学中医体会

中医诊断学 - 病因辨证
六淫
六淫属于外感病因，六淫指异常的引起人类疾病的风、寒、暑、湿、燥、火之气。

火证
火与热同类，都为阳盛之象，故火热常常混称。进一步比较，火与热仍有所区别。一般说来，热轻而火重。温为热之渐，火是热之极。由于温邪也是外感热病的一类致病因素，故温热又常并称。火、热、温邪致病，常有易伤阴津，动风、动血等特点。

主要临床表现
壮热，口渴，面红目赤，烦躁不眠，神昏谵语，甚则躁扰发狂。或生疮疡疗毒，或吐血，衄血，发斑疹。舌质红绛，脉洪数或细数。 淤血

病机分析
火、热、温邪入气分则壮热，口渴，面红目赤，脉洪数；火热入营血，则烦躁不眠，逼血妄行，则吐血、衄血，发斑疹；热扰心神则神昏谵语，甚至躁扰发狂；火热郁结不解，腐肉成脓，则生疮疡疗毒；舌红绛，脉细数，是火热深入营血之候。

燥证
燥性干涩，易伤津液，燥邪由口鼻而入，肺为娇脏，最易伤肺。燥邪致病常有凉燥、温燥之分。

主要临床表现
温燥：发热，微恶风寒，头痛，少汗，口渴，口鼻唇咽干燥，干咳少痰，心烦，舌干苦黄，脉浮数。凉燥：恶寒，无汗，头微痛，咳嗽痰稀，口不甚渴，鼻咽干燥，舌白而干，脉弦涩。

病机分析
温燥多因初秋气候炎热、干燥，燥与热相合迫于肺卫，故见发热，微恶风寒，头痛，少汗等证。燥伤津液，则见口渴，口鼻唇咽干燥，心烦；燥伤肺系，可见干咳少痰；舌干苦黄，脉浮数，都为燥热之象。凉燥多因深秋气候变凉，寒邪与燥邪相合而致病。燥寒侵袭肺卫，故既有恶寒、无汗、头微痛等类似风寒表证的现象，又可见咳嗽痰稀，口不甚渴，鼻咽干燥等燥而兼寒的症状；舌白而干，脉弦涩都为凉燥之证。

湿证
湿邪重着，粘滞，易耗伤阳气，阻遏气机，其病变常缠绵难愈。湿邪致病有伤湿、冒湿之分。

主要临床表现
伤湿则头胀而痛，胸闷，口不渴，身体困重而疼痛，发热，身体倦怠，小便清长，舌苔白滑，脉濡或缓。冒湿则头重如裹，四肢懈怠，遍体不舒，脉濡弱。如果侵犯关节，则关节屈伸不利，酸痛重着，活动受限。

病机分析
伤湿，是湿邪侵犯肌表之证。湿邪重着、粘滞，伤人后，阻遏气机，当清阳被遏时，就会出现头胀头痛，胸闷不适，身重疼痛，倦怠乏力等症状；湿困肌表，卫阳被郁，故见发热，湿为阴邪，故口不渴，小便清长；舌苔白滑，脉濡或缓，乃湿邪为患之象。冒湿，多指行居于云瘴山岚，感受湿邪，阳气被遏所致。湿在头部，清阳被困，故头重如裹；湿性重着故四肢懈怠，遍体不舒；湿邪侵入关节，气血运行不畅，故见关节酸痛，屈伸不利。

暑证
暑为阳邪，其性炎热升散，为病多见热象，暑邪易耗气伤津，且多夹湿，与湿邪相合为病。暑邪致病有伤暑、中暑之分。

主要临床表现
伤暑则恶热，口渴，汗出，身体疲乏，小便黄，舌红，苔黄，脉虚数。中暑则出现卒然昏倒，发热，大汗淋漓，口渴，气急，甚则卒然昏倒，不省人事，牙关紧闭，四肢抽搐，舌绛干燥，脉濡数。

