黄帝内经 北京中医药大学 王洪图

少阴病真武汤证
发表者：邓宏


     《伤寒论》原文：少阴病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。广东省中医院肿瘤科邓宏
       【真武汤方】茯苓三两，芍药三两，生姜三两切，白术二两，附子一枚炮去皮破八片。
       上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两；
       若小便利者，去茯苓，若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。
       罗东逸曰：夫人一身制水者脾，主水者肾也。肾为胃关，聚水而从其类，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行以无主制，故泛溢妄行而有是证也。用附子之辛温壮肾之元阳，则水有所主矣。白术之温燥，创建中土，则水有所制矣。生姜之辛散，佐附子以补阳，于补水中寓散水之意。茯苓之渗淡，佐白术以建土，于制水中寓利水之道焉。而尤重在芍药之苦降，其旨甚微。盖人身阳根于阴，若徒以辛热补阳，不少佐以苦降之品，恐真阳飞越矣。芍药为春花之殿，交夏而枯，用之以极亟收散漫之阳气而归根。下利减芍药者，以其苦降涌泻也。加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，胜水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者，去茯苓，恐其过利伤肾也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃，所以不须温肾以行水，只当温胃以散水，且生姜功能止呕也。

真武汤治愈水肿案
发表者：李长达


某女，一年前强制减肥后出现全身水肿，颜面、眼睑、胸腹、上下肢水肿较甚，呈凹陷性水肿，睡眠时侧向侧水肿甚，并且尿频，多尿，饮水很少，轻度口渴，伴有轻度失眠，睡眠质量差，无力，饭后腹胀，唇干，舌质淡暗，齿印重，舌苔白有白沫，脉象沉细。月经正常。曾在本市医院、省级医院及协和医院求治，做过多次内分泌学检查未见异常。在省中医院用药（以健脾化湿为主）有微效。查体见咽部充血、咽后壁滤泡增生，筛窦压痛明显，下肢凹陷性水肿。淄博市中医院神经内科李长达

询问水肿前是否有重度感冒发烧，病人否认。

初步确定属于内分泌紊乱（抗利尿激激素的分泌紊乱），轻度尿崩，副鼻窦炎；建议病人作脑部核磁共振排除垂体病变，但病人不肯。遂与中药治疗。病人全身水肿，舌齿印脉沉细，一派少阴病象，兼腹胀脾阳虚，故本病中医属于水饮，水肿病。辩证少阴病，阳虚水泛，治疗方法：壮阳化水，方用真武汤加减，制附子２包、桂枝２包、白术２包、白芍２包、茯苓２包、炙甘草２包、泽泻２包、猪苓２包、大腹皮２包、滑石２包；烧开白水冲泡上药，温服。禁忌辣椒、所有酒类，宜食生姜。

２剂药后水肿开始消褪，病人信心大增，接受核磁共振检查，发现双侧上颌窦充满脓液，垂体内小点状异常密度，考虑垂体微腺瘤可能。并追述去年水肿前几天有发热恶寒（体温３９）病史。由此推测病人开始伤寒入太阳经，发热恶寒，因为没有及时治疗以及病人强制节食减肥，导致体质下降，抵抗力下降，出现寒入少阴经，阳虚水泛。遂上方继服７服，本人水肿大减，夜里水往下侧流的感觉消失，颜面出现棱角，皱纹；病人反应很长时间以来掉头发，上方加首乌２包，辛荑１包，当归２包，以补血。再服２１付，全身水肿基本消褪，精神好转，睡眠好，舌齿印减轻，舌质红，脉象较前有利，筛窦压痛消失。继服７剂巩固疗效。

上案属于较典型的伤寒少阴病，疾病开始恶寒发热，病在太阳，之后转入少阴，全身水肿，久治不愈。从脾考虑宜健脾化湿淡渗利湿为主，病人自觉有效，但效果轻微；只有抓住少阴病阳虚水泛这个关键，以真武汤治疗，水肿很快消褪。

讨论：现在典型的太阳伤寒病已不多见，伤寒少阴病更为少见，这是因为张仲景的年代是战乱年代，民不聊生，食不果腹，身体体质差抵抗力弱，所以易感风寒，易入少阴。现代人营养丰富，肚肥肠满，很少伤寒。但是，这例病人因为强制节食减肥，导致成为易感伤寒的体质，出现太阳伤寒，后又转入少阴，出现全身水肿。由此说明，体质是导致疾病不同的基础因素，感受同样的外邪，体质不同的人出现不同的结果。

喘哮——真武汤证
发表者：赵东奇
    于某，男，62岁。患冠心病两年，服西药治疗，一日三次，从未有断，然胸憋心悸，一直不止。近月余，每至夜则咳嗽哮喘，痰涎清稀如水，倚息不能平卧，胸憋心悸尤甚。白昼则症状减轻。询知腰脊酸困，背畏风寒，时眩晕，手足心微热，口渴欲饮，但不多饮，亦不思冷，纳便尚可，舌尖略红，苔白腻，脉沉缓。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
    脉症分析，喘息由痰饮而起。患者素体阳虚，不能制水，水饮上逆，致肺气遏逆而咳喘短气，不得平卧。考《金匮要略》痰饮有四，其中“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿谓之支饮。”饮为阴邪，夜间发作者，阴盛阳虚故也。虽有手足心热、舌尖红、口渴思饮等热象，以其程度不著、故仍需主以温药。拟真武汤治之，惟须注意寒热之变化耳。
    附子6g 茯苓15g 白术15g 白芍6g 干姜6g 细辛6g 五味子6g 三剂
    二诊：咳嗽喘息大减，痰涎几竞消失。已能平卧，仍腰脊酸痛畏冷，改拟金匮肾气丸服之。

喘哮——误用真武汤案
发表者：赵东奇
    刘某，女，66岁，忻口村人。有痰饮夙疾，每届寒冬，便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿，四肢厥冷，余用真武汤加姜、辛、味获愈。至冬，病发如故，卧床已月余矣，咳嗽喘促，倚息不得卧。一身尽肿，目窠如水晶，腹胀甚，小便不利，四肢厥冷，唇舌青紫，边呈齿痕，苔白厚腻，脉沉略数。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
    西医诊断：肺气肿。肺心病，心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚，额面黧黑，色夭不泽，水踞火位，有克无生，知病入膏肓，殊难逆挽。然死里求生，扶危拯困，医之任也。惧招怨尤，坐视待毙，亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之：
    附子10g桂枝6g 白术15g 茯苓30g 白芍10g 生姜10片一剂
    药后症状不减，次日复诊时，见床头放有啃残黄梨，询知口干思冷，痰量少，质稠不畅。至此，方知诊断有误，此非单纯阳虚水气不化，乃阳损及阴，阴阳两虚，水饮内停，复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮，药未煎好，痰涌于喉，遂辞世矣。
    按：观此案，姑且不论病入膏肓，为和缓不医之证。
    就其症状分析，究系何证?从水肿、小便不利、四肢厥冷看，为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化，应口不干，或口干不思饮，更不思冷，咳唾之痰涎应清冷稀沫，而非痰质黏稠。综合全症辨识，应属阳微阴竭，水饮内盛，兼有化热之证。口干思冷，痰稠不畅，此二症状，只要详细询问，不难得知，所憾者，余只看到阳虚水气不化一面，便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补，利水逐垢，或许尚可挽救。
    鼓瑟不可胶柱，索骥岂能按图！教训之深，故而志之。
    李映淮老师评语：从症状、年龄、病史看，确属危重之证，终将不治。究其死因：一、正衰邪盛，救治无效；二、诊断有误；三、用药欠妥，或药力不足，杯水车薪，缓不济急。
    逐年冬季发病，病情无疑一年更比一年重，前者用真武汤病情好转，此次又水肿肢厥，仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷，询之即知，竟然疏忽，教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方，并非补剂，虚弱之体，应加人参，或合生脉饮为宜。

【真武湯】筆記（部分）

﹝摘自『傷寒雜病論慢慢教』﹞


真武湯可視為苓桂朮甘湯、五苓散的加強版
從感冒的框架下來看，苓桂朮甘湯與五苓散用起來都有極限，要用更強的方，就是真武湯。故真武湯可視為苓桂朮甘湯、五苓散的加強版。

