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学中医体会

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只看该作者 190 发表于: 2012-05-13
第三节         辨气血证

辨气血证候,是根据病人所表现的症状、体征等,对照气血的生理、病理特点,分析、判断疾病中有无气血亏损或运行障碍的证候存在。
气血证候的分类,一方面为气血的亏虚,主要包括气虚证、血虚证,属虚证的范畴,气脱证、血脱证、气陷证、气不固证,一般是气血虚的特殊表现;另方面为气血的运行失常,主要有气滞证、血瘀证,一般属实证的范畴,所谓气逆证、气闭证,一般属气滞的范畴。血热证、血寒证实际为血分的热证、寒证。
气与血密切相关,病理上二者常互相影响,或者同时发病,或者互为因果。临床常见的气血同病证候有气血两虚证、气滞血瘀证、气不摄血证、气随血脱证、气虚血瘀证等。
一、气虚类证
气虚类证包括气虚证以及气陷证、气不固证、气脱证。
(一)气虚证
指元气不足,气的推动、固摄、防御、气化等功能减退,或脏器组织的机能减退,以气短、乏力、神疲、脉虚等为主要表现的虚弱证候。
【临床表现】 气短声低,少气懒言,精神疲惫,体倦乏力,脉虚,舌质淡嫩,或有头晕目眩,自汗,动则诸症加重。
【证候分析】 形成气虚证的原因,主要有:久病、重病、劳累过度等,使元气耗伤太过;先天不足,后天失养,致元气生成匮乏;年老体弱,脏腑机能减退而元气自衰。
由于元气不足,脏腑机能衰退,故出现气短、声低、懒言、神疲、乏力;气虚而不能推动营血上荣,则头晕目眩,舌淡嫩;卫气虚弱,不能固护肤表,故为自汗;“劳则气耗”,故活动劳累则诸症加重;气虚鼓动血行之力不足,故脉象虚弱。
元气亏虚,而以某脏腑机能减退所表现的证候为主者,临床常见证有心气虚证、肺气虚证、脾气虚证、肾气虚证、胃气虚证、肝胆气虚证等,甚至可为多脏气虚证候同在。
  气陷证、气不固证、气脱证等,常是气虚的发展,或为其特殊表现。
气虚可导致多种病理变化,如气虚而机能减退,运化无权,推动无力,可导致营亏、血虚、阳虚、生湿、生痰、水停、气滞、血瘀,以及易感外邪等。同时气虚可与血虚、阴虚、阳虚、津亏等兼并为病,而为气血两虚证、气阴两虚证、阳气亏虚证、津气亏虚证等。
气虚证的辨证依据是,病体虚弱,以神疲、乏力、气短、脉虚为主要表现。
(二)气陷证
指气虚无力升举,清阳之气下陷,以自觉气坠,或脏器下垂为主要表现的虚弱证候。
【临床表现】 头晕眼花,气短疲乏,脘腹坠胀感,大便稀溏,形体消瘦,或见内脏下垂、脱肛、阴挺等。
【证候分析】 气陷多是气虚的发展,或为气虚的一种特殊表现形式,一般指脾(中)气的下陷。
清阳之气不升,则自觉气短、气坠,头晕眼花;气陷而机体失却营精的充养,则见神疲乏力,形体消瘦;脾失健运,水谷精微下趋,则见大便稀溏;气陷无力升举,不能维持脏器正常位置,故觉脘腹坠胀,甚至出现内脏下垂。
气陷证的辨证依据是,体弱而瘦,以气短、气坠、脏器下垂为主要表现。
(三)气不固证
指气虚失其固摄之能,以自汗,或大便、小便、月经等不固为主要表现的虚弱证候。
【临床表现】 气短,疲乏,面白,舌淡,脉虚无力;或见自汗不止;或为流涎不止;或见遗尿,余溺不尽,小便失禁;或为大便滑脱失禁;或妇女出现崩漏,或为滑胎、小产;或见男子遗精、滑精、早泄等。
【证候分析】 气不固,可以包括不能固摄津液、血液、小便、大便、精液、胎元等。其辨证是有气虚证的一般证候表现,并有各自“不固”的证候特点。气不摄血则可导致妇女崩漏及各种慢性出血;气不摄津则可表现为自汗,流涎;气虚不能固摄二便,可表现为遗尿、余溺不尽、小便失禁,或大便滑脱失禁;气不摄精则见遗精、滑精、早泄;气虚胎元不固,可导致滑胎、小产。
气不固证的辨证依据是,病体虚弱,以疲乏、气短、脉虚及自汗或二便、经、精等的不固为主要表现。
(四)气脱证
指元气亏虚已极,急骤外泄,以气息微弱、汗出不止等为主要表现的危重证候。
【临床表现】 呼吸微弱而不规则,汗出不止,口开目合,全身瘫软,神识朦胧,二便失禁,面色苍白,口唇青紫,脉微,舌淡,舌苔白润。
