中医眼科学

第十二章 瞳神疾病 [附] 惊震内障

惊震内障是指头眼部挫伤或眼部锐器伤，损及晶珠，以致晶珠混浊酌眼病。相当于西医学之外伤性白内障。
初起，多因眼部血络受伤，瘀血停留，郁而化热，故常见灼热疼痛，畏光流泪等症。若晶珠破损，神水侵犯，则迅即开始混浊，甚至数日后晶珠全混，影响视力。
治疗初起宜清肝泄热，活血化瘀，服石决明散加减。若证情复杂，当参照眼外伤治疗。若继发绿风内障，宜手术处理。红赤已退，仅留内障者，内治可参照圆翳内障处理。若翳定障老，服药无效，而光感色觉良好者，半年至一年后可行手术治疗。

第十二章 瞳神疾病 第五节 云雾移睛

云雾移睛是指眼外观端好，唯自觉眼前似有蚊蝇或云雾样黑影飞舞飘移，甚至视物昏朦
的眼病。《银海精微》称之为蝇翅黑花。《证治准绳·杂病·七窍门》始称云雾移睛。其病变在
神膏。相当于西医学之玻璃体混浊。常由葡萄膜、视网膜的炎症、出血、退变，以及玻璃体
的退变等引起。
[病因病机]
一、湿热郁蒸或痰湿内蕴，浊气上泛。
二、阴虚火旺，灼伤目络，血溢络外。
三、肝气郁结，气滞血瘀。
四、肝肾亏损，精血不足，目窍失养。
以上因素皆可导致神膏不清，自觉眼前黑影飞舞飘移。
[临床表现]
有眼内炎症病史者，自觉眼前黑影茫茫，或如蛛丝飘浮，或似蚊蝇飞舞等，随眼珠转动而动荡。视力可有不同程度减退。眼底镜下可见玻璃体内有尘状、丝状或网状混浊物飘动。
有眼内出血病史者，常感眼前黑影如浮云移动，或如旌旗飘拂。眼底镜下可见玻璃体内呈厚薄不等的尘状、点状，或絮状、块状之弥漫性混浊，并可见到视网膜出血性病变。
玻璃体变性者，常见玻璃体内有白色雪花样点状物飘荡，或闪辉样结晶体的沉积。若玻璃体液化，则动眼时可见其动荡加剧。
[诊断依据]
一、眼无赤痛等症，自觉眼前有似蚊蝇、云雾等形状各异的暗影飘动。
二、轻者不影响视力，重者影响视力。
三、检视神膏时可见不同程度、形态、色泽的混浊。
[鉴别诊断]
云雾移睛症轻者，尚需与生理性飞蚊症相鉴别。生理性飞蚊症是由于玻璃体中胚胎残余细胞或血细胞行经视网膜血管时，投影在视细胞层所致，对视力无影响。由于残余细胞很小，用检眼镜不易查见混浊物，不属眼病。
[辨证论治]
本病主要由痰湿上泛，瘀血停滞或肝肾亏损，精血不足所致，故祛邪常从除痰湿、消瘀滞着手；扶正多以补肝肾、养精血为主。至于引起本病之原发病尚未控制者，应着重治疗原发病。
一、内治
（一）湿浊上泛
1．湿热蕴蒸
[主证]自觉视物昏朦，眼前黑影游动如蚊蝇飞舞。检视眼内，玻璃体有尘状或点状混浊。头重胸闷，心烦口苦，苔黄脉濡数。
[证候分析]眼症皆由湿浊上泛，神膏不清所致。湿邪阻滞中焦，清阳不升，则头重胸闷。湿郁化热，故心烦口苦，舌苔黄腻，脉濡而数。
[治法]宣化畅中，清热利湿。
[方药]三仁汤加减。本方用于热邪较重者，酌加黄芩、栀子、车前子。
2．脾虚湿困
[主证]自觉视物昏朦，黑花飞舞。检视玻璃体可见尘状或点状混浊。面白或萎黄，食少痰多，神倦乏力，舌质淡嫩，苔白脉濡。
[证候分析]眼症皆由湿邪痰浊上泛，神膏变混所致。脾虚气弱，不荣头面及肢体，故面白或萎黄，神倦乏力。脾虚不运，聚湿生痰，故食少痰多，舌质淡嫩，苔白脉濡。
[治法]健脾益气，渗湿化痰。
[方药]六君子汤加减。原方以人参、茯苓、白术、甘草补脾益气；陈皮、半夏配茯苓、甘草，有燥湿化痰、理气和中的作用。脾虚甚者，再加山药、苡仁、白扁豆，更增补脾益气之力。
（二）虚火伤络
[主证]自觉眼前黑花飞舞，视力缓降或急降。检视玻璃体，可见点状或絮状、团块状混浊，或见眼底有出血性病变。全身常见头晕耳鸣，心烦少寐，口燥咽干，舌红少苔，脉弦细数。
[证候分析]阴虚火旺，热人血分，灼伤脉络，眼底出血，瘀血渗于玻璃体内，则玻璃体混浊，以致眼见黑花，视力下降。虚火内扰，故头晕耳鸣，心烦少寐，口燥咽干等。舌红少苔，脉弦细数亦皆阴虚内热之象。
[治法]滋阴凉血，止血化瘀。
[方药]宁血汤或生蒲黄汤加减。宁血汤以旱莲草、生地、阿胶、白芍滋阴凉血止血；栀子炭、侧柏叶、白茅根清热凉血止血；仙鹤草、白及、白蔹收敛止血。上药组方，用于本证之出血期，具有较强的滋阴清热、凉血止血的功效。为避免寒凉太过，止血留瘀，可于方中酌加化瘀止血之生蒲黄、三七。生蒲黄汤以生蒲黄、旱莲草、生地黄、荆芥炭为主，滋阴凉血止血；丹皮、丹参、郁金凉血散血，川芎行气活血。诸药合用，共呈滋阴凉血，化瘀止血之功。本证在出血期，当先用前方止血，待出血趋于静止，即宜改用后方。如此，既能取得滋阴止血之效，又能促使眼内瘀血尽快吸收。
（三）气滞血瘀
[主证]眼前自见黑花，视力下降，玻璃体混浊呈点状、絮状或团块状，或可见眼底静脉迂曲扩张，视网膜上有片状出血。其人情志不舒，胸闷胁胀，口苦舌苔黄，或舌上有瘀斑，脉弦紧或涩。
[证候分析]情志不舒，肝郁气滞，以致脉络瘀阻，血行不畅，泛溢络外。瘀血积聚于玻璃体内，则眼见黑花，视力下降。由于气滞血瘀，瘀血内停，故胸闷胁胀，舌现瘀斑，脉弦或涩等，口苦苔黄为肝郁化热之象。
[治法]疏肝理气，化瘀止血。
[方药]丹栀逍遥散或血府逐瘀汤加减。本证出血不久者，宜以前方酌加生蒲黄、三七、郁金等清热疏肝，止血活血。出血已止而眼前黑花较多者，宜用血府逐瘀汤。方中柴胡、枳壳、桔梗疏肝行气；当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牛膝活血祛瘀；生地配当归，养血润燥；甘草和中。诸药相配，理气活血化瘀。若用于瘀久不散者，酌加三棱、莪术、牡蛎、鳖甲之类破血散结；用于瘀久化热者，宜加黄连、山栀以清肝热；用于久瘀伤正者，选加黄芪、党参或枸杞、菟丝子之类扶正祛瘀。
（四）肝肾亏损
[主证]视物昏朦，或能近怯远，眼前黑花飞舞。检视眼内，玻璃体混浊，或眼动时玻璃体动荡明显。全身可见头晕耳鸣，腰酸遗泄，口燥咽干，脉细无力。
[证候分析]肝肾两亏，精血虚衰，不荣目窍，神光衰微，故视物昏朦，能近怯远。神膏失养，则变清稀或混浊，以致眼见黑花飞舞。由其他眼病引起而经久不愈者，多系病久正虚不能胜邪之故。全身伴见之脉症，亦皆肝肾精血不足所致。
[治法]补益肝肾。
[方药]明目地黄丸加减。原方以六味地黄丸为滋养肝肾之基础，更增熟地、当归、五味子益精养血；柴胡升散，疏肝解郁。全方补中有泻，升降得宜，共呈补养肝肾、益精明目的作用。若玻璃体混浊较重，酌加牛膝、丹参，以祛瘀生新。若脾运不健，酌加陈皮、砂仁芳香醒脾。
二、其他治法
局部可用丹参、三七、红花之类注射液作电离子导人。每日1次，10次为一疗程。
[文献摘要]
《证治准绳·杂病·七窍门》：“云雾移睛证，谓人自见目外有如蝇蛇、旗旆、蛱蝶、绦环等状之物，色或青黑粉白微黄者，在眼外空中飞扬撩乱。仰视则上，俯视则下也。乃元府有伤，络间精液耗涩，郁滞清纯之气而为内障之证。其原皆属胆肾。黑者，胆肾自病；白者，因痰火伤肺，金之清纯不足；黄者，脾胃清纯之气有伤其络。盖瞳神乃先天元阴之所主，禀聚五脏之精华，因其内损而见其状。虚弱不足人，及经产去血太多，而悲哭太过，深思积忿者，每有此病。小儿疳证、热证、疟疾、伤寒日久，及目痛久闭，蒸伤精液清纯之气，亦有此患，幼而无知，至长始晓，气络已定，治亦不愈。”