太陽感冒也會遇到真武湯證
感冒發汗後，往往會變成真武湯證，真武湯主治少陰，但以症狀而論，太陽感冒也會遇到。

為什麼不放甘草？
五、六味藥以上的方子，如五苓散、真武湯、烏梅丸等都沒有甘草。為什麼？（《輔行訣》裡的大真武湯也放甘草，故真武湯也不是一定不可以放甘草。）

五苓散沒有甘草，因為五苓散症是身體裡面的水兜來兜去，故不需要以中焦為治療的中心軸，各味藥像接力賽一樣各作各的事，藥性銜接起來成為整個方劑的藥性結構。
烏梅丸主治陰陽離絕，沒有中心點可為用藥的基礎，所以不放甘草。
黃耆五物湯治療血痺，手指腳趾發麻，這是容易中風的體質。將桂枝湯裡面的甘草拿掉，生薑加倍再加黃耆。黃耆五物湯的走法跟桂枝湯很不一樣。桂枝湯有甘草，桂枝行不到的地方，生薑將之從營分推到衛分，桂枝湯的薑棗可調營衛。但黃耆五物湯裡面不放甘草，桂枝跟生薑連屬的藥性就不見了。加一味黃耆，黃耆就處在營衛之間，把桂枝、生薑的藥性隔開，讓桂枝留在血管裡通血路，生薑留在血管外負責把多餘的水分打掉。所以在經方的世界，放不放甘草是很嚴謹的。
桂枝黃耆湯：治療黃汗。方中有甘草，乍看下此方的藥性走法跟黃耆五物湯類似，但其實很不一樣。
真武湯不放甘草，方劑組合的藥理作用看起來亂亂的，看不出其中的端倪。對上太陽病7-55條的症狀，更是不知所云：

【7.55】太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。

發汗後又發起燒來，看起來是要轉陽明病，要用調胃承氣湯或白虎湯。所以要能認得出是真武湯證，真的不容易。如果是實熱的調胃承氣湯證或白虎湯證而用了真武湯，會把人燒壞。調胃承氣湯證或白虎湯證的脈較平常有力。發汗後仍發熱的真武湯證，脈特別微弱、特別細，但也可能跟平常沒差別，有時是尺脈浮。

真武湯主治水毒，但「水毒」是我跟著日本流派的中醫說的，仲景稱「水氣」，後代中醫稱為「冷水」。

苓桂朮甘湯處理脾胃區塊無法運化的水，用茯苓、白朮幫助水運化，用桂枝、甘草補充心陽；而桂枝和茯苓幫助膀胱氣化的功能，是經方的基本結構。苓朮類的藥物主要幫助消化器官吸收水，五苓散不分寒症熱症，主在打通水吸收、代謝的整個環節。真武湯則關係到腎陽虛衰，無法將水運送上來，命門沒有能量把身體的冷水燒成熱水，水的氣化功能不行，用桂枝茯苓也作不了什麼，五苓散的通路也跑不動。

真武湯方
茯苓三兩、芍藥三兩、生薑三兩（切）、白朮二兩、附子一枚（炮去皮，破八片）右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

真武湯裡的芍藥要做什麼？
方中一味芍藥，常被忽略。現在醫師開真武湯常去芍藥。因為真武湯是治療陽虛的藥，而芍藥滋陰，火神派掌門人盧火神就將芍藥換成淫羊霍之類補肝陽的藥，三七生用真武湯治療陽虛糖尿病，臨床上很有效，就去芍藥加烏梅和枸杞子等入肝的藥。而仲景在少陰篇真武湯加減方提到，若下痢則去芍藥。

去芍藥的思維是因為有些醫師喜歡把治療「心下滿微悶、小便不利、後腦杓發僵」的「桂枝去桂加苓朮湯」改成「桂枝去芍加苓朮湯」。苓芍朮甘結構的作用是當身體要把水拉到下焦重新運化，若拉不下來，塞在胃裡面，悶悶脹脹的，就要用到芍藥。所以不必把芍藥理解成調養肝陰肝血，在經方之中，芍藥本身就有調水而利小便的效果。
不過真武湯把芍藥去掉換成補肝陽的藥也還是行。仲景自己就說真武湯如果拉肚子可以去芍藥。

真武湯裡的白朮、附子用量比例
真武湯裡的白朮用量只有二兩，跟仲景一般用到三兩的習慣不太一樣。所以是脾胃的藥輕一點、補腎的藥多一點。茯苓是作用在心、小腸和腎。臨床上白朮少一點會比較好用。方劑比苓、芍、薑、朮、附是3、3、3、2、3（附子一枚應以三兩計）。一般廠牌的真武湯科中白朮比例是三、附子是一，往往一日二次、每次兩克就開始上火，如果加重附子，反而不上火。所以白朮比例高、附子比例少，白朮在胃裡面燒，就會上火。一旦附子多、白朮少，反而不上火。因為白朮要補脾胃，要靠附子的力量把藥推進去。

真武湯加足附子也不算大熱藥，因為用的是生薑不是乾薑，可是天天吃真武湯，還是有上火的，那就看上哪裡的火。有人吃了會在大腸上火，那就用當歸1赤小豆散2。（標準當歸赤小豆散要發紅豆芽來做，那要治痔瘡的時候用）。

白朮在脾胃區塊吸水，芍藥把水拉到該去的地方，生薑去水毒，茯苓幫白朮和附子，茯苓、附子協同運作，就形成把水氣蒸上來的結構。

真武湯可以補到很玄的地方（幹細胞）
真武湯的方劑結構，一般不是學經方的人會不知道它在幹什麼。而不知道它在幹什麼，正是真武湯最厲害的地方。真武湯所能治療的疾病種類多得不得了，方中看不出哪一味藥是君藥，附子很重要，但是去附子加重生薑還是很有效，所以五種藥的藥效都處在不確定哪味藥最重要的狀態，剛好可以補到很玄的東西，就是人體內未分化的幹細胞。人體內已經分化的細胞就不能轉作他用，幹細胞是很原始的、未分化的細胞，如果腦受傷打入幹細胞，就可以修補腦細胞。西醫都認為神經細胞死了是不會還原的，臨床上真武湯可以做到很多神經死而復生的事情。糖尿病患者往往腳底失去知覺，西醫要截肢，但真武湯每天吃腳底的感覺又回來了。聽力退化、眼睛發黑看不到，真武湯吃了，瞎子看見了、聾子也聽見了，中國歷史上的醫案非常多。
對於西醫所認為的不可逆反應，真武湯莫名其妙的修補作用，在臨床上是非常厲害的。

真武湯的辨證
「頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。」少陰感冒隨時想仆床，「身瞤動」，所以真武湯加磁石或五味子治療帕金森氏症很有效。平常不是愛抖腿的人因為最近生病開始這個腿老是想抖，這樣子的抖腿也算廣義的「身瞤動」。

真武湯特殊的發燒感覺
真武湯的發燒是：病人不知道自己在發燒，本人對發燒的感覺薄弱。（但如果本人發燒怕冷，則不是真武湯證，陽證在麻黃湯，陰證在四逆湯。但真武湯也有可能又發燒又怕冷，那就要關係到少陰那一句身體是沈重的。）

心下悸、頭眩的症狀
心下悸：陽虛的感冒乃至於身上有水氣不能代謝，那當然很標準地他會心下悸，心下的區塊有水的時候，心跳會有頂到什麼東西的感覺，就會有心下悸的感覺。
振振欲擗地，頭眩：真武湯的頭昏不是很明顯，苓桂朮甘湯的昏都比真武湯來得昏。真武湯比較會是「不覺得昏，但走路很容易跌跤」的小腦平衡功能的問題。老人家這種真武湯證不少。腎陽不夠，水氣不能上來，小腦的平衡機能會變弱，所以走路易跌跤，比較會莫名其妙摔跤。

真武湯要有效的話
以臺灣人體質要讓真武湯有效的話，可能要用香港譚述渠的用法，就是每天煎劑一帖裡面，附子放到現在劑量的八兩，譚述渠治高血壓需要八兩附子的真武湯吃三十天才看得到血壓降下來，就知道真武湯這個方對非經方的大眾有多難開，可見用科中來治療效果不好也是可預見的，但如醫案所見亦有真武湯用輕劑量。助教也有吃科中就血壓下降來的。

之前所講的小青龍湯的水毒型體質平常是要用真武湯來調理的。

和真武湯相對的方子
真武湯是玄武湯，那玄武的相對是朱鳥，朱鳥湯是黃連阿膠雞子黃湯，用附子補腎陽，雞子黃滋心陰，這是一個對子。

真武湯科學中藥用法
科中用真武湯用四克，炮附子（順天、明通、莊松榮2-3克，科達初學者不超過1.5克，再少就沒有效），老師通常用四克真武湯加二克科達附子，吃完會有麻倒的感覺，等到麻的感覺沒了，病也差不多好了，若是少陰的燒的也就退了，用真武湯吃感冒的話，你可以三、四個鐘頭就吃一次。