【证候分析】 气脱证可由气虚证、气不固证发展而来;也可以在大汗、大吐、大泻或大失血、出血中风等情况下,出现“气随津脱”、“气随血脱”;或于长期饥饿、极度疲劳、暴邪骤袭等状态下发生。
真气欲脱,则心、肺、脾、肾等脏腑之气皆衰。气息微弱欲绝、汗出不止,为肺气外脱之征;面白、脉微、神识朦胧,为心气外越之象;二便失禁为肾气欲脱的表现;全身瘫软、口开、手撒,为脾气外泄之征。
气脱证的辨证依据是,病势危重,以气息微弱、汗出不止、脉微等为主要表现。
   二、血虚类证
    血虚类证包括血虚证和血脱证。
   (一)血虚证
指血液亏虚,不能濡养脏腑、经络、组织,以面、睑、唇、舌色白,脉细为主要表现的虚弱证候。
【临床表现】 面色淡白或萎黄,眼睑、口唇、舌质、爪甲的颜色淡白,头晕,或见眼花、两目干涩,心悸,多梦,健忘,神疲,手足发麻,或妇女月经量少、色淡、延期甚或经闭,脉细无力等。
【证候分析】 导致血虚的原因,主要有两个方面:一是血液耗损过多,新血未及补充,主要见于各种出血之后,或久病、大病之后,或劳神太过,阴血暗耗,或因虫积肠道,耗吸营血等;二是血液生化不足,可见于脾胃运化机能减退,或进食不足,或因其他脏腑功能减退不能化生血液,或瘀血阻塞脉络,使局部血运障碍,影响新血化生,即所谓“瘀血不去新血不生”等。
血液亏虚,脉络空虚,形体组织缺乏濡养荣润,则见颜面、眼睑、口唇、舌质、爪甲的颜色淡白,脉细无力;血虚而脏器、组织得不到足够的营养,则见头晕,眼花,两目干涩,心悸,手足发麻,妇女月经量少、色淡;血虚失养而心神不宁,故症见多梦,健忘,神疲等。
血虚证主要指心血虚证和肝血虚证,并可有血虚肠燥证、血虚肤燥生风证。
血虚可与气虚、阴虚、血瘀等兼并存在,而为气血两虚证、阴血亏虚证、血虚夹瘀证。血虚发展可致血脱。
血虚证的辨证依据是,病体虚弱,以肌肤黏膜的颜色淡白、脉细为主要表现。
(二)血脱证
指突然大量出血或长期反复出血,血液亡脱,以面色苍白、心悸、脉微或芤为主要表现的危重证候。
【临床表现】 面色苍白,头晕,眼花,心悸,气短,四肢清冷,舌色枯白,脉微或芤等。
【证候分析】 导致血脱证的主要原因是突然大量出血,诸如呕血、便血、崩漏、外伤失血等,也可以因长期失血、血虚进一步发展而成。所以大失血、严重血虚等病史可以作为血脱证的主要诊断依据。
血液大量耗失,血脉空虚,不得荣润,则见面色苍白,舌色枯白,脉微或芤;血液亡失,心脏、清窍失养,则见心悸,头晕,眼花等症。
血脱证的辨证依据是,有血液严重损失的病史,以面色苍白、脉微或芤为主要表现。
气脱证、血脱证、亡阳证、亡阴证,皆属疾病发展到濒危阶段的证候,且常可相互影响而同时存在,临床不易严格区分,诊断时主要是辨别何种亡脱在先。亡阳、血脱、气脱均见面色苍白、脉微,亡阴、亡阳、气脱均有汗出的特点。亡阴证有身热烦渴的特征,亡阳证以身凉肢厥为特征,气脱证以气息微弱尤为突出,血脱证有血液大量耗失的病史。
三、气滞类证
气滞类证包括气滞证以及气逆证、气闭证。
   (一)气滞证
指人体某一部分或某一脏腑、经络的气机阻滞,运行不畅,以胀闷疼痛为主要表现的证候。
【临床表现】 胸胁、脘腹等处或损伤部位的胀闷或疼痛,疼痛性质可为胀痛、窜痛、攻痛,症状时轻时重,部位不固定,按之一般无形,痛胀常随嗳气、肠鸣、矢气等而减轻,或症状随情绪变化而增减,脉象多弦,舌象可无明显变化。
【证候分析】 引起气滞证的原因,主要有三方面:一是情志不舒,忧郁悲伤,思虑过度,而致气机郁滞;二是痰饮、瘀血、宿食、蛔虫、砂石等病理物质的阻塞,或阴寒凝滞,湿邪阻碍,外伤络阻等,都能导致气机郁滞;三是脏气虚弱,运行乏力而气机阻滞。
气滞证候的主要机理是气的运行发生障碍,气机不畅则痞胀,障碍不通则疼痛,气得运行则症减,故气滞以胀闷疼痛为主要临床表现。
临床常见的气滞证有肝气郁结证、胃肠气滞证、肝胃气滞[不和]证等,并表现出各自的证候特征。
气滞常可导致血行不畅而形成气滞血瘀;气机郁滞日久,可以化热、化火;气机不利,可影响水液代谢而产生痰湿、水液内停。气滞一般是气逆、气闭的病理基础。
气滞证的辨证依据是,以胸胁脘腹或损伤部位的胀闷、胀痛、窜痛为主要表现。
(二)气逆证
指气机失调,气上冲逆,以咳嗽喘促、呃逆、呕吐等为主要表现的证候。
