学中医体会

抑郁症：类病人常常疑虑重重，自闭，对任何事情丧失兴趣，自觉头晕乏力，胃脘不舒，胸闷气短等，重者有自杀倾向，到各医院求医，各项检查指标均正常。临床用本方加牡丹皮、栀子，清心除烦，疏肝解郁，具有稳定病人情绪，减轻症状之作用。与抗抑郁药相比，该方没有依赖性及副作用。
异病同治是中医的传统优势所在，以上诸病病各异，但病机相同，同属肝郁脾虚，或兼肝郁血热，气滞血瘀之证，故用疏肝理脾、清热解郁兼活血通络之法均能取效。逍遥散是古代著名的疏肝理脾名方，方中柴胡疏肝解郁，使肝气条达，气机舒畅为君药；当归、白芍养血柔肝，使肝得血养而不横逆，以发挥其疏泄功能为臣药；白术、茯苓、甘草补中调脾为佐药；煨姜温胃和中，与当归、白芍相合能调畅气血；少许薄荷味辛助柴胡疏肝解郁为使药。诸药合用使肝郁得解，血虚得养，脾虚得补则诸证自愈。费伯雄在《医方论》中指出：“逍遥散于调营扶土之中，用调达肝木、宣通胆气之法，最为解郁之善剂。”临床上根据患者的病情辨证应用此方，掌握好药味的加减，则疗效颇佳。

【摘要】  目的 探讨逍遥散对重度失眠的疗效方法 128例均采用逍遥散用主方，治逍遥散加减，每日1剂，水煎服，晚8时服第煎，晚10时服第二煎，次晨不服药，服本方停用所有西药。结果 服药最少9剂，最36剂，128例睡眠均可达到6 h以上，其他伴随症状消失。结论 逍遥散加减治疗重度失眠，疗效是理想的。

【关键词】  失眠；逍遥散；效果

    失眠是临床上常见的一病证，祖国医学称之不寐。轻者表现为入睡困难，睡则易醒；重者则彻夜不寐。重度失眠由于病程较长，病因复杂，一般治疗很少有效。笔者运用逍遥散加减治疗重度失眠128例，疗效满意，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  2003年3月～2007年2月诊治的门诊病例128例，男76例，女52例；年龄最小23岁，最68岁，其中30～50岁96例；病程最短6月，最长9年，平均4.5年。症状表现为入睡困难，时睡时醒者48例，彻夜不眠者80例。因家庭矛盾引起36例，因人际关系紧张引起49例，因工作、学习压力大引起38例，诱发因素不明显5例。128例患者在服中药均曾服用不同剂量的安定，但睡眠时间仍不超过3 h。所有病例均有不同程度的心烦不安，易怒，口苦口干，头晕乏力，腰膝酸软，大便秘结，小便黄赤等症状，舌红苔黄，脉弦细或滑。

    1.2  治疗方法  逍遥散加减治疗，方药组成：柴胡12 g，当归18 g，茯苓18 g，白术15 g，炒枣仁30 g，合欢皮30 g，丹皮20 g，栀子12 g，生地20 g，牡蛎30 g，甘草9 g。胸闷、痰多、脘腹胀满加陈皮12 g，半夏12 g；面色少华、四肢倦怠加人参15 g，黄芪20 g；心悸怔忡加柏子仁30 g；口苦口干明显者加黄芩12 g，麦冬12 g；大便干结加大黄9 g，每日1剂，水煎服晚8时服第一煎，晚10时服第二煎，次晨不服药。服本方停用所有西药，忌食生、冷、酸、辣等刺激性食物。

    1.3  结果  服药最少9剂，最多36剂，一般18～24剂。128例患者睡眠均可达到6 h以上，其他伴随症状消失，经3～6个月随访，其中9例偶尔失眠，其余均未见复发。

    2  病案举例

　　患者，女，39岁，2003年9月26日诊。失眠2年，每晚服安定15 mg始能睡2～3 h。患者烦躁不安，心神不宁，急躁易怒，面红目赤，口苦口干，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。中医辨证属肝郁化火，心神失养，治以疏肝解郁，滋阴降火，宁心安神。处方：柴胡12 g，当归18 g，茯苓18 g，白术18 g，炒枣仁30 g，合欢皮30 g，丹皮20 g，栀子12 g，生地20 g，郁金15 g，白芍18 g，川芎12 g，薄荷18 g，生姜12 g，牡蛎30 g，大黄9 g，麦冬15 g，黄芩12 g，甘草9 g。水煎服，每日1剂。于晚8时服第一煎，晚10时服第二煎。服药9剂后，自觉情绪较前明显好转，口苦口干明显减轻，每天可睡5～6 h。仍有面红目赤，大便秘结。上方栀子改18 g，大黄10 g，继服6剂，上述症状均减，每天可睡7～8 h。6个月后随访，患者睡眠正常，体健神佳。