真武湯使用注意事項
真武湯的藥性很脆弱，日常生活必須要喝燙但可以入口的熱水，同時水也要少喝，不渴則不喝，喝的話也要少少喝二、三口，如此才能勉強維持科學中藥的藥性，如果不喝冷水卻吃生菜沙拉一樣是不行的，喝到體溫程度的溫水就會破功，會便秘。

真武湯脈象和部分外症
首先真武湯沒有脈，因為真武湯證的脈可以是沈微細，也可以是浮大，但不會是弦滑，如果是浮緊根本是麻黃湯證，真武湯脈因為是陽虛的脈，陽氣脫出可能是浮大，所以真武湯的脈象不好抓。

真武湯在少陰篇會有包含小便不利，而我們通常是麻黃發汗之後讓你陽虛，所以有的時候可以看到有形的辨證點，譬如說小便白茫茫的，大青龍湯或麻黃湯發了之後，你會覺得尿變得有點困難，這個時候你又發燒不退，就可以當真武湯證，就是小便不順暢，加上沒有特別脈象，莫名的發燒不退；或者是莫名的發燒不退，本人不覺得；或者是莫名的發燒不退，本人喜歡賴床，不想想事情（逃避現實的心理感），都是可以用真武湯。莫名的喜歡抖腿也算。

現代人因為陽虛，發汗變成真武湯的例子還不少，有同學家裡面的小朋友真武湯證的燒，吃真武湯退了之後，邪氣往外推，開始發白虎湯的燒，會有這樣的問題，所以真武湯發燒治好，如果再發燒仍然要重新辨證才行。

少陰病如何用真武湯11-37
【11-37】少陰病二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沈重疼、自下利者，此有水氣，其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔者、真武湯主之。

少陰病二三天都還沒有好，少陰病剛開始感冒張仲景也不是見得第一發是用真武湯的，少陰病剛開始比較代表性的方子是麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，桂林古本還有一個附子細辛黃芩黃連湯，如果用了沒有效後又過了二天，這個人肚子痛、尿不太出來、四肢沈重疼痛、下利什麼的，如果有這一整串的症狀，那的確是標準真武湯證，但往往得病卻沒有這一整串症狀，所以必須重新學著抓症。

先從認識少陰病特徵條文開始：
【11-1】少陰之為病，脈微細，但欲寐。
足少陰腎經是比較靠裡面的病，病在裡面脈會往裡去，不似太陽病靠表面脈比較鼓出，所以少陰病脈較沒力、較細。足少陰是腎經，手少陰是心經，那心腎之經不夠的時候，不似太陽膀胱經一樣怕風、怕冷症狀明顯，往往症狀出現在一個人意識的狀態，像真武湯證發燒而自己不覺得在燒，特徵在於自己不覺得，自己有病自己沒有在感覺那個病這件事情，「自己沒有在感覺」就是少陰病的特徵，覺得自己特別的疲倦，或者是發燒你也沒發現。
但欲寐，少陰病不見得都喜歡睡覺，但是很明顯地會一整天都想躺在床上，「我不想做事」、「我不想上班」，就是那種感覺會很清楚，就是非常清楚地覺得自己今天不想下床，那樣的身體感是會有的。

大概少陰病會有不同的類型：像朱鳥湯是煩躁到睡不著覺，吳茱萸湯是煩燥欲死，煩到想撞牆。
但欲寐的調子也有「不想要面對生活」心境，本來你會願意去做的事情，現在都懶得做，會留一手，就是「隨他去死」這樣子，幾乎是變成這種調調，這個時候就是少陰症了，可能是真武湯證。

【11-2】…小便色白者，下焦不能制水，故令色白也。
小便色白就是完整的少陰病症型，因為下焦虛寒不能制水，所以小便會白白茫茫的，這也是很標準的真武湯證，如果去推闊，是不是很多腎臟的疾病小便是白白的，所以那些病都可以用真武湯治理，真武湯在治腎臟病算是很強，在介紹雜病時再來探討。

【11-3】…法當咽痛…。
少陰病還有一個特徵是扁朓腺發炎，如果是麻杏甘石湯、銀翹散、桑菊飲的扁朓腺發炎，一把肺脈便是浮而有力。
一感冒就喉嚨先痛，如果是一點浮脈都沒有甚至是沈沈的，這是少陰病的喉嚨痛。
人喉嚨的生命能是三陰經在支撐的，尤其是扁朓腺是靠少陰經在撐，如果少陰受邪，能量不足，扁朓腺就會開始壞死，細菌就開始從這裡亂長，這是陰症，不可以用消炎的東西，要靠附子劑把陽氣通上來，才會好起來。

如果少陰喉痛，一痛即吃麻黃附子細辛湯（以下簡稱麻附辛），便會有效，麻附辛的比例是：
湯藥：麻黃2兩 細辛2兩 附子1枚
科中：麻黃1    細辛1   附子2（至少）
這樣的麻附辛才會有用，如果比例不對，藥性顛倒，甚至會越吃越虛，所以最好自配，附子可以多，麻辛不可以多，還可用桂林古本前面有個附辛芩連湯方法，可加一點點黃芩、黃連去退火，老師用麻附辛加葛根芩連湯合吃，最好立刻痛立刻吃，像打點滴一樣每一小時吃三克配熱水，如果扁朓腺沒有爛開，大概四個鐘頭內扁朓腺的痛會退下去，過了四個鐘頭未退，代表已經爛開了，用麻附辛劑就比較沒用了。

在少陰病未好之際，要治喉嚨爛掉已經不好治，這時必須吃真武湯，吃到少陰病情整個主證框架都退掉了，再來醫喉嚨才好醫，如果不先治本，一直治喉痛便會搞不完，因為少陰病會一直支撐著喉嚨痛，可能喉嚨痛還是要忍住，真武湯先吃，吃到燒都退了，那些什麼身體痛的身體感都沒了，這個時候再來醫喉嚨痛。

【11-4】【11-5】【11-14】
主要在講少陰病是不可以發汗的病。如果發汗病情會嚴重惡化，所以在辨證上要特別注意。甚至可說吃完大青龍湯為什麼會變真武湯？那就是因為發汗發到陽虛，下焦虛寒。

【11-37】少陰病二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沈重疼、自下利者，此有水氣，其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔者、真武湯主之。

真武湯主證不好抓，腹痛、小便不利、四肢沈重疼、自下利、脈沈細等症狀都不一定有，如果自己得了少陰病會更不好抓，因為感知變弱，但是還是有幾件事情可察覺：
1.發燒，卻不知道自己在發燒。
2.感冒，卻不知道自己在感冒。不覺得自己在感冒，但覺得怎麼這兩天累得奇怪，人變得很消極。
3.腹痛、小便不利、四肢沈重疼、自下利四者俱全時。
（四肢沈重疼痛可以做為真武湯的主證，但必須要和有四肢沈重疼痛的其他病做區別才行。例如：麻黃湯：發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，但脈象浮緊，故可排除。桂枝新加湯的：發汗後，身疼痛，脈沈遲，是水氣不得輸布於遜絡，所以身體會氣不通而痛，最常發生反而是運動後大量出汗的酸痛，新加湯的酸痛本人不會覺得發冷，真武湯酸痛不見得是四逆湯的手足厥逆，但是會想要抓棉被來蓋，因為是陰寒症所以不會煩躁，煩是指心煩，躁是無意識的小動作。當歸四逆湯的掣痛，不動不痛，動時會覺得身體在扯痛，真武湯則是動或不動，那個痛是悶悶地在那裡，不會感覺尖銳，只是重重痛痛的。）