第十二章 瞳神疾病 第六节 暴盲

暴盲是指眼外观端好，猝然一眼或两眼视力急剧下降，甚至失明的严重内障眼病。病名见《证治准绳·杂病，七窍门》。患眼外观虽无明显异常，但瞳内病变却多种多样，病因病机则更为复杂。由于发病急剧，应及早救治。西医学有多种眼底病可以引起暴盲的症状，最常见者如视网膜中央血管阻塞、视网膜静脉周围炎及急性视神经炎等。
[病因病机]
一、暴怒惊恐，气机逆乱，血随气逆；或情志抑郁，肝失调达，气滞血瘀，以致脉络阻塞。
二、嗜好烟酒，恣食肥甘，痰热内生，上壅目窍。
三、外感热邪，内传脏腑，致邪热内炽，上攻于目。
四、肝肾阴亏，阳亢动风，风阳上旋；或阴虚火旺，上扰清窍。
此外，视网膜脱离；头眼部外伤以及某些全身病的眼部并发症亦可引起暴盲，但不属本节讨论范围。
[临床表现]
发病前眼无不适，突然视力急剧下降，甚至失明，或伴有眼胀，头疼，或目珠转动作痛，甚或初起自觉眼前有蚊蝇飞舞、云雾飘动，或视物呈现红色，继而一眼或双眼视力骤然下降，至明暗不分。外眼检查：一般无异常，完全失明者可有瞳神散大不收。查视眼底：
1．属视网膜中央动脉阻塞者，可见视网膜动脉变细，高度弯曲，呈线状或串珠状，甚至呈白色线条状，或部分动脉呈间断状，静脉亦变细；视网膜出现乳白色的混浊，以后极部为甚；黄斑呈樱桃红色，中心反光消失。后期视神经、视网膜可出现萎缩征象。
2．属视网膜中央静脉阻塞者，可见视神经乳头充血、水肿，边界模糊，或表面被出血斑所遮盖。视网膜静脉高度纡曲怒张．呈紫红色，如节段状或腊肠状，时隐时现。动脉血管变细，动脉壁反光增强。视网膜上可见广泛性出血，以视乳头为中心，沿静脉走向呈放射状或火焰状出血，亦可呈点状或条状出血（彩图16）。出血波及黄斑部，则中心视力严重受损。视网膜灰白水肿，继而可出现棉絮状渗出斑。出血量大时，可渗入玻璃体内。后期黄斑常出现囊样水肿。视乳头、视网膜出现新生血管。
3、属视网膜静脉周围炎者，可见视网膜静脉充盈怒张而纡曲，甚至呈螺旋状，并有白鞘伴行。相应视网膜上有点、片状出血。严重者，出血进入玻璃体内，形成玻璃体积血。日久，视网膜或玻璃体中出现团块状—奈索状机化物，可牵引视网膜而造成视网膜脱离。同时新生血管增生，容易引起反复出血。
4．属急性视神经乳头炎者，可见视乳头充血，轻度隆起，边界模糊，生理凹陷消失；视网膜静脉扩张。可有后极部视网膜水肿、出血或渗出。晚期视乳头呈灰白色萎缩，边缘不清，血管变细。
5．属急性球后视神经炎者，视力骤降，但早期眼底多无明显改变；有时可见视神经乳头轻度充血，边缘稍模糊，静脉轻度扩张。晚期多出现视神经乳头颞侧苍白萎缩。
[诊断依据]
一、起病眼无不适，或自觉眼前有黑花飘动，或视物呈现红色，一眼或双眼视力骤然下降，甚至失明。或伴有眼胀头疼、目珠转动时作痛等。
二、检查眼底，可见视网膜中央血管阻塞、视网膜静脉周围炎、急性视神经炎等眼底改变。若玻璃体大量积血者，瞳孔对光反射减弱或消失，眼底不能窥清。有条件时，应作眼底荧光血管造影等特殊检查。
[辨证论治]
本病眼外见症较少，应将自觉症状结合眼内检查所见，参合全身脉症辨证论治以提高疗效，挽救视力。
一、内治
（一）眼络阻塞
1．气血瘀阻
[主证]视力骤丧，视神经乳头苍白，动脉显著变细，视网膜灰白混浊，黄斑区呈一樱桃红点；或视力于数日内迅速下降，视神经乳头充血、水肿，边界模糊，静脉高度迂曲、怒张，呈腊肠状，视网膜水肿，且有大量出血以视神经乳头为中心呈放射状分布。其人情志不舒，或暴怒之后突然发病。全身症见头晕头痛，胸胁胀痛，脉弦或涩。
[证候分析]情志不舒，肝郁气滞而血瘀，或暴怒伤肝，气血逆乱，上壅窍道，致目中脉络阻塞。若阻塞视网膜中央动脉，致输注入眼的气血骤断，引起暴盲。眼底缺血则见视神经乳头苍白，血管极细，视网膜灰白混浊。黄斑部网膜因供血途径不同，独能保持一点血红。若阻塞视网膜中央静脉，致眼内气血不得回流，瘀郁眼底，则见视神经乳头充血、水肿，静脉高度迂曲、怒张，呈腊肠状。瘀血阻络，津液不行，致视网膜水肿。血不循经，泛溢络外，故视网膜上大量出血。气滞血瘀，头部血流不畅，则头晕头痛，脉弦或涩皆肝郁气滞血瘀之故。
[治法]活血通窍。
[方药]通窍活血汤加减。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；麝香活血，通络开窍；生姜、大枣调和营卫；黄酒、老葱散达升腾，通利血脉，且使活血化瘀之药力上达。本病初起，即宜以此方活血通窍。肝郁气滞甚者，加郁金、青皮；视网膜水肿甚者，加琥珀、泽兰、益母草之类活血化瘀，利水消肿；眼底出血甚者，加蒲黄、茜草、三七之类化瘀止血。本方活血通窍之作用专一，久服易伤正气。如用药已达通络开窍的目的，或使用一段时间疗效不显，宜改用其他行气活血化瘀之剂。
2．痰热上壅
[主证]眼症同前，全身症有头眩而重，胸闷烦躁，食少恶心，痰稠口苦，舌苔黄腻，脉弦滑。
[证候分析]恣酒嗜燥，过食肥甘，脾失健运，聚湿生痰，痰郁生热，上壅清窍，脉络阻塞，清阳不升，故视力骤丧或急剧下降，头重而眩；痰热阻滞中焦，则胸闷烦躁，食少恶心；痰稠口苦，舌苔黄腻，脉弦滑皆痰热之象。
[治法]涤痰开窍。
[方药]涤痰汤加减。本方以半夏、橘红、枳实、茯苓燥湿祛痰，理气降逆；胆南星、竹茹清热化痰；人参、甘草、生姜、大枣益气健脾，治痰之源；菖蒲化湿开窍。诸药合用，涤痰开窍。若加僵蚕、地龙、川芎、牛膝、麝香则更增涤痰通络开窍之力。若热邪较盛，可去方中人参、生姜、大枣，酌加黄连、黄芩。
3．肝风内动
[主证]眼症同前，全身症见头晕耳鸣，面时潮红，烦躁易怒，少寐多梦，口苦，舌红苔黄脉弦；或有腰膝酸软，遗精神疲，舌绛脉细。
