古人将正常脉象的特点概括称为“有胃”、“有神”、“有根”。
    “有胃”，即脉有胃气。脉之胃气，主要反映脾胃运化功能的盛衰、营养状况的优劣和能量的储备状况。正如《素问·平人气象论》所说：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”
    脉象中的“胃气”，在切脉时可以感知，《灵枢·终始》认为是“谷气来也徐而和”，就是说有胃气的脉应是不疾不徐、从容和缓。《素问·玉机真脏论》说：“脉弱以滑，是有胃气。”戴启宗《脉诀刊误》则称：“凡脉不大不细，不长不短，不浮不沉，不滑不涩，应手中和，意思欣欣，难以名状者，为胃气”。陈士铎《脉诀阐微》指出：“无论寸关尺，下指之时觉有平和之象，即是有胃气。”这些论述，虽说法不一，但均可供参考。
    现在一般认为，脉有胃气的表现是指下具有从容、徐和、软滑的感觉。平人脉象不浮不沉，不疾不徐，来去从容，节律一致，是为有胃气。即使是病脉，不论浮沉迟数，但有冲和之象，便是有胃气。
    胃为“水谷之海”，是人体营卫气血生化之源，各脏腑、组织、经络的功能活动，有赖于胃气的充养。脉之胃气亦赖水谷之气的充养，在一定程度亦决定于胃气的有无。人以胃气为本，脉亦以胃气为本，有胃气则生，少胃气则病，无胃气则死；正如清·程国彭《医学心悟·脉法金针》所言：“凡诊脉之要，有胃气曰生，胃气少曰病，胃气尽曰不治。”因此，诊察脉象有无胃气，对于推断疾病的预后具有重要的意义。
    “有神”，即脉有神气。诊脉神之有无，可察精气之盈亏，并与胃气的盛衰有关。
    脉之有神的表现，李杲认为“脉中有力，即为有神”，周学霆认为“缓即为有神”，陈士铎《脉诀阐微》中说：“无论浮沉、迟数、滑涩、大小之各脉，按指之下若有条理，先后秩然不乱者，此有神之至也。若按指而充然有力者，有神之次也。其余按指而微微鼓动者，亦谓有神。”综合各家之说，脉之有神是指脉律整齐、柔和有力。即使微弱之脉，但未至于散乱而完全无力；弦实之脉，仍带柔和之象，皆属脉有神气。反之，脉来散乱，时大时小，时急时徐，时断时续，或弦实过硬，或微弱欲无，都是无神的脉象。
    脉贵有神与脉有胃气的表现基本一致，都是具有和缓有力之象，故周学海说：“脉以胃气为有神。”神以精气为物质基础，而精气产生于水谷之气，故有胃即有神。
    “神”是机体生命活动的体现，可表现在各个方面，亦可表现在脉象上。脉象有神，常人见之，精气充盛；有病之人见之，虽病而精气未竭。故观察脉神推测病情，须与全身情况结合，病人形神充沛，虽见脉神不振，尚有挽回之望；若形神已失，虽脉无凶象，亦不能掉以轻心。
    “有根”，即脉有根基。脉之有根无根主要说明肾气的盛衰。由于肾藏精，乃先天之本，元气之根，人身十二经脉全赖肾间动气之生发，故《难经·八难》说：“然诸十二经脉者，皆系于生气之原，所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根……。”
    有根脉主要表现为尺脉有力、沉取不绝二个方面。因为尺脉候肾，沉取候肾，尺脉沉取应指有力，就是有根的脉象。若在病中，证虽危重，但尺脉沉取尚可摸得，则为肾气未绝，犹如树木之有根，枝叶虽枯，根本不坏，尚有生机。正如王叔和所说：“寸口虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”相反，若尺脉沉取不应，则说明肾气已败，病情危笃。
    总之，脉贵有胃、有神、有根，是从不同侧面强调正常脉象的必备条件。胃神根三者是三位一体的，相互补充而不能截然分开，有胃必然有神、有根，即不论是何种脉象，只要节律整齐，有力中不失柔和，和缓中不失有力，尺部沉取应指有力，就是有胃、有神、有根的表现，说明脾胃、心、肾等脏腑功能不衰，气血精神未绝，虽病而病尚轻浅，正气未伤，生机仍在，预后良好。