此「有水氣」代表水毒症，其人或咳、或小便不利、或下利、或嘔者，就他可能有些兼症，那這些加減法我們在小青龍湯有遇過：
若咳者，加五味子半升，細辛、乾薑各一兩，這裡是細辛乾薑五味子結構，與小青龍湯不同之處在於，小青龍湯乾薑細辛各有三兩之多，因為真武湯之咳關鍵在於水毒，必先以代謝水的能力恢復為主，所以不是標準的小青龍湯證，所以真武湯的框架是以去水為主。
小便不利者，加茯苓一兩，強化膀胱、腎臟氣化機能。（宋本是寫若小便利者去茯苓，意思是一樣的，我們也不用去茯苓，真武湯茯苓沒什麼好去的。）
下利者，去芍藥，加乾薑二兩，芍藥會讓腸胃更虛寒，像梔子、芍藥都會惡化拉肚子，所以要拿掉，另外用乾薑鎮固中焦，而，下利，水氣都到得了腸子，所以不用芍藥把水拉下來。
若嘔者，去附子，加生薑足前成半斤，這個嘔有點假設是這個人胃有一點熱，所以才會去附子，不然的話也沒有必要去附子，但是加生薑到八兩之多是有意義的，像治療尿毒症、蛋白尿的情況，往往生薑重用會有效，除了加到八兩生薑外，再加50CC的生薑汁喝下去，那個人出一身汗都是尿的味道，但是腎機能又開始恢復了，生薑用到很重的時候，其排水毒的力道並不輸附子的；講到腎衰竭、腎壞死治法的時候，也不一定用生薑，而是用大黃的方法使病患拉，不拉會毒死，因為小便管道已失功能。

真武湯脈象和部分外症
首先真武湯沒有脈，因為真武湯證的脈可以是沈微細，也可以是浮大，但不會是弦滑，如果是浮緊根本是麻黃湯證，真武湯脈因為是陽虛的脈，陽氣脫出可能是浮大，所以真武湯的脈象不好抓。
如果能認得出是少陰病，幾乎就可以用真武湯了，譬如麻附辛證用真武湯也是可以的，也不能說是濫用，基本那一類證型，真武湯都滿好用的，如果有更嚴重的手腳冰冷、戴陽、脫陽，還有別的藥物用可。

使用真武湯並不似太陽表證那麼快就好，畢竟是陰症，大概三、四個鐘頭吃一些藥，半天、一天會好轉就不錯了，剛得麻附辛證是很好打掉的，但是一旦蔓延開來要治好會慢一點。

《輔行訣》小玄武湯：腎氣不足，內生虛寒，小便不利，腹中痛，四肢冷，其實也是很標準的症狀。如果拉肚子生薑去掉改加乾薑、人參、甘草，就變大玄武湯，等於有附子理中湯在裡面。

雜病時的真武湯辨證
水毒體質的人，體質易水腫，舌頭肥肥，舌邊有齒痕。
水肥體質減肥吃真武湯，頭二個月可能會暴肥，因為體內在把水氣推出，所以會暴肥，繼續吃便會開始瘦，肥胖的生長紋在吃真武湯的階段會退很多，肥肉退掉後會成為比較有稜角的肌肉（小建中長的肌肉是較圓潤的肌肉）。

真武湯能把水氣打上來，從另一角度而言，心腎不相交，梔子豆豉湯，時方世界有黃連肉桂組、遠志菖蒲組。但是心要交腎易，腎要交心難，所以有些人的失眠歸因在腎氣不足，吃遠志、茯苓…怕是效果都不足，如果是煩的失眠則可用梔子豆豉湯、朱鳥湯，但是有些是冷冷地失眠，沒有心事好想就是睡不著，可能是腎不交心的失眠，主證是臉色白、情神恍惚、易喘、人無力、而不煩，其本上是陽虛的症狀。

水腫如果是體質的，或者是肝硬化，其過程是慢慢地水腫型的，就可以用真武湯把它壓下來，肝硬化的部分可以用大黃蟅蟲丸把它融解掉，真武湯也可以補強腎功能，在壓的同時腎功能也會得救。

真武湯在醫腎臟病有些要注意的點：有瘀血的人，真武湯會變得不好用，真武湯本來的用途是要讓水氣從背後轉上來，所以有些藥不太能加，例如用黃耆會走到三焦去，可是退水腫沒有關係，只要把水拉下來就好，走那裡不要緊，退水腫要用的炮附子至少要二兩起跳，然後黃耆可以再加二兩，因為會退快一點，黃耆是那種三焦水道匯聚成胸中大氣，這和膀胱氣化很有關係，黃耆和糯米是一組，所以要加一小撮糯米，因為黃耆有一點燥，用了糯米會比較潤。
如果發現到一隻腳水腫退了，可是別的腳水腫未消，這代表有瘀血，所以如果發現退水不均勻，那要再加三錢桃仁、三錢紅花，紅花用川紅就可以了，邊除瘀血這個水才可能拉得通，而且當你有瘀血，這個腎臟被附子劑乾燒也不太好，基本上腎臟病、腎衰竭、腎壞死，不管三七二十一桃仁紅花就加下去掛保險。
如果水退下去了，還有其他地方有一小坨水沒退掉，可以用知母一～二錢，加知母更要加黃耆不然人會涼壞，知母是水火勾留之水，那個地方剛有微微地發炎，把那一坨水包在那跑不掉，是知母的特長，別的地方都瘦，只有那個地方有一坨水，就用知母，所以痛風也用知母。
如果病人是腎壞死，在吃真武湯過程沒胃口，此時必加生大黃一錢半頂多二錢，你要讓他一直處在拉的狀態，因為裡面暗含大黃附子湯的法，因為當一個腎在壞死，機能未恢復之前，他身體已經有很多毒素排不掉了，如果排尿不行，一定要讓患者拉肚子，讓毒素有出路，在很嚴重腎衰竭、腎壞死的時候，加大黃也是一種辦法。

真武湯可以治療心臟病，但需要抓到此人為水毒體質。如果以臺灣人而言，90%的高血壓都是真武湯證，那心臟病用真武湯也是達70%以上，幾乎是不管三七二十一都可以開的方子；高血壓、心臟病不能用真武湯的情況是怎麼樣？是病患身體有實熱，那時的脈是什麼樣的？脈會有四個特徵夾在一起，脈是弦而有力，把下去覺得比較有抗力，那個滑脈的感覺會出來，跳得比較快，這是有實熱的，可能是陰虛肝風內動的高血壓、心臟病，那種要鎮肝熄風的方法，如果有這組脈出現，沒有把握不要用到真武湯。如果不在這組脈中，就算不治病，吃保養的機會都很多，我們心臟病掛保險也會再加一味丹參，因為丹參能在心的區塊比較活血化瘀，不可以加多，還是要維持真武湯的藥性。

如果水腫是慢慢來的，用真武湯是很好的，可以強化人的體質，你醫好身體便會好起來，不僅是治標的藥。如果心臟病的話，就看有沒有水毒症狀，例如舌頭（有牙痕）、脈象，就是找他有水毒的特徵，千萬不要以為心臟病、高血壓是實熱的病，因為當一個人水分沒法代謝的時候，身體是被水壓住的，所以不要隨便說高血壓是陽亢症，香港譚述渠便說高血壓如果是肝風內動，為什麼有肝火？而什麼東西能澆熄肝火？就靠真武湯把水氣運上來。人會乾燒便是水上不來，在臨床上譚述渠便把真武湯當做吳茱萸湯的調整方，吳茱萸湯治頭風、偏頭痛很有效的藥，是一個很強的破陰實的方，會把病人燒乾，所以必須在吳茱萸湯裡面加上真武湯，這樣子病人才不會乾掉，便知真武湯水來救火的力道。

真武湯和腎氣丸的分別
日本人以腹診來看真武湯，真武湯是以水氣上了頭再繞下來滋潤任脈，如果水氣下不來，任脈的下游會鬧旱災，腹診是以摸肚臍上下的的這一段，約在六塊腹肌中間凹處，會有筋梗在中間，像鉛筆芯埋在皮下的感覺，即是真武湯證，當一個人有瘀血左下腹摸起來特別有痛點，當有水毒時身體的右邊肌肉（右側腹）的會特別的繃緊，便可以用真武湯。

如果鉛筆芯肚臍上段無，下段卻有，那是腎氣丸的證，《金匱要略》裡腎氣丸是治療腳氣攻心，少腹不仁，就是這個人的三陰經都太虛了，腿內側跟小腹都是三陰經能量在養，所以三陰經沒力腿會沒力、小腹會僵硬，所以從不同的腹診可見真武湯走那裡，腎氣丸走那裡；腎氣丸是走三陰，補進肝脾腎的，那真武湯是運轉水氣的，不要認為真武湯和腎氣丸都是補腎陽的，實際上作用的方法是不一樣的。
如果是攝護腺肥大，底下一坨陰實，那三陰經和任督脈都有經過攝護腺，所以你要用那種湯效果都一樣好，就沒差。