[证候分析]阴虚阳亢，肝风内动，气血逆乱，并走于上，脉道闭阻，故视力骤降或失明。风阳上扰，清窍不利，则头晕耳鸣，面时潮红；扰动心神，则少寐多梦，烦躁不宁。口苦、舌红、苔黄脉弦乃肝阳亢盛之象。若真阴大亏，脑髓、骨骼失养，且虚火扰动精室，则头晕耳鸣较甚，腰膝酸软，遗精神疲，舌绛脉细。
[治法]平肝潜阳，滋阴熄风。
[方药]天麻钩藤饮或大定风珠加减，前方以天麻、钩藤、石决明为主，平肝潜阳；黄芩、山栀清肝火；牛膝、益母草活血通络，引血下行；杜仲、桑寄生补肝肾；夜交藤、茯神安神宁心，全方重在乎肝潜阳熄风。后方以阿胶、鸡子黄为主，滋阴熄风；芍药、五味子、甘草酸甘化阴，滋阴柔肝；地黄、麦冬、麻仁滋阴养血润燥；龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳，全方重在滋阴潜阳熄风。因此，证偏阳亢动风者，宜用前方；偏于阴虚动风者，宜用后方。
由于肝风内动，气血逆乱，脉道被阻，方致暴盲，故方中应选加丹参、红花、桃仁、川芎、地龙之类，活血通络。
4．虚火伤络
[主证]初起眼无不适，或自觉眼前有蚊蝇飞舞、云雾飘动，或视物呈现红色，继而一眼或双眼视力骤然下降，甚至失明。眼底可见视网膜静脉纡曲扩张，静脉旁有白鞘伴行，相应的网膜上有点片状出血，甚至玻璃体积血，眼底不能窥清。全身症可伴有头晕耳鸣，烦热口干，舌红少苔，脉弦细数。
[证候分析]肝肾阴亏，水不制火，虚火上炎，灼伤眼络，血溢络外，故见视网膜静脉病变，以及视网膜出血、玻璃体积血等。出血多时，视力骤降。阴精亏虚，清窍失养，复受虚火扰动，故头晕耳鸣。烦热口干，舌红少苔，脉弦细数均为阴虚火旺之象。
[治法]滋阴凉血，止血化瘀。
[方药]宁血汤或生蒲黄汤加减。本证在出血期，当先用前方止血，待出血趋于静止，即宜改用后方。如此，既能取得滋阴止血之效，又能促使眼内瘀血尽快吸收。方解及加减化裁均参照云雾移睛之虚火伤络型。
（二）目系猝病
1．肝火亢盛
[主证]单眼或双眼发病，视力急降，甚至失明。常伴眼珠压痛及转动时珠后作痛。眼底可见视神经乳头充血、水肿，生理凹陷消失，边界不清，视网膜静脉扩张，视乳头附近网膜有水肿、渗出、出血等，或发病时眼底无明显改变。全身症见头痛耳鸣，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数。
[证候分析]目系乃厥阴肝经所主，包括视神经及球后血管。肝火上攻目系，窍道闭阻，遂致失明。因热盛血壅为红赤肿痛，热灼津液为渗出物，灼伤脉络为血溢，故眼珠疼痛，视神经乳头充血、水肿，视网膜静脉扩张，并波及附近网膜亦水肿、渗出、出血等。头痛耳鸣，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数皆肝胆火盛之全身症。
[治法]清肝泻火。
[方药]龙胆泻肝汤加减。本方清肝泻火，用于视乳头充血、水肿较重或附近视网膜渗出、出血较多者，酌加丹皮、赤芍、毛冬青凉血活血。
2．气滞血郁
[主证]眼症同前，其人神情抑郁，常胸胁胀痛，脘闷食少，苔白脉弦。
[证候分析]情志不舒，肝失条达，气滞血郁，壅遏通光窍隧，故视力骤降，头眼疼痛。
气血不行，筋脉不利，则转动眼珠时牵引作痛。眼底见症皆气滞血郁所致。厥阴肝经布于胸胁，肝郁气滞，血脉不和，故胸胁胀痛。肝气乘脾胃则食少脘闷，苔白脉弦。
[治法]疏肝解郁，行气活血。
[方药]柴胡疏肝散加减。方中以柴胡、枳壳、香附疏肝行气解郁；川芎、芍药、甘草活血止痛。用于本证，酌加当归、郁金、丹参、山楂、神曲，可增行气活血，消滞健脾之功。若口苦咽干，苔黄脉数，为肝郁化热之象，酌加栀子、丹皮、黄芩，以清肝热。
3．阴虚火旺
[主证]眼症同前，全身常见头晕耳鸣，颧赤唇红，五心烦热，口干舌红，脉弦细数。
[证候分析]热病伤阴，水不制火，火性上炎，热盛血壅，故眼珠疼痛，视神经乳头红肿，视力骤降。阴精亏虚，清窍失养，复受虚火扰动，故头晕耳鸣。颧赤唇红，五心烦热，口干舌红，脉弦细数均为阴虚火旺之象。
[治法]滋阴降火。
[方药]知柏地黄丸加减。原方滋阴降火治其本，酌加丹参、郁金、琥珀、毛冬青活血消肿兼治标。若阴虚火邪尚盛，方中可再加玄参、旱莲草、女贞子、龟板之类，增强滋阴降火之力。
除以上分证论治外，由头眼部外伤引起之暴盲，详见第6章眼外伤。
二、针刺疗法
常用穴：睛明、攒竹、球后、承泣、瞳子寥、太阳、风池、翳明、合谷、外关等。每次局部取2穴，远端取2穴，中刺激，不留针。
三、其他治法
本病急重，为及时抢救视力，宜配合使用必要的西药。
（一）由视网膜中央动脉阻塞而暴盲者，可配合应用血管扩张剂，如亚硝酸异戊酯吸人，或硝酸甘油片舌下含化等。
（二）视神经乳头充血水肿者，可配合应用皮质激素，如静脉滴注地塞米松，口服或球后注射地塞米松、强的松之类。
[预后]
本病暴急，治不及时或无有效治疗，视力难以挽救，不能复明。
[现代研究]
郑建中等《视网膜动脉阻塞的针刺治疗》（摘要）针刺治疗本病共245例，245只眼，取得较好疗效。针刺取穴分为两组。第一组，主穴：球后、睛明、健明、承泣等；配穴：太阳、四白、翳明、风池等。第二组，主穴：同第一组；配穴：曲池、翳风、天柱、光明、命门、肾俞、太冲等。每次选主穴1个，配穴2个，平补平泻，留针20分钟，每天1次，10次为一疗程。结果245例中显效61例，有效70例，进步83例，无效31例，总有效214例，占87。4％。作者对针刺治疗的60例患者随访1—4年以上，有3／4患者保持了针刺结束时的良效（上海中医药杂志1983；11：29）。