    脉象受年龄、性别、形体、生活起居、职业和精神情志等因素的影响，机体为适应内外环境的变化而进行自身调节，因而可以出现各种生理变异。当然，这些脉象的变异，往往是暂时的，或者是可逆的，只要有胃、有神、有根，仍属平脉范围，临床应与病脉相鉴别。
    １．性别
    由于性别的不同，导致体质的差异，而脉象亦随之各异。一般说女性的脉势较男性的脉势弱，且至数稍快，脉形较细小。
２．年龄
健康人的脉象，随年龄的增长而产生各种变异。三岁以内的小儿，一息七、八至为平脉；五、六岁的小儿，一息六至为平脉；青年人的脉象较大且有力，老年人脉象多弦，所以，滑、弦都可以是相应年龄组的平脉。
３．体质
身躯高大的人，脉的显现部位较长；矮小的人，脉的显现部位较短。瘦人脉多浮；胖人脉多沉；运动员脉多缓而有力。由于禀赋的不同，体质的差异，有六脉同等沉细而无病者，称为六阴脉；有六脉同等洪大而无病者，称为六阳脉，均不属病脉。
４．脉位变异
有的人脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，名叫斜飞脉；若脉出现在寸口的背侧，名叫反关脉；还有出现于腕侧其他位置的，都是生理特异的脉位，即桡动脉解剖位置的变异，不属病脉。
    １．情志
   恐惧、兴奋、忧虑、紧张等情绪的变化，常导致脉象的变异，当情绪恢复宁静之后，脉象亦随之恢复正常。《素问·经脉别论》指出：“人之居处、动静、勇怯，脉亦为之变乎？……凡人之惊恐恚劳动静，皆为变也”。一般是喜则气缓而脉多缓；怒则气上而脉多弦；惊则气乱而可脉动暂时无序。
２．劳逸
剧烈活动之后，脉多洪数；入睡之后，脉多迟缓。长期从事体力劳动之人与从事脑力劳动之人比较，脉多大而有力。
３．饮食
酒后、饭后脉稍数而有力；饥饿时脉多缓弱。
４．季节
季节气候的变化，时时影响着人体的生理活动，人体为适应自然而进行的生理性调节，亦可反映在脉象上。《素问·脉要精微论》说：“万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，……四变之动，脉与之上下。”因此，正常人形成了与时令气候相应的四季脉象，《素问·平人气象论》总结为“春胃微弦”、“夏胃微钩”、“秋胃微毛”、“冬胃微石”曰平脉。这是因为，春令虽阳气初升，人体应生发之气，阳气向外浮越，但寒气未尽除，气机仍有约束之象，故脉位较浅，且端直而长，如按琴弦；夏天阳气旺盛，人应盛长之气，气盛血涌，脉管充盈，故脉来形体较大，且来势盛而去势衰；秋天气机开始收敛，人应之而阳气乍敛，故脉在肤下，但脉势已减而但见浮象；冬日气候严寒，人应闭藏之气，腠理致密，阳气内潜，故脉位深沉而有力。此为应时之脉，属无病，反此则病，故《素问·玉机真脏论》曰：“脉从四时，谓之可治；……脉逆四时，为不可治。”
５．昼夜
一日之中随着平旦、日中、日西、夜半的阴阳消长，脉象也有昼夜节律的变化，总的趋势是昼日脉象偏浮而有力，夜间脉象偏沉而细缓。
６．地理环境
长时期生活在不同地区的人，由于受地理环境的影响，以致体质有别，因而出现的平脉亦不同。如我国东南方地势低下，气候偏温，空气湿润，人体肌腠缓疏，故脉多细软偏数；西北方地势高，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠致密紧缩，故脉象多沉实。

    疾病反映于脉象的变化，叫病理脉象，简称“病脉”。一般说来，除了正常生理变化范围以内及个体生理特异变化之外的脉象，均属病脉。