病机分析
感受暑湿之邪、耗伤津气则为伤暑。暑性炎热，迫津外泄，出现恶热、口渴、汗出、尿黄；气随汗泄，则身体疲乏，脉虚数；暑热炽盛，可见舌红、苔黄。中暑多为夏季人在烈日或高温下劳作过久所致。暑热炎蒸，上扰清窍，内灼神明，因而卒然昏倒，不省人事；暑热伤及筋脉，筋脉拘急，故见牙关紧闭，四肢抽搐；暑热灼伤营阴，则舌绛干燥，脉濡数。

寒证
寒为阴邪，其性清冷、凝滞、收引，容易损伤人体阳气，阻碍人体气血运行，导致各种病证。

主要临床表现
恶寒发热，无汗，头身疼痛，咳嗽，喘促，苔薄白，脉浮紧。或见肢体拘急，关节冷痛；或见腹痛肠鸣，腹泻，呕吐。 呕吐

病机分析
寒邪束于肌表，腠理闭塞，卫气不能宣发，故发热，恶寒，无汗；寒邪郁于经络，则头身疼痛；皮毛受邪，内含于肺，肺宣降失司，出现咳嗽，喘促，寒袭肌表则脉浮紧，苔薄白；寒邪凝结，郁结经脉，阳气受损，阻遏气机，则肢体拘急，关节冷痛；寒邪入里，损伤脾胃之阳，升降失司，运化不利，故见腹痛肠呜，腹泻，呕吐等症。

风证
风性轻扬开泄，易侵犯机体的体表；风为百病之长，风邪致病具有起病迅速、变化多端、游走不定的特点。

主要临床表现
发热恶风，汗出，头身疼痛，咳嗽，鼻塞流涕，苔薄白，脉浮缓；或皮肤见红色丘疹，时发时止，瘙痒难忍；或见肢体关节疼痛，或见颜面麻木，口眼歪斜。

病机分析
风邪从皮毛、口鼻侵入，伤人卫气，卫气不固则发热恶风，汗出，头身疼痛；肺合皮毛，肺卫受邪，故咳嗽；风邪犯卫未及深入故见苔薄白，脉浮缓；风邪袭于肌肤，故可见红色丘疹，时发时止，瘙痒难忍；风袭经络阻滞于经脉关节则肢体关节疼痛，颜面麻木，甚至口眼?斜。[

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第二节问诊的内容

问一些什么内容，一个是一般情况：病例的首页上也登记者包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现在住址、发病时间等等，现在的病历上一般都有这些资料，我们要将这些资料一般不会遗漏，有这些内容，医生不填当然不对，为什么要填这些资料，他的目的有两个，一个是便于联系和随访，对病人的诊疗负责，便于我们联系病人，随访病情。

第二个是便于会的有关疾病的资料，为我们的诊断提供依据，通过这些情况，党委、职业、年龄、婚否等等，这些情况，可以获得有关病情的资料，这里面可以获得一些病情的资料出来，比如说他是个青壮年，一般来说患病多实证，当然也要看了，有的年纪轻轻，但是身体很瘦弱，当然也不一定是市政了，但常规说青壮年多实证，老年人多虚证，癌症、胸痹、中风、冠心病、高血压这类的病，老年人比较多见一些，现在癌症也有年轻化的趋势，冠心病也有年轻化的趋势的，但是毕竟老年人多一些，那么这个年龄就提供了你一定的辨别依据。