【临床表现】 咳嗽频作,呼吸喘促;呃逆、嗳气不止,或呕吐、呕血;头痛、眩晕,甚至昏厥、咯血等。
【证候分析】 气逆一般是在气滞基础上的一种表现形式。主要是指肺胃之气不降而上逆,或肝气升发太过而上逆。导致气逆的原因,可有外邪侵袭、痰饮瘀血内停、寒热刺激、情志过激等。
由于气逆证有肺气上逆、胃气上逆、肝气上逆的不同,故可表现出不同的证候。肺气上逆以咳喘为主症;胃气上逆以呃逆、呕恶、嗳气等为主症;肝气上逆以头痛眩晕、昏厥、呕血或咯血等为主症。
其实气逆只是一种病机,并不是一个完整的证名,临床应注意辨别病因,再加病位、气逆而构成完整的辨证诊断,如胃寒气逆证,胃火气逆证,痰饮内阻、肺气上逆证,肝火气逆证等。
气逆证的辨证依据是,以咳喘或呕吐呃逆等为突出表现。
(三)气闭证
指邪气阻闭神机或脏器、管窍,以突发昏厥或绞痛为主要表现的实性急重证候。
【临床表现】 突然发生、势急、症重,或为昏厥,或为内脏出现绞痛,或有二便闭塞,呼吸气粗,声高,脉沉弦有力等。
【证候分析】 形成气闭证的主要原因有:强烈精神刺激,使神机闭塞;砂石、虫、痰等阻塞脉络、管腔,导致气机闭塞;溺水、电击等意外事故,致使心、肺气闭。
极度精神刺激,神机闭塞,则见突发昏厥;痰浊、瘀血、砂石、蛔虫等阻塞脉络、管腔等,导致气机闭塞,则突发绞痛,或见二便不通;证因邪实所致,病体不虚,故声高而息粗,脉沉弦有力。
气闭证的辨证依据是,以突发昏厥或绞痛,息粗、脉实为主要表现。
四、血瘀证
指瘀血内阻,血行不畅,以固定刺痛、肿块、出血、瘀血色脉征为主要表现的证候。
【临床表现】 有疼痛、肿块、出血、瘀血色脉征等方面的证候。其疼痛特点为刺痛、痛处拒按、固定不移、常在夜间痛甚;肿块的性状是在体表者包块色青紫,腹内者触及质硬而推之不移;出血的特征是色紫暗或夹血块,或大便色黑如柏油状,或妇女血崩、漏血;瘀血色脉征主要有面色黧黑,或唇甲青紫,或皮下紫斑,或肌肤甲错,或腹露青筋,或皮肤出现丝状红缕,或舌有紫色斑点、舌下络脉曲张,脉多细涩或结、代、无脉等。
【证候分析】 产生瘀血的原因可有多个方面,一是外伤、跌仆及其他原因造成的体内出血,离经之血未及时排出或消散,淤积于内;二是气滞而血行不畅,以致血脉瘀滞;三是血寒而使血脉凝滞,或血热而使血行壅聚或血受煎熬,血液浓缩黏滞,致使脉道瘀塞;四是湿热、痰浊、砂石等有形实邪压迫、阻塞脉络,以致血运受阻;五是气虚、阳虚而运血无力,血行迟缓。
血瘀证的机理主要为瘀血内积,气血运行受阻,不通则痛,故有刺痛、固定、拒按等特点;夜间阳气内藏,阴气用事,血行较缓,瘀滞益甚,故夜间痛增;血液淤积不散而凝结成块,则见肿块紫暗、出血紫暗成块;血不循经而溢出脉外,则见各种出血;血行障碍,气血不能濡养肌肤,则见皮肤干涩、肌肤甲错;血行瘀滞,则血色变紫变黑,故见面色黧黑、唇甲青紫;脉络瘀阻,则见络脉显露、丝状红缕、舌现斑点、脉涩等症。
瘀血可阻滞于各种脏器、组织,而有不同的血瘀证名,如心脉瘀阻证、瘀阻脑络证、胃肠血瘀证、肝经血瘀证、瘀阻胞宫证、瘀滞胸膈证、下焦瘀血证、瘀滞肌肤证、瘀滞脉络证等,并表现出各自脏器、组织的证候特点。
血瘀与气滞可互为因果,或同时为病,而为气滞血瘀证或血瘀气滞证,简称瘀滞证。血瘀可与痰、热等合并为病,而为瘀痰互结证、瘀热互结证。瘀血内阻还可导致血虚、水停等病理改变。
血瘀证的辨证依据是,以固定刺痛、肿块、出血、瘀血色脉征为主要表现。
五、血热证
指火热内炽,侵迫血分,以身热口渴、斑疹吐衄、烦躁谵语、舌绛、脉数等为主要表现的实热证候。即血分的热证。
【临床表现】 身热夜甚,或潮热,口渴,面赤,心烦,失眠,躁扰不宁,甚或狂乱、神昏谵语,或见各种出血色深红,或斑疹显露,或为疮痈,舌绛,脉数疾等。
【证候分析】 血热证的形成,一是外感热邪,或感受它邪化热,传入血分;二是情志过激,气郁化火,或过食辛辣燥热之品,火热内生,侵扰血分。
热在血分,血行加速,脉道扩张,则见面红目赤,舌绛,脉数疾;血热迫血妄行,可见各种出血;血热内扰心神,而见心烦,失眠,躁扰不宁,甚则狂乱、神昏谵语;热邪内犯营血,灼肉腐血,可为疮痈脓疡;身热夜甚,口渴,为热邪升腾,耗伤津液之象。
