黄帝内经 北京中医药大学 王洪图

女，30岁，失眠多梦3天。近来工作压力，心烦易怒，每次月经前加重。口干不苦，二便调，纳可。舌淡红，苔薄微黄，脉弦数。
诊断：失眠（阴阳不交）
治则：交通阴阳
方药：桂枝6甘草20龙骨（先煎）20牡蛎（先煎）20。
一剂患者当晚安然入睡，共二剂。患者自觉舒坦，夜卧安，心烦径去！南方医科大学南方医院中医外科赖梅生
始发觉中药治失眠之神效也！

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柴胡加龙骨牡蛎汤治失眠
2012-04-13 14:20 来源 中国中医药报
分享到：     柴胡加龙骨牡蛎汤源于《伤寒论》：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”体现了和解少阳兼镇静安神的治法。

    失眠，亦称不寐，不得卧、目不瞑，多因情志所伤、劳逸失度、久病体虚、饮食不当等，造成阴阳失调，阳不入阴，轻者入寐不酣，重者整夜不寐。曾治袁某，女，43岁，2007年4月诊。因家事纷扰难以入眠近一年，近半年来失眠逐渐加重，每晚辗转反侧，伴头痛、心悸、易怒、便干，服镇静药方能入睡片剂，舌红脉弦数。证属肝胆郁热、心肾不交，取柴胡加龙牡汤去人参加郁金、茯神、合欢皮、炒枣仁等。每日一剂，连服7剂，已能睡眠近5小时，再加赤芍，服7剂，睡眠6～7小时，继用丹栀逍遥散调理收功。随访一年未发。

    焦虑症属中医学郁症范畴，多因情志不舒，气机郁滞、痰瘀胶结而致。以情绪不宁、胁胀欲哭为主症。曾治李某，女，36岁，2004年10月初诊。月经紊乱、善悲欲哭、失眠多梦达一年多，近4个月加重，烦燥不安，如有人追捕，焦虑头痛，入眠困难，少睡易醒，月经推迟，色暗有块，胁痛食少，大便不畅。舌红苔薄黄，脉弦细数。用柴胡加龙骨牡蛎汤去人参、桂枝加熟地黄、制首乌、黄精、柏子仁。每日一剂，服5剂诸症皆减，再服15剂，紧张焦虑基本消失，嘱其加强自身饮食起居，随访一年未发。

重读伤寒论 之 桂枝甘草龙骨牡蛎汤 - [读书笔记]
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黄师的体质学说是一种解读经方的好方法，但是，再怎么好，也是黄师的东西，如果没有深入的理解，就很容易弄错。上周六QQ群里就有人提及柴胡剂有被滥用的隐患，也有跟朋友聊起药证的时候，觉得加上阴阳寒热可能更好些。总之，中医哲学上的阴阳判定，虽有夹杂，但是，却不失为一种执简御繁的好办法。今天重新复习桂枝甘草龙牡汤的时候，这种感觉更加强烈了...

论中本方只有一条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤 主之。

此条之烦躁，乃为心阳虚甚故也。论中尚有甘草干姜汤之烦躁吐逆、大青龙汤之不汗出而烦躁、干姜附子汤之昼日烦躁不得眠、茯苓四逆汤之‘发汗，若下之，病仍不解，烦躁 者’、承气汤之‘不大便发热，绕脐痛烦躁’、栀子豉汤之烦躁不得眠、吴茱萸汤之‘吐利，手足厥冷，烦躁欲死’、小青龙加石膏汤之‘咳逆上气，烦躁而喘’、桂枝加黄芪汤之黄汗烦躁。寒热虚实皆可见也...

《古方选注》曰：桂枝、甘草、龙骨、牡蛎，其义取重于龙、牡之固涩。仍标之曰桂、甘者，盖阴钝之药，不佐阳药不灵。故龙骨、牡蛎之纯阴，必须籍桂枝、甘草之清阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火、镇固亡阳之机 。桂枝甘草与龙骨牡蛎，阳药与阴药同用，动静想成。如治疗失眠，比单用镇静效果好。（《经方应用与研究》）本方具有潜阳、镇惊、补心、摄精之作用，用于临床可治疗心悸、虚烦、脏躁、失眠、遗精、阳萎等证，并可治由心阳虚损所引起的其它一些病证。（《经方发挥》）

本方用于心悸、遗精、失眠等症，若阳虚新病轻者，本方可为一用。若营卫虚之自汗证，桂枝加龙骨牡蛎汤较佳。《伤寒名医验案精选》中本条目之项部自汗医案，在《金匮名医验案精选》之桂枝加龙骨牡蛎汤也出现过，查询了岳老书中，确为后者。

在网络上查询本方的医案的时候，有两例医案，引起了我的注意：

一则为眼肌痉挛：李某，女，30岁，1986年2月15日诊。左眼睑跳动，三月不愈，西医诊为眼肌痉挛，治而乏效。舌质正常，无苔，脉细而数，神情烦躁，唇淡口和，溲清便润 。自云病后服蚂蚁、全蝎等药反益剧，此虚风妄动也。宜静以制动，施以龙牡，今反以虫类搜之，其气益张，无怪其投而弗效也。余予仲景桂甘龙牡汤，复阳宁风，并
加白附子引入头面，2剂而愈。《内经》云；“阳气者，精则养神，柔则养筋”，神安筋柔，肌不再动矣。（《伤寒名医验案精选》）

一则为呃逆 ：黄 ×，男，64岁 。素体虚弱，患胃及十二指肠球部溃疡 1 余载未愈。于1970年11月，因与邻里争吵，是夜 自觉胸脘胀 闷，似有气从胃脘上冲。继之呃逆声低，持续不断。用圆形木托顶于胃脘，才使呃声稍缓或暂停。 饮食难进，夜不安寐，头晕脑胀，烦躁难耐，大便溏薄，小便色白量少。舌淡 苔白腻，脉弦细微数。经地区医院诊断为神经性肌痉挛，服中西药对症治疗7日，诸证未减。 遂会诊，投本方2剂，药用桂枝 15克、 炙甘 草10克、生龙、牡各 15克，先煎龙、牡20分钟，再放入桂、甘同煎 。 每剂水煎 3次，合汁200毫升。6小时服1次，每次50毫升。服药5次，呃逆明显减轻 ，也拿掉木托，虽还发作，但瞬时即过，精神转佳，三餐均能进食少许，夜可睡 3～ 4小时，唯仍觉胸中烦闷、脘胀嘈杂。继用上方，服法同前，又服6剂而愈。（本案医家按：但根据四药诸多性能及 “心藏神” 、“肝舍魂” 、“后天脾胃难离肝”等脏腑生理、病理的相互关联与影响可知，本方证在心经病变的同时，肝睥功能亦必失常。火劫迫津，则阴血虚而肝阳易亢；复下致泻，则睥胃损而中阳不振阳亢心神被扰，脾虚心神失养，无疑加重心 经主证。方中桂、甘恰能资助中阳，龙、牡兼善平肝潜阳。故治心阳虚证，其义尤深。同时桂枝辛散温通、尚寓宣达 通郁之用；牡蛎咸、微寒，又有阴柔肝之能。足见，四药相伍， 调肝理脾作用亦甚为重要。笔者所治之证，正取其调顺肝脾、升降气机之效 。 ）

呕逆、痉挛二症，熟悉方证者，很容易想到芍药甘草汤证。但以上两案，加粗之症为阳虚，兼见烦躁等阳浮，故主本方，而非芍药甘草汤。阴阳虚实之判，为医者可不慎乎？！

摘要：　　温胆汤作为治痰祖方，首见于《集验方》因其药简效宏，千百年来，救治患者无数，倍受医家所喜爱。历代医家多有延用，时至今日，更是多有发挥，兹将其产生演变及临床应用介绍如下。
关键词：温胆汤 产生衍变 现代临床应用

1　方剂渊源

　　据《中医方剂大辞典》记载、以温胆汤命名而药物组成不同的方剂共有13首。唐代王焘编撰的《外台秘要》(以下简称《外台》)卷十七中收录了温胆汤，并标明其方引自《集验方》，云“《集验》温胆汤疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤方”。可见《集验方》为最早记载温胆汤的方书，考《集验方》为南北朝名医姚憎垣所撰，该书在靖康之后亡佚。唐代孙思邈的《备急千金要方》(以下简称《千金》)卷十二，胆虚实篇中对温胆汤的记载与《外台》相同，虽未标明引自《集验方》．但宋嘉祐4年间高保衡、孙奇、林亿等普据《集验方》校《千金》，所以现存最早记载温胆汤的方书当为南北朝的《集验方》，后为《外台》及《千金》所转载。

　　《集验方》温胆汤的药物组成为：“生姜四两，半夏二两(洗)，橘皮三两，竹茄二两，枳实两枚（炙），甘草一两(炙)。”温胆汤用治胆气虚寒而致虚烦不得眠之证。胆寒气郁，痰湿内停，胃气失和为本方证的病机要点。生姜辛温，入胃经，具有温胆舒郁、散寒化痰之功，用量为四两，是方中其他药物用量的3倍一4倍，当是方中起主要治疗作用的君药。半夏主入脾胃经，能和胃气而通阴阳，又可燥湿化痰为臣。二药相须为用，既散寒饮，又温胆寒，使胆腑得温．胆气得舒，胃气得和，夜寐得安。橘皮祛湿化痰，枳实化痰除痞，二药还具宽中理气之功，使气行木达．气顺痰消；胆内寄相火，胆郁易致蕴热，故佐性凉之竹茹．其药量为方中温性药物用量的1／6，使全方温而不热，三药合而为佐。炙甘草益气和中，扶助正气，兼以调和诸药为使。全方配伍，共奏温胆和胃，理气化痰之功。