再比如说水痘、麻疹、顿咳（百日咳）这些病小孩子比较多，妇女有月经、带下、妊娠产育的疾病，男子有意境、阳痿、早泄之类的疾病，这都和性别年龄有关系，经常从事水中作业的渔民、船夫恐怕的风湿病、关节痛这一类的疾病比较多见，有一些矿山的矽肺、铅中毒、汞中毒等等都和他的职业有关系，高山病、地方性的甲状腺肿、溵溜、蛊虫病（血吸虫病）、食道癌，海南有一个地方，红旗渠那个地方，经常吃那个发酵了的玉米，霉变了的，经常吃哪种粗糙干粮，食道癌的发病率就比较高，我们湖南过去还有几句话，叫做船到郴州止，马到郴州死，人到郴州打摆子，湘江的最源头，从广西哪里分过来的，但到郴州哪个地方没有船过去，没有河流，所以船到郴州止，马到郴州死，郴州哪个地方都是高山，马要爬山都爬死了，人到郴州打摆子，靠近岭南，广东的地方并最主要的就是疟疾、打摆子，说明有地方病，我们洞庭湖流域，长江的中下游血吸虫很多，现在寡妇村没有了，但是血吸虫病现在又发病了很高了，地方病这些我问题，要了解这些职业、机关、工作单位、婚否、年龄、性别有什么意义，提供我们病情有关的意义，当然不是每个病人都能提供出来，每一项都能提供，你现在性病是男的女的们能够提供你是什么病，你的年龄多少岁，我说提供你什么病，不是每一项都能提供，但是有很多问题，他确实可以从这里就能提供病情资料。

第二个是主诉。

这是我们问诊中最重要的一个内容，什么叫最主诉？

主诉是病人就诊时，最感痛苦的症状、体征，及其持续时间，强调了三个内容，一个是病人就诊时，你现在看病的这个时间，不是讲你一个月之前、三年之前，实际就是你这次来看病的这个时间。

第二个最痛苦的症状和体征。
症状、体征可能有几十个，其中最痛苦的是什么？强调的第二个因素。
第三个持续时间。一定后面带来一个持续时间，你说头痛，头痛就完了，一定要有一个时间。强调三个。一个就诊时，第二个最痛苦的症状体征，第三个它的持续时间。
这是什么叫做主诉，蔽日发烧、咳嗽三天，发烧又咳嗽三天了，又加重一天，发热、咳嗽是就真是最痛苦的症状，病情时间规定很清楚三天，加重了一天，上腹部阵发性的绞痛一天半，时间非常明确，一定要有时间，四肢关节有走形的疼痛一个月，可依据很多的例子，就是一定是就诊时最痛苦的和他的持续时间，为什么要强调主诉，对主诉要把他问好，因为主诉是主要矛盾，是病人说出来最主要的问题，最主要的矛盾，诉说的最痛苦的最主要的矛盾，那么这个最痛苦的最主要的矛盾提出来以后，就能够估计疾病的范围，和他的类别轻重缓急，为我们的检查、询问提供线索，最痛苦的他的范围在什么地方，比如说四肢关节游走疼痛，你真的抓住了最痛苦的只是这个症状，那你心里便有点数了吧，大概这个问题还不太严重吧，一个月了，只是四肢关节游走性的疼痛，应该比较清楚，他是一发热、咳嗽为主的，最痛苦的就是发热咳嗽，因此病位一般在肺，就能够找出它的范围类别，病情的轻重缓急、为我们的检查询问提供了线索，做到心中有数。比如说一个病人他是昏迷半天、昏迷两个小时，或者抽筋抽了几次，这个病人已经知道这个病情很严重了吧，咳嗽反复发作一年，那这个病情不严重，是个慢性病，是个久病，所以通过询问主诉，可以做到心中又是，抓住他的轻重缓急、范围，这是他的意义。