血热证常见于外感温热病中,即卫气营血辨证中的血分证;又可见于外科疮疡病、妇科月经病、其他杂病之中。
血热证的辨证依据是,以身热口渴、斑疹吐衄、烦躁谵语、舌绛、脉数等为主要表现。
六、血寒证
指寒邪客于血脉,凝滞气机,血行不畅,以患处冷痛拘急、恶寒、唇舌青紫,妇女月经后期、经色紫暗夹块等为主要表现的实寒证候。即血分的寒证。
【临床表现】 恶寒,手足或少腹等患处冷痛拘急、得温痛减,肤色紫暗发凉,或为痛经、月经衍期、经色紫暗、夹有血块,唇舌青紫,苔白滑,脉沉迟弦涩等。
【证候分析】 血寒证主要因寒邪侵犯血脉,或阴寒内盛,凝滞脉络而成。
寒凝脉络,气血运行不畅,阳气不得流通,组织失于温养,故常表现为患处的寒冷、疼痛,寒性凝滞收引,故其痛具有拘急冷痛、得温痛减的特点。肤色紫暗,月经衍期、经色紫暗、夹有血块,唇舌青紫,脉沉迟弦涩等,均为血行不畅之瘀血征象。
血寒证属实寒证的范畴,寒滞肝脉证、寒凝胞宫证、寒凝脉络证等,均属于血寒证。
血寒证的辨证依据是,以患处冷痛拘急、恶寒、唇舌青紫,妇女月经后期、经色紫暗夹块等为主要表现。
七、气血同病证类
气病或血病发展到一定的程度,往往影响到另一方的生理功能而发生病变,从而表现为气血同病的证候。
临床常见的气血同病证候有气滞血瘀证、气虚血瘀证、气血两虚证、气不摄血证和气随血脱证等。
各证的临床表现,一般是两个基本证候的相合而同时存在。气滞血瘀证、气血两虚证的病机,常常是互为因果;气虚血瘀证、气不摄血证,一般是气虚在先、为因、为本,血瘀或血虚在后、为果、为标,但其证候表现则不一定前者重、后者轻;气随血脱证则是因大失血而致血脱在先,然后元气随之消亡,病势危急。

第四节         辨津液证候

辨津液证候,是根据病人所表现的症状、体征等,对照津液的生理、病理特点,通过分析,辨别疾病当前病理本质中是否有津液亏虚或运化障碍的证候存在。
津液证候包括津液亏虚和水液停聚而形成的痰证、饮证、水停证及湿证。
一、痰证
指痰浊内阻或流窜,以咳吐痰多、胸闷、呕恶、眩晕、体胖,或局部有圆滑包块,苔腻、脉滑等为主要表现的证候。
【临床表现】 常见咳嗽痰多,痰质黏稠,胸脘痞闷,呕恶,纳呆,或头晕目眩,或形体肥胖,或神昏而喉中痰鸣,或神志错乱而为癫、狂、痴、痫,或某些部位出现圆滑柔韧的包块等,舌苔腻,脉滑。
【证候分析】 “痰”是体内水液停聚凝结而形成的一种质稠浊而黏的病理产物。形成痰的原因很多,如外感六淫、饮食不当、情志刺激、过逸少动等,影响肺、脾、肾等脏的气化功能,以致水液未能正常输布而停聚凝结成痰。由痰浊停聚所导致的证候,是为痰证。
“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”说明痰的生成与脾的运化功能失常,水湿不化而凝聚密切相关;痰浊最易内停于肺,而影响肺气的宣发肃降,故痰证以咳吐痰多、胸闷等为基本表现。痰浊中阻,胃失和降,可见脘痞、纳呆、泛恶呕吐痰涎等症;痰的流动性小而难以消散,故常凝积聚于某些局部而形成圆滑包块;痰亦可随气升降,流窜全身,如痰蒙清窍,则头晕目眩;痰蒙心神则见神昏、神乱;痰泛于肌肤,则见形体肥胖;苔腻、脉滑等为痰浊内阻的表现。
根据痰的性状及兼症的不同,痰证有寒痰、热痰、湿痰、燥痰以及风痰、瘀痰、脓痰等之分。痰与其他病性兼并,可形成很多证候。临床常见的痰证有痰蒙心神证、痰热闭神证、痰火扰神证、痰阻心脉证、痰阻胸阳证、痰浊阻肺证、痰热壅肺证、痰热结胸证、痰热腑实证、燥痰结肺证、痰阻胞宫(或精室)证、痰湿内盛证、痰阻经络证、风痰阻络证、痰气郁结证、脓痰蕴肺证、风痰闭神证、瘀痰阻络证等等,其证候除有痰的表现外,必兼有其他病性及痰所停部位的症状。
总之,痰浊为病,颇为广泛,见症多端,因而有“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”之说。
痰证的辨证依据是,以咳吐痰多、胸闷、呕恶、眩晕、体胖,或局部有圆滑包块,苔腻、脉滑等为主要表现。
二、饮证
指水饮停聚于腔隙或胃肠,以胸闷脘痞、呕吐清水、咳吐清稀痰涎、肋间饱满、苔滑等为主要表现的证候。
【临床表现】 腹痞胀,泛吐清水,脘腹部水声漉漉;肋间饱满,咳唾引痛;胸闷,心悸,息促不得卧;咳吐清稀痰涎,或喉间哮鸣有声;头目眩晕,舌苔白滑,脉弦或滑等。