2　温胆汤的变革与开拓

　　《集验方》之温胆汤流传于宋淳熙年间．为陈无择(陈言)名著《三因方》卷九、卷十所转引。并且在药味组成及适应症方面发生了改变。此方主治：“心胆虚怯．触事易惊，或梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆慑：气郁生涎，涎与气抟，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，或四肢浮肿．饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安—”由半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，甘草一两，白茯苓一两半，生姜五片，枣一个组成。本方可看作是由《集验方》温胆汤减生姜量，加白茯苓、大枣而成。在药味及用量上较之原方生姜用量大减。使生姜在方中已不再是温胆散寒化痰的君药，而是与大枣相配，调和营卫的佐使药；竹茄性味甘寒，在全方中用量比例增加，在方中的作用由原方的佐药变为起清胆和胃作用的君药。增加一味茯苓健脾祛湿，以杜生痰之源。经过如此变化，全方功效也由原来的温胆和胃、理气化痰变为清胆和胃、理气化痰。方证主要病机也从胆气虚寒转变为胆郁痰阻。

　　总之，全方变革，用心良苦，药仅一味增减调改，便注入了原方新的活力，拓宽了适应证，提高了疗效。医家们在临床中也逐渐习用《三因方》之温胆汤而忽略《集验》之所载，现今所提及的温胆汤则多指《三因方》之温胆汤。不仅如此，后世医家还在《三因方》温胆汤基础上加减化裁，多有发挥。

2．1《世医得效方》之温胆汤方由《三因》温胆汤加人参一味，治大病后虚烦不得眠，并治惊悸自汗，遇事易惊。如未效加远志、五味子、酸枣仁。

2．2十味温胆汤（《证治准绳》）方由《得效温胆汤》。证治末效所加味药合之，冠以“十味”方名。功能：清胆除烦，宁心安神。主治：大病后虚烦不得眠，心胆虚怯，触事易惊；并治四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。

2．3 加味温胆汤 (《万病回春》) 方由《三因》温胆汤加人参、五味子、酸枣仁、远志、熟地而成。锉散，姜、枣、煎服。治病后虚烦不得卧及心胆虚怯，触事易惊，短气悸乏。

2．4蒿芩温胆汤 (《通俗伤寒沦》) 方由《三因》温胆汤加青蒿、黄芩，碧玉散(包煎)而成。功能：清胆利湿，和胃化痰。主治：寒热如疟，寒轻热重，胸痞作吐，舌红苔白腻，脉濡数等，邪在少阳兼有痰热之证者。

2．5导痰汤 (《济生方》) 方由《三因》温胆汤去竹茹加南星而成。方中南星专主经络风痰．以助半夏祛痰，增枳实以行气消结。功能：燥湿豁痰，行气开郁。主治：一切痰厥，风痰偏胜者，头目眩晕，或痰饮留积不散，胸膈痞塞，胁助胀满，头痛吐逆，喘急痰嗽，涕唾稠粘、饮食不思，坐卧不安。

2．6 苍莎导痰丸 (《万氏妇科》) 方由导痰汤加香附、苍术而成，生姜汁浸面蒸饼为丸。方中香附(又名：“莎草子”)素有“气病之总司，女科之主帅”之美誉，行气解郁，和血调经；苍术，燥湿健脾，治生痰之源，共为君药，导痰诸药均为佐使。功能：行气导痰，祛痰通脉。主治：妇女形肥，痰滞经闭，不孕诸证。

2．7涤痰汤 (《奇效良方》) 方由《世医》温胆汤合导痰汤，再加菖蒲而成。方中人参扶正，菖蒲芳香开窍，化浊和中。功能：豁痰开窍。主治：中风，痰迷心窍，舌强不能言。

2．8 清心温胆汤(《杂病源流犀烛》) 方由涤痰汤加黄连、麦冬、白术、远志、香附、当归、白芍、川芎等而成：功能：涤痰补虚。主治：心脏虚损，气血不足而致的癫痫证。

3　当今痰证增多的原因

　　在本人近一年的临床实习中感到当今痰湿所至疾病增多，许多疾病都从痰论治。以下就是本人对当今痰证增多原因的探讨。

古人认为，作为一个医生，不能只就病看病。上要观天，下要察地，中要分析人事。斗转星移，时过境迁。不同时期，不同的社会环境，疾病发病就有不同的特点。中医学发展的历史就证明了这一点。当今社会不断进步，科学技术不断发展，人类的生存环境也发生了翻天覆地的变化。发达的科技在给我们的生活带来种种便利的同时，也不可避免的给人类的健康带来负面作用。

先谈“天”。今日之“天”已非古时之“天”。工业文明的发展，数以千亿吨的烟尘废气涌入大气层，由此产生的温室效应影响了正常的大气环流，加上过渡的森林开垦，造成气候异常，灾害频繁。从中医来看，清阳为天，但如今浊热壅滞，苍天之气不清不净，加之贼风数起，故肺气先病，失其清肃，久而不解则痰浊壅肺之病多矣。浊害清空，头目诸窍壅塞，诸如鼻炎，咽炎，头痛之病蜂起。一言蔽之：清阳不清。

　　再谈“地”。今日之“地”亦非古时之“地”。在城市，高楼林立，厂房棋布，工业废水横倾江河。人们所住所行皆为金石器物，所食所衣皆不离化工原料。在乡村，采伐过度，土壤板化，水土流失严重。从五行而言，火、金、土独旺，而水木不足，清秀不济，而浊滞有余。人处天地气交，大地如生身慈母，滋育万物，而今，金石与污浊渗溢遍地，在人而言，脾气先失健运之机，气机先滞，有不病痰湿乎？一言以蔽之，浊阴不运。

再谈人事。从饮食上说，当今食物多依化肥提高产量，但化肥并非有生之机，虽能充形，不能育精，只能助瘀生痰。且当今饮食之中多夹杂含有各种化学物质，扰乱脾胃之气，久则使气机不和，多有痰湿之患。另外，现代之西药多寒凉抑遏之品，非但伤正气，且多使邪气闭陷难出，以痰相结则更纠缠难解。而生活水平提高，饮食过度，运化不及，又为痰湿开启源路。再者，脑力劳动的增加，使思虑耗血，夺伤脾之母气，益助痰生。

综观三者，无不与痰湿关系密切。可见当今痰湿之为病又何以不会增多呢？

4　温胆汤适应证的临床表现

　　温胆汤作为治痰祖方，其适应证范围极为广泛，临床表现更是多种多样，可以分为两大症候群。

4．1 痰阻气滞证候群痰湿或痰热阻于脏腑经络，引起气机升降失调，阻于心脏则胸闷，咳嗽等；阻于脾胃肝胆则呕吐、呃逆、纳呆、口苦、脘胁胀痛等；阻于肾、膀耽则见尿短涩等；阻于经络则头痛头晕、口眼歪斜、半身不遂等

4．2　痰扰心神证候群痰湿或痰热上扰，引起情志精神失常．症见心烦不安、心悸、失眠、眩晕、癫痫、发狂等。

5　温胆汤的现代临床应用

由于痰湿所致疾病日益增多，温胆汤的临床应用范围也日趋扩大。曾有文献统计显示，以温胆汤为基础加减可治疗的疾病有148种之多。

5．1　精神性疾病 ①柴芩温胆汤（加柴胡、黄芩）治神经衰弱、神经官能症癔病；②桃红温胆汤(加桃仁、红花)治头痛、脑动脉硬化症；③栀豉温胆汤(加山栀、淡豆豉、炒枣仁、合欢皮)治神经官能症、植物神经功能紊乱；④柴前温胆汤(加柴胡、前胡、炒枣仁、黄连)治失眠症、抑郁症、神经官能症。

5．2　神经系统疾病 ①芩连温胆汤(加黄芩、黄连)治高血压、神经性耳鸣；②桑蒺温胆汤[加桑叶、白蒺黎、菊花、双花]治高血压、脑血管意外、耳源性眩晕③酸天温胆汤(加酸枣仁、天竺黄、远志)治癫症、狂症。

5．３ 心脑血管疾病 ①参芪温胆汤(加党参、黄芪)治冠心病、心房纤颤；②砂檀温胆汤(加砂仁、檀香、丹参、菖蒲)治冠心病伴心绞痛；③生脉温胆汤(加党参、麦冬、五味子)治冠心病室性早搏、心源性休克；④桑菊温胆汤(加桑叶、菊花、黄芩)治高血压病；③失笑温胆汤（加五灵脂、蒲黄、党参、丹参、薤白）治冠心病、心绞痛。

5．4　胃肠道疾病 ①四君温胆汤（加党参、白术）治慢性胃炎、慢性结肠炎；②建中温胆汤(加黄芪、桂枝、白芍)治胃及十二指肠球部溃疡、肠痉挛；③左金温胆汤（加黄连、吴萸、苏梗、元胡）治慢性胃炎、溃疡病；④芩翘温胆汤(加黄芩、连翘、黄连、山栀)治急慢性胃炎、胆囊炎；③硝黄温胆汤（加大黄、芒硝、全瓜蒌）治温热病、急性胰腺炎、急性胆囊炎、习惯性便秘。

5．5 其他疾病 ①五子温胆汤(加苏子、白芥子、莱服子、葶苈子、五味子)治支气管炎、支气管哮喘、慢性肺心病；②三黄温胆汤（加黄芩、黄连、大黄）治泌尿系统感染、尿毒症；③决泽温胆汤(加草决明、泽泻、首乌、山楂)治高粘滞血症；④射牛温胆汤(加射干、牛蒡子、连翘)治梅核气、慢性咽炎⑥香桃温胆汤(加香附、桃仁、红花、苍术、焦三仙、鸡内金)治闭经。