    由于对脉象感觉与体会的差异，历代医家对常见病脉的分类和命名亦存在着差别。《内经》记载有二十一种脉象，《伤寒杂病论》中记载二十六种，《脉经》总结分为二十四种，《景岳全书》只分为十六种脉，《濒湖脉学》、《三指禅》则分为二十七种，《诊家正眼》增疾脉而为二十八脉，《脉理求真》增至三十种，《辨证录》则更有三十八脉之多。近代临床所提及的脉象，有浮、沉、迟、数、洪、细、虚、实、滑、涩、弦、紧、结、代、促、长、短、缓、濡、弱、微、散、芤、伏、牢、革、动、疾等二十八种。
    浮脉可理解为“浅脉”，形容为“浮如水漂木”、“浮如水上负轻舟”。其脉象特征是脉管的搏动在皮下较浅表的部位，即位于皮下浅层。因此，轻取即得，按之稍减而不空。
    【机理分析】 浮脉为阳脉，《内经》称为毛脉，在时应秋，在脏应肺。桡动脉部位浅表而显浮象，瘦人肌薄而见浮脉，夏秋脉象偏浮，皆属常脉。
    表证见浮脉是机体驱邪向外的表现。外邪侵袭肤表，卫阳抗邪于外，人体气血趋向于肤表，脉气亦鼓动于外，故见浮脉。邪盛而正气不虚时，脉浮而有力；虚人外感或邪盛正虚时，脉多浮而无力。外感风寒，则寒主收引，血管拘急，故脉多浮紧；外感风热，热则血流薄急，故脉多浮数。
    脉象特征：浮取散漫，中候似无，沉候不应，并常伴有脉动不规则，时快时慢而不匀（但无明显歇止），或脉力往来不一致。故散脉为浮而无根之脉，形容其为“散似杨花无定踪”。
临床意义：多见于元气离散，脏腑精气衰败，尤其是心、肾之气将绝的危重病症。
机理分析：由于气血虚衰，精气欲竭，阴不敛阳，阳气离散，脉气不能内敛，涣散不收，无力鼓动于脉，以致浮大无根，至数不匀。
    ２．芤脉
    脉象特征：浮大中空，如按葱管。芤脉的脉象特点是应指浮大而软，按之上下或两边实而中间空。说明芤脉位偏浮、形大、势软而中空，是脉管内血量减少，充盈度不足，紧张度低下的一种状态。
临床意义：常见于失血、伤阴之际。
机理分析：多因血崩、呕血、外伤性大出血等突然出血过多之时，血量骤然减少，无以充脉，或因剧烈吐泻津液大伤，血液不得充养，阴血不能维系阳气，阳气浮散所致。若失血、伤液之后，血管自敛，或经输血、补液等而阴液得到补充，则往往不再现脉芤。
    ３．革脉
    脉象特征：浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。革脉的脉象特点是，浮取感觉脉管搏动的范围较大而且较硬，有搏指感，但重按则乏力，有豁然而空之感，因而恰似以指按压鼓皮上的外急内空之状。革脉与芤脉虽均有按之豁然中空之感，但革脉为浮弦而硬，如按鼓皮；芤脉为浮虚而软，如按葱管。
临床意义：多见于亡血、失精、半产、漏下等病症。
机理分析：因精血耗伤，脉管不充，正气不固，气无所恋而浮越于外，以致脉来浮大搏指，外急中空，恰似绷急的鼓皮，有刚无柔，此为太过。为无胃气的真脏脉，多属危候。
    沉脉显现的部位较正常脉深，故可理解为“深脉”。其脉象特点是脉管搏动的部位在皮肉之下靠近筋骨之处，因此用轻指力按触不能察觉，用中等指力按触搏动也不明显，只有用重指力按到筋骨间才能感觉到脉搏明显的跳动。这是因为沉脉脉气沉，脉搏显现部位深沉所致。
    脉象特征：重按推筋着骨始得，甚则暂伏而不显。伏为深沉与伏匿之象，伏脉的脉象特点是脉管搏动的部位比沉脉更深，隐伏于筋下，附着于骨上。因此，诊脉时浮取、中取均不见，需用重指力直接按至骨上，然后推动筋肉才能触到脉动，甚至伏而不见。
临床意义：常见于邪闭、厥病和痛极的病人。
机理分析：伏脉多为邪气内伏，不得宣通而致。邪气闭塞，气血凝结，乃致正气不能宣通，脉管潜伏而不显，但必伏而有力，多见于暴病。如实邪内伏，气血阻滞所致气闭、热闭、寒闭、痛闭、痰闭等。
    危重病证的伏脉，与血管病变造成的无脉症不同。无脉症往往发生在肢体的某一局部，出现相应肢体无脉，而其他部位的脉象可正常。
    ２．牢脉
    脉象特征：沉取实大弦长，坚牢不移。“牢”者，深居于内，坚固牢实之义。牢脉的脉象特点是脉位沉长，脉势实大而弦。牢脉轻取、中取均不应，沉取始得，但搏动有力，势大形长，为沉、弦、大、实、长五种脉象的复合脉。