第十二章 瞳神疾病 第七节 视瞻昏渺

本病外眼无异常，而视力减退，以致视物模糊不清，故《证治准绳·杂病·七窍门》称之为视瞻昏渺。症状类似西医学之脉络膜、视网膜炎，以及慢性球后视神经炎。
[病因病机]
一、湿热痰浊内蕴，上犯清窍。
二、情志不舒，气滞血郁，玄府不利。
三、肝肾不足，精血亏耗；或心脾两虚，气血不足，目失所养，神光衰微。
[临床表现]
患眼外观端好，视物昏朦，有如遮隔轻纱薄雾，或见眼前黑花飞舞，或有闪光幻觉，或见眼前中央有一团灰色或黄褐色阴影，视物变形，如视直如曲、视大为小等。检视眼底可见各种不同的病理表现。
1．属西医学之脉络膜炎者，可见脉络膜、视网膜等处有大小不同、形态各异的渗出斑。
渗出初期色黄，边缘模糊不清。渗出斑可全部吸收。若经数周或数月后，渗出物机化，该处之脉络膜、视网膜萎缩，常形成黑白夹杂的萎缩灶。此类病变可有玻璃体混浊。
2．属西医学之视网膜炎者，可见视网膜水肿，反光增强，或有皱褶，或可见大小不等之出血点。沿血管可出现白色或黄白色软性渗出物，或白斑、静脉血管纡曲扩张。后期视网膜上多数有色素病灶。本病亦可引起玻璃体混浊。
3．属中心性浆液性视网膜病变者，初起黄斑区及其周围可出现局限性水肿，呈圆形或椭圆形，范围约为1—3个视乳头直径，与正常视网膜交界处形成一反光晕轮，或光反射弧，水肿区颜色较暗，黄斑中心凹光反射减弱、弥散或消失。数周后，病变区内常有黄白色点状渗出，偶可见暗红色小出血点。2—3个月后，病变逐渐恢复，如果水肿全部吸收，可不留任何痕迹，或遗留色素沉着，中心凹光反射恢复。屡次发作者，黄斑部色素紊乱明显，甚至可发生黄斑囊样变性，预后视力恢复不佳。
4．属西医学之球后视神经炎者，眼球略有牵拉性疼痛，转动时尤甚，压迫眼球则疼痛加剧。早期眼底一般无改变，晚期则见视乳头或视乳头颞侧颜色苍白，边界清楚。视野检查有中心暗点。
[诊断依据]
一、眼外观端好，视力逐渐下降，视物昏朦日增。
二、检视眼底可见脉络膜、视网膜及目系的慢性或陈旧性病变。
[辨证论治]
本病起病较缓，外无赤痛。古人认为主要是由神劳、血少、元虚、精亏等所致，故治疗强调补虚培本。现代，经临床检查所见，内眼病变多种多样，结合全身辨证，则有虚有实，因而不可一味从虚论治。
一、内治
（一）浊邪上犯
[主证]自觉视物昏朦，或兼见黑花飞舞，或视瞻有灰色或黑色阴影，视物变形，如视直如曲，视大为小等。眼底可见视网膜、脉络膜有边界模糊之黄白色渗出斑，或仅见黄斑区水肿、渗出，中心凹反光不清等。眼症常缠绵不愈。全身症见头重胸闷，食少口苦，小便黄少，舌苔黄腻，脉濡数；或脘闷多痰，口苦而腻，舌苔黄腻，脉滑数等。
[证候分析]湿热内蕴，熏蒸清窍，或痰湿化热，上泛目内，引起脉络膜视网膜水肿、渗出等病变，出现视物不清，眼见黑花。若病变位于黄斑区，水肿、渗出较重，则眼前正中出现灰黑色阴影，视物变形，视力下降明显。湿热偏重者，水肿较甚；痰浊为重者，渗出物多呈团状，且病变区比较污秽。因系湿邪致病，故病程缠绵。湿热郁遏，气机不畅，清阳不升，浊阴不降，故致头重胸闷，食少口苦，小便黄少，舌苔黄腻，脉濡数。若见腹满痰多，口苦而腻，舌苔黄腻，脉滑数，又属痰热偏重。
[治法]利湿清热，祛痰化浊。
[方药]三仁汤或温胆汤加减。三仁汤功效在于运脾化痰，清热利湿，用于湿热痰浊上犯清窍，而以湿热偏重，眼底水肿比较明显者。若选加黄芩、栀子、茺蔚子、泽兰、车前子之类，则更增清热利湿消肿的作用。温胆汤以半夏、茯苓、陈皮、甘草燥湿祛痰，理气和胃；竹茹、枳实降上逆之痰浊。适用于痰热偏重，眼底渗出物较多者。若选加黄连、胆星、车前子、茺蔚子、泽兰之类，则清热除湿之力更强。
（二）气滞血郁
[主证]自觉眼珠隐痛，视力渐降，或眼前中央有带色阴影遮隔，视物变形。检视眼底，可无明显异常，或有视乳头轻度充血，或者仅见黄斑区暗红，有渗出物及色素沉着，小血管弯曲，中心凹反光不清等病变。全身症有情志不舒，头晕胁痛，口苦咽干，脉弦细数。
[证候分析]肝失条达，气滞血郁，壅遏目窍，故致视神经乳头充血，或致视网膜黄斑区呈暗红色，小血管弯曲，并引起视物不明，眼珠作痛。肝郁不舒，气滞血郁，且已化热，因而头晕胁痛，口苦咽干，脉弦细而数。
[治法]清热疏肝，行气活血。
[方药]丹栀逍遥散加减。原方清热疏肝，理气和营。再加丹参、郁金、川芎、茺蔚子，可增清热疏肝、行气活血之功效。
（三）肝肾不足
[主证]眼内干涩，视物昏朦，或视物变形。眼底可无明显异常，或见脉络膜视网膜病灶色素沉着，病变比较陈旧，问或夹杂新的渗出斑，抑或黄斑区轻度水肿，有渗出物及色素沉着。全身症见头晕耳鸣，夜眠多梦，腰膝酸软，脉细。
[证候分析]肝肾两亏，精血不足，目失濡养，故眼内干涩，视物昏朦，或眼前阴影遮隔。肝肾精血不充，血脉不利，则眼内滞留之渗出物以及沉着之色素难以消退。全身兼见之脉症，亦皆肝肾精血亏虚所致。
[治法]补益肝肾。
[方药]杞菊地黄丸或加减驻景丸加减。前方补养肝肾，益精明目。若用于眼底渗出物及色素较多者，可加当归、牛膝、丹参之类，以增养血活血、通络消滞的作用。后方以菟丝子、楮实子、五味子、枸杞、熟地、当归补益肝肾，滋养精血；川椒温阳以配阴，且能行气，使诸药补而不滞；车前子利水而泻肝肾邪热，既抑诸药之温燥，又防滋腻之碍湿。诸药合用，具有补肝益肾、填精养血的功效。若阳虚不显者，可去方中川椒，选加山楂、鸡内金、茺蔚子、丹参助消积滞，祛瘀生新。若阳气偏衰者，可去方中车前子，选加紫河车、鹿角胶、肉苁蓉、乳香、三七等，温肾益精，养血活血。
（四）心脾两虚
[主证]眼症同前，全身症见面色无华，头晕心悸，食少神疲，舌淡脉弱。
[证候分析]久病过劳，或产后哺乳，致心脾亏虚，气血不足，目失濡养，神光衰微，且血不荣脉，血流滞缓，眼底之渗出物及沉着之色素难以消除，所以视物不清。血不上荣，则面色无华而头晕；血不养心，故心悸。脾虚失于健运，气血不足以养神，则食少神疲。血不充舌脉，故致舌淡脉弱。
[治法]养心益脾，补血行血。
[方药]人参养荣汤加减。原方是以八珍汤去川芎作益气补血之基础，加五味子、远志养心宁神，陈皮理气健脾，使之补而不滞。若再加川芎、丹参，则更增祛瘀生新之效。
此外，产后哺乳而患本病者，当断奶，否则更耗气血，于治疗不利。
二、针灸疗法
常用穴：睛明、球后、头临泣、太阳、风池、翳明、合谷、养老、光明、肝俞、肾俞、足三里等。每次局部取2穴，远端配2穴，每日针1次，10次为一疗程。偏阳虚者，远端穴位施灸或针灸并用，但眼部穴位忌灸。
[预后]
本病应坚持积极治疗，若拖延失治，则视力难以恢复。部分严重者，日久可发展为青盲而失明。

第十二章 瞳神疾病 第八节 高风内障

高风内障是以夜盲和视野日渐缩窄为主症的眼病。其记载以《太平圣惠方》为早，又名高风雀目。《原机启微》称之为“阳衰不能抗阴之病”。本病具有遗传倾向，多于青少年时期发病。一般双眼罹患，病程漫长，日久则成青盲，或瞳内变生翳障。相当于西医学之视网膜色素变性。
[病因病机]
一、禀赋不足，命门火衰。
二、肝肾亏损，精血不足。
三、脾胃虚弱，清阳不升。
以上诸种不足，均可使脉道不得充盈，血流滞涩，目失所养，以致神光衰微，夜不见物，视野缩窄。
[临床表现]
初起人暮或黑暗处视物不清，行动困难，至天明或光亮处视力复常；日久病情加重，视野日渐缩窄，甚至缩窄如管状，仅见眼前事物，不能看到周围空间，因而行动极为困难，最终可失明。
眼外观无异常；眼底检查可见视神经乳头颜色蜡黄，视网膜血管显著变细，周边部视网膜有星状、骨细胞样或不规则形状色素沉着，渐向后部中央发展；整个眼底颜色污秽后期晶状体可变混浊。
[诊断依据]
一、多为双眼发病，有家族史，眼外观无异常。
二、早期只有夜盲，暗适应差。后期可见视野缩窄如管状，甚至视野消失。
三、眼底检查可见视乳头颜色蜡黄，视网膜血管变细，尤以动脉为明显。
四、视网膜赤道部有骨细胞样色素沉着，随病情加重而逐渐增多，并向后部中心发展，最后布满整个网膜。
五、视觉电生理检查呈异常改变。
[鉴别诊断]
本病应与肝虚雀目相鉴别。后者多发于小儿，初期虽有夜盲，但视野不缩窄，眼底无异常。而且肝虚雀目继续发展，则出现白睛、黑睛干燥失泽，红赤羞明等症。严重者，黑睛穿孔，晶珠、神膏脱出，眼珠塌陷而失明。
[辨证论治]
一、内治
（一）肾阳不足
[主证]眼症如上，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡脉沉。
[证候分析]肾阳不足，命门火衰，温煦失职，生化不力，气虚血少，不荣于目，且阳衰不能抗阴，神光衰微，故夜盲而昼明，视野日窄。阳虚阴盛者血凝脉涩，瘀阻不通，致目窍萎闭而失明。肾阳不足，不能温煦肢体，故形寒肢冷。腰为肾之府，命门火衰，下元衰惫，则腰膝酸软。舌淡脉沉为阳虚阴盛之象。
[治法]温补肾阳。
[方药]右归丸加减。原方温补肾阳，益精养血，用于本证，宜加川芎、牛膝，以助肉桂、当归温阳活血通络。
（二）肝肾阴虚
[主证]眼部主症具备，且眼内干涩不适，头晕耳鸣，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。
[证候分析]肝肾阴虚，精亏血少，不濡目窍，目络枯涩，玄府渐闭，则眼罹本症。头晕耳鸣，失眠多梦，皆由肝肾阴亏，虚火上扰清窍及心神不宁所致。舌红少苔，脉细数为阴虚内热之象。
[治法]滋养肝肾。
[方药]明目地黄丸加减。原方滋养肝肾，益精明目，用于眼底血管变细或色素堆积，视网膜颜色污秽者，宜加丹参、牛膝、夜明砂、毛冬青之类活血化瘀，通络消滞。虚热重者，酌加知母、黄柏。
（三）脾气虚弱
[主证]眼部主症具备，面白神疲，食少乏力，舌淡苔白，脉弱。
[证候分析]脾胃虚弱、，受纳运化失职，脏腑精气不足，清阳不升，目失濡养，且气虚血滞，脉道不利，眼络枯涩，遂致眼部诸症。脾虚气血生化不足，不荣头面则面白，无以养神故神疲。脾胃失于健运则食少、苔白。精气不足以充养四肢肌肉，故乏力。脉弱乃气虚血少所致。
[治法]补脾益气。
[方药]补中益气汤加减。本方主要作用为补中益气升阳。因气虚血滞，脉道不利，故选加丹参、三七、川芎活血通络。
二、针灸疗法
（一）体针
常用穴：睛明、球后、上明、太阳、风池、养老、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、足光明、三阴交等。每次局部取l一2穴，远端配用2穴，每日针1次，10次为一个疗程。久病阳虚者，远端穴位可施灸法，或针灸并用。
（二）穴位注射
可用复方丹参注射液、灵芝注射液或西药维生素D1、维生素Bl2等取双侧肝俞、肾俞穴交替注射，每穴注射0．5毫升，每日或隔日1次，10次为一个疗程。
[预后]
本病为慢性进行性眼病。发病主要与遗传有关，一般疗效不佳。目前对早期患者治疗的目的主要在于稳定病情，延缓发展；对晚期患者力求维持视力，避免发展成青盲而失明，至今尚无理想治法。