参考文献：

经方新用] 温胆汤汇粹
温胆汤汇粹

【温胆汤】来源：《删补名医方论》 作者：吴谦 　　

     治热呕吐苦，虚烦，惊悸不眠，痰气上逆。　　
    【组成】竹茹　枳实　半夏　甘草　陈皮　茯苓　生姜　以上七味，水煎服。
　　【集注】罗谦甫曰：胆为中正之官，清静之府，喜宁谧恶烦扰，喜柔和恶壅郁，盖东方木德，少阳温和之气也，若病后，或久病而宿有痰饮未消，胸膈之余热未尽，必尽伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官，以槁蒸而不宁也，热呕吐苦者，清静之府以郁炙而不谧也，痰气上逆者，木家挟热而上升也，方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也，命名温者，乃谓温和之温，非谓温凉之温也，若谓胆家真畏寒而怯而温之，不但方中无温胆之品，且有凉胃之药也。

温胆汤治疗中风的点滴心得

　中风起病急骤 ,变化迅速 ,以突然昏仆 ,不省人事 ,或口眼歪斜 ,言语不利 ,半身不遂为主症。其病因病机较为复杂 ,有责于络脉空虚 ,风邪乘虚入中者 ;有主张心火暴盛 ,神明受蒙者 ;有认为“五脏真阴先伤在未病之先”者等等。朱丹溪认为“湿痰生热”是中风的主要病因 ,笔者在临床实践中 ,运用温胆汤加减治之 ,略有心得。

温胆汤原载《备急千金要方》 ,用治胆虚痰热上扰之虚烦不眠 ,胸闷口苦等 ,后世也用于治疗眩晕、心悸、呕吐、嘈杂、癫痫等属痰热者。本人在临床运用温胆汤治疗中风时 ,根据症状灵活加减。若语言不利者选加远志、菖蒲、南星开窍祛痰 ;中风患者往往有便秘 ,此时通腑尤为重要 ,可在祛痰的基础上加大黄、芒硝 ,泻积导滞祛痰 ;若痰火较盛 ,则加黄连降火清痰 ;半身不遂、口眼歪斜者合用补阳还五汤以祛风通络以逐痰 ;流涎加益智仁、苍术 ;血压明显升高者选加石决明、夏枯草、钩藤 ;上肢偏废者加桑枝 ;下肢偏瘫者加川断、杜仲、牛膝等 ;头晕者加天麻、钩藤、菊花和生石决明。由于痰邪阻络 ,中风患者多有不同程度气滞血瘀之征象 ,可选加丹参、红花、赤芍、鸡血藤以疏通经络、祛痰生新。　　曾治一患者余×× ,男 , 64岁 ,工人。患者高血压病史 10余年 ,素体肥胖 ,平时经常头晕 ,两天前劳动时突然跌倒 ,左侧肢体瘫痪 ,神志不清 ,急诊入院。证见 :神志昏迷 ,舌强语謇 ,左侧半身不遂 ,口舌歪斜 ,大便 3日不行 ,舌暗红少津 ,苔微黄腻 ,脉弦滑 ,投温胆汤加味 :半夏 6ｇ ,茯苓 12ｇ ,陈皮 6ｇ ,竹茹 10ｇ ,枳实 15ｇ ,甘草 6ｇ ,生大黄 10ｇ(后下 ),南星 6ｇ ,菖蒲 6ｇ。 2剂后排出黏臭粪便 ,神志渐清 ,脉仍弦滑 ,余症同前 ,守前方加活血通络之剂 :半夏 6ｇ ,茯苓 12ｇ ,陈皮6ｇ ,竹茹 10ｇ ,枳实 15ｇ ,甘草 6ｇ ,酒大黄 10ｇ ,丹参 15ｇ ,红花 8ｇ ,地龙 12ｇ。服药 15剂 ,语言较前清楚 ,患侧肢体略可抬举 ,效不更方 ,于上方加鸡血藤 30ｇ以加重活血通络之效。服药 30剂后 ,可被搀扶行走 ,语言流利 ,后转针灸科康复治疗。

　中风是临床常见的危急病症 ,因其急性期发病快 ,变化多 ,死亡率高 ,有的虽然经积极救治 ,度过了急性期 ,又常常遗留半身不遂、言语不利等症。对中风病因病机的认识 ,中医学有“湿热不攘 ,大筋软短 ,小筋弛长”之说 ,金元名医朱丹溪也认为 :半身不遂多痰而致卒仆。本病虽病因复杂 ,但以痰为主 ,痰是人体脏腑功能失调的病理性产物之一 ,可随气流动 ,内犯五脏六腑 ,外窜皮肤筋肉 ,为多种病症之因。痰留于体内 ,随气升降 ,无处不到 ,故治应着重于从痰入手 ,痰消则诸症可除 ,余用温胆汤治疗中风的主要机理全在于此。

治痰当先 话说温胆 论温胆汤的产生衍化与现代临床应用
摘要： 温胆汤作为治痰祖方，首见于《集验方》因其药简效宏，千百年来，救治患者无数，倍受医家所喜爱。历代医家多有延用，时至今日，更是多有发挥，兹将其产生演变及临床应用介绍如下。

关键词：温胆汤 产生衍变 现代临床应用 1 方剂渊源 据《中医方剂大辞典》记载、以温胆汤命名而药物组成不同的方剂共有13首。唐代王焘编撰的《外台秘要》(以下简称《外台》)卷十七中收录了温胆汤，并标明其方引自《集验方》，云“《集验》温胆汤疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤方”。可见《集验方》为最早记载温胆汤的方书，考《集验方》为南北朝名医姚憎垣所撰，该书在靖康之后亡佚。唐代孙思邈的《备急千金要方》(以下简称《千金》)卷十二，胆虚实篇中对温胆汤的记载与《外台》相同，虽未标明引自《集验方》．但宋嘉祐4年间高保衡、孙奇、林亿等普据《集验方》校《千金》，所以现存最早记载温胆汤的方书当为南北朝的《集验方》，后为《外台》及《千金》所转载。

《集验方》温胆汤的药物组成为：“生姜四两，半夏二两(洗)，橘皮三两，竹茄二两，枳实两枚（炙），甘草一两(炙)。”温胆汤用治胆气虚寒而致虚烦不得眠之证。胆寒气郁，痰湿内停，胃气失和为本方证的病机要点。生姜辛温，入胃经，具有温胆舒郁、散寒化痰之功，用量为四两，是方中其他药物用量的3倍一4倍，当是方中起主要治疗作用的君药。半夏主入脾胃经，能和胃气而通阴阳，又可燥湿化痰为臣。二药相须为用，既散寒饮，又温胆寒，使胆腑得温．胆气得舒，胃气得和，夜寐得安。橘皮祛湿化痰，枳实化痰除痞，二药还具宽中理气之功，使气行木达．气顺痰消；胆内寄相火，胆郁易致蕴热，故佐性凉之竹茹．其药量为方中温性药物用量的1／6，使全方温而不热，三药合而为佐。炙甘草益气和中，扶助正气，兼以调和诸药为使。全方配伍，共奏温胆和胃，理气化痰之功。

温胆汤的变革与开拓

《集验方》之温胆汤流传于宋淳熙年间．为陈无择(陈言)名著《三因方》卷九、卷十所转引。并且在药味组成及适应症方面发生了改变。此方主治：“心胆虚怯．触事易惊，或梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆慑：气郁生涎，涎与气抟，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，或四肢浮肿．饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安—”由半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，甘草一两，白茯苓一两半，生姜五片，枣一个组成。本方可看作是由《集验方》温胆汤减生姜量，加白茯苓、大枣而成。在药味及用量上较之原方生姜用量大减。使生姜在方中已不再是温胆散寒化痰的君药，而是与大枣相配，调和营卫的佐使药；竹茄性味甘寒，在全方中用量比例增加，在方中的作用由原方的佐药变为起清胆和胃作用的君药。增加一味茯苓健脾祛湿，以杜生痰之源。经过如此变化，全方功效也由原来的温胆和胃、理气化痰变为清胆和胃、理气化痰。方证主要病机也从胆气虚寒转变为胆郁痰阻。

总之，全方变革，用心良苦，药仅一味增减调改，便注入了原方新的活力，拓宽了适应证，提高了疗效。医家们在临床中也逐渐习用《三因方》之温胆汤而忽略《集验》之所载，现今所提及的温胆汤则多指《三因方》之温胆汤。不仅如此，后世医家还在《三因方》温胆汤基础上加减化裁，多有发挥。

《世医得效方》之温胆汤 方由《三因》温胆汤加人参一味，治大病后虚烦不得眠，并治惊悸自汗，遇事易惊。如未效加远志、五味子、酸枣仁。 2．2十味温胆汤（《证治准绳》）方由《得效温胆汤》。证治末效所加味药合之，冠以“十味”方名。功能：清胆除烦，宁心安神。主治：大病后虚烦不得眠，心胆虚怯，触事易惊；并治四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。 2．3 加味温胆汤 (《万病回春》) 方由《三因》温胆汤加人参、五味子、酸枣仁、远志、熟地而成。锉散，姜、枣、煎服。治病后虚烦不得卧及心胆虚怯，触事易惊，短气悸乏。 2．4蒿芩温胆汤 (《通俗伤寒沦》) 方由《三因》温胆汤加青蒿、黄芩，碧玉散(包煎)而成。功能：清胆利湿，和胃化痰。主治：寒热如疟，寒轻热重，胸痞作吐，舌红苔白腻，脉濡数等，邪在少阳兼有痰热之证者。