    3  讨论

　　失眠又称不寐，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。治疗本病多从清热化痰、消导和中、益气养血、滋补肝肾等方面来讨论。笔者认为失眠病因虽然复杂，但多与长期情志因素刺激有关。病机为气血、脏腑功能失调。脾虚气血乏源，心失所养；或脾虚生痰化热、上扰心神；肝郁化火、心神不安；阴血不足，心失所养，皆致失眠。所以治疗重度失眠重在疏肝解郁，健脾和营，养血安神。方中柴胡入肝、胆经，能调达肝气，为解郁安神之要药；炒枣仁具有养肝、宁心、安神、敛阴之效。柴胡、炒枣仁相伍，一气一血，一散一收，心肝同治，肝体、肝用并调，共奏疏肝解郁，宁心安神之效；白术、茯苓、甘草益气健脾，有两层意义：一是健脾胃可资气血生化之源；二是使脾健以防肝伤，即“见肝之病、当先实脾”之意；当归、白芍养血柔肝，补其体以制横逆之气；用生姜辛散，既可协柴胡以解郁，又可助芩、术以和中。如此配合后疏肝解郁，健脾和营，养血安神，逐步改善和恢复人体正常的睡眠功能，达到治疗目的。






作者单位：272501 山东汶上，汶上县妇幼保健院

传入肝脏，引起肝痹，出现两胁胀痛，如果肝木横逆克土，肝气上逆，伤害脾胃，可以出现上逆的呕吐，肝气逆，要用疏肝降逆之法,方用柴胡舒肝散加味。

柴胡疏肝散
【功用】疏肝行气，活血止痛。 　　
【主治】肝气郁滞证。胁肋疼痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。 　　【用法】水二盅，煎八分，食前服。 　　类别：和解类 　　出处：《证治准纪》引《医学统旨》方 　　柴胡疏肝散 　　
【来源】《景岳全书》卷五十六。 　　
【组成】陈皮(醋炒) 柴胡各6克 川芎 枳壳(麸炒) 芍药各4.5克 甘草(炙)1.5克 香附4.5克 　　
【用法】用水220毫升，煎至180毫升，空腹时服。 　　
【功用】疏肝解郁。 　　
【主治】胁肋疼痛，寒热往来。 　　
【方解】柴胡疏肝散证是肝气郁结，不得疏泄，气郁导致血滞，故见胁肋疼痛诸症。方用四逆散去枳实，加陈皮、枳壳、川芎、香附，增强疏肝行气，活血止痛之效，故服后肝气条达，血脉通畅，痛止而诸症亦除。
    还可以用用健脾疏肝丸，肝有病必累及脾，中医所说的木克土。要肝和脾同时调理。

柴胡疏肝丸和逍遥丸在功效上的主要区别是什么？

柴胡疏肝丸原方为柴胡疏肝散，功用是：是疏肝行气、活血止痛。主治的病症为：肝气郁结、不得疏泄，气郁导致血滞，以胁肋疼痛，胸闷爱叹息，情志抑郁易怒或嗳气，腹脘胀痛为主症。
逍遥丸的功用是：疏肝解郁，养血健脾。主治：肝郁血虚脾弱证。两肋作痛，头痛目眩，口燥咽干、神疲乏力少食，或月经不调、乳房胀痛。
柴胡疏肝散主要以行气、止痛为主，而逍遥丸除了疏肝解郁，还有补脾养血的功能，可以参考上述来对症用药。

肝木传入脾土，木克土可以出现脾风，出现脾脏脾经湿热的病症，脾湿郁而化热的症状，出现黄疸，出现腹里热，中热出现心烦，小便黄，这时应该祛湿热，可用茵陈五苓散方剂祛湿热，治疗黄疸。

茵陈五苓散　　【来源】《金匮要略》卷中。

同名方约有8首，现选《金匮要略》方。组成：茵陈蒿末十分，五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂心）五分，上药和，先食饮方寸匕，一日三次。