【证候分析】 “饮”是体内水液停聚而转化成的一种较痰清稀、较水浑浊的病理性产物。
可因外邪侵袭,或为中阳素虚,使水液输布障碍,而停聚成饮。
饮邪主要停积于胃肠、胸胁、心包、肺等身体的管腔部位。饮邪停留于胃肠,阻滞气机,胃失和降,可见泛吐清水,脘腹痞胀,腹部水声漉漉,是为狭义的“痰饮”;饮邪停于胸胁,阻碍气机,压迫肺脏,则有肋间饱满,咳唾引痛,胸闷息促等症,是为悬饮;饮邪停于心包,阻遏心阳,阻滞气血运行,则见胸闷心悸,气短不得卧等症,是为支饮;饮邪犯肺,肺失宣降,气道滞塞,则见胸部紧闷,咳吐清稀痰涎,或喉间哮鸣有声;饮邪内阻,清阳不能上升,则见头目眩晕;舌苔白滑,脉弦或滑等,亦为饮证的表现。
根据饮停主要部位的不同,临床有饮停胃肠证、饮停胸胁证、饮停心包证、饮邪客肺证等,并表现出各自的证候特点。
饮证的辨证依据是,以胸闷脘痞、呕吐清水、咳吐清稀痰涎、肋间饱满、苔滑等为主要表现。
   三、水停证
指体内水液因气化失常而停聚,以肢体浮肿、小便不利,或腹大痞胀,舌淡胖等为主要表现的证候。
【临床表现】 头面、肢体甚或全身水肿,按之凹陷不易起,或为腹水而见腹部膨隆、叩之音浊,小便短少不利,身体困重,舌淡胖,苔白滑,脉濡缓等。
【证候分析】 病理性的“水”,为质地清稀、流动性大的病理性产物。由水液停聚所导致的证候,称为“水停证”。导致水停的原因,可为风邪外袭,或湿邪内阻,亦可因房劳伤肾,或久病肾虚等,影响肺、脾、肾的气化功能,使水液运化、输布失常而停聚为患。此外,瘀血内阻,经脉不利,亦可影响水液的运行,使水蓄腹腔等部位,而成血瘀水停。
水为有形之邪,水液输布失常而泛溢肌肤,故以水肿、身体困重为主症;水液停聚腹腔,而成腹水,故见腹部膨隆、叩之音浊;膀胱气化失司,水液停蓄而不泄,故见小便不利;舌淡胖,苔白滑,脉濡,是水湿内停之征。
根据形成水停的机理、脏器的不同,临床常见的水停证有风水相搏(风袭水停)证、脾虚水泛证、肾虚水泛证、水气凌心证等。
水停证的辨证依据是,以肢体浮肿、小便不利,或腹大痞胀,舌淡胖等为主要表现。
湿、水、饮、痰在形质、流动性、证候表现上有异有同,四者之间的关系密切。四者均属体内水液停聚所形成的病理性产物,其形成均常与肺、脾、肾等脏腑功能失调和对水液的气化失常有关。“湿”无明显形质可见而呈“汽态”,弥漫性大,以肢体闷重酸困等为主要表现;“水”质清稀为液态,流动性大,以水肿、少尿为主症;“饮”是一种较水浊而较痰稀的液态病理产物,常停聚于某些腔隙及胃肠,以停聚处的症状为主要表现;“痰”的质地稠浊而黏,常呈半凝固乳胶状态,流动性小,多停于肺,但可随气流窜全身,见症复杂,一般有吐痰多的主症。由于湿、水、饮、痰本属一类,难以截然划分,且可相互转化、兼并,故又常互相通称,如有痰饮、痰湿、水饮、水湿、湿饮、湿痰等名。
四、津液亏虚证
指体内津液亏少,脏腑、组织、官窍失却滋润、濡养、充盈,以口渴尿少,口、鼻、唇、舌、皮肤、大便干燥等为主要表现的证候。
【临床表现】 口、鼻、唇、舌、咽喉、皮肤、大便等干燥,皮肤枯瘪而乏弹性,眼球深陷,口渴欲饮水,小便短少而黄,舌红,脉细数无力等。
【证候分析】 大汗、大吐、大泻、高热、烧伤等,使津液耗损过多;外界气候干燥,或体内阳气偏亢,使津液耗损;饮水过少,或脏气虚衰,使津液生成不足,均可形成津液亏虚的证候。
津液亏少,不能充养、濡润脏器、组织、官窍,则见口、鼻、唇、舌、咽喉、皮肤、大便等干燥,皮肤枯瘪而乏弹性,眼球深陷,口渴欲饮水等一派干燥少津的症状;津液亏少,阳气偏旺,则有舌红、脉细数等症。
一般津液损伤程度较轻,仅为水液亏少者,称为伤津、津亏,以干燥症状为主要表现;继发于汗、吐、泻等之后,液体暴失,津液损伤程度较重者,称为液耗、液脱,常有皮肤枯瘪,眼球深陷的临床特征。但临床上常将二者通称而不作严格区分。
津液亏虚的常见证有肺燥津伤证、胃燥津亏证、肠燥津亏证等,均有干燥见症,并表现出各自脏器的证候重点。
外界燥邪耗伤津液所见证候,为燥淫证,属于外燥;体内津液亏虚必见干燥症状,为津液亏虚证,属于内燥。津液亏虚属于阴虚的范畴,气虚、血虚与津液亏虚可互为因果或同病,而形成阴液亏虚证、津气亏虚证、津枯血燥证等。