导痰汤 (《济生方》) 方由《三因》温胆汤去竹茹加南星而成。方中南星专主经络风痰．以助半夏祛痰，增枳实以行气消结。功能：燥湿豁痰，行气开郁。主治：一切痰厥，风痰偏胜者，头目眩晕，或痰饮留积不散，胸膈痞塞，胁助胀满，头痛吐逆，喘急痰嗽，涕唾稠粘、饮食不思，坐卧不安。

苍莎导痰丸 (《万氏妇科》) 方由导痰汤加香附、苍术而成，生姜汁浸面蒸饼为丸。方中香附(又名：“莎草子”)素有“气病之总司，女科之主帅”之美誉，行气解郁，和血调经；苍术，燥湿健脾，治生痰之源，共为君药，导痰诸药均为佐使。功能：行气导痰，祛痰通脉。主治：妇女形肥，痰滞经闭，不孕诸证。 2．7涤痰汤 (《奇效良方》) 方由《世医》温胆汤合导痰汤，再加菖蒲而成。方中人参扶正，菖蒲芳香开窍，化浊和中。功能：豁痰开窍。主治：中风，痰迷心窍，舌强不能言。 2．8 清心温胆汤(《杂病源流犀烛》) 方由涤痰汤加黄连、麦冬、白术、远志、香附、当归、白芍、川芎等而成：功能：涤痰补虚。主治：心脏虚损，气血不足而致的癫痫证。 3 当今痰证增多的原因 在本人近一年的临床实习中感到当今痰湿所至疾病增多，许多疾病都从痰论治。以下就是本人对当今痰证增多原因的探讨。

古人认为，作为一个医生，不能只就病看病。上要观天，下要察地，中要分析人事。斗转星移，时过境迁。不同时期，不同的社会环境，疾病发病就有不同的特点。中医学发展的历史就证明了这一点。当今社会不断进步，科学技术不断发展，人类的生存环境也发生了翻天覆地的变化。发达的科技在给我们的生活带来种种便利的同时，也不可避免的给人类的健康带来负面作用。 先谈“天”。今日之“天”已非古时之“天”。工业文明的发展，数以千亿吨的烟尘废气涌入大气层，由此产生的温室效应影响了正常的大气环流，加上过渡的森林开垦，造成气候异常，灾害频繁。从中医来看，清阳为天，但如今浊热壅滞，苍天之气不清不净，加之贼风数起，故肺气先病，失其清肃，久而不解则痰浊壅肺之病多矣。浊害清空，头目诸窍壅塞，诸如鼻炎，咽炎，头痛之病蜂起。一言蔽之：清阳不清。

再谈“地”。今日之“地”亦非古时之“地”。在城市，高楼林立，厂房棋布，工业废水横倾江河。人们所住所行皆为金石器物，所食所衣皆不离化工原料。在乡村，采伐过度，土壤板化，水土流失严重。从五行而言，火、金、土独旺，而水木不足，清秀不济，而浊滞有余。人处天地气交，大地如生身慈母，滋育万物，而今，金石与污浊渗溢遍地，在人而言，脾气

再谈人事。从饮食上说，当今食物多依化肥提高产量，但化肥并非有生之机，虽能充形，不能育精，只能助瘀生痰。且当今饮食之中多夹杂含有各种化学物质，扰乱脾胃之气，久则使气机不和，多有痰湿之患。另外，现代之西药多寒凉抑遏之品，非但伤正气，且多使邪气闭陷难出，以痰相结则更纠缠难解。而生活水平提高，饮食过度，运化不及，又为痰湿开启源路。再者，脑力劳动的增加，使思虑耗血，夺伤脾之母气，益助痰生。 综观三者，无不与痰湿关系密切。可见当今痰湿之为病又何以不会增多呢？

温胆汤适应证的临床表现 温胆汤作为治痰祖方，其适应证范围极为广泛，临床表现更是多种多样，可以分为两大症候群。 4．1 痰阻气滞证候群 痰湿或痰热阻于脏腑经络，引起气机升降失调，阻于心脏则胸闷，咳嗽等；阻于脾胃肝胆则呕吐、呃逆、纳呆、口苦、脘胁胀痛等；阻于肾、膀耽则见尿短涩等；阻于经络则头痛头晕、口眼歪斜、半身不遂等 4．2 痰扰心神证候群 痰湿或痰热上扰，引起情志精神失常．症见心烦不安、心悸、失眠、眩晕、癫痫、发狂等。

温胆汤的现代临床应用

[由于痰湿所致疾病日益增多，温胆汤的临床应用范围也日趋扩大。曾有文献统计显示，以温胆汤为基础加减可治疗的疾病有148种之多。 5．1 精神性疾病 ①柴芩温胆汤（加柴胡、黄芩）治神经衰弱、神经官能症癔病；②桃红温胆汤(加桃仁、红花)治头痛、脑动脉硬化症；③栀豉温胆汤(加山栀、淡豆豉、炒枣仁、合欢皮)治神经官能症、植物神经功能紊乱；④柴前温胆汤(加柴胡、前胡、炒枣仁、黄连)治失眠症、抑郁症、神经官能症。 5．2 神经系统疾病 ①芩连温胆汤(加黄芩、黄连)治高血压、神经性耳鸣；②桑蒺温胆汤[加桑叶、白蒺黎、菊花、双花]治高血压、脑血管意外、耳源性眩晕③酸天温胆汤(加酸枣仁、天竺黄、远志)治癫症、狂症。

３ 心脑血管疾病 ①参芪温胆汤(加党参、黄芪)治冠心病、心房纤颤；②砂檀温胆汤(加砂仁、檀香、丹参、菖蒲)治冠心病伴心绞痛；③生脉温胆汤(加党参、麦冬、五味子)治冠心病室性早搏、心源性休克；④桑菊温胆汤(加桑叶、菊花、黄芩)治高血压病；③失笑温胆汤（加五灵脂、蒲黄、党参、丹参、薤白）治冠心病、心绞痛。 5．4 胃肠道疾病 ①四君温胆汤（加党参、白术）治慢性胃炎、慢性结肠炎；②建中温胆汤(加黄芪、桂枝、白芍)治胃及十二指肠球部溃疡、肠痉挛；③左金温胆汤（加黄连、吴萸、苏梗、元胡）治慢性胃炎、溃疡病；④芩翘温胆汤(加黄芩、连翘、黄连、山栀)治急慢性胃炎、胆囊炎；③硝黄温胆汤（加大黄、芒硝、全瓜蒌）治温热病、急性胰腺炎、急性胆囊炎、习惯性便秘。 5．5 其他疾病 ①五子温胆汤(加苏子、白芥子、莱服子、葶苈子、五味子)治支气管炎、支气管哮喘、慢性肺心病；②三黄温胆汤（加黄芩、黄连、大黄）治泌尿系统感染、尿毒症；③决泽温胆汤(加草决明、泽泻、首乌、山楂)治高粘滞血症；④射牛温胆汤(加射干、牛蒡子、连翘)治梅核气、慢性咽炎⑥香桃温胆汤(加香附、桃仁、红花、苍术、焦三仙、鸡内金)治闭经。 参考文献： 1． 方永奇．从温胆汤的方证看痰证实质．中国中医基础医学杂志．

近几年,随着社会的进步,生活水平的提高,特别是老龄人口的增加,脑梗塞(中风)的发病率明显呈上升趋势。由于诊疗水平日益先进,脑梗塞病死率明显得以控制,但其致残率仍较高。很多人因此而失去生活自理能力,需要他人照顾,给社会和家庭都增加了很大的负担,因此如何提高病人的自理能力也成了中风治疗的重点,笔者参考了近十年的文献,用瓜蒌温胆汤配合灯盏花素注射液治疗脑梗塞75例,并与对照组30例进行了临床比较,疗效较满意,病人恢复生活自立能力的比例较对照组明显升高,现将结果报告如下：?  1  资料与方法?  1．1  入选病例  均为我院近3年的住院病人。符合中医中风中经络的诊断标准［1］,均经头颅CT或MRI检查确诊为脑梗塞,病程不超过一个月,排除肝阳上亢型、脉络空虚型。中医诊断标准参照［1］方药中主编的实用中医内科学。西医诊断标准依据参照［3］西医诊断标准(参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》)。?1．2  一般资料  治疗组75例中,男47例,女28例,年龄45~50岁15例,51~60岁30例,61~70岁20例,71~75岁10例；病程24小时之内38例,1~15天30例,16~30天7例；Ⅰ级肌力7例,Ⅱ级肌力15例,Ⅲ级肌力30例,Ⅳ级肌力23例。中风辨证属风痰阻络12例,痰热腑实45例,气虚血瘀18例。对照组30例中,男18例,女12例,年龄45~50岁5例,51~60岁13例,61~70岁6例,71~75岁6例；病程24小时之内10例,1~15天14例,16~30天6例；Ⅰ级肌力2例,Ⅱ级肌力7例,Ⅲ级肌力13例,Ⅳ级肌力8例。中风辨证属风痰阻络8例,痰热腑实15例,气虚血瘀7例。两组病例的性别、年龄、病程、神经功能缺损评分、实验室检查等资料,经统计学检验无差异(P<0.05)具有可比性。?1．3  治疗方法  治疗组：中药瓜蒌温胆汤(本方以温胆汤为主化裁而来),药物组成：半夏10g,瓜蒌20g,枳实10g,竹茹15g,胆星10g,丹参30g,地龙12g,僵蚕10g,陈皮12g,茯苓30g,甘草6g。属气虚血瘀型加益气活血之黄芪60g,当归15g,红花10g,川芎10g,桃仁10g。属痰热腑实症,加生军6~10g后下以通腑泄热,同时加黄连10g、栀子12g以清热化痰,属风痰阻络型加天麻12g、钩藤12g、菊花12g、石决明15g熄风清热,同时配合静点低分子右旋糖苷500ml(有糖尿病者改为0.9%盐水250ml)兑入灯盏花素注射液(昆明龙津药业有限公司)50mg,每日一次,14天为一疗程,共两个疗程。对照组静点低分子右旋糖苷500ml(有糖尿病者改为0.9%盐水250ml)兑入灯盏花素注射液50mg,每日一次,14天为一疗程,共两个疗程。其它对症治疗(包括脱水、降压、针灸、后期的功能锻炼等)同治疗组。?
。?
  