　　【组成】茵陈蒿末十分 4克 五苓散五分 2克
　　【用法用量】
　　【功用】利湿退黄。
　　【主治】湿热黄疸，湿重于热，小便不利者。
　　【药物组成】茵陈 4g，白术 9g，赤茯苓 9g，猪苓 9g，桂枝 6g，泽泻 15g。
　　【处方来源】《方剂学》七版教材304页。
　　【用法用量】上二味，先食，饮方寸匕（6克），空腹时用米饮送服，一日三次。
　　
　　【疗效评价标准】
　　临床治愈：主要症状消失，肿大的肝脾恢复正常或明显回缩，无明显压痛或叩痛，肝功能正常。显效：主要症状基本消失，肿大的肝脾明显回缩，无明显压痛或叩痛，肝功能基本正常。无效：临床症状未消失，肿大的肝脾无明显同缩，肝功能未恢复正常甚至加重。
　　【治疗效果及临床指征比较】
　　治疗组3O例，临床治愈15例，显效14例，无效1例，总有效率为96.7%。治疗组因肝损害严重而停用抗结核病药物1例，经加强护肝治疗后全部治愈出院。对照组2O例，其结果分别为治愈8例(40%)，显效9例(45%)，无效3例(15%)经加强治疗后2例好转出院，1例拒绝治疗而死亡。

茵陈五苓散【药物组成】茵陈 4g，白术 9g，赤茯苓 9g，猪苓 9g，桂枝 6g，泽泻 15g。
【主治】湿热黄疸，湿重于热，小便不利者。
龙胆泻肝汤【组成】 龙胆草（6克） 黄芩（9克） 山栀子（9克） 泽泻（12克） 木通（9克） 车前子（9克） 当归（8克） 生地黄（20克） 柴胡（10克） 生甘草（6克）
【主治】 肝胆实火上扰，症见头痛目赤，胁痛口苦，耳聋、耳肿；或湿热下注，症见阴肿阴痒，筋痿阴汗，小便淋浊，妇女湿热带下等。（本方常用于顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸性肝炎、急性胆囊炎，以及泌尿生殖系统炎症、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴腺炎、急性盆腔炎、带状疱疹等属肝经实火、湿热者。）

茵陈五苓散组成：茵陈20克，猪苓10克，泽泻15克，白术10克，茯苓10克，桂枝6克。

茵陈五苓散功用：利湿退黄。

茵陈五苓散适应证：病毒性肝炎表现为湿重于热型。症见身目俱黄，但黄不甚鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀，或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象弦滑或濡缓。

茵陈五苓散方源：郁冠亚．茵陈五苓散加昧治病毒性肝炎高胆红素血症75例

脾传入肾，成为疝瘕之证，出现少腹引痛，少腹烦热，或者小便混浊而白，这时下焦湿热，下焦湿热有小便黄和小便混浊发白，这时应该治疗肾，用清利下焦的方法，如用萆薢分清饮。

　萆薢分清饮　　▲▲
　   〖方源〗　《赤白浊44·丹溪心法》治真元不足，下焦虚寒，小便白浊，频数无度，凝白如油，光彩不足，漩即澄下，凝如膏糊。
〖组成〗　益智　川萆薢　石菖蒲　乌药　各等分（各9g）
〖用法〗　上锉，每服五钱(15g)，水煎，入盐一捻(0.5g)，食前服。
〖方歌〗　萆薢分清石菖蒲，萆薢乌药益智俱，
　　　　　或益茯苓盐煎服，通心固肾浊精驱。  

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  〖主治〗　虚寒白浊。 小便频数，白如米泔，凝如膏糊，舌淡苔白，脉沉。
〖功用〗　温暖下元，利湿化浊。  

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君　萆薢 ── 利湿化浊。

臣　石菖蒲 ── 化浊除湿，并祛膀胱虚寒，以助萆薢分清化浊之力。

　　┌　益智仁 ── 温肾阳，缩小便，止遗浊尿频。
佐　┤
　　└　乌药 ── 温肾寒，暖膀胱，治小便频数。

使　食盐 ── 引药入肾。



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  　　1．本方主治寒湿白浊。以小便混浊而频数，舌淡苔白，脉沉为证治要点。
　　2．若兼虚寒腹痛者，可加肉桂、盐茴以温中祛寒；久病气虚者，可加黄芪、白术以益气祛湿；腰痠神疲者，可加人参、鹿角胶等以补肾气。
　　3．适用于乳糜尿、慢性前列腺炎属下焦虚寒证。  

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  　　《张氏医通》：“精通尾膂，溲出膀胱，泾渭攸分，源流各异。详溲便之不禁，乃下焦阳气失职，故用益智之辛温以约制之，得盐之润下，并乌药亦不致于上窜也。独是胃中浊湿下渗，非萆薢无以清之，兼菖蒲以通九窍，利小便，略不及于收摄肾精之味，厥有旨哉！”  