第十二章 瞳神疾病 第九节 青盲

青盲是指眼外观端好，而视力渐降至盲无所见的眼病。病名首见于《神农本草经》，其后文献多有记载，但以《证治准绳·七窍门》为详，相当于西医学之视神经萎缩。本病可从青风内障、视瞻昏渺、高风内障等多种瞳神疾病演变而来，亦可由其他全身性疾病或头眼部外伤引起。
[病因病机]
一、脾肾阳虚，精微不化，目失温养，神光渐失。
二、肝肾两亏或禀赋不足，精血虚少，不得荣目，致目窍萎闭，神光遂没。
三、心荣亏虚，目窍失养，神光衰竭。
四、情志抑郁，肝气不舒，玄府郁闭，致神光不得发越。
此外，头眼部外伤，或肿瘤压迫，致脉道瘀阻、玄府闭塞亦可导致青盲。
[临床表现]
患眼外观如常，视力渐降，终至失明。
检视眼底，可见如下视神经萎缩的表现：（1）视神经乳头苍白，边界清楚，血管正常或变细，筛板明显可见。（2）视神经乳头灰白或蜡黄，边界不清，血管变细，筛板不显；或视神经乳头灰白，生理凹陷深大如杯状，血管偏鼻侧边缘呈屈膝状。
[诊断依据]
一、眼外观正常，视力逐渐下降，终至失明。
二、视乳头色泽变淡或蜡黄，或苍白，血管变细。
三、视野有异常改变。
四、视觉电生理检查或头颅CT扫描有助诊断。
[辨证论治]
本病按全身脉症分析归纳，虚证常属肝肾不足，心营亏损，脾肾阳虚；实证多为肝气郁结，气血瘀滞等。此外，热病伤阴，脾虚湿滞，气虚血瘀之类虚实错杂证亦不少见。一般治疗以针对病因为主，并适当配用通络开窍药物，以启闭郁之玄府，发灵明之神光，至于由头眼部外伤、肿瘤以及其他全身性疾病引起本病者，首先是病因治疗。
一、内治
（一）肝肾不足
[主证]眼无外症，视力渐降，甚至失明。眼底可见视神经萎缩之改变。全身症见头晕耳鸣，腰膝酸软，脉细。
[证候分析]久病过劳，或禀赋不足，致肝肾两亏，精血虚少，目失滋荣，故视物渐昏；日久则目系枯萎，玄府闭塞，神光熄灭而失明，眼底则见视神经萎缩的改变。全身脉症亦由肝肾精血亏虚所致。
[治法]补益肝肾，开窍明目。
[方药]明目地黄丸或加减驻景丸加减。前方滋养肝肾之阴，补益精血，适用于肝肾阴虚，精血亏少者；后方以菟丝子、楮实子、五味子、枸杞、熟地、当归为主药，补益肝肾，填精养血之力较前方强，且有川椒温阳，其性偏温。临证选方，应该有所区别。本证选此二方，取其补虚治本。若加牛膝、麝香之类通络开窍，则有标本兼治之功。
（二）心营亏虚
[主证]眼症同前，面白无华，头晕心悸，失眠健忘，舌淡脉细。
[证候分析]心主血，目为血所养；心藏神，运光于目而能视。今久病过劳或失血过多，心营亏虚，以致目窍失养而萎闭，神光衰竭而失明。面白、头晕、健忘、心悸失眠、舌淡、脉细等，皆血虚失荣所致。
[治法]养心补血，宁神开窍。
[方药]人参养荣汤或天王补心丹加减。前方重在益气补血，养血宁神，适用于血虚气弱者；后方长于滋阴补血，养心宁神，适用于阴血亏虚者；如热病后阴血亏耗，视力渐降者，即宜此方加减。二方用于本证，均宜选加牛膝、川芎、麝香、石菖蒲之类药物，以增通络开窍的作用。
（三）脾肾阳虚
[主证]眼症同前，面白形寒，腰膝酸冷，少气乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉沉细。
[证候分析]久病虚赢，或禀赋不足，脾肾阳虚，则不能运化水谷精微以上荣头目及温煦肢体。目失温养，玄府渐闭，阳虚火衰，神光遂没，故目无所见。眼底则见视神经萎缩的病变。因精气不能温养头面肢体和充养血脉，故面白形寒，腰膝酸冷，少气乏力，舌淡脉沉细。阳虚内寒，不能腐熟运化水谷，则食少便溏，舌苔白滑。
[治法]补脾益肾，温阳通窍。
[方药]补中益气汤加味。原方重在补脾益气升阳，加附子、肉桂、补骨脂、熟地以温；补肾阳，人川芎配肉桂、当归、熟地，则有养血活血、通脉利窍的作用，故诸药合用能奏补脾益肾，温阳通窍之功。
（四）肝气郁结
[主证]目视不明，眼底有视神经萎缩之病变，患者情志不舒，头晕目胀，口苦胁痛，脉弦细数。
[证候分析]郁怒伤肝，气机失调，气滞血瘀，脉道不利，玄府闭阻，神光不得发越，以致目视不明，眼底则见视神经萎缩之病变。肝气上逆，则头晕目胀。肝气失和，经脉不利，故胁痛脉弦。气郁化热则口苦，脉细数。
[治法]清热疏肝，行气活血。
[方药]丹栀逍遥散加减。原方清热疏肝，理脾和营，若加香附、郁金、川芎，则可增强行气活血通络的作用。郁热不重者，方中酌减丹皮、栀子。
（五）气血瘀滞
[主证]外眼无异常，视物昏昧，或头眼部外伤后，视力渐丧。眼底有视神经萎缩的病变，视网膜血管明显变细。全身或见头痛健忘，舌色瘀暗，脉涩。
[证候分析]由邪气或外伤致气滞血瘀，脉道阻塞，目失所荣，神光泯灭，终至失明，眼底则见视神经萎缩之病变。日久视网膜血管明显变细，血瘀于上，经脉不畅，髓海不充，故头晕健忘。舌色瘀暗，脉涩等皆为瘀血之象。
[治法]行气活血，化瘀通络。
[方药]血府逐瘀汤加减。原方行气活血，化瘀通络之力较强。病久正虚，不胜攻逐者，可去方中牛膝、枳壳、桔梗，酌加黄芪、党参、白术、陈皮益气扶正，取其攻补兼施。
二、针灸疗法
（一）体针
常用穴：睛明、球后、上明、太阳、风池、养老、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、足光明、三阴交等。每次局部取1—2穴，远端配用2穴，每日针1次，10次为一个疗程。久病阳虚者，远端穴位可施灸法，或针灸并用。
（二）穴位注射
取上述体针腧穴，用复方丹参注射液作穴位注射。每次局部选1穴，远端配1—2穴，每穴注入药液0．5毫升左右，每日或间日1次，一般5一10次为1个疗程，疗程之间休息3—5日。
（三）头针
取视区（详见总论第六章），每日或间日针1次，10—15次为1个疗程，疗程之间休息3—5天。
[预后]
古代文献指出，本病“不易治”，根据现代临床观察，早期治疗，或可恢复一些视力。待病至晚期，则治难奏效。
[文献摘要]
一、《世医得效方·眼科》：“小儿青盲，胎中受风，五脏不和，呕吐黄汁，两眼一同，视物不明，无治法”。
二、《古今医统·眼科》“青盲”：“此证因酒色太过，内伤肾气，不痛不痒，渐失其明，眼目俱不伤损，有似常人。只因一点肾气不充，故无所见。”
[现代研究]
一、陆南山著《眼科临证录·视神经病》“视神经萎缩”小结：
（一）病程均属后期，视神经已呈器质性的损害——萎缩。根据中医理论应作精气夺则虚，所以着眼于虚字。
（二）视神经乳头色泽均呈苍白，不复有健康时的红润。因此在中医的辨证中认为是营血不足以上达于目。
（三）眼底视网膜的血管随病程的长短而相应地变细。从中医理论来看，认为是血虚不能养目，因目得血而能视，今血管变细，血的供应营养既少，则视力势难恢复。
根据以上的共同点，基本用药就以滋补肝肾为主，如熟地、党参、淮山药、归身、杞子等。这里要特别强调的是用当归身，根据过去临床实践的经验，当归身是补血的主要药。处方中用当归身对于视神经萎缩症的疗效亦比较明显。
二、韦玉英《明目逍遥汤治疗血虚肝郁型儿童视神经萎缩的临床研究》（摘要）：治疗70例，136只眼，治疗后视力基本恢复者78眼，占57．35％，临床有效率为92．65％，半数患者进行了10年以上随访，远期疗效巩固（北京中医1986；4：17）。
三、郑建中等《针刺和头针治疗视神经萎缩的疗效》（摘要）：以针刺和头针治疗各类视神经萎缩250例，396只眼。针刺穴位：主穴为健明、球后、睛明等；配穴为肾俞、合谷、翳明、阳白等，每日选主穴l一2个，配穴1个，针刺深度1—1．5寸。头针：枕骨粗隆水平线上，前后正中线上各旁开1厘米，向上垂直引一直线约4厘米，以26号毫针刺入皮下，两针分别接电脉冲刺激器的正负极，通电频率240次/分。结果：显效95只眼，进步146只眼，无效155只眼，有效率60．9％（中西医结合眼科1983；3：4）。