那腎氣丸的腹症，少腹不仁，如果那個人主觀地感覺自己的小腹僵硬麻木的話，那就代表這個地方三陰經能量不足，所以肉都死死的，這樣便是一個腎氣丸證，如果僵硬麻木覺得太籠統，大概小腹的地方可以摸到倒八字型的區塊特別硬，大概要躺下來摸，自己站著肌肉會繃緊，真武湯的副證站著可以摸，腎氣丸要躺著；另外一個是肚臍下面這一段有鉛筆芯的感覺出來。

還有一種廣義的腎氣丸證（如果要推廣腎氣丸的話），你叫他人躺平肚子放鬆，再微微用力，腎氣丸證的人會明顯發現小腹比上腹沒力，是要微微用力，用力的話誰都會繃緊，手同時壓小腹和上腹一起測量，被壓通常會抵抗，如果發現下腹比上腹抵抗力道弱，便是腎氣丸證，所以沒力沒力的小腹和死硬死硬的小腹都是腎氣丸證，沒力和死硬是可以同時並存的，兩者並不衝突。

〔整理者／桂枝團

《伤寒论注》
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[卷四] 真武汤证
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，呕者，真武汤主之。
　　为有水气，是立真武汤本意。小便不利是病根。腹痛下利，四肢沉重疼痛，皆水气为患，因小便不利所致。
　　然小便不利，实由坎中之无阳。坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒，不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。末句语意，直接有水气来。后三项是真武加减证，不是主证。若虽有水气而不属少阴，不得以真武主之也。
　　真武汤∶茯苓芍药生姜（各三两）白术（二两）附子（一枚，炮）水八升，煮取三升，温服七合，日三服。咳者，加五味半升，细辛一两。小便利而下利者，去芍药、茯苓，加干姜一两。呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。
　　真武，主北方水也。坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是阳根于阴，静为动本之义。盖水体本静，动而不息者，火之用也。火失其位，则水逆行。君附子之辛温，以奠阴中之阳；佐芍药之酸寒，以收炎上之用；茯苓淡渗，以正润下之体；白术甘苦，以制水邪之溢。阴平阳秘，少阴之枢机有主，开阖得宜，小便自利，腹痛下利自止矣。生姜者，用以散四肢之水气，与肤中之浮热也。
　　咳者，是水气射肺所致。加五味子之酸温，佐芍药以收肾中水气；细辛之辛温，佐生姜以散肺中水气。小便自利而下利者，胃中无阳。则腹痛不属相火，四肢困于脾湿，故去芍药之酸寒，加干姜之辛热，即茯苓之甘平亦去之。此为温中之剂，而非利水之剂矣。呕者是水气在中，故中焦不治。四肢不利者，不涉少阴，由于太阴湿化不宣也。与水气射肺不同，法不须附子之温肾，倍加生姜以散邪。此和中之剂，而非下焦之药矣。
　　附子、芍药、茯苓、白术，皆真武所重。若去一，即非真武汤。
　　太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动振振欲擗地者，真武汤主之。
　　肾液入心而为汗，汗出不能遍身，故不解。所以然者，太阳阳微，不能卫外而为固，少阴阴虚，不能藏精而起亟也。仍发热而心下悸，坎阳外亡而肾水凌心耳。头眩身，因心下悸所致。振振欲擗地，形容身动之状。凡水从火发，肾火上炎，水邪因得上侵。若肾火归原，水气自然下降，外热因之亦解。此条用真武者，全在降火利水，重在发热而心下悸，并不在头眩身动也。如伤寒厥而心下悸，宜先治水，亦重在悸，不重在厥。
　　但彼本于太阳寒水内侵，故用桂枝；此则少阴邪水泛溢，故用附子。仲景此方，为少阴治水而设。附会三纲之说者，本为误服青龙而设。不知服大青龙而厥逆筋惕肉，是胃阳外亡。轻则甘草干姜汤，重则建中理中辈，无暇治肾。即欲治肾，尚有附子汤之大温补，而乃用真武耶？要知小便自利，心下不悸，便非真武汤证。
　　
[卷四\真武汤证] 理中丸
病发热头痛，身疼恶寒，上吐下利者，名曰霍乱。热多欲饮水者，五苓散主之∶寒多不用水者，理中丸主之。
　　理中丸人参甘草白术干姜捣筛为末，蜜和丸，如鸡黄大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三四，夜二服。腹中未热，加至三四丸。然不及汤，汤以水八升，煮取三升，去滓温服一升，日三服。
　　若脐上筑者，肾气动也，去术加桂。吐多者，去术加生姜三两。下多者还用术。悸者加茯苓。腹中痛，虚者加人参。腹满者去术，加附子一枚。
　　

附子汤证与真武汤证鉴别

方证 病机 脉证 治则 方药 附子汤证 肾阳虚衰，寒湿内盛 身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉，口中和，背恶寒 温阳化湿，镇痛祛寒 茯苓、白芍、白术、附子、人参 真武汤证 肾阳亏虚，水气泛滥 发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地，腹痛,小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，或咳，或小便利，或下利，或呕者， 温阳化气行水 茯苓、白芍、白术、附子、生姜

真武汤证

倪：真武汤（头重脚轻、肾亏。四肢沉重疼痛。）

82、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞷（shun）动，振振欲僻地者，真武汤主之。

真武汤方

　　茯苓　芍药　生姜（切）各三两　白术二两　附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。


316、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者。真武汤主之。

真武汤方（附加减法）

　　茯苓三两　芍药三两　白术二两　生姜三两（切）　附子一枚（炮，去皮，破八片）

　　上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升、细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓，若下利者，去芍药，加干姜二两，若呕者，去附子，加生姜足前为半斤。


真武汤可视为苓桂朮甘汤、五苓散的加强版

   从感冒的框架下来看，苓桂朮甘汤与五苓散用起来都有极限，要用更强的方，就是真武汤。
故真武汤可视为苓桂朮甘汤、五苓散的加强版。

太阳感冒也会遇到真武汤证

感冒发汗后，往往会变成真武汤证，真武汤主治少阴，但以症状而论，太阳感冒也会遇到。

为什么不放甘草？

五、六味药以上的方子，如五苓散、真武汤、乌梅丸等都没有甘草。为什么？（《辅行诀》里的大真武汤也放甘草，故真武汤也不是一定不可以放甘草。）

五苓散没有甘草，因为五苓散症是身体里面的水兜来兜去，故不需要以中焦为治疗的中心轴，各味药像接力赛一样各作各的事，药性衔接起来成为整个方剂的药性结构。

乌梅丸主治阴阳离绝，没有中心点可为用药的基础，所以不放甘草。

黄耆五物汤治疗血痹，手指脚趾发麻，这是容易中风的体质。将桂枝汤里面的甘草拿掉，生姜加倍再加黄耆。黄耆五物汤的走法跟桂枝汤很不一样。桂枝汤有甘草，桂枝行不到的地方，生姜将之从营分推到卫分，桂枝汤的姜枣可调营卫。但黄耆五物汤里面不放甘草，桂枝跟生姜连属的药性就不见了。加一味黄耆，黄耆就处在营卫之间，把桂枝、生姜的药性隔开，让桂枝留在血管里通血路，生姜留在血管外负责把多余的水分打掉。所以在经方的世界，放不放甘草是很严谨的。

桂枝黄耆汤：治疗黄汗。方中有甘草，乍看下此方的药性走法跟黄耆五物汤类似，但其实很不一样。
         真武汤不放甘草，方剂组合的药理作用看起来乱乱的，看不出其中的端倪。对上太阳病7-55条的症状，更是不知所云：

【7.55】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

    发汗后又发起烧来，看起来是要转阳明病，要用调胃承气汤或白虎汤。所以要能认得出是真武汤证，真的不容易。

    如果是实热的调胃承气汤证或白虎汤证而用了真武汤，会把人烧坏。（要小心鉴别）

    调胃承气汤证或白虎汤证的脉较平常有力。发汗后仍发热的真武汤证，脉特别微弱、特别细，但也可能跟平常没差别，有时是尺脉浮。

    真武汤主治水毒，但「水毒」是我跟着日本流派的中医说的，仲景称「水气」，后代中医称为「冷水」。

     苓桂朮甘汤处理脾胃区块无法运化的水，用茯苓、白朮帮助水运化，用桂枝、甘草补充心阳；而桂枝和茯苓帮助膀胱气化的功能，是经方的基本结构。苓朮类的药物主要帮助消化器官吸收水，五苓散不分寒症热症，主在打通水吸收、代谢的整个环节。真武汤则关系到肾阳虚衰，无法将水运送上来，命门没有能量把身体的冷水烧成热水，水的气化功能不行，用桂枝茯苓也作不了什么，五苓散的通路也跑不动。