  脑梗塞属中医“中风”范畴,其中无神志改变,病情较轻的属中风之中经络范畴,关于中风的病因学说,唐宋以前多以“内虚邪中”立论,金元时代,王履认为“中风者,非外来风邪,乃本气病也,凡人年逾四旬气衰之际或因忧喜忿怒伤其气者,多有此疾,壮岁之时无有也,若肥盛则间有之”。王肯堂指出“久食膏梁厚味,肥甘之品,损伤心脾”。王清任《医林改错》指出“中风半身不遂,偏身麻木”是“气虚血瘀”而成,总之,中风病的发生主要与风、火、痰、瘀、虚等因素有关,以往中风病多发于中老年人。但近年来随着人们生活水平的提高,饮食结构的改变及体力活动的减少,很多不健康的生活方式使人群中肥胖者越来越多,“肥人多痰多湿”。饮食中人们对膏粱厚味及辛辣炙博的喜爱,无形中加重了脾胃负担,日久脾胃功能受损,不能正常运化水谷精微反而使水湿不化,聚而生痰,郁久化热,痰热内生,加上人际关系复杂,生活压力的不断增大,生活、起居的不规律,正气的渐去,使得痰邪闭阻经络而产生中风,因此现代社会生活水平提高了,但中风的年龄越趋年轻化,这与以上诸多因素不无关系,故年轻人中风以实症为主。年老之人脏腑功能减退,肝肾阴虚,脾不能正常运化,湿聚生痰,痰郁化热,故中风为本虚标实之症,本虚为肝肾阴虚,标实为痰热上扰,痰热腑实。《张氏医通》云：“风瘫痪瘈疭,半身不遂之症,皆伏痰留滞而然,不祛痰邪,病由何愈？”故治疗以清热化痰为主,方用自拟瓜蒌温胆汤。本方以温胆汤化裁而来。温胆汤首见于《三因方》,所谓温者,和即温也,全方清痰利气、调达气机。气机调畅,则胆之痰热自去。故实凉之也。瓜蒌温胆汤功能清热化痰开窍、活血通络。方中半夏降逆和胃,燥湿化痰为君,竹茹、枳实为臣,前者清热化痰,除烦止呕,后者行气消痰,使痰随气下,气行则血行,“血行风自灭”。佐以陈皮理气燥湿,茯苓健脾渗湿,俾湿祛痰消,瓜蒌清热化痰,加胆星以清火化痰,中医历来有“痰瘀同源”“痰瘀相关”之说,痰瘀互阻也是中风的发病机理之一,故加用丹参、地龙以活血化瘀、理气通络,僵蚕熄风化痰,诸药相伍标本兼顾,既扶正,又祛邪。全方起到了痰热去、经络通而使肢体功能恢复的功效的作用。现代药理研究温胆汤具有调节植物神经、内分泌、消化机能、呼吸机能的功能［4］。方药中地龙西医药理具有平喘、降压作用,动物实验表明有抑制血栓形成、溶解血栓、增加纤溶性作用,抗凝作用明显。枳实有显著的增加脑血流量、降低脑血管阻力的作用。半夏有抑制呕吐中枢的作用。脑梗死的治疗则是在急性期尽快的改善脑的血液循环,控制脑水肿,增加缺血区的血液及氧的供应,降低血液粘稠度,改善微循环,增加组织的氧饱和度及降低缺血区脑组织的代谢要求,防止血栓继续扩延,最大限度地减轻脑损伤［5］。?

温胆汤该方被收录在唐代孙思邈《备急千金要方》和王焘编撰的《外台秘要》中。《外台秘要》标明其方源于《集验方》，且云“出第五卷中”。考《集验方》乃南北朝名医姚僧垣(公元499～583年)所撰。原方由生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳实、炙甘草六味药物组成。甘草性平，竹茹性微寒，其余四味皆为温性药物。
南北朝时代对于皮肉骨髓脉之病，盛行着“脏热腑寒”的辨证理论，与今天我们所熟知的脏病多虚寒、腑病多实热的理论不同。既然腑为寒证，胆为腑故证寒，治寒以温，故名“温胆汤”。《千金》、《外台》并云：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，”宜服此温胆汤。今天的方剂著作及有关论文，对温胆汤命名的分析和认识，多不符《集验方》之原意。

宋代陈无择《三因方》中温胆汤凡“三见”，其中，见于“虚烦”和“惊悸”的两方用药相同，即用《千金》原方加茯苓、大枣，生姜则由原来的四两减为五片。指证不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸证”，主治也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑……或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”《三因方》这一调整，遂使温胆之性由温而平，临床运用也更广泛了，后世所沿用温胆汤，也大都为《三因方》的温胆汤。
　　历代医家由于未能搞清这一嬗变关系，所以不免曲为之说。如吴昆说，为什么叫温胆？是因为胆为甲木，阳中之少阳，少阳以温为常候，所以叫“温胆”。吴谦《医宗金鉴》说：命名温者，是温和的温，不是温凉之温。罗东逸甚至说，和就是温，因此“温之者实凉之也”。吴、罗所说的温胆汤，都是《三因方》的温胆汤。他们不知《三因方》虽沿用《千金》温胆之名，但已经部分地改变了原方性质，成为平调胆胃之剂，主治也由“胆寒”而移至“痰涎”和“气郁”变生的诸证上了。

绍奇谈医：关于温胆汤的嬗变
　　温胆汤方出自《千金要方》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“大病后虚烦不得眠”，并且指出其病因是“胆寒故也”。寒者温之，故方中生姜、陈皮用量独重。
　　宋代陈无择《三因方》中温胆汤凡“三见”，其中，见于“虚烦”和“惊悸”的两方用药相同，即用《千金》原方加茯苓、大枣，生姜则由原来的四两减为五片。指证不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸证”，主治也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑……或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”《三因方》这一调整，遂使温胆之性由温而平，临床运用也更广泛了，后世所沿用温胆汤，也大都为《三因方》的温胆汤。
　　历代医家由于未能搞清这一嬗变关系，所以不免曲为之说。如吴崑说，为什么叫温胆？是因为胆为甲木，阳中之少阳，少阳以温为常候，所以叫“温胆”。吴谦《医宗金鉴》说：命名温者，是温和的温，不是温凉之温。罗东逸甚至说，和就是温，因此“温之者实凉之也”。吴、罗所说的温胆汤，都是《三因方》的温胆汤。他们不知《三因方》虽沿用《千金》温胆之名，但已经部分地改变了原方性质，成为平调胆胃之剂，主治也由“胆寒”而移至“痰涎”和“气郁”变生的诸证上了。
　　而正因为《三因方》的温胆汤不偏热，也不偏寒，中正平和，所以临床用它较多。如神经官能症、内耳眩晕症、胃炎、气管炎、冠心病、高血压病、尿毒症早期、妊娠剧吐等凡属七情所伤，气机紊乱，痰多呕逆而苔腻、脉滑者，投之辄效，而且可随寒热虚实等具体病情加减变化。如偏寒者可加大生姜、陈皮之量，即恢复《千金》方法；偏热者可加芩、连，即《医宗金鉴》中风门的清热化痰汤法；单加黄连则名黄连温胆汤，见《六因条辨》；虚则减竹茹，加熟地、人参、五味子、枣仁、远志，是为十味温胆汤，见《世医得效方》及《证治准绳》。俞根初《通俗伤寒论》更收温胆汤减去姜、枣，加青蒿、黄芩、碧玉散，变为清泻胆火，和胃化痰之方，治疗伤寒病在少阳，胆火内炽，湿热阻遏三焦而见寒热如疟，胸痞作呕者。他干脆连方名也改了，这就是有名的蒿芩清胆汤。
　　王孟英见温热病颇多邪热入里，重灼津液为痰，以至痰热留恋三焦，气机窒闭，而见寒热，胸闷，脘闷不食，眩晕，呕恶，二便不畅，苔黄白而腻者，此病已离表，无汗之之理；病在气分，但又非白虎、承气证，于是他针对上述邪留三焦的病理变化提出：“所谓清气者，但宜展气化以轻清的治法，师温胆汤之意而变通之。常用药如栝楼、薤白、旋覆花、杏仁、贝母、紫苑、竹茹、枳壳、桔梗、川楝子、淡豆豉、海蜇、芦松、苡仁、花粉、栀子、郁金、黛蛤散、滑石、通草之属，平淡而远温燥，转枢机而开痰路。肺不受痰热之扰，则肺气清宁，治节复矣，气化行矣。我们读王氏医案，有许多湿热重证及内科杂病之属痰热互结的患者，经用上述方药，每收良效。孟英心思灵动，不拘于方，他曾经讥笑过吴鞠通、章虚谷辈“拘守其迹，岂是心传！”从他的用药来看，就基本上找不到温胆汤的影子了。神化无迹，此之谓乎？

内容提要：
    本书分别介绍了温胆汤的方论、组成药物的药理作用、临床运用、制剂研究及系列方如二陈汤、涤痰汤、礞石滚痰丸等方的研究与运用。资料翔实、条理清晰、信息量大、实用性强是本书的主要特点。
      