第十三章 眼外伤 第十三章 眼外伤

眼外伤是指眼珠及其附属器受外物的意外伤害的一类眼病。眼外伤可大致分为机械性与非机械性两大类。机械性外伤又可因损伤性质的不同而分为钝器伤与锐器伤；非机械性外伤则由致伤的原因不同分为化学伤、热烧伤及辐射性眼外伤等。
眼外伤的临床表现及其预后，与致伤的因素、部位、程度等密切相关。其外伤特点可概括为五点：
一是眼珠构造精细，组织脆弱娇嫩，受伤后易这成形态和视功能的损害。如黑睛瘢痕、晶珠混浊均影响其晶莹清澈，从而造成视力障碍等。
二是眼珠脉道幽深细微，经络分布周密，气血纵横贯目，如有损伤，既可伤血，又可伤气，伤血则易致瘀滞，伤气则多气机失调，皆可致功能障碍。
三是致伤物大多污秽。受伤处易被污染，特别是无血络分布的黑睛、神膏，抗邪力较低，易被风毒侵袭，出现严重证候。
四是眼珠各部的组织性质差异很大，对外伤的抵抗力与敏感性也各有不同。如黑睛边缘容易发生裂伤，黄仁根部易断裂，晶珠易脱位，皆因这些部位对外伤的抵抗力较低之故。
五是外伤不仅使受伤眼的经络、气血、组织受伤，而且在某些情况下，若受伤眼红赤难于消退或眼内存留异物，可影响健眼。若治不及时，可致双眼失明。
眼外伤的检查和处理应根据眼外伤的轻重缓急和病人就诊时的条件，在不延误急救，不增加损伤和痛苦的前提下，有重点地进行。对化学伤应争分夺秒地用大量水冲洗至少15分钟；眼球穿通伤，切忌挤压，同时行清创缝合手术。
眼外伤应根据受伤后出现的症状来辨证论治，如出现红、肿、痛、畏光、流泪、黑睛生翳等症状，多为风热之邪所致，治以祛风清热，兼以活血；若胞睑紫肿、白睛溢血、血灌瞳神及眼内出血等，常可按“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”（《血证论》）来辨证，治以凉血止血、活血化瘀；若目赤肿痛、头眼疼痛、抱轮红赤或混赤，黑睛溃烂，黄液上冲等，多为热毒侵眼，治以清热解毒，兼以凉血；若眼底出现水肿、渗出、增殖等改变，可按外伤多瘀滞，瞳神属肾，肝肾同源来辨证，治以滋养肝肾、活血祛瘀为主；若眼胀头痛、胸闷纳少、口苦咽干、嗳气胁痛等，则为七情内抑、气郁化火之征象，应在以上治法的基础上，适当加以疏肝理气之品，并注意眼内压的变化。
眼居高位，暴露于外，若忽视预防或回避不及，易受外伤。因此，眼外伤是一种常见病、多发病，并且外伤后易致视功能障碍，眼外伤占致盲因素第四位。这突出地说明了预防眼外伤的重要性，并且大多数眼外伤是可以预防的，应加强卫生宣传教育，制订各项操作规章，完善防护措施，能够有效地减少眼外伤。

第十三章 眼外伤 第一节 异物眯目

本病是指细小异物进入眼内，附着或嵌顿于眼珠表层的眼病。眯（mi），指尘埃等细小异物人眼，使人一时不能睁眼。本病名见于《中医临症备要》。相当于西医学的结膜、角膜异物，本病根据损伤的部位及程度不同，引起的证候有轻重之别。若能及时恰当地取出异物，一般可恢复正常；若乱加揉擦挑拨，或拖延失治，可加重眼珠损伤，甚至发生凝脂翳等症。
[病因病机]
在工作或生活中多因防护不慎或回避不及，以致金属碎屑、玻璃细渣、麦芒、谷壳等溅人眼内；或尘埃沙上、煤灰炭渣、碎叶毛刺随风吹人眼内；或昆虫之类飞扑人目。
[临床表现]
有明显异物人目史，根据异物人目的形状、性质、致伤部位、致伤方式和时间长短等不同而有轻重不同的症状。若异物在胞睑内面、边缘或白睛表面者，沙涩、磨痛流泪等症相对较轻；若在胞睑内面正对黑睛或嵌在黑睛表面，则沙涩流泪、羞明难睁、红赤疼痛等症较重；黑睛受伤，若时间较长，可见白睛混赤、异物周围有边缘不齐的灰白色翳障；若为铁屑异物，在异物四周可见棕色锈环，若治不及时，邪毒乘伤侵人，可变生凝脂翳等症。查视眼部，可发现在胞睑内面或白睛表层，或黑睛上有异物。对于难以查见的细微异物，可借助裂隙灯检查确定。
[诊断依据]
一、有明确异物人目史。
二、在眼睑内面、白睛和黑睛表面可发现异物。
[辨证论治]
首当分辨人目异物的部位和性质，其治疗则以清除异物为要。
一、外治
（一）异物游离于眼睑内面，白睛或黑睛表面者，可用无菌盐水棉签粘出，或用生理盐水冲洗，继点抗生素眼药水。
（二）异物嵌在黑睛表层，必须采用角膜异物剔除术取除之。如为麦芒、毛刺等刺人黑睛，则可用小镊子夹住异物顺方向拔出。术后滴用抗生素眼药水，或酌情于结膜下注射抗生素，眼垫封盖，次日复查。
二、内治
本病一般不需要内治，但若出现风毒侵袭的证候，则需配合内治。
（一）睛伤邪侵
[主证]黑睛骤生星翳，羞明流泪，抱轮红赤，目痛难睁。多见于黑睛异物剔除术后，舌脉无异常。
[证候分析]黑睛为物所伤，风热毒邪乘伤人侵，风性轻扬，热性上炎，风热毒邪上犯于目。故症见黑睛骤生星翳，羞明流泪，抱轮红赤等。
[治法]疏风清热解毒。
[方药]石决明散加减。大便稀溏者，去大黄；毒邪较重者，可加蒲公英、野菊花之晶以加强清热解毒之力。
（二）睛伤邪盛
[主证]跟睑红肿，热泪频流，眵多色黄，畏光目痛，白睛混赤壅肿，星翳扩大加深。甚则黑睛溃烂，黄液上冲，或发热口渴、溲黄便秘。舌红苔黄，脉数有力。多见于黑睛损伤失治或误治者。
[证候分析]黑睛表层受伤，毒邪乘隙袭人，毒邪结聚，人里化热，病变向纵深发展，故黑睛星翳扩大加深，甚则黑睛溃烂；毒邪炽盛，神水受灼，故黄液上冲；血为热壅，气因血滞，故白睛混赤壅肿，胞睑红肿；又因热毒炽盛，故热泪频流，眵多色黄，羞明目痛。发热口渴，溲黄便秘，舌红苔黄，脉数有力则为热炽腑实之征。
[治法]清热泻火解毒。
[方药]五味消毒饮加味。常加赤芍、丹皮、生地之晶以加强清热凉血，活血散瘀之功。
若目赤肿痛甚者，可选加黄连、栀子、黄芩等，增加泻火解毒之功。大便秘结小便溲黄，可选加大黄、木通之类，以通利二便，导热下行。
[预防调摄]
在异物人目机会较多的场地工作时，可戴防护眼镜。若有异物人目，需及时正确处理，切勿乱加揉擦和随意挑拨，以免加重病情或变生他症。