   （五苓散：通路问题，堵塞、分配不均的问题；苓桂术甘汤：脾胃区块水吸收的问题；真武汤：水代谢动力的问题

真武汤方

     茯苓三两、芍药三两、生姜三两（切）、白朮二两、附子一枚（炮去皮，破八片）

    右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

真武汤里的芍药要做什么？

   方中一味芍药，常被忽略。现在医师开真武汤常去芍药。因为真武汤是治疗阳虚的药，而芍药滋阴，火神派掌门人卢火神就将芍药换成淫羊霍之类补肝阳的药，三七生用真武汤治疗阳虚糖尿病，临床上很有效，就去芍药加乌梅和枸杞子等入肝的药。而仲景在少阴篇真武汤加减方提到，若下痢则去芍药。

    去芍药的思维是因为有些医师喜欢把治疗「心下满微闷、小便不利、后脑杓发僵」的「桂枝去桂加苓朮汤」改成「桂枝去芍加苓朮汤」。苓芍朮甘结构的作用是当身体要把水拉到下焦重新运化，若拉不下来，塞在胃里面，闷闷胀胀的，就要用到芍药。所以不必把芍药理解成调养肝阴肝血，在经方之中，芍药本身就有调水而利小便的效果。

   不过真武汤把芍药去掉换成补肝阳的药也还是行。仲景自己就说真武汤如果拉肚子可以去芍药。

真武汤里的白朮、附子用量比例

    真武汤里的白朮用量只有二两，跟仲景一般用到三两的习惯不太一样。所以是脾胃的药轻一点、补肾的药多一点。茯苓是作用在心、小肠和肾。临床上白朮少一点会比较好用。方剂比苓、芍、姜、朮、附是3、3、3、2、3（附子一枚应以三两计）。一般厂牌的真武汤科中白朮比例是三、附子是一，往往一日二次、每次两克就开始上火，如果加重附子，反而不上火。所以白朮比例高、附子比例少，白朮在胃里面烧，就会上火。一旦附子多、白朮少，反而不上火。因为白朮要补脾胃，要靠附子的力量把药推进去。

    真武汤加足附子也不算大热药，因为用的是生姜不是干姜，可是天天吃真武汤，还是有上火的，那就看上哪里的火。有人吃了会在大肠上火，那就用当归1赤小豆散2。（标准当归赤小豆散要发红豆芽来做，那要治痔疮的时候用）。

    白朮在脾胃区块吸水，芍药把水拉到该去的地方，生姜去水毒，茯苓帮白朮和附子，茯苓、附子协同运作，就形成把水气蒸上来的结构。

真武汤可以补到很玄的地方（干细胞）

    真武汤的方剂结构，一般不是学经方的人会不知道它在干什么。而不知道它在干什么，正是真武汤最厉害的地方。真武汤所能治疗的疾病种类多得不得了，方中看不出哪一味药是君药，附子很重要，但是去附子加重生姜还是很有效，所以五种药的药效都处在不确定哪味药最重要的状态，刚好可以补到很玄的东西，就是人体内未分化的干细胞。人体内已经分化的细胞就不能转作他用，干细胞是很原始的、未分化的细胞，如果脑受伤打入干细胞，就可以修补脑细胞。西医都认为神经细胞死了是不会还原的，临床上真武汤可以做到很多神经死而复生的事情。糖尿病患者往往脚底失去知觉，西医要截肢，但真武汤每天吃脚底的感觉又回来了。听力退化、眼睛发黑看不到，真武汤吃了，瞎子看见了、聋子也听见了，中国历史上的医案非常多。

对于西医所认为的不可逆反应，真武汤莫名其妙的修补作用，在临床上是非常厉害的。

真武汤的辨证

   「头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。」少阴感冒随时想仆床，「身瞤动」，所以真武汤加磁石或五味子治疗帕金森氏症很有效。平常不是爱抖腿的人因为最近生病开始这个腿老是想抖，这样子的抖腿也算广义的「身瞤动」。

真武汤特殊的发烧感觉

     真武汤的发烧是：病人不知道自己在发烧，本人对发烧的感觉薄弱。（但如果本人发烧怕冷，则不是真武汤证，阳证在麻黄汤，阴证在四逆汤。但真武汤也有可能又发烧又怕冷，那就要关系到少阴那一句身体是沉重的。）

心下悸、头眩的症状

   心下悸：阳虚的感冒乃至于身上有水气不能代谢，那当然很标准地他会心下悸，心下的区块有水的时候，心跳会有顶到什么东西的感觉，就会有心下悸的感觉。

    振振欲擗地，头眩：真武汤的头昏不是很明显，苓桂朮甘汤的昏都比真武汤来得昏。真武汤比较会是「不觉得昏，但走路很容易跌跤」的小脑平衡功能的问题。老人家这种真武汤证不少。肾阳不够，水气不能上来，小脑的平衡机能会变弱，所以走路易跌跤，比较会莫名其妙摔跤。

真武汤要有效的话

    以台湾人体质要让真武汤有效的话，可能要用香港谭述渠的用法，就是每天煎剂一帖里面，附子放到现在剂量的八两，谭述渠治高血压需要八两附子的真武汤吃三十天才看得到血压降下来，就知道真武汤这个方对非经方的大众有多难开，可见用科中来治疗效果不好也是可预见的，但如医案所见亦有真武汤用轻剂量。助教也有吃科中就血压下降来的。

   之前所讲的小青龙汤的水毒型体质平常是要用真武汤来调理的。

和真武汤相对的方子

    真武汤是玄武汤，那玄武的相对是朱鸟，朱鸟汤是黄连阿胶鸡子黄汤，用附子补肾阳，鸡子黄滋心阴，这是一个对子。

真武汤科学中药用法

    科中用真武汤用四克，炮附子（顺天、明通、庄松荣2-3克，科达初学者不超过1.5克，再少就没有效），老师通常用四克真武汤加二克科达附子，吃完会有麻倒的感觉，等到麻的感觉没了，病也差不多好了，若是少阴的烧的也就退了，用真武汤吃感冒的话，你可以三、四个钟头就吃一次。

真武汤使用注意事项

    真武汤的药性很脆弱，日常生活必须要喝烫但可以入口的热水，同时水也要少喝，不渴则不喝，喝的话也要少少喝二、三口，如此才能勉强维持科学中药的药性，如果不喝冷水却吃生菜沙拉一样是不行的，喝到体温程度的温水就会破功，会便秘。

真武汤脉象和部分外症

    首先真武汤没有脉，因为真武汤证的脉可以是沉微细，也可以是浮大，但不会是弦滑，如果是浮紧根本是麻黄汤证，真武汤脉因为是阳虚的脉，阳气脱出可能是浮大，所以真武汤的脉象不好抓。

    真武汤在少阴篇会有包含小便不利，而我们通常是麻黄发汗之后让你阳虚，所以有的时候可以看到有形的辨证点，譬如说小便白茫茫的，大青龙汤或麻黄汤发了之后，你会觉得尿变得有点困难，这个时候你又发烧不退，就可以当真武汤证，就是小便不顺畅，加上没有特别脉象，莫名的发烧不退；或者是莫名的发烧不退，本人不觉得；或者是莫名的发烧不退，本人喜欢赖床，不想想事情（逃避现实的心理感），都是可以用真武汤。莫名的喜欢抖腿也算。

    现代人因为阳虚，发汗变成真武汤的例子还不少，有同学家里面的小朋友真武汤证的烧，吃真武汤退了之后，邪气往外推，开始发白虎汤的烧，会有这样的问题，所以真武汤发烧治好，如果再发烧仍然要重新辨证才行。

少阴病如何用真武汤11-37

【11-37】少阴病二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利者，此有水气，其人或咳、或小便不利、或下利、或呕者、真武汤主之。

    少阴病二三天都还没有好，少阴病刚开始感冒张仲景也不是见得第一发是用真武汤的，少阴病刚开始比较代表性的方子是麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，桂林古本还有一个附子细辛黄芩黄连汤，如果用了没有效后又过了二天，这个人肚子痛、尿不太出来、四肢沉重疼痛、下利什么的，如果有这一整串的症状，那的确是标准真武汤证，但往往得病却没有这一整串症状，所以必须重新学着抓症。