我们对主诉的询问有这样几个要求，要抓准主诉，主诉是不是准，一定要抓得准，不等于病人讲的第一个症状就是主诉，我们主诉最痛苦的只有一到三个，一个是绝对的，两个是经常地，三个就不太常见了，最多只能写三个，你不能发热、咳嗽、吐痰、胸闷、头晕、食少、大便秘结，来他七八个主诉、五六个主诉，抓不到主要矛盾，所以一定是最主要的，只能是一到三个，这个主诉并不是病人讲的第一个症状，你哪里不舒服啊，我没有劲啊，没有劲就是疲乏，疲乏是不是主诉？他讲的第一个症状就是疲乏】疲倦，你不能说第一个症状就是主诉，也可能是，也可能不是，因此主诉要通过整理分析，不等于病人讲的第一个，你哪里不舒服，我头晕，随人他讲了半天头晕，只是个次要的，还有其他的很多问题，他睡觉就睡不好，长期地睡不好觉，主要是失眠，是晚上没有睡好觉，早上有点头晕，那是自然现象，那可能就不是头晕是主要问题，可能失眠是主要问题，因此要通过整理以后才能够确定，这准确不等于病人讲的第一个就是主诉，也不等于并讲的就是主诉，你哪里不舒服，我的了糖尿病，他的主诉是什么，她第一个讲的是他的的糖尿病，那你讲糖尿病做主诉行不行，这不行，所以要经过整理分析才能定，比如现在有个病人，他说他有头晕、容易出汗，还有心悸，还有胸部有些痛、疲倦乏力，这么一些表现，这么多到底一个是主诉，那就问题你最感痛苦的是什么？你才这里主要要解决的什么问题，你自己感到最不舒服的是什么，假如说病人说心悸和胸痛为主，那我们可以说和这个病位可以定在心，那种店可以从这个地方来考虑，并不是说病人说是头晕为主，有时候也有点心跳，假如他是个高血压，是个晕眩的话，那我们要从其他的地方考虑，所以一定要整理分析才能确定。

第二个，突出四个要素。

那四个要素呢？部位、性质、程度、时间。他的准确的部位在什么地方？比如说，我头痛，头痛是整个头啊，头颈啊，是一边啊，是前额啊、后面等等，部位要定清楚，我腰痛，腰痛是那个地方痛啊，是中间、是背部，还是腰的两边等等，

部位、性质、程度，程度怎么样？我呕吐，呕吐多少次啊，呕吐一次也是呕吐，一天十次、八次也是呕吐，腹泻、一天泄二十次，和正常一天一次，他一天拉两次，他有个程度的问题。

时间，什么情况下出现，强调这些要素，要做到纹身、问头、问准、问清，一定要围绕着这个主诉要问清楚，不要简单地头痛，就头痛两个字，在没有话问了，你头痛发生在什么部位，是么时候痛，痛的程度怎么样，是个什么性质的疼痛，是那么情况下缓解，什么情况下加重，你全身还伴有什么其他的症状等等，要问深、问全、问准、问透。

第三个，不能用诊断术语。

写病历的时候，不能够用诊断术语，如果用诊断属于写病历统统是错误的，比如说风寒犯肺证，他先是恶寒发热、头痛、身痛，不出汗、打喷嚏，你给他来个主诉风寒犯肺，这是不对的吧，那么一些咳嗦，出气不赢、接气不上啊，你给他来个肺气虚，这是不对的吧，不能够用诊断术语，病人来诊断，你有什么病啊，哎呀，我检查发现有癌症，癌症，得了肝癌，得了一个胃癌，你把胃癌老老实实写上去，不行，不鞥能用诊断的术语，肝炎啊、高血压啊，所以出现这种情况的时候，我们要学生一定要改过来，也可以给学生处几个错误的主诉，你给我改过来，按照主诉怎么记，给他几个错误的东西。或者要他致命这个主诉错在什么地方，有的没有记时间，有的没有记部位，有的不是主要的痛苦。

第四个，持续时间要写准。

在前面已经讲过了，四要素里面有个时间，必须要有时间， 经常发现就是不及时间，心悸、胸痛，完了，不计时间，记了时间的，一定要记它是反复发作，还是什么的。比如说肝病三年，一个使用了病名，一个是不可能肝病三年的肝病，不得了。头晕十年，这头晕十年，它没有停一下，天天都晕，不得了啊，所以应该是头晕反复发作，或者阵发性地、间常性地发作，肝病应该是间常发作吧，为什么叫做间呢，间者间常也，不是经常发作的，可以加重之类的，年、越、日、时、有的要到分，大量滴出血，有那是要多少分，抽搐甚至到分，这是对主诉的要求这样一些。