津液亏虚证的辨证依据是,以口渴尿少,口、鼻、唇、舌、皮肤、大便干燥等为主要表现。



第五节         辨情志证

辨情志证候,是根据病人所表现的症状、体征等,对照情志致病的特点,通过分析,辨别疾病当前病理本质中是否有情志证候的存在。
情志活动,是人体的精神意识对外界事物的反应,主要有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊“七情”。情志证候,是指由于精神刺激过于强烈或过于持久,人体不能调节适应,导致神气失常,脏腑、气血功能紊乱所表现出的证候。
情志为病,具有先伤神、后伤脏,先伤气、后伤形的特点,即情志为病应有精神情志方面异常的症状,如抑郁、烦躁、多怒、失眠等,同时可有脏腑气机失常的症状,如胸闷、腹胀、气短、心悸等。不同的情志变化,对内脏有不同的影响,会产生不同形式的气机逆乱,如《素问·举痛论》说:喜伤心、怒伤肝、忧伤肺、思伤脾、恐伤肾;怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结等。所以,辨证时除应注意分析情志因素之外,还须细致审察脏腑气机逆乱的见症。
一、喜证
指由于过度喜乐,导致神气失常,以喜笑不休、精神涣散等为主要表现的情志证候。
【临床表现】 喜笑不休,心神不安,精神涣散,思想不集中,甚则语无伦次,举止失常,肢体疲软,脉缓等。
【证候分析】 喜为心志,适度喜乐能使人心情舒畅,精神焕发,营卫调和。然喜乐无制,则可损伤心神,使心气弛缓,神气不敛,故见肢体疲软,喜笑不休,心神不安,精神涣散,思想不集中等症;暴喜过度,神不守舍,诱发痰火扰乱心神,则见语无伦次,举止失常等症。
喜证的辨证依据是,有导致喜悦的情志因素存在,以喜笑不休、精神涣散等为主要表现。
二、怒证
指由于暴怒或过于愤怒,导致肝气横逆、阳气上亢,以烦躁多怒、胸胁胀闷、面赤头痛等为主要表现的情志证候。
【临床表现】 烦躁多怒,胸胁胀闷,头胀头痛,面红目赤,眩晕,或腹胀、泻泄,甚至呕血、发狂、昏厥,舌红苔黄,脉弦劲有力。
【证候分析】 怒为肝志,怒则气上。大怒不止,可使肝气升发太过,阳气上亢而成本证。肝气郁滞而欲发,则见胸胁胀闷,烦躁易怒;肝气上逆,血随气涌,故见面红目赤,头胀头痛,眩晕,甚至呕血;阳气暴张而化火,冲扰神气,可表现为发狂,或突致昏厥;肝气横逆犯脾,则见腹胀、泻泄;舌红苔黄,脉弦劲有力,为气逆阳亢之征。
怒证的辨证依据是,有导致愤怒的情志因素存在,以烦躁易怒、胸胁胀闷、面赤头痛等为主要表现。
三、忧思证
    指由于思虑过度,或过分忧愁,导致心、脾等脏腑气机紊乱,以忧愁不乐、失眠多梦等为主要表现的情志证候。
    【临床表现】 情志抑郁,忧愁不乐,表情淡漠,胸闷胁胀,善太息,失眠多梦,头晕健忘,心悸,倦怠乏力,纳谷不馨,腹胀,脉沉弦等。
【证候分析】 思则气结,神气郁滞,故见情绪忧虑,郁郁寡欢,表情淡漠,胸闷胁胀,善太息;思虑过度,暗耗心血,血不养神,则有头晕,健忘,失眠,多梦,心悸等症;思伤脾,忧思过度,最易损伤脾胃,使中焦气机不畅,受纳、运化失常,则见纳谷不馨,腹胀等症;脾气不运,营气不充,故可见倦怠乏力。
忧思证的辨证依据是,有导致忧思的情志因素存在,以情绪忧愁不乐,失眠多梦等为主要表现。
四、悲恐证
指由于悲伤过度,或经受过度惊骇,使气机消沉,以情绪悲哀或恐惧、胆怯易惊、神疲乏力等为主要表现的情志证候。
【临床表现】 善悲喜哭,精神萎靡,疲乏少力,面色惨淡;或胆怯易惊,恐惧不安,心悸失眠,常被恶梦惊醒,甚则二便失禁,或为滑精、阳痿等。
【证候分析】 悲则气消,悲哀太过,则神气涣散,意志消沉,故见悲哀好哭,精神萎靡,疲乏无力,面色惨淡;惊恐伤肾,恐则气下,肾气不固,胆气不壮,神气不宁,故见胆怯易惊,恐惧不安,心悸失眠,常被恶梦惊醒,甚至出现二便失禁、滑精、阳痿等症。
悲恐证的辨证依据是,有导致悲恐的情志因素存在,以情绪悲哀或恐惧、胆怯易惊等为主要表现。

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第九章  脏腑辨证

