读书笔记

伤寒之意义
《素问·热论》里有很明确的定义：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”凡是具有发热特征的疾病都属于伤寒的范畴。
《难经·五十八难》云：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”《难经》的这个定义说明了，这个具有发热特征的伤寒常见于五类疾病里，哪五类疾病呢？就是中风、伤寒、湿温、热病、温病。这个问题弄清了，我们就知道张仲景并不偏重于谈寒，他也谈湿温、热病、温病。
还有一个纬，这就是杂病。天下的疾病也无外乎两个，一个就是具有发热特征的疾病，一个就是不具备这个特征的疾病。一个伤寒，一个杂病，已然将天下的疾病占尽了，这就是伤寒与杂病的真实涵义。担心搞伤寒的只会治外感，不会治内伤；只会治伤寒，不会治温病；或者只会治内科，而不会治其他各科的病。现在我们知道了《伤寒杂病论》是一部什么样的书，知道了它的研究范围。

阴阳探求至理，
今夫热病者，皆伤寒之类也。
伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”
“学者苟能于阴阳上探求至理，便可入仲景之门也。”
中医里最核心的东西是什么？这就是阴阳！
神明怎么来，还是与阴阳有关；
最后，就要谈到治病求本的问题，这个本还是阴阳，还是要在阴阳里面寻求。
《素问·阴阳应象大论》论述，就是“阳生阴长，阳杀阴藏”。讲的一年里的阴阳变化以及万物的生长情况。春夏这两季，能量是处在一个释放的过程这个过程真正是阳在生，阴在长，夫唱妇随。并不是阳产生了，万物反而消灭，完全不是这么一个情况。阳气的释放，这个能量的释放造成的。这是阳生阴长。那么，阳杀阴藏呢？这是讲秋冬的变化。生发、释放到一定程度后，它就逐渐地转入到收藏，这个阳气的收藏相对于释放而言，就是“阳杀”。“重阳必阴，重阴必阳”。阳指的是生发、释放的这个过程，阴指的是收藏的过程。春夏为阳，秋冬为阴指的也是这个过程。临为十二月，泰为正月，大壮为二月，聎为三月，乾为四月，姤为五月，遯为六月，否为七月，观为八月，剥为九月，坤为十月。

联系我们人体，白天工作的过程，其实就是阳气释放的过程，而晚上的休息，则是阳气的收藏过程。
就比如寒热这个问题，寒热如同水火，我们看到的这个截然不同，只是显现上的不同，如果进一步从深层去考虑，发现它还是一个阳气的问题。前面我们说过，阳气好比能量，好比热能。春夏的天气为什么温热？就是因为这个阳气的释放造成的，属热的东西释放出来了，那天气当然就变热了。到了秋冬，秋天的天气为什么凉？冬天的天气为什么寒冷？热的东西不释放了，收藏起来了，天气当然就变得寒冷。也就是说，寒热是伴随阳的生长收藏的一个表象，阳气释放了，天气就变热，阳气收藏了，天就变冷，并不是在热之外又有一个独立的属寒的东西。
一个谈实质，一个讲显现，对这个过程我们应该多思维之。。《素问》强调：“阴阳者，数之可十，推之可百；数之可千，推之可万，万之大不可胜数。然其要一也。”“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。”

体用关系：
我们可以看到，一年四季的变化，二十四节气的变化，其实就是阳气收藏与释放之间的变化。我们抓住了这个主导，阴阳的方方面面就会自然地连带出来。
如果我们把阴阳看作一个整体，那么，反映用的主要是阳，反映体的主要是阴。
首先一个就是阳生阴长，这个化气的阳，能够促成万物的生长。
第二个用，阳为寿命之根本，《素问·生气通天论》讲：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”
第三，“阳者，卫外而为固”，这也是阳用非常重要的一个方面。
阴的意义主要体现在助阳方面，阴为体，它的一个很突出的方面就是它的藏精作用。，“精”实际上指的是阳气的蓄积状态，能量的蓄积状态就叫“精”。精是阳气的聚集态，而不是释放态。而阴的藏精就体现在帮助这个聚集的过程。阳气能不能聚集？能不能由释放状态转入蓄积状态？就靠这个阴的作用。
这个精藏于何处呢？《素问·六节藏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”
肾是主藏的，所以，又称作封藏之本。封藏什么呢？封藏阳气，封藏精。这个精，这个聚集态的阳气就被封藏在肾的领地里。
肾在一年里属冬，冬主藏；肾在五藏属阴，属阴中之阴。
精能否封藏好？阳气能否得到充分的蓄藏，休养生息？就要看这个肾的功能。只有蓄养好了，释放才好，精力才会旺盛。所以，人的精力如何，很重要的方面就是看肾
春夏为阳，秋冬为阴，实际上是讲春夏为用，秋冬为体。
《素问·四气调神大论》云：“所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”