第十三章 眼外伤 第二节 撞击伤目

本病是指眼球受钝力撞击引起的外伤。相当于西医学的眼球钝挫伤。其症状与预后取决于伤力的轻重、受伤的部位等因素。伤轻而未及眼珠者，可对视力无妨；伤重而损及眼珠及出现严重并发症者，则预后不良。
[病因病机]
多因钝性物体如球类、拳头、棍棒、土块、球类、砖头、石头等击伤眼部，或跌仆伤眼，或高压液体、气体冲击眼部所致。一般除接触处直接受伤外，还可因作用力的传导，伤及眼内深部组织。此外，眼珠邻近组织损伤或头部受强烈震击，亦可伤及眼珠。气血受伤，组织受损，以致气血瘀滞，是本病的主要病理机制。
[临床表现]
因被撞击部位及伤力大小的不同，表现各异。
胞睑受伤：自觉胞睑疼痛难睁。查眼部可见胞睑瘀血肿胀，色呈青紫。有时出血量多，可越过鼻梁，致对侧胞睑亦青紫肿胀。
白睛受伤：可无明显的自觉症状，或仅有轻度沙涩不适感。查眼部则见白睛溢血，色若胭脂，甚或紫红。量少者多呈局限性，量多者可布满整个白睛。
黑睛受伤：轻者发生黑睛上皮脱落，自觉目痛难睁，羞明流泪；用1％一2％荧光素钠液染色，可看到黑睛上皮脱落部位被染成绿色。重者则目痛剧烈难忍，热泪频流，羞明难睁；查眼部可见抱轮红赤，黑睛深层呈条状、片状混浊，或在相应的表层有伤痕，若邪毒乘伤侵袭，可变生凝脂翳等。
黄仁受伤：表现形式不一，初起可表现为短暂性的瞳神缩小，继之瞳神散大，或瞳神欹侧不圆，甚则黄仁断裂、退缩；若其血络受损可见血灌瞳神，血量多少不等，少则沉积于瞳神缘下，多则漫掩瞳神，甚至充满前房。日久不散者，可使黑睛混浊，失去晶莹明澈，亦可致眼胀欲脱，头痛如劈，发生种种变证。
晶珠受伤：可致晶珠半脱位或全脱位，或脱于黄仁前，或脱于黄仁后，或晶珠逐渐混浊，成为惊震内障，甚者晶珠破碎，在黑睛后方白浆泛起。
眼底受伤：常有视力不同程度下降。若引起眼底出血，量多者积满神膏，致使视力骤降，甚至失明，眼底不能窥见。或可见视衣震荡水肿，水肿可在伤后数天内逐渐吸收，也可遗留下黄斑囊样变性，或发生视网膜脱离，或视神经挫伤等严重情况。还可发生脉络膜视网膜破裂，多位于视乳头和黄斑之间，裂伤常呈弓形；凹面向视乳头，周围可有出血。
丛眼眶受伤：可表现为眶骨骨折，或眶内瘀血。若瘀血积较多者，可致眼珠突出眶外，为物伤睛突。若眼外肌或支配眼外肌的神经受伤，可使眼珠转动失灵，视一为二。若合并有颅底骨折，常伴口、鼻、耳出血，以及伤后12小时出现围绕眶缘的胞睑皮下及白睛瘀血，经X线照片可以确诊。若视神经管处发生骨折，可使视神经受压、撕裂，以致视力剧降，甚至失明。
[诊断依据]
有明确的钝物外伤史，有相应组织损伤的临床表现，一般诊断不难。
[辨证论治]
辨证应首先辨受伤的部位、轻重、新久、有无眼珠破裂，以及有无并发症等。若有眼珠破裂则必须先行手术清创缝合，再考虑内治。若无眼珠破裂则以内治为主，必要时再考虑手术治疗。
一、内治
（一）撞击伤络
[主证]胞睑青紫肿胀，重坠难睁；或眶内瘀血，眼珠突出；或白睛溢血，色似胭脂；或血灌瞳神，视力障碍；或眼底出血，视力剧降，甚则暴盲等。
[证候分析]外物伤目，血络受损，血溢络外，因所伤部位不同，故症状表现不一，其中以眼内出血为最重；因珠内脉络幽深细微，一旦出血，积于眼内，血无出路，不但不易消散，且可导致其他变证。
[治法]止血活血。
[方药]先用生蒲黄汤加减，无继续出血时，改用祛瘀汤加减。后方中归尾、赤芍、桃仁、泽兰、丹参活血化瘀；川芎、郁金行气活血；生地、旱莲草、仙鹤草凉血止血，以防再度出血。
出血之初，出血较重而不易止者，可去生蒲黄汤中的川芎、郁金，选加藕节、仙鹤草、白茅根、血余炭、侧柏叶等以助止血之功。
无继续出血时，若目中瘀血较多者，尚可在方中加生三七、三棱、莪术、川牛膝、枳壳等行气破血消瘀之品。若有化热倾向，大便秘结者，可加人大黄，既能泻下攻积，清热解毒，又兼活血祛瘀之功。
（二）气滞血瘀
[主证]外伤后自觉视物模糊不清，甚或视物不见，或眼胀欲脱，头痛如劈，血灌瞳神，日久不散，黑睛泛黄，眼硬如石，或晶珠混浊，或眼底水肿等。全身可兼见恶心呕吐等变证。
[证候分析]因被物撞击，损及眼珠，虽未见络伤出血，但组织受损，气血失和，故见晶珠混浊，眼底水肿，视物不清，甚则失明等；因伤致瘀，目中玄府闭郁，则珠内气血津液不得流行，气滞血郁，神水瘀滞，恶血留内，故眼珠胀硬，头痛如劈，血灌瞳神，日久难消；气郁化火，肝火犯胃，胃失和降，则恶心呕吐。
[治法]行气活血化瘀。
[方药]血府逐瘀汤加减。若眼底水肿，可加泽泻、车前子、茯苓、猪苓等利水消肿；疼痛甚者，可加乳香、没药等以活血止痛；若血灌瞳神，日久难消，又出现眼胀头痛，眼硬如石等症者，则可中西医结合治疗。若晶珠混浊，则按惊震内障治疗。本病后期酌情用补益肝肾之剂，以恢复功能，提高视力。
（三）风热侵袭
[主证]黑睛撞击生翳，羞明流泪，眼珠刺痛，抱轮红赤，或白睛混赤，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
[证候分析]外物撞目，眼珠受损，致卫外失固，风热之邪乘隙侵袭，故见黑睛生翳，羞明流泪，抱轮红赤等。舌质红，苔薄黄，脉浮数，为风热之邪在表之征。
[治法]疏风清热。
[方药]除风益损汤加味。常加红花、赤芍以增强凉血退赤之力。还可酌加木贼、蝉蜕、谷精草、密蒙花等疏风清热、明目退翳之品。若出现风热之邪引动肝火，肝火炽盛之候，则应清肝泻火，选加栀子、石决明、草决明、黄芩、柴胡等清肝泻火、平肝明目之药。
二、外治
外治须根据具体情况而定。
（一）胞睑出血者，初伤后急宜冷敷止血，也可用鲜生地或生大黄粉或白萝卜捣烂外敷。
若胞睑瘀血肿胀甚者，还可加眼垫后用绷带加压包扎以止血。受伤一至二日后改用热敷，或用酒调七厘散外搽，以促进消肿、止痛、散瘀，但勿使药渣进入眼内。若有颅底骨折，应卧床休息，请有关科室会诊，共同处理。
（二）血灌瞳神者，宜双眼包扎，半卧位休息，若眼压升高者，可考虑降眼压治疗。
（三）黑睛撞击生翳者，可局部滴用抗生素眼液，晚上宜涂抗生素眼膏或加眼垫包扎伤眼24小时，若变生凝脂翳者，则参照有关章节处理。
（四）晶珠脱于黄仁前，或脱于黄仁后，又出现眼胀欲脱，头痛难忍者，应结合手术治疗。
（五）眼眶内出血，眼珠突出，成为物伤睛突者，则按物伤睛突处理。
三、针灸
若黑睛撞击生翳，眼珠刺痛剧烈，可配合针刺止痛。取穴：四白、太阳、合谷、承泣、睛明等。
此外，如合并有眶骨、颅底骨折等情况者，需请有关科室会诊，共同处理。
[预防]
撞击伤目是一种较为严重的外伤，易导致目盲，故应以预防为主，在工厂及其他劳动工地，要制订安全防护措施，以杜绝外伤事故的发生。同时也要预防儿童的眼外伤，这是全社会共同的责任。