脏腑辨证,是在认识脏腑生理功能、病变特点的基础上,将四诊所收集的症状、体征及有关病情资料,进行综合分析,从而判断疾病所在的脏腑部位及其病性的一种辨证方法。简言之,即以脏腑病位为纲,对疾病进行辨证。
早在《内经》中对脏腑辨证已从理论上进行了阐述。东汉·张仲景所著《金匮要略》将脏腑病机理论运用于临床,奠定了脏腑辨证的基础。华佗《中藏经》有专论五脏六腑虚实寒热生死顺逆脉证等篇,使脏腑辨证初具系统性。其后《甲乙经》《诸病源候论》《千金要方》《圣济总录》《小儿药证直诀》《脏腑虚实标本用药式》《脾胃论》《济生方》《景岳全书》《辨证录》《证治汇补》《王旭高医书六种》等名著,从不同角度对脏腑辨证进行了卓有成效的研究,使脏腑辨证得到较大的充实和发展。近几十年来,通过对古代医籍的整理、总结,形成了较为完善的脏腑辨证理论体系,较早地编入到高等中医药院校教材之中,并迅速在全国得到推广应用。
脏腑辨证的意义,是能够较为准确地辨明病变的部位。通过八纲辨证,可以确定证候的纲领,通过病性辨证,则可分辨证候的具体性质,但此时尚缺乏病位的判断,因而并非完整的诊断。由于脏腑辨证的体系比较完整,每一个脏腑有独特的的生理功能、病理表现和证候特征,有利于对病位的判断,并能与病性有机结合,从而形成完整的证候诊断。所以,脏腑辨证是中医辨证体系中的重要内容,是临床辨证的基本方法,是各科辨证的基础,具有广泛的适用性,尤其适用于对内、妇、儿等科疾病的辨证。
    脏腑辨证的基本方法,首先是应辨明脏腑病位。脏腑病证是脏腑功能失调反映于外的客观征象。由于各脏腑的生理功能不同,所以它反映出来的症状、体征也不相同。根据脏腑不同的生理功能及其病理变化来分辨病证,这是脏腑辨证的理论依据。所以熟悉各脏腑的生理功能及其病变特点,则是脏腑辨证的关键所在。其次是要辨清病性。脏腑辨证不单是以辨明病变所在的脏腑病位为满足,还应分辨出脏腑病位上的具体性质。病性辨证是脏腑辨证的基础,如在脏腑实证中,有寒、热、痰、气滞、血瘀、水、湿等不同;在脏腑虚证中,又有阴、阳、气、血、精、津虚之别,只有辨清病性病机,才能得出正确的诊断,为治疗立法提供确切依据。
脏腑辨证与病性辨证之间,有着相互交织的关系,临床既可按脏腑病位为纲,区分不同的病性,也可在辨别病性的基础上,根据脏腑的病理特点,而确定脏腑病位。


第一节  辨心病证候

心居胸中,心包络护卫于外。手少阴心经循臂内侧后缘,下络小肠,与小肠互为表里。心开窍于舌,在体合脉,其华在面。
心的主要功能是主血脉,具有推动血液在脉道中运行不息,以濡养脏腑、组织、官窍的作用;心又主神明,为人体精神和意识思维活动的中枢,是生命活动的主宰。
    心的病变主要反映在心脏本身及其主血脉功能的失常,心神的意识思维等精神活动的异常。临床以心悸、怔忡、心痛、心烦、失眠、多梦、健忘、神昏、神识错乱、脉结或代或促等为心病的常见症。此外,某些舌体病变,如舌痛、舌疮等症,亦常责之于心。
心病的证候有虚实之分。虚证多由思虑劳神太过,或先天不足,脏气虚弱,久病伤心,导致心血虚、心阴虚、心气虚、心阳虚、心阳虚脱等证;实证多由痰阻、火扰、寒凝、气滞、瘀血等原因,导致心火亢盛、心脉痹阻、痰蒙心神、痰火扰神及瘀阻脑络等证。
   一、心血虚证
    指血液亏虚,心与心神失于濡养,以心悸、失眠、多梦及血虚症状为主要表现的虚弱证候。
    【临床表现】心悸,头晕眼花,失眠,多梦,健忘,面色淡白或萎黄,唇、舌色淡,脉细无力。
    【证候分析】本证可因劳神过度而耗血,或失血过多,或久病伤及营血等引起;也可因脾失健运或肾精亏损,生血之源不足而导致。
    血液不足,心失所养,心动失常,故见心悸;血虚心神失养,神不守舍,则见失眠、多梦;血虚不能上荣于头、面,故见头晕眼花、健忘、面色淡白或萎黄,唇、舌色淡;血少脉道失充,故脉细无力。
  本证多有久病、失血等病史,以心悸、失眠、多梦与血虚症状共见为辨证的主要依据。
   二、心阴虚证
    指阴液亏损,心与心神失养,虚热内扰,以心烦、心悸、失眠及阴虚症状为主要表现的虚热证候。
    【临床表现】心烦,心悸,失眠,多梦,口燥咽干,形体消瘦,或见手足心热,潮热盗汗,两颧潮红,舌红少苔乏津,脉细数。