伤寒总说以上我们讲到了两个关系，一个主导，一个体用。
寒是冬日的正气。春温、夏热、秋凉、冬寒，怎么会产生寒呢？寒不但是冬之气，其实也是藏之气。
《素问·阴阳应象大论》说：“西北方阴也，东南方阳也。”阳就是用，就是释放，阴就是体，就是收藏。学中医不但要注意时间，也要注意空间方位。时空在中医里是同一的，是统一的，这个观念必须牢牢记住。《素问》专门提到了一个养藏的问题。冬三月养藏，秋三月养收，实际上就是秋冬养阴的互辞。
《素问》的这一篇讲“四气调神”，四气，就是指的春、夏、秋、冬之气，就是指的生、长、收（杀）、藏之气。调神呢？这个讲的是人的因素。
怎么在秋三月适应这个收（杀）气；怎么在冬三月适应这个藏气。这就提出了要养生、养长、养收、养藏。
其一，慎起居。冬三月的起居应该是“早卧晚起，必待日光”。
其二，调情志。这里的志有两层意思：一是讲心志，就是心的志向，二是讲我们平常说的情绪，《左传》里面将喜怒哀乐好恶称作六志，其三，适寒温。冬三月要“去寒就温”。其四，节动静。
它们都围绕一个原则：无扰乎阳。
《素问》有句名言：“善养生者，必奉于藏。”
生是从藏中来！水生木。
动物界，那些喜静的动物往往寿命长。像龟、蛇、仙鹤，这些动物寿命都比较长。而相反，那些喜动的东西反而寿命不长。道家讲致虚极，守静笃；儒家讲燕坐，讲知止；佛家讲禅定。这些都是强调静，强调藏。
如果“去寒就温”的工作没有做好，机体“伤寒”了。阳气是不会坐视不管的，它会从“沉睡”中“醒”来，它会马上转入释放。阳气被扰动了，这样一个“养藏”的格局就被彻底打破，“体”的涵养程序遭到破坏，那“用”的方方面面就会受到影响。
伤寒太重要了！伤寒实际上就是伤藏，它把整个“养藏”给破坏了。阳气的“体”受到伤害，这个基础不牢固了。
阳用不能发挥，不能作寿命的保障，不能卫外而为固，那不但中风、伤寒、湿温、热病、温病要发生，百病都会发生。
，《内经》为什么将热病归伤寒？《难经》为什么把伤寒分五？张仲景为什么以伤寒作书名？就迎刃而解了。

治病法要
上工和下工：
医诫十则：“医有上工，有下工。对病欲愈，执方欲加者，谓之下工。临证察机，使药要和者，谓之上工。夫察机要和者，似迂而反捷。此贤者之所得，愚者之所失也。”我们看到这一诫里把医生分为上工、下工。
.下工层次评判标准是什么？
“对病欲愈，执方欲加者，谓之下工。”听到甲亢，就开一个甲亢的方，病人又说胃痛，加两味胃痛的，又说腰痛，再加两味对付腰痛的.
我们说甲状腺肿或者失眠，它只是一个“证”，而中医的特色是辨证论治，通过这个“证”来辨别疾病的“因”，然后根据这个“因”来进行治疗。这也叫做辨证求因，审因论治。
甲状腺肿只是一个体征或症状，它还不是诊断。它必须通过一系列手段和方法得出一个诊断，这个诊断是病因诊断。它是什么原因导致甲状腺肿？是缺碘呢？还是甲状腺机能亢进？还是单纯性甲状腺肿瘤？或者会是癌肿？辨证论治过程没有，诊断的过程没有，那怎么开方？。“咳嗽”、“胃痛”这些是什么东西呢？它只是一个症状，它完全没有病因的成分。
心肌梗死就用益气养阴，活血化瘀，已经形成套路了。心梗是西医的病名，由冠脉阻塞所致，中医不一定说它是心梗，你要“察色按脉，先别阴阳”。