温胆汤临床应用举隅
　　温胆汤出自《三因极一病证方论》，该方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、生姜、大枣8味药组成，具有理气化痰、清胆和胃的功效。笔者在临床中应用该方加减治疗几种内科疾病，屡获卓效，现举案例如下。


　　1 急性单纯性胃炎
    
　　患者，男，53岁，2003年6月17日初诊。患者因大量饮酒后导致上腹部胀痛、纳差乏力4天来我院内科门诊诊治。诊见:上腹胀痛，纳差乏力，气短，时恶心欲吐、呃逆泛酸，口干口苦，喜冷饮，大便干结;上腹部有压痛，莫菲征阴性。上消化道钡餐提示:急性单纯性胃炎。西医诊断:急性单纯性胃炎。中医诊断:胃痛，证属胆胃不和、痰热内扰。治拟和胃健脾清胆、理气化痰、降逆止呕法;以温胆汤加减:制半夏10g，竹茹2团，枳实8g，黄连8g，知母15g，花粉15g，陈皮15g，白术10g，茯苓12g，熟大黄8g，生姜6g，大枣6g，炙甘草6g。水煎服，连服5剂，患者已无恶心呕吐、反酸、口干等症;气短、呃逆、大便干结亦明显好转，纳食增加。效不更方，继前方再服3剂，患者除仍感乏力、气短外，其他症状消失，考虑大黄、黄连久用伤正气，遂前方去大黄、黄连，加黄芪15g，党参15g，以加强益气健脾之功。再进服5剂，患者诸症消失;上消化道钡餐提示:急性单纯性胃炎痊愈。
    
　　按:本案因患者饮食不节，滋生痰热，痰热内扰于胆胃所致。痰热内阻，致气机不利，胃气不和，不通则痛，故患者上腹胀痛、纳差;胆胃郁热，胃气上逆，则恶心欲吐，呃逆泛酸;气滞肠道，传导失常，故大便干结;痰热内扰，伤于脾，致脾虚，故乏力、气短、舌质红、苔白腻、脉细。治拟和胃健脾清胆、理气化痰、降逆止呕法，以温胆汤加减;方中以有降逆和胃、燥湿化痰之功效的半夏为君药，以竹茹清热化痰、降逆止呕;枳实行气消痰;黄连、知母、花粉清热泻火滋阴，共为臣药，佐以陈皮、白术理气燥湿健脾;茯苓健脾渗湿，使湿去痰消，并佐以熟大黄清热缓泻干结之大便，使以生姜、大枣、炙甘草益脾和胃而协调诸药。患者初始服用以上诸药，使胆胃之痰热得以清泻，后考虑患者本有脾虚，加之久用大黄等清泻之剂，使正气更伤，遂去大黄、黄连，加用益气健脾之黄芪、党参等药，再服数剂，使患者既祛除了标实之邪、又固护了本虚，达到标本兼治的功效，经此调整，患者病情得以痊愈。
    
　　2 梅尼埃病
    
　　患者，女，42岁，2003年10月6日初诊。患者因劳累后自觉恶心、口干、口苦、眩晕1天来我院内科门诊诊治。诊见:患者形体肥胖，自诉恶心欲吐，口干苦，心烦，眩晕，视物旋转，头重如蒙，胸闷、纳少、舌质红、苔黄腻、脉濡滑。测血压为120/80mmHg，颈椎无压痛。西医诊断:梅尼埃病。中医诊断:眩晕，证属痰浊中阻、郁久化火伤胃。治拟燥湿祛痰、清胃泻火。方选温胆汤合半夏白术天麻汤加减:制半夏12g，黄芩12g，天麻12g，陈皮15g，茯苓15g，白术15g，枳实9g，竹茹12g，黄连4g，生姜3片，大枣5g，炙甘草5g。以上诸药合用，共服9剂，患者病情痊愈。
    
　　按:本案因患者痰浊中阻，痰浊郁久而化热，热邪伤胃所致。患者形体肥胖，胖人素体多痰，又加之劳累，致使痰浊中阻，浊阴不降，气机不利，胃失和降，故恶心、纳少、脉濡滑;痰浊上扰，蒙蔽清阳，故眩晕、头重如蒙、视物旋转;痰浊中阻，日久郁而化热，伤及脾胃，故口干口苦、心烦、舌苔黄腻。治拟燥湿祛痰、清胃泻火法;以温胆汤合半夏白术天麻汤加减，方中半夏燥湿化痰、降逆止呕;黄芩清热燥湿泻火;天麻化痰息风以止眩晕，以上三者共为君药，用陈皮、茯苓与方中半夏、甘草组成二陈汤，以进一步加强燥湿化痰之功;白术健脾燥湿;竹茹清热化痰、止呕除烦;枳实行气消痰，以上5味药共为臣药;再佐以黄连加强清热泻火之功。此外，以生姜、大枣、炙甘草调和脾胃，调和诸药。由于该病案中方药切中病机，患者服药后得以诸症皆除，疗效颇佳。
    
　　3 神经衰弱症
    
　　患者，女，50岁，2003年9月16日初诊，诉不明原因引起每晚睡眠<2h，伴胸闷反复发作1年，曾经多方治疗，难以根治，今来我院内科门诊诊治。诊见:患者面色无华，精神倦怠。诉每晚不易入睡，即使入睡亦<2h，且易惊醒，时有胸闷、头昏、头重、目眩、恶心欲吐，心烦口干苦，纳呆，舌质红，苔黄腻，脉滑数。诉既往嗜食肥甘厚味。经综合诊治，西医诊断:神经衰弱症;中医诊断:不寐，证属痰热内扰、心神不宁。治拟化痰清热和中安神法，温胆汤加减:制半夏12g，竹茹12g，黄连8g，山栀12g，枳实12g，陈皮18g，茯神10g，酸枣仁10g，炒二芽各12g，神曲10g，生姜5片，大枣5g，炙甘草6g，水煎服，连服15剂，诸症减轻，无口干苦、心烦及恶心欲吐，但每晚已能睡4h，仍时觉头昏乏力、纳少、气短。考虑久用黄连，过于苦寒，遂原方去黄连，加党参12g，白术10g，继服调整后的方药15剂，患者病情痊愈。
    
　　按:本案因患者痰热内郁，上扰于心神所致。患者平素嗜食肥甘厚味，日久积湿生痰，因痰生热，痰热上扰心神致每晚睡眠不足，且易惊醒，心烦;因痰湿壅遏于中，故而胸闷;痰湿上扰头目，清阳被蒙，故头昏目眩、头重;痰热停滞于脾胃，则气机不畅，胃失和降，故恶心欲吐、口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治拟化痰清热和中安神法，以温胆汤加减，方中以半夏降逆和胃、燥湿化痰;以竹茹清热化痰、止呕除烦;黄连、山栀清热泻火除烦，以上4味药共为君药。以枳实行气消痰;陈皮理气燥湿;茯神健脾渗湿、宁心安神;酸枣仁养心安神，以上4味药共为臣药。佐以炒二芽、神曲以消食和胃;以生姜、大枣、炙甘草健脾和胃，为使药，以调和诸药。经服用以上诸药半个月，患者宿痰内热已消，诸症减轻，睡眠增加，后于原方中去黄连，乃考虑黄连性味苦寒，恐服用日久，伤及脾胃，遂加用党参、白术，与前方中茯神、炙甘草组成四君子汤，以加强调理脾胃之功。再服用调整后的方药半个月，患者病情痊愈。由于本案之方药切中病机，辨证准确，故患者顽疾得以根治。
    
　　（编辑陆 华）  


　　
加味温胆汤治疗脑中风球麻痹疗效观察　
　球麻痹是脑中风的常见并发症。1998年10月～2004年5月我们用加味温胆汤治疗脑中风球麻痹30例，收到较好的疗效，现报告如下。


　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组60例脑中风伴语言蹇涩、饮水呛咳患者，随机分为两组。治疗组30例，男21例，女9例，年龄35～45岁4例，46～55岁7例，56～75岁19例;其中，脑出血恢复期3例，脑梗死27例。对照组30例，男22例，女8例，年龄35～45岁3例，46～55岁9例，56～75岁18例;其中，脑出血恢复期2例，脑梗死28例。
    
　　1.2 治疗方法 对照组针对原发病给予活血、降压、营养脑细胞、纠正电解质紊乱治疗，20天为1个疗程。治疗组给予温胆汤加味:半夏10g，云苓15g，陈皮10g，甘草10g，枳壳10g，竹茹15g，黄芪40g，赤芍20g，川芎15g，当归15g，地龙15g，红花10g，桃仁10g，水蛭10g;水煎服，每日1剂，20天为1个疗程。


　　2 结果
    
　　2.1 疗效判定标准 痊愈:构音清晰，饮水呛咳消失;好转:构音欠清晰，饮水呛咳消失;无效:构音障碍及饮水呛咳均无明显改善。


  　  2.2 治疗结果 治疗组:显效17例（56.6%），有效12例（40%），无效1例，总有效率96%，平均治疗1.5疗程。对照组:显效8例（26%），有效13例（43%），无效9例，总有效率70%，平均治疗2.8疗程。治疗组改善球麻痹效果明显优于对照组，两组疗效差异有非常显著性（P<0.01）。
    
　　3 讨论
    
　　中医理论认为，中风是由于素体肝肾阴虚，日久化热，灼津炼液为痰，或过施食肥甘厚味，伤及脾胃致脾失健运、痰湿内生，均可致痰瘀阻滞经络，脉络不畅而发中风，而痰浊蒙蔽清窍则见舌强语蹇、饮水呛咳。温胆汤方出于《三因极一病症方论》，是理气化痰的有效方剂。本文所用的方剂是在温胆汤的基础上加补阳还五汤及破血逐瘀的水蛭而成，全方共奏理气化痰、益气活血化瘀之功。加味温胆汤治疗缺血中风及出血中风恢复期假性球麻痹的疗程短，疗效显著，值得临床推广应用。    