    【证候分析】本证多因思虑劳神太过,暗耗心阴;或因温热火邪,灼伤心阴;或因肝肾等脏阴亏,累及于心所致。
阴液亏少,心失濡养,心动失常,故见心悸;心神失养,虚火扰神,神不守舍,则见心烦不宁、失眠、多梦;阴虚失润,不能制阳,故口燥咽干,形体消瘦;手足心热,午后潮热,盗汗,颧红,舌红少津,脉细数等,均为阴虚内热之象。
本证以心烦、心悸、失眠与阴虚症状共见为辨证的主要依据。
心血虚与心阴虚虽均可见心悸、失眠、多梦等症,但血虚以“色白”为特征而偏寒,阴虚以“色赤”为特征而属热。
   三、心气虚证
    指心气不足,鼓动无力,以心悸、神疲及气虚症状为主要表现的虚弱证候。
    【临床表现】心悸,胸闷,气短,精神疲倦,或有自汗,活动后诸症加重,面色淡白,舌质淡,脉虚。
    【证候分析】本证多由素体虚弱,或久病失养,或先天不足、脏器缺损,或年高脏气衰弱等原因导致。
心气虚弱,鼓动无力,故见心悸、胸闷;气虚卫外不固,故自汗;机能活动衰减,故气短、神疲;动则气耗,故活动劳累后诸症加剧;气虚运血无力,气血不足,血失充荣,故面色淡白、舌淡、脉虚。
  本证以心悸、神疲与气虚症状共见为辨证的主要依据。
   四、心阳虚证
    指心阳虚衰,温运失司,鼓动无力,虚寒内生,以心悸怔忡、心胸憋闷及阳虚症状为主要表现的虚寒证候。
【临床表现】 心悸怔忡,心胸憋闷或痛,气短,自汗,畏冷肢凉,神疲乏力,面色白光       白,或面唇青紫,舌质淡胖或紫暗,苔白滑,脉弱或结或代。
【证候分析】 本证常由心气虚进一步发展,或由其他脏腑病证波及心阳而成。心阳虚衰则推运无力,阳失温煦则虚寒内生。
心阳虚衰,鼓动、温运无力,心动失常,故轻则见心悸,重则为怔忡;心阳虚弱,宗气衰少,胸阳不展,故心胸憋闷,气短;温运血行无力,心脉痹阻不通,则见心胸疼痛;阳虚而阴寒内生,温煦失职,故见畏寒肢冷;阳虚卫外不固,则可见自汗;温运乏力,血脉失充,寒凝而血行不畅,故见面色白光 白或面唇青紫,舌质紫暗,脉或结或代而弱;舌质淡胖,苔白滑,为阳虚寒盛,水湿不化之象。
本证以心悸怔忡、心胸憋闷与阳虚症状共见为辨证的主要依据。
心气虚与心阳虚均可见心悸、胸闷、气短等症,但阳虚证有畏冷肢凉、色晦暗等表现,气虚证则疲乏等症表现明显。
   五、心阳虚脱证
    指心阳衰极,阳气欲脱,以心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微为主要表现的危重证候。
    【临床表现】在心阳虚证的基础上,突然冷汗淋漓,四肢厥冷,面色苍白,呼吸微弱,或心悸,心胸剧痛,神志模糊或昏迷,唇舌青紫,脉微欲绝。
    【证候分析】本证常是心阳虚证进一步发展的结果;亦可由寒邪暴伤心阳,或痰瘀阻塞心脉引起;还可因失血亡津,气无所依,心阳随之外脱而成。
    心阳衰亡,不能外固,则冷汗淋漓;不能温煦四肢,故手足逆冷;宗气外泄,不能助肺司呼吸,故呼吸微弱;阳气外脱,脉道失充,故面色苍白无华;阳衰寒凝,血运不畅,瘀阻心脉,则见心胸剧痛,口唇青紫;心神涣散,则见神志模糊,甚则昏迷;脉微欲绝,为阳气外亡之征。
  本证以心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微等表现为辨证依据。
   六、心火亢盛证
指火热内炽,扰乱心神,迫血妄行,上炎口舌,热邪下移,以发热、心烦、吐衄、舌赤生疮、尿赤涩灼痛等为主要表现的实热证候。
【临床表现】 发热,口渴,心烦,失眠,便秘,尿黄,面红,舌尖红绛,苔黄,脉数有力。甚或口舌生疮、溃烂疼痛;或见小便短赤、灼热涩痛;或见吐血、衄血;或见狂躁谵语、神识不清。
    【证候分析】本证多因情志抑郁化火;或火热之邪内侵;或过食辛辣刺激、温补之品,久蕴化火,内炽于心所致。
心火炽盛,内扰于心,神不守舍,则为发热,心烦,失眠;火邪伤津,故口渴,便秘,尿黄;火热炎上,则面赤,舌尖红绛;气血运行加速,则脉数有力。
若以口舌生疮、赤烂疼痛为主者,称为心火上炎证。
若兼小便赤、涩、灼、痛者,称为心火下移证,习称为心移热于小肠,由于心火炽盛,灼伤津液,以致尿少色赤而排尿灼热涩痛。
若吐血、衄血表现突出者,称为心火迫血妄行证。