先从认识少阴病特征条文开始：

【11-1】少阴之为病，脉微细，但欲寐。

    足少阴肾经是比较靠里面的病，病在里面脉会往里去，不似太阳病靠表面脉比较鼓出，所以少阴病脉较没力、较细。足少阴是肾经，手少阴是心经，那心肾之经不够的时候，不似太阳膀胱经一样怕风、怕冷症状明显，往往症状出现在一个人意识的状态，像真武汤证发烧而自己不觉得在烧，特征在于自己不觉得，自己有病自己没有在感觉那个病这件事情，「自己没有在感觉」就是少阴病的特征，觉得自己特别的疲倦，或者是发烧你也没发现。

     但欲寐，少阴病不见得都喜欢睡觉，但是很明显地会一整天都想躺在床上，「我不想做事」、「我不想上班」，就是那种感觉会很清楚，就是非常清楚地觉得自己今天不想下床，那样的身体感是会有的。

大概少阴病会有不同的类型：像朱鸟汤是烦躁到睡不着觉，吴茱萸汤是烦燥欲死，烦到想撞墙。

    但欲寐的调子也有「不想要面对生活」心境，本来你会愿意去做的事情，现在都懒得做，会留一手，就是「随他去死」这样子，几乎是变成这种调调，这个时候就是少阴症了，可能是真武汤证。

【11-2】…小便色白者，下焦不能制水，故令色白也。

小便色白就是完整的少阴病症型，因为下焦虚寒不能制水，所以小便会白白茫茫的，这也是很标准的真武汤证，如果去推阔，是不是很多肾脏的疾病小便是白白的，所以那些病都可以用真武汤治理，真武汤在治肾脏病算是很强，在介绍杂病时再来探讨。

【11-3】…法当咽痛…。

少阴病还有一个特征是扁朓腺发炎，如果是麻杏甘石汤、银翘散、桑菊饮的扁朓腺发炎，一把肺脉便是浮而有力。

一感冒就喉咙先痛，如果是一点浮脉都没有甚至是沉沉的，这是少阴病的喉咙痛。

人喉咙的生命能是三阴经在支撑的，尤其是扁朓腺是靠少阴经在撑，如果少阴受邪，能量不足，扁朓腺就会开始坏死，细菌就开始从这里乱长，这是阴症，不可以用消炎的东西，要靠附子剂把阳气通上来，才会好起来。

如果少阴喉痛，一痛即吃麻黄附子细辛汤（以下简称麻附辛），便会有效，麻附辛的比例是：

汤药：麻黄2两 细辛2两 附子1枚

科中：麻黄1    细辛1   附子2（至少）

    这样的麻附辛才会有用，如果比例不对，药性颠倒，甚至会越吃越虚，所以最好自配，附子可以多，麻辛不可以多，还可用桂林古本前面有个附辛芩连汤方法，可加一点点黄芩、黄连去退火，老师用麻附辛加葛根芩连汤合吃，最好立刻痛立刻吃，像打点滴一样每一小时吃三克配热水，如果扁朓腺没有烂开，大概四个钟头内扁朓腺的痛会退下去，过了四个钟头未退，代表已经烂开了，用麻附辛剂就比较没用了。

    在少阴病未好之际，要治喉咙烂掉已经不好治，这时必须吃真武汤，吃到少阴病情整个主证框架都退掉了，再来医喉咙才好医，如果不先治本，一直治喉痛便会搞不完，因为少阴病会一直支撑着喉咙痛，可能喉咙痛还是要忍住，真武汤先吃，吃到烧都退了，那些什么身体痛的身体感都没了，这个时候再来医喉咙痛。

【11-4】【11-5】【11-14】
主要在讲少阴病是不可以发汗的病。如果发汗病情会严重恶化，所以在辨证上要特别注意。甚至可说吃完大青龙汤为什么会变真武汤？那就是因为发汗发到阳虚，下焦虚寒。

【11-37】少阴病二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利者，此有水气，其人或咳、或小便不利、或下利、或呕者、真武汤主之。

真武汤主证不好抓，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利、脉沉细等症状都不一定有，如果自己得了少阴病会更不好抓，因为感知变弱，但是还是有几件事情可察觉：

1.发烧，却不知道自己在发烧。

2.感冒，却不知道自己在感冒。不觉得自己在感冒，但觉得怎么这两天累得奇怪，人变得很消极。

3.腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利四者俱全时。

（四肢沉重疼痛可以做为真武汤的主证，但必须要和有四肢沉重疼痛的其它病做区别才行。例如：麻黄汤：发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，但脉象浮紧，故可排除。桂枝新加汤的：发汗后，身疼痛，脉沉迟，是水气不得输布于逊络，所以身体会气不通而痛，最常发生反而是运动后大量出汗的酸痛，新加汤的酸痛本人不会觉得发冷，真武汤酸痛不见得是四逆汤的手足厥逆，但是会想要抓棉被来盖，因为是阴寒症所以不会烦躁，烦是指心烦，躁是无意识的小动作。当归四逆汤的掣痛，不动不痛，动时会觉得身体在扯痛，真武汤则是动或不动，那个痛是闷闷地在那里，不会感觉尖锐，只是重重痛痛的。）

此「有水气」代表水毒症，其人或咳、或小便不利、或下利、或呕者，就他可能有些兼症，那这些加减法我们在小青龙汤有遇过：

若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两，这里是细辛干姜五味子结构，与小青龙汤不同之处在于，小青龙汤干姜细辛各有三两之多，因为真武汤之咳关键在于水毒，必先以代谢水的能力恢复为主，所以不是标准的小青龙汤证，所以真武汤的框架是以去水为主。

小便不利者，加茯苓一两，强化膀胱、肾脏气化机能。（宋本是写若小便利者去茯苓，意思是一样的，我们也不用去茯苓，真武汤茯苓没什么好去的。）

下利者，去芍药，加干姜二两，芍药会让肠胃更虚寒，像栀子、芍药都会恶化拉肚子，所以要拿掉，另外用干姜镇固中焦，而，下利，水气都到得了肠子，所以不用芍药把水拉下来。

若呕者，去附子，加生姜足前成半斤，这个呕有点假设是这个人胃有一点热，所以才会去附子，不然的话也没有必要去附子，但是加生姜到八两之多是有意义的，像治疗尿毒症、蛋白尿的情况，往往生姜重用会有效，除了加到八两生姜外，再加50CC的生姜汁喝下去，那个人出一身汗都是尿的味道，但是肾机能又开始恢复了，生姜用到很重的时候，其排水毒的力道并不输附子的；讲到肾衰竭、肾坏死治法的时候，也不一定用生姜，而是用大黄的方法使病患拉，不拉会毒死，因为小便管道已失功能。

真武汤脉象和部分外症

首先真武汤没有脉，因为真武汤证的脉可以是沉微细，也可以是浮大，但不会是弦滑，如果是浮紧根本是麻黄汤证，真武汤脉因为是阳虚的脉，阳气脱出可能是浮大，所以真武汤的脉象不好抓。

如果能认得出是少阴病，几乎就可以用真武汤了，譬如麻附辛证用真武汤也是可以的，也不能说是滥用，基本那一类证型，真武汤都满好用的，如果有更严重的手脚冰冷、戴阳、脱阳，还有别的药物用可。

使用真武汤并不似太阳表证那么快就好，毕竟是阴症，大概三、四个钟头吃一些药，半天、一天会好转就不错了，刚得麻附辛证是很好打掉的，但是一旦蔓延开来要治好会慢一点。

《辅行诀》小玄武汤：肾气不足，内生虚寒，小便不利，腹中痛，四肢冷，其实也是很标准的症状。如果拉肚子生姜去掉改加干姜、人参、甘草，就变大玄武汤，等于有附子理中汤在里面。

杂病时的真武汤辨证

水毒体质的人，体质易水肿，舌头肥肥，舌边有齿痕。

水肥体质减肥吃真武汤，头二个月可能会暴肥，因为体内在把水气推出，所以会暴肥，继续吃便会开始瘦，肥胖的生长纹在吃真武汤的阶段会退很多，肥肉退掉后会成为比较有棱角的肌肉（小建中长的肌肉是较圆润的肌肉）。

真武汤能把水气打上来，从另一角度而言，心肾不相交，栀子豆豉汤，时方世界有黄连肉桂组、远志菖蒲组。但是心要交肾易，肾要交心难，所以有些人的失眠归因在肾气不足，吃远志、茯苓…怕是效果都不足，如果是烦的失眠则可用栀子豆豉汤、朱鸟汤，但是有些是冷冷地失眠，没有心事好想就是睡不着，可能是肾不交心的失眠，主证是脸色白、情神恍惚、易喘、人无力、而不烦，其本上是阳虚的症状。