第十三章 眼外伤 第三节 真睛破损

本病是指外物伤目而致眼珠破损，视力减退，甚至失明的眼伤。有的伴有眼内异物，也有的影响健眼，是一种严重的眼外伤。其预后的好坏与受伤的部位、大小、程度、有无异物存留和是否影响健眼及是否继发感染等因素有关。相当于西医学的穿通性眼外伤。其中影响健眼相当于西医学的交感性眼炎，虽发病的机会不多，但一旦出现，即可造成严重的后果，必须高度重视。
[病因病机]
一、眼珠被刀、剪、锥、针等锐利之物刺破。
二、高速飞溅之金石碎屑，或爆炸之破片、碎石飞射人眼。
三、被物撞击、挤压眼珠致破裂。
外伤可直接损伤组织，导致黑睛破损，黄仁脱出，神水外溢等。也可损伤脉络，血溢络外，致脉络不利，气滞血瘀。眼珠穿破，邪毒乘伤而人，邪毒蔓延，蓄腐成脓，故出现黄液上冲，甚则脓攻全珠，造成全珠毁坏。
[临床表现]
有外伤史。视力减退，严重者无光感，可伴有疼痛、畏光、流泪等。检查伤眼可发现有穿通伤口，白睛或黑睛破裂，黄仁脱出，神膏外溢，神水流出，前房变浅，眼压降低，血灌瞳神前部或后部，晶珠混浊。
穿通伤是否合并眼内异物，需根据病史、体征，配合X线和B超检查等方能作出诊断。
对有铁锈或铜锈症，原因不明的青壮年白内障，前房内孤立的肉芽肿，眼底的机化包裹物等均应高度怀疑为眼内异物，应作详细的检查，不可漏诊和误诊。
眼珠穿破是邪毒入侵的重要途径，伤后一日出现眼睑肿胀，白睛混赤肿胀，神水混浊，黄液上冲，瞳神难辨，甚至邪毒蔓延而出现眼珠突出，转动失灵，头痛寒热等严重证候。
影响健眼是真睛破损的严重并发症，多发生于伤后2—8周，如穿破创口在白睛、黑睛交界处，创口嵌有黄仁等组织，创口长期愈合不良；或红赤疼痛持续不退，或反复出现；或眼内有异物存留等，较易影响健眼。健眼受累即可出现瞳神紧小的一系列症状。
[诊断依据]
一、有外伤史或异物人目的病史。
二、眼组织损伤，导致黑睛、白睛破损，眼内黄仁脱出、神水外溢等。
三、视力减退，严重者无光感。
[鉴别诊断]
应与撞击伤目相鉴别，该病系眼部受钝力撞击所致。无直接的穿破伤口，其症状与预后，取决于伤之轻重、部位等因素。
[辨证论治]
一、内治
（一）气滞血瘀
[主证]视力剧降，眼珠刺痛或胀痛，白睛或黑睛破裂或白睛溢血，或血灌瞳神前和后部。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。
[证候分析]目为至宝，构造精细，具有视物辨色之功能，今为外物所伤，故视力剧降，甚至失明。眼珠脉道幽深细微，气血纵横贯目，外物伤目，络损血溢，故眼底出血，出血量多则积满于神膏之内。离经之血即为瘀血，因伤致瘀，瘀则不通，不通则痛，故眼珠刺痛或胀痛，舌脉皆为气血瘀滞之征。
[治法]行气活血，化瘀止痛。
[方药]桃红四物汤加味。初伤之时，眼底出血或血灌瞳神后部者，应选加旱莲草、生蒲黄、茜草、侧柏叶等以助凉血止血。待出血停止后，加人丹参、郁金、丹皮、生三七、枳壳等以增强行气消瘀之力。痛剧者，可加人没药、乳香之类化瘀止痛。
（二）脓毒侵袭
[主证]伤后出现目珠疼痛难忍，畏光流泪，视力剧降，胞睑红肿，抱轮红赤或白睛混赤，白睛或黑睛破损，或珠内组织脱出，创口污秽浮肿，或黄液上冲。舌红苔黄脉数。
[证候分析]真睛破损，邪毒乘伤袭人，伤及气血，气滞血瘀，热盛血壅，故目痛拒按、白睛混赤、创口污秽肿胀等。邪毒蔓延，蓄腐成脓，故出现黄液上冲，甚则脓攻全珠，造成全珠毁坏。舌红苔黄脉数皆为热毒炽盛之征。
[治法]清热解毒，活血化瘀。
[方药]经效散合五味消毒饮加减。犀角价贵稀少，常用水牛角、生地、玄参、丹皮代替。若出现黄液上冲，大便秘结者，可加入芒硝、木通、车前草，使二便通利，邪热下泄。
痛剧者，加入没药、乳香以化瘀止痛。
（三）伤感健眼
[主证]伤眼白睛或黑睛破损迁延难愈，红赤难退，或反复发作，而健眼又自觉视物模糊不清，或视力剧降，羞明流泪，抱轮红赤，神水混浊，瞳神缩小，或初起神膏内呈微尘状混浊，继之眼底视乳头充血水肿，边缘模糊，视网膜上有渗出物等。
[证候分析]一眼受伤，邪毒乘伤侵袭，气血为之所伤，故伤眼迁延难愈，红赤难消，或反复发作。又因同气相求，同气相感，使健眼复出现毒邪内炽，肝火亢盛之候。
[治法]清热解毒，平肝泻火，凉血活血。
[方药]泻脑汤加减。若无瞳神紧小、抱轮红赤诸症，而以神膏混浊、眼底改变为主要表现者，可加栀子、龙胆草、丹参、郁金、泽兰、牛膝等以增强凉血行滞之功。或无大便秘结者，去元明粉、大黄，加生石膏、知母、大青叶等以清气分之火。
二、外治
（一）伤眼处理用生理盐水或0．2％新洁尔灭或3％硼酸水溶液轻轻冲洗患眼，清除一切污物，伤口小于3毫米，无内容物脱出者可加压包扎；伤口大于3毫米者，应作伤口缝合术；有内容物脱出者，应酌情处理；有眼内异物，特别是金属异物时，应尽早取出；若眼球无保留价值，又有产生交感性眼炎的易患因素，可考虑摘除眼球，对晶珠混浊也可根据受伤的情况酌情处理。
（二）常规注射破伤风抗毒素1500国际单位，以预防破伤风。
（三）眼局部用药一般使用具有消炎、止痛、扩瞳等作用的眼药水。
三、针灸
对伴有外伤性玻璃体积血、眼底出血、前房出血的患者可取上睛明、四白、合谷、曲池、风池等穴施以针灸，视力可明显提高。
[预防调摄]
真睛破损是一种严重的眼外伤，易导致目盲，必须以预防为丰-在社会宣传预防眼外伤的知识，在工厂要制订安全保护措施，建立和健全规章制度，以杜绝外伤事故发生，学校和家长对儿童进行安全教育，不要玩耍尖锐玩具，严禁乱玩爆炸物品，如有外伤，要及时就医。
饮食以清淡为宜，保持大便通畅，以利伤情痊愈。