第五个，还有简明扼要。

主诉一个简明扼要的，是主诉最多只能三个，主诉只能三个，写的时候文字要简明、词要精炼，重点要突出，不是写过程，整个写下来主诉一般不超过二十个字，所以对主诉这一项非常要求重要，这是我们要教给学生最重要的地方，一定要掌握的地方，通过主诉写病历，就是要学生归纳它最主要的痛苦，要找准，围绕这个最主要的痛苦去进行诊查，这是第二点。

第三个内容，现病史。

现病史是指从起病到现在就诊事，疾病发生、发展及诊治的经过。

实际山这个话好像很容易理解，从起病到就诊的时候这个疾病发生发展的诊治的经过好像很简单，实际上并不那么很清楚，为什么没有很清楚啊，现病史刚才我讲一个人头晕，经常发作，今天上午突然跌倒了，甚至昏迷，喉中痰鸣，那么说你这个现病史怎么记啊，就诊时从起病，从什么时候起啊，从那天那月开始记起，所以这个就诊时，它是根据什么就诊时啊，是讲的主诉讲的那个就诊时，主诉讲的比如刚才那个病人，如果说是他说头晕反复发作，经常性的发作头晕十年，昏倒、甚至昏迷半天，嘛呢他的起病要从什么时候开始，现病史从什么时候开始记啊，十年之前怎么得的从那个时候开始记，如果我的主诉是讲的今天上午，因为生气了和别人吵了一架，突然昏倒了，神志不清除了，那么你这个现病史从什么时候起啊，就是从今天上午开始，所以是围绕主诉来定的，这个现病史，这个主诉不是有个持续时间吗，主诉持续时间是讲的五年，你就必须从五年之前那个地方开始，主诉是讲的三天，你就只能讲三天之钱的情况，你就不要讲五年之前他的过过什么病，所以现病史的时间是围绕主诉所讲的那个时间，主诉说的是三个月，你就要从三个月之前他怎么开始这个时候有，从起病是指主诉所讲的那个时间，如果说他讲头晕经常发作，头晕十年，你写的现病史只从今天上午开始写起，那是错误的，它的主体内容包括发病情况，一个是发病时间，具体时间你能够既准确，比如说今天上午九点十分起的病，发病时间要记清楚，十年之前，那就是一九九三年冬季，你从哪个时候，但是的起病的缓急是突然起病，慢慢地起病，或者经过检查发现什么问题，血压增高，把这个起病情况的缓急，原因或者是诱因，当时有什么原因没有，刚才讲，他和别人上午吵了架，情绪的激动，或者说昨天受了寒，或者到别人家里去喝酒，饮食不慎，能够找到，能够觉得病人当时觉得什么原因，为什么会发病，他能偶找到原因，有的是原因，有的可能是诱因，不一定是真正的原因，但是他人实施和这个原因有关系，最初的病情表现是什么？这就是发病的情况，这里面还要特别低强调一下，小孩子容易犯的疾病要注意以下，韵味原来文的内容里面有一个问小儿，问小儿实际上是问的小儿的病史，所以我们对小孩子容易犯病的原因，要注意是不是受了惊恐，是不是饮食不慎，是不是受了风寒，特别容易出现的原因。

第二个是病变的过程。

当时起病了，通过了什么检查，有目的按时间顺序地询问，我是十年之前当时检查有什么问题，发现了什么症状，诊断了什么问题，什么时候吃了什么药，当时哪些症状缓解了，哪些症状有加重了，又出现了什么新的情况等，再说发病的过程里面有什么规律没有，发病十年，如果一年里面记上十句话，恐怕也很难记了，十年就要记一百句话，要也够记的，所以要有目的地发现一些有规律的，对病情转变的事情，比如前五年他的病情都是那么稳定，没有什么新的变化，到了第六年出现了什么问题，把这些规律性的问题病变的过程写清楚。