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  对于湿热白浊，非本方所宜。  

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〖附方〗　萆薢分清饮（《医学心悟》）

组成：川萆薢　二钱 [9g]　　　黄柏　炒褐色 　　石菖蒲　各五分 [各3g]　　　茯苓　白术 各一钱 [各6g]

　　　莲子心　七分 [4g]　　　丹参　车前子　各一钱五分 [各9g]

用法：水煎服。

功用：清热利湿，分清化浊。

主治：湿热白浊，小便混浊，尿有余沥，舌苔黄腻等。

［比较］

　　以上两方均治白浊，方中皆以萆薢、菖蒲利湿化浊。但前者配伍益智、乌药，其药性偏温，而有温暖下元作用，

故主治白浊属下焦虚寒之证;后者配伍黄柏、车前子等，其药性偏凉而有清热泻火作用，故主治白浊属下焦湿热之证。　

薢分清散与萆薢分清饮
萆薢分清散
　　【别名】分清散、分清饮、萆薢分清饮、萆薢饮、萆薢散 　　【来源】《杨氏家藏方》卷九。 　　【组成】益智仁、川萆薢、石菖蒲、乌药各等分。 　　【功效】温肾利湿，分清化浊。 　　【主治】真元不足，下焦虚寒之膏淋、白浊。小便频数，浑浊不清，白如米泔，凝如膏糊，舌淡苔白，脉沉。 　　【用法】上为细末，每服三钱（9g），水一盏半，入盐一捻（0.5g），同煎至七分，食前温服（现代用法：水煎服，加入食盐少许）。 　　【附注】 分清散（《济生》卷四）、分清饮（《瑞竹堂方》卷一）、萆薢分清饮（《丹溪心法》卷三）、萆薢饮（《古今医鉴》卷八）、萆薢散（《寿世保元》卷五）。本方改为丸剂，名“萆薢分清丸”（见《北京市中药成方选集》）。 　　【方解】本方证为肾气不足，下焦虚寒，湿浊下注，肾失固摄所致。由于肾虚失封藏，膀胱失约，则小便频数，肾阳不足，气化无权，清浊不分，则小便混浊，白如米泔，或稠如膏糊。治宜温肾利湿化浊。方中萆薢为君善于利湿，分清化浊，是治白浊之要药。益智仁温肾阳，缩小便，为臣药。乌药温肾祛寒，暖膀胱以助气化；石菖蒲芳香化浊，分利小便，共为佐药。食盐少许为使，取其咸入肾经，直达病所之意。诸药合用，则共奏温暖下元，分清化浊之功。 　　【临床应用及研究】 　　1.辨证要点 本方为主治下焦虚寒淋浊的常用方。临床应用以小便浑浊频数，舌淡苔白，脉沉为辨证要点。 　　2.加减变化 若兼虚寒腹痛者，可加肉桂、盐茴以温中祛寒；久病气虚者，可加黄芪、白术以益气祛湿。 　　3.现代运用 本方适用于乳糜尿、慢性前列腺炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾炎、慢性盆腔炎等下焦虚寒，湿浊下注者。 　　4.使用注意 湿热白浊则非本方所宜。 　　【方歌】：萆薢分清石菖蒲，萆薢乌药益智俱， 或益茯苓盐煎服，通心固肾浊精驱。（丹溪心法）
萆薢分清饮
　　【来源】《医学心悟》卷四。 　　【组成】川萆薢6克 黄柏(炒褐色) 石菖蒲各15克 茯苓 白术各3克 莲子心2．1克 丹参 车前子各4.5克 　　【功用】导湿理脾，清热利湿，分清别浊。 　　【主治】赤白浊属湿热者。诸淋。
编辑本段两方辨证用法比较
　　以上两方均治白浊，方中皆以萆薢、菖蒲利湿化浊。但前者内含缩泉丸，其药性偏温，故偏于主治白浊属下焦虚寒证；后者因配伍黄柏、车前子等，其药性偏凉，故偏于治疗下焦湿热而致白浊之证。 　　膏淋、白浊，其病位在下焦，是由阳虚湿浊下注所致。肾与膀胱相表里，肾气虚弱，则不能固摄，膀胱开阖失司，湿浊下注，则分清泄浊功能失调，以致小便混浊不清。本方以川萆薢为主药，有利湿清热、化浊分清作用，故称「萆薢分清饮」。又《医学心悟》萆薢分清饮方，由川萆薢、石菖蒲、黄柏、白术、茯苓、莲子心、丹参、车前子组成，亦有清热利湿之功。