　　作者单位:164300黑龙江省黑河市中医院


    （收稿日期:2004-10-27） （编辑建 伟）

温胆汤加减治疗变应性鼻炎75例临床观察  
【摘要】 目的 观察温胆汤加减治疗变应性鼻炎75例的临床疗效。方法 治疗组75例采用温胆汤加减治疗，对照组35例采用中联鼻炎片治疗。治疗前后进行症状、体征计分判定。结果 治疗组总有效率为84%，对照组为54.29%，两组比较，治疗组疗效优于对照组，差异有显著性（P<0.05）。结论 温胆汤加减治疗变应性鼻炎临床疗效可靠。

　　关键词 鼻炎 变应性/中医药疗法 @温胆汤加减
      
　　【文献标识码】 B    【文章编号】 1609-6614（2004）16-1521-02  


　　近2年来，笔者对变应性鼻炎患者，采用温胆汤加减治疗，取得满意疗效，现报告如下。


　　1 临床资料


    1.1 一般资料 所有病例均为中医耳鼻喉科门诊病人。随机分为治疗组、对照组。治疗组75例，男39例，女36例，年龄最小14岁，最大54岁，平均年龄31岁，病程4个月～10年;对照组35例，男19例，女16例，平均年龄29岁，病程6月～9年。两组在性别、年龄、病程方面差异无显著性，具有可比性（P>0.05）。


    1.2 诊断标准 所有病例均符合1997年（海口）中华耳鼻咽喉学术会议修订的《变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准》 ［1］  。


    1.3 辨证标准 治疗组75例及对照组35例变应性鼻炎患者诊断依据为国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》 ［2］  “鼻鼽”。临床主要表现为:突发性鼻痒、喷嚏、流清 涕、鼻塞、舌淡、苔薄白、脉细。病程最短4个月，最长10年。鼻腔检查:鼻粘膜苍白或灰白色、水肿、鼻甲肿大，鼻腔有多量的水样分泌物溢出。


　　2 治疗及观察方法


    2.1 治疗方法 治疗组用温胆汤加减，基本方为:法半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，枳实10g，生姜10g，炙甘草6g。兼有肺气虚弱之症者，加党参10g，黄芪15g;兼肺脾气虚之症者，加党参10g，白术10g;兼肺肾两虚之症者，加黄芪15g，防风10g，白术10g，菟丝子10g，杜仲10g，附子10g，枣皮10g。上药每日1剂，水煎2次，日服2次，每次口服100ml。对照组给予中联鼻炎片治疗，每日3次，每次2片。两组均7日为1个疗程，共观察3个疗程。治疗期间停服影响本病药物评价的其他药物。


    2.2 观察指标 服药前后均进行症状、体征评分。


　　2.3 症状、体征分级采用计分法 见表1。


　　表1 症状、体征分级计分标准（略）
    
　　2.4 统计学方法 采用X 2 检验。


　　3 治疗结果


    3.1 疗效判定标准 根据1997年中华耳鼻咽喉学术会议修订的《变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准》 ［1］  。减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。显效:治疗后症状、体征总分降低50%以上;有效:治疗后症状、体征总分降低31%～50%;无效:治疗后症状、体征总分降低30%以下。


    3.2 两组临床疗效比较 治疗组75例中，显效43例，有效20例，无效12例，总有效率为84%;对照组35例中，显效7例，有效12例，无效16例，总有效率为54.29%。经统计学处理，温胆汤加减治疗变应性鼻炎疗效明显优于对照组，差异有显著性（P<0.05）。


　　4 典型病例


    患者，男，24岁，反复突发性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞3年，平素恶风、怕冷、易感冒，稍遇冷风则发作。曾自服藿胆丸、中联鼻炎片无明显好转，遂来我科就诊。检查:鼻粘膜灰白色、下鼻甲肿大、鼻腔内有多量水样分泌物、舌淡、苔薄白、脉细，中医辩证为肺虚痰阻型变应性鼻炎，治以化痰通窍，补肺益气。处方:党参10g，黄芪15g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，枳实10g，生姜10g，炙甘草6g。上方每日1剂，水煎2次，日服2次，每次口服100ml。服药3个疗程后，患者症状、体征总分降低50%以上。


    5 讨论


　　变应性鼻炎中医又名鼻鼽，本病常突发骤停，反复为患，一年四季，男女老幼皆可患病，属变态反应类疾病。近年来，发病率有增加趋势。温胆汤能调节免疫，抗变态反应，法半夏有提高白细胞和巨噬细胞吞噬功能的作用，能增强宿主免疫，生姜对小鼠应激所致巨噬细胞吞噬功能下降有促进恢复作用。甘草甜素也能增强免疫功能。茯苓多糖经小鼠腹腔注射，能增强腹腔巨噬细胞吞噬功能。枳实甘草尚能抗变态反应。豚鼠实验揭示枳实的水提取液能抑制过敏介质的释放，对动物被动皮肤过敏及肥大细胞组织胺释放的抑制，枳实都显示出较强的抗过敏活性。陈皮能拮抗组胺、溶血卵磷脂引起的血管通透性增加 ［3］  。中医理论认为，过敏性鼻炎病位在鼻，病变主脏在肺，涉及脾肾，病理性质为邪实正虚，邪实为痰浊水湿停聚于鼻，正虚为肺、脾、肾气虚。温阳汤减竹茹，化痰消水肿、祛邪实，另加用调补肺、脾、肾之品，温胆汤加减共奏化痰通窍、补气止鼽之功，临床实践证明，用温胆汤加减辩证治疗变应性鼻炎疗效可靠。

黄连温胆汤的临床疗效观察
　　【摘要】 目的 探讨黄连温胆汤在治疗诸多情志异常疾病方面的应用价值。方法 以黄连温胆汤为基础方辅以辨证加减调治各类相关疾病。结果 通过对更年期综合征、神经官能症、美尼尔氏综合征、精神分裂症、癫痫、多发性腔隙性脑梗死的治疗，总有效率达86.53%。结论 黄连温胆汤加减治疗以情志异常为主要表现的疾病有良好疗效。

关键词 黄连温胆汤疗效观察



黄连温胆汤是以唐代孙思邈《千金要方》中温胆汤为基础逐渐演变发展而来，我们在多年的临床实践中，用于治疗美尼尔氏综合征、更年期综合征、精神分裂症、神经官能症、多发性腔隙性脑梗死、癫痫等多种疾病，取得了较好的临床疗效，现报告如下。


1 临床资料


1.1 一般资料 本组病例260例，采集时间为1996年3月～2003年3月。其中更年期综合征102例，神经官能症98例，美尼尔氏综合征46例，精神分裂症8例，癫痫4例，多发性腔隙性脑梗死2例。女156例，男104例。


1.2 治疗方法


1.2.1 基础方组成 黄连、半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、枳壳、丹参、郁金、菖蒲、酸枣仁等。


1.2.2 加减方法 气虚体弱加党参、黄芪;湿滞纳差加砂仁、内金;肝阳上亢加龙骨、牡蛎;气滞便干易枳壳为枳实。


1.2.3 服用方法 每日1剂，水煎服，每剂煎2次，共取汁400ml和匀，平均分两次早晚服用，10天为个疗程。


1.3 疗效标准 显效:临床症状消失，1年内无复发。有效:临床症状部分消失。无效:临床症状无改善。


1.4 治疗结果 见表1。


表1 黄连温胆汤的临床疗效 例


2 典型病例


2.1 神经官能症 患者，女，42岁，干部，2001年4月初诊。患者于入院前1年因单位某事件受精神刺激，自此出现心悸、失眠、头晕，尤以入睡困难，寐而易醒，依赖“安定”方能入睡，且用量由每晚5mg增至15mg。精神忧郁，食纳欠佳，月经紊乱。查舌质淡，苔白腻，眼眶周围黑晕。证属气机郁滞，痰火内生。采用中西医结合治疗的方法，予谷维素40mg，口服，1日3次，中药仍投以黄连温胆汤，10剂后，自诉睡眠已明显改善，安定减至每晚7.5mg，月经来潮。嘱其停用安定，继续服药观察1周，睡眠基本正常，遂告出院。


2.2 精神分裂症 患者，女，12岁，学生，1998年2月19日初诊，患者1月前因不慎从二楼坠下致骨盆骨折，此后出现神志混乱，不避亲疏，笑骂无常，打人毁物，经诊断为“精神分裂症”。来我科就诊时患者面红亢奋，言语错乱，由家人扶持。舌质红，苔黄腻，脉洪数。证属惊恐伤神、气机逆乱，痰火内生、清窍受蒙所致。治以祛痰开窍、解郁化痰。方选黄连温胆汤，守方治疗6剂，神志已清，惟感倦怠乏力，食欲欠佳。舌质淡红，苔白腻，脉缓无力。知是邪气将尽，正气受损，前方加入党参、黄芪等补气药以善后，再5剂后患者痊愈，随访2年无复发。


2.3 多发性腔隙性脑梗死 患者，男，62岁，2001年10月就诊。患者经核磁共振检查证实“多发性腔隙性脑梗死”已3年，入院时表现为言语含混不清、无故嬉笑、反应迟钝、肢体运动迟滞、不能自主进食，舌红，苔薄黄微腻，脉小滑数。本例入院时辨证属肝胆气郁化火、上扰清空、瘀血阻络。因患者有“原发性高血压”病史20余年，我们在应用西药平稳降压的同时，以黄连温胆汤为主方，其中丹参用量增至30g。用药8剂后，患者精神状态明显好转，表情自主，可缓慢正确对答，舌苔转为薄白。再4剂中加入胆南星15g，枳壳易为枳实，服后自觉神情气爽，行动自如，可自主进食，生活基本自理。继续调服6剂，随访至今再未复发。