临床意义：多见于阴寒内盛，疝气癥积之实证。
机理分析：邪气牢固，而正气未衰者，如阴寒内积，阳气沉潜于下，或气血瘀滞，凝结成癥积而固结不移，在脉象上则可表现为沉弦实大的牢脉。
若失血、阴虚等患者反见牢脉，当属危重征象。
    【脉象特征】 脉来迟慢，一息不足四至（相当于每分钟脉搏在６０次以下）。
    迟脉的脉象特点是脉管搏动的频率小于正常脉率。
    【临床意义】 多见于寒证，迟而有力为实寒；迟而无力为虚寒。亦见于邪热结聚之实热证。
    【机理分析】 脉管的搏动缘于血流，而血的运行有赖于阳气的推动。当寒邪侵袭人体，困遏阳气，或阳气亏损，均可导致心动迟缓，气血凝滞，脉流不畅，使脉来迟慢。若为阴寒内盛而正气不衰的实寒证，则脉来迟而有力；若心阳不振，无力鼓运气血，则脉来迟而无力。
    阳明腑实证多因邪热亢盛与糟粕相搏，结为燥屎，阻塞肠道，腑气壅滞不通，气血运行受阻，经隧阻滞，脉道不利，故必迟而有力。所以迟脉不可概认为寒，临床当脉症合参。
    此外，运动员或经过体力锻炼之人，在静息状态下脉来迟而和缓；正常人入睡后，脉率较慢，都属生理性迟脉。
    脉象特征：其义有二：一是脉来和缓，一息四至（每分钟６０～７０次），应指均匀，是脉有胃气的一种表现，称为平缓，多见于正常人。二是脉来怠缓无力，弛纵不鼓的病脉。缓脉的脉象特点是脉搏的跳动不疾不徐，从容和缓稍慢于正常而快于迟脉。
临床意义：多见于湿病，脾胃虚弱，亦可见于正常人。
机理分析：脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血不足，则脉管不充，亦无力鼓动，其脉必见怠缓弛纵之象。湿性黏滞，阻遏脉管，气机被困，则脉来虽缓，必见怠慢不振，脉管弛缓，有似缚之象。若有病之人，脉转和缓，是正气恢复之征，疾病将愈。
    【脉象特征】 脉来急促，一息五至以上而不满七至。
    数脉的脉象特点是脉率较正常为快，脉搏每分钟约在９０～１３０次之间。
    【临床意义】 多见于热证，亦见于里虚证。
    【机理分析】 实热内盛，或外感病邪热亢盛，正气不衰，邪正相争，气血受邪热鼓动而运行加速，则见数而有力，往往热势越高脉搏越快。病久阴虚，虚热内生也可使气血运行加快，且因阴虚不能充盈脉道，而脉体细小，故阴虚者可见脉细数无力。
    数脉还可以出现在气血不足的虚证，尤其是心气不足、心血不足的病证更为多见。心主血脉，主要依赖于心气的推动。若人体气血亏虚，为满足身体各脏腑、组织、器官生理功能需要，心气勉其力而行之，则表现为心动变快而脉动加速、脉率增快，但必数而无力。若为阳虚阴盛，逼阳上浮；或为精血亏甚，无以敛阳，而致阳气外越，亦可见数而无力之脉，此即“暴数者多外邪，久数者必虚损”之谓。总之，数脉主病较广，表里寒热虚实皆可见之，不可概作热论。
    疾脉
    脉象特征：脉来急疾，一息七八至。疾脉的脉象特点是脉率比数脉更快，相当于脉搏每分钟１４０～１６０次。
临床意义：多见于阳极阴竭，元气欲脱之证。
机理分析：若疾而有力，按之愈坚，为阳亢无制，真阴垂绝之候，可见于外感热病之热极时。若脉疾而弱，按之不鼓指，多为虚阳外越，元阳欲脱使然。三岁以下小儿脉搏可在一息七至以上，为平脉，不作病论。
   （五）虚脉
    【脉象特征】 三部脉举之无力，按之空豁，应指松软。亦是无力脉象的总称。
    虚脉的脉象特点是脉搏搏动力量软弱，寸、关、尺三部，浮、中、沉三候均无力。是脉管的紧张度减弱，脉管内充盈度不足的状态。
    【临床意义】 见于虚证，多为气血两虚。
    【机理分析】 气虚无力推运血行，搏击力弱故脉来无力；气虚不敛则脉管松弛，故按之空豁；血虚不能充盈脉管，则脉细无力。迟而无力多阳虚，数而无力多阴虚。