水肿如果是体质的，或者是肝硬化，其过程是慢慢地水肿型的，就可以用真武汤把它压下来，肝硬化的部分可以用大黄蟅虫丸把它融解掉，真武汤也可以补强肾功能，在压的同时肾功能也会得救。

真武汤在医肾脏病有些要注意的点：有瘀血的人，真武汤会变得不好用，真武汤本来的用途是要让水气从背后转上来，所以有些药不太能加，例如用黄耆会走到三焦去，可是退水肿没有关系，只要把水拉下来就好，走那里不要紧，退水肿要用的炮附子至少要二两起跳，然后黄耆可以再加二两，因为会退快一点，黄耆是那种三焦水道汇聚成胸中大气，这和膀胱气化很有关系，黄耆和糯米是一组，所以要加一小撮糯米，因为黄耆有一点燥，用了糯米会比较润。

    如果发现到一只脚水肿退了，可是别的脚水肿未消，这代表有瘀血，所以如果发现退水不均匀，那要再加三钱桃仁、三钱红花，红花用川红就可以了，边除瘀血这个水才可能拉得通，而且当你有瘀血，这个肾脏被附子剂干烧也不太好，基本上肾脏病、肾衰竭、肾坏死，不管三七二十一桃仁、红花就加下去挂保险。

    如果水退下去了，还有其它地方有一小坨水没退掉，可以用知母一～二钱，加知母更要加黄耆不然人会凉坏，知母是水火勾留之水，那个地方刚有微微地发炎，把那一坨水包在那跑不掉，是知母的特长，别的地方都瘦，只有那个地方有一坨水，就用知母，所以痛风也用知母。

    如果病人是肾坏死，在吃真武汤过程没胃口，此时必加生大黄一钱半顶多二钱，你要让他一直处在拉的状态，因为里面暗含大黄附子汤的法，因为当一个肾在坏死，机能未恢复之前，他身体已经有很多毒素排不掉了，如果排尿不行，一定要让患者拉肚子，让毒素有出路，在很严重肾衰竭、肾坏死的时候，加大黄也是一种办法。

    真武汤可以治疗心脏病，但需要抓到此人为水毒体质。如果以台湾人而言，90%的高血压都是真武汤证，那心脏病用真武汤也是达70%以上，几乎是不管三七二十一都可以开的方子；高血压、心脏病不能用真武汤的情况是怎么样？是病患身体有实热，那时的脉是什么样的？脉会有四个特征夹在一起，脉是弦而有力，把下去觉得比较有抗力，那个滑脉的感觉会出来，跳得比较快，这是有实热的，可能是阴虚肝风内动的高血压、心脏病，那种要镇肝熄风的方法，如果有这组脉出现，没有把握不要用到真武汤。如果不在这组脉中，就算不治病，吃保养的机会都很多，我们心脏病挂保险也会再加一味丹参，因为丹参能在心的区块比较活血化瘀，不可以加多，还是要维持真武汤的药性。

    如果水肿是慢慢来的，用真武汤是很好的，可以强化人的体质，你医好身体便会好起来，不仅是治标的药。如果心脏病的话，就看有没有水毒症状，例如舌头（有牙痕）、脉象，就是找他有水毒的特征，千万不要以为心脏病、高血压是实热的病，因为当一个人水分没法代谢的时候，身体是被水压住的，所以不要随便说高血压是阳亢症，香港谭述渠便说高血压如果是肝风内动，为什么有肝火？而什么东西能浇熄肝火？就靠真武汤把水气运上来。人会干烧便是水上不来，在临床上谭述渠便把真武汤当做吴茱萸汤的调整方，吴茱萸汤治头风、偏头痛很有效的药，是一个很强的破阴实的方，会把病人烧干，所以必须在吴茱萸汤里面加上真武汤，这样子病人才不会干掉，便知真武汤水来救火的力道。

真武汤和肾气丸的分别

   日本人以腹诊来看真武汤，真武汤是以水气上了头再绕下来滋润任脉，如果水气下不来，任脉的下游会闹旱灾，腹诊是以摸肚脐上下的的这一段，约在六块腹肌中间凹处，会有筋梗在中间，像铅笔芯埋在皮下的感觉，即是真武汤证，当一个人有瘀血左下腹摸起来特别有痛点，当有水毒时身体的右边肌肉（右侧腹）的会特别的绷紧，便可以用真武汤。

    如果铅笔芯肚脐上段无，下段却有，那是肾气丸的证，《金匮要略》里肾气丸是治疗脚气攻心，少腹不仁，就是这个人的三阴经都太虚了，腿内侧跟小腹都是三阴经能量在养，所以三阴经没力腿会没力、小腹会僵硬，所以从不同的腹诊可见真武汤走那里，肾气丸走那里；肾气丸是走三阴，补进肝脾肾的，那真武汤是运转水气的，不要认为真武汤和肾气丸都是补肾阳的，实际上作用的方法是不一样的。

   如果是摄护腺肥大，底下一坨阴实，那三阴经和任督脉都有经过摄护腺，所以你要用那种汤效果都一样好，就没差。

    那肾气丸的腹症，少腹不仁，如果那个人主观地感觉自己的小腹僵硬麻木的话，那就代表这个地方三阴经能量不足，所以肉都死死的，这样便是一个肾气丸证，如果僵硬麻木觉得太笼统，大概小腹的地方可以摸到倒八字型的区块特别硬，大概要躺下来摸，自己站着肌肉会绷紧，真武汤的副证站着可以摸，肾气丸要躺着；另外一个是肚脐下面这一段有铅笔芯的感觉出来。

    还有一种广义的肾气丸证（如果要推广肾气丸的话），你叫他人躺平肚子放松，再微微用力，肾气丸证的人会明显发现小腹比上腹没力，是要微微用力，用力的话谁都会绷紧，手同时压小腹和上腹一起测量，被压通常会抵抗，如果发现下腹比上腹抵抗力道弱，便是肾气丸证，所以没力没力的小腹和死硬死硬的小腹都是肾气丸证，没力和死硬是可以同时并存的，两者并不冲突。

《临证实验录》 > 水肿
真武汤证
郝某，女，11岁。晨起头面浮肿，未予介意，继续上学读书。逾五日，肿势益盛，其父陪同就诊。望其头面肿盛，肤色不红，二目炯炯，精神尚佳，舌淡红，苔薄白。

询知小便不利，四末逆冷，身不热，反恶寒。脉象沉缓。

化验小便：蛋白++，红细胞+。

小儿稚阳之体，形气未充，脏腑娇嫩，极易遭受邪气，侵袭。病前迁居新房，居室潮冷，寒湿之气乘虚而人，播伤脾肾，土不制水则水势泛滥，肾阳被淹而聚水为患。治当温肾阳，启胃关，崇土制水。真武汤可水中取火，鼓动肾阳以消阴翳，倘火旺土健，则水自可归川。拟：

附子6g 白术15g 茯苓10g 白芍6g 生姜6片二剂

并嘱忌盐、肉蛋等高蛋白食品。

二诊：水肿减轻，仍四末发冷，身恶寒。舌淡红，苔薄白，脉沉缓弱。尿蛋白+。药已中病，法不可更。

附子6g 白芍6g 白术15g 茯苓10g 生姜6片党参10g 三剂

三诊：尿蛋白一，水肿完全消退，身体一如往昔，患儿急欲上学，嘱原方再服三剂。

五苓散证
张某，女，7岁。素日饮食不节，加之玩耍坐卧于湿地，时已仲秋，闷热不减盛夏，其脾阳受困，由斯可见。

晨起，睑下肿如卧蚕，全身亦肿，小便减少，大便稀溏，纳谷不思，神疲嗜睡，舌淡嫩，苔薄白，脉缓无力。化验小便：尿蛋白++，红细胞++。

观其脉症，知系脾虚湿盛。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚则土不制水，致其泛滥成灾。

治当补中健脾，温阳化湿，即喻昌崇土填臼之谓也。拟五苓散加减：

党参10g 白术10g 茯苓10g 桂枝3g 泽泻10g 茅根10g 三剂

忌盐及高蛋白食品。

二诊：小便增多，水肿已散，胃纳增加。化验小便：蛋白一，红细胞+。

原方三剂。

三诊：诸症悉已。尿常规检查已正常。因服药艰难，嘱其饮食起居予以调理。

按：《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见肺、脾、肾三脏与水液代谢密切相关。本案为脾不运化，水湿泛滥，故予培土制水，砥柱中流，则水自可归川。且饮为阴邪，得阳始运，故用温药治之。然亦有阴虚水肿，如猪苓汤、济阴汤证者。不可不知也。