3 讨论


本方所治诸病，都有一个共同的发病特点:情志因素，故在临床上多见情志异常的表现。《素问·举痛论》说:“百病生于气也”。分析病机:其一，心主神志，肝主疏泄，调畅情志。张介宾《类经》曾指出:“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”“怒动于心则肝应。”情志活动是心主神志的生理功能，有赖于气血的正常运行。肝气郁滞不畅，疏泄不及，导致血瘀。“血者，神气也”。血瘀反过来又可导致神志的改变。其二，异常情志活动所致的肝郁气滞，影响脾胃运化，脾失健运，痰浊内生。痰蒙清窍，可致瘀阻络脉，痰瘀互结，则发生脑血管病变。黄连温胆汤是由唐代孙思邈《千金要方》中温胆汤演绎而来，具有清热、化痰、开窍、醒神、活血化瘀之功效。方中半夏降逆和胃、燥湿化痰，枳壳行气消痰，使痰随气下陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿、安神定志，郁金、菖蒲开窍醒神，黄连泻心火，酸枣仁养心安神。诸药配伍，辅以加减法，更显本方灵活精巧。从现代药理分析，黄连可直接扩张血管;郁金可减轻主动脉及冠状动脉内膜斑块的形成及脂质沉积;陈皮、茯苓可增强心脏收缩力，增加心输出量，对冠状动脉有扩张作用;枣仁、丹参、茯苓、菖蒲均具镇静安神之功。诸药相配，与现代医学中治疗上述疾病的几条基本原则———扩冠、改善微循环、镇静安神有异曲同工之妙。同时也提示本方在器质性心脑血管疾病治疗中潜在的可行性、优越性。这些都有待于进一步积累病例和临床的观察与探索。值得提出的是:在治疗与情志相关的疾病时，药物治疗与心理治疗不可有所偏废，在我国传统医学中，心理治疗居 于十分重要的位置。因此，必须了解、掌握患者的特殊心理进行疏导，使其心境平和愉快，更能收到事半功倍的效果。

第二段，上中下三焦的部位及其功能。
原文：“黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？岐伯答曰：营出中焦，卫出下焦。黄帝曰：愿闻三焦之所出。岐伯答曰：上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。
    黄帝曰：人有热，饮食下胃，其气未定，汗则出，或出于面，或出于背，或出于身半，其不循卫气之道而出何也？岐伯曰：此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气慓悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄。
    黄帝曰：愿闻中焦之所出。岐伯答曰：中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。
    黄帝曰：夫血之与气，异名同类。何谓也？岐伯答曰：营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血，故人生有两死而无两生。
    黄帝曰：愿闻下焦之所出。岐伯答曰：下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。
黄帝曰：人饮酒，酒亦入胃，谷未熟，而小便独先下，何也？岐伯答曰：酒者，熟谷之液也。其气悍以清，故后谷而入，先谷而液出焉。黄帝曰：善。余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也。”

营卫的运行从那最先开始的？岐伯答：营气化生于中焦，从中焦输出，出于胃中口也，对应卫气出于胃上口。营气循行与肺经，肺经起于中焦，下络大肠，还行胃口，上隔，属肺，从肺系。运行的第一条经脉还是肺经。化生于中焦，经过脾上输于肺。卫气也是水谷精微之气化生的。卫气运行的第一条经脉是足太阳膀胱经，膀胱经在下焦，肾与膀胱相表里，属下焦。早晨，平旦，卫气行于足太阳膀胱经的睛明穴，从这里开始循行。有人主张，卫出上焦，下是上的误传，卫气主于表，经过肺气宣发才能布达于全身，所以卫出上焦。这是自古至今争论的问题。
问三焦之所出，这是问三焦部位。还有一个含义就是，输布精微的情况，与输布精微的关系，与饮食水谷的代谢有何关系？功能是怎样划分的？岐伯答：上焦从胃上口向上，就是上焦。从食道往上，通过隔膜，到达于胸中。这是卫气所循行的部位。卫气从胸中走到腋下，腋前这个部位，循手太阴肺经这个部位，卫气是这么个上行路线。这里即讲上焦部位，又讲了卫气循行，这是讲上焦的部位和功能。环至于阳明大肠经，从阳明经返还回来，上至舌，又下足阳明，循行进入了营卫之气的循环之中。卫气常与营俱行于阳，相偕而行，行于阳、阴个25度，卫气常与营一起，行于阳25度，行于阴25周，阴阳可理解为昼夜。50度而复大会于手太阴肺经。下面是出汗问题。热饮食入胃，饮食水谷还没有来得及化生精微，其气未定，这时就出汗了，为什么？汗或出于面部，是足阳明胃经所主的部位，或出于背部，是足太阳膀胱经所主的部位，或出于左半身，或出于右半身，或就头有汗，齐颈而还，少阳经部位，少阳的问题，也反映出营卫失调，营卫不和或卫气大虚，有的就属少阳枢机不利，这是不循卫气之道而出，卫气司开阖，这个人刚吃下热饮食，还没化生精微津液，也不按卫气正常开合，汗就出来了，岐伯说：此病人不但是热饮食，他还受了邪气，风邪，风为阳邪，其性开泻，易使人皮肤腠理疏松，再加上热饮食就出汗了，毛蒸理泻，原有邪气，又热气一蒸，腠理就发泄，这时卫气走之，卫气从这里跑了，故，卫气就不按原来的规律发挥作用了。这时要疏风，如果腠理太虚，可补气固表，同时也可能要清清热，因为有里热才毛蒸里泻。卫气是水谷之悍气，慓悍滑疾，所以见开而出，汗出了，卫气也散了。或卫气出，汗随着出，汗大出，卫大散，卫气虚，卫气是阳气之意，卫阳之气。所以不能按正常功能发挥作用。这种汗出太大了，漏出，叫漏泄。这段是出汗的机理，卫气的功能和治疗这类病的思路问题。中焦是从胃中出，上焦的下边。功能特点是接受水谷之气，泌别、过滤糟粕，把糟粕与津液分开，腐熟蒸化，化生为精微，上注于肺，化为血。化为营，营是血之气，就是化为营血。接受心肺之气化生为血，奉心神而化赤，奉养生身，营血滋养人身，人体。重要性，没有比这个更重要的东西了，人的生命能够正常维系，没有比营血更重要的了。故对卫气而言，营气行于内，行于隧脉中，深层的经脉，叫营气。
血与气，异名同类，为什么？岐伯说：营卫者精气也，都是水谷精微之气所化，血就是营气奉心神而化生的，叫神气。营者血之气，所以血和气从源本上说，都是水谷精微之气所化生。故夺血者无汗，汗就是津液，血中有津液，失血病人就无汗，失血就不要再用汗法，出汗更伤津液，更伤血。血汗同源于水谷精微，夺汗者无血，汗大出，伤津液，不能再用活血、动血、耗血的药，无就是勿，不要的意思。无血就是不要动血，所以人有两死，夺血时又夺汗，失血失汗同时存在，两有，难活命。没有这两种情况，哪怕只存在一种情况，要么只夺血，要么只夺汗，都可生。这里仅说胃上口之下为中焦。主要作用是化生营卫之气，营气的作用是奉生身，莫贵于此，又谈到血、营、营卫以及汗之间的相互联系。
下焦之所出，岐伯答：从部位上看，下焦是从回肠往下，下焦所输出的津液是从回肠往下，渗入到膀胱里面去。回肠就是小肠下端，小肠有泌别清浊的功能。下焦泌别津液，渗入膀胱的功能。水谷，饮和食，同时混合于胃中，成为糟粕后同时到达于大肠。下面9个字怀疑是衍文。成糟粕，俱下于大肠，泌别汁。过滤，分别水和糟粕，水渗入膀胱，糟粕入大肠。这是下焦功能。下面谈了饮酒小便先下的问题。酒入胃，没有腐熟水谷，酒其气未定，先变成尿而出，这是为什么？
岐伯答：酒和一般饮食物不同，酒是经过制熟了，酿制了，是熟谷之液，其气悍以清，清为滑，又剽悍，又滑利，故，即使是后水谷而入，后喝的酒，它也要先排出来。
上焦易发散，易出汗，下焦主排泄。皇帝说，好。总结三焦功能的特点，上焦如雾，上焦主宣散，在于散，把津液输布到毫毛、全身，像雾一样，弥漫、散开。就是上焦主宣、主开、主散，弥漫充满。中焦如沤，就是用水浸泡东西使之变质，腐烂，下焦如渎，渎是水沟，主排出。排泄。后世有的讲，上焦主开，主纳，中焦宣化，消化，下焦主出。

临证指要：1、夺血者无汗，夺汗者无血的问题。这个观点建立在血汗同源上，也就是津液、营卫、气血都是水谷精微所化，如果有一方面受伤，不能再影响另一方。因为它们相互之间，是相互影响的，甚至于是相互转化的。所以血汗同源，气化相通，血与汗关系密不可分。血液中有津液，津液本身就是血液中的一个组成部分，但津液不但在脉中，还分布到全身各处。但血中的成分就有津液在内，而汗就是津液所化的，因此，夺血者无汗，夺汗者无血。2、津液化生为血的问题。肠胃受谷，所以中焦出气如雾，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。又举了伤寒论：衄血家不可汗，疮家不可汗，疮家也是伤津、伤血的。亡血家不可汗。反过来，大汗出的病人也避免伤其血，不可妄用活血化瘀，刺络出血等。