上工层次这一条路就是“临证察机，使药要和”。“机”就是病机。临证的时候，首先是要察明病机，然后再根据这个病机来处方，使方药与病机相契合，这样一个看病的路子就是上工的路子。
“临证察机，使药要和者，似迂而反捷”，见一个咽痛，你就清热利咽，玄参、麦冬、桔梗、甘草，行不行呢？这样看起来快，你要是急着开什么山豆根、牛蒡子，你就成下工了。
一个病人，咽喉痛、声音嘶哑，要用笔来代口，浑身没力气。为病人摸脉，发现两尺浮紧，紧属寒，浮是表，浮紧就是表寒，一个典型的太阳伤寒证。用麻黄汤。再看看舌象，舌苔白腻，苔腻是湿，所以病人浑身困倦乏力。开了两剂麻黄汤加苍术。病人是晚上来诊的，开药当晚煎服。第二天上午电话，咽痛十去七八，声音已经无碍，两剂尽后，诸证释然。
这个病例，明明是咽喉肿痛，用压舌板一看，咽部充血几个“ + ”，扁桃体肿大，应该清热，应该利咽，应该消肿，可你为什么偏偏不用这些，反而去“火上加油”呢？就是因为这个舌脉显示出病机是表寒，所以，要用温散表寒的麻黄汤。温散药一下去，寒解了，咽喉果然就不痛。这就是“临证察机，使药要和”。
咽喉肿痛只是一个症状，不是诊断，你要获得一个诊断，你的治疗是对诊断负责，而不是对病人说的某个症状负责。

一个女学生，也是咽喉肿痛。她的咽喉肿痛到什么程度呢？三天两头要去吊针，要去打青霉素。人家油炸东西，她从那儿经过，咽喉就要肿痛，就要化脓，更别说吃了。现在好啦，不但闻到没问题，吃下去也没问题了。炎症如果真有火就应该清，用玄麦甘桔肯定好。火的表现是很明确的，看得见是红的，摸起来烫手。人身的火证也是这样，它有它的指征。而这位学生，脸色青青的，唇淡、舌也淡，手冰冷，脉沉细。哪有一点火热的征象？根据这个舌脉，根据这个四诊的材料，这个人根本不可能有火。可是你看看前面医生开的，全是牛黄解毒、玄麦甘桔，都在清热利咽。这个病人我始终都在用扶阳的方法，开始用归芪建中汤，后来用附子理中汤。现在，不但咽喉不肿痛，体质也得到全面的改善。

临证察机“察机药和”。察机实际上就是求本，“察机药和”就是治病求本。机是病机，病是疾病，机就是导致事物发生的关键要素。这与病理变化这个面显然有很大的区别。
病机实际上就是何以察机病机的概念出自《素问》的“至真要大论”里。至，是至高无上；真，不是假的；要，重要。最真实不虚的，最重要的论述就在这一篇里。我们从病机放在这一篇，就可以看出它确实是一个关键的因素。“至真要大论”在具体讲述病机前，有黄帝的一段引子：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。

病机和气宜：
“经言盛者泻之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？”
黄帝在这段引子中讲到了百病产生的原因都离不开风寒暑湿燥火，然后在这个原因的基础上再产生其他的变化。
我们看病的时候，也许看到的是这个变化后的疾病，好像它没有风寒暑湿，好像它没有“外感”，但是最根本的原因大家不能忘记，不能含糊。
“盛者泻之，虚者补之”，治起疾病来有没有就会像拔刺一样的办法？岐伯回答说：有！有这个方法，“审察病机，勿失气宜，此之谓也”。你看病机多重要。审察把握好了就这么简单。
审察病机很关键的一点就是“勿失气宜”在“至真要大论”里有两处，另一处说“谨候气宜，勿失病机”。可见两句话是互相关联的，病机就是气宜，气宜就是病机，是一回事。
那气宜是什么呢？就是“风寒湿暑燥火”，就是六气，就是与六气相关的这些因素。
那么这个气宜怎么求呢？
比如现在天阴了，要下雨了，这个气宜我们知道！这是湿来了。我们可以直接感受这个气宜的变化，在这个时候产生的疾病，不管它是什么病，都与这个气宜有关，抓住了这一点，不失去这一点，那你就抓住了病机。
如果天气突然转冷，北风来了，这就是寒的气宜。上面这个气宜，我们可以很明显地感受到，这个气宜叫做外气宜，或显气宜。另外不容易觉察出来的，内气宜或隐气宜。这个气宜可以通过舌脉来体察。实际上，整个《素问》的七篇大论就是讲的这个问题，这就要涉及运气这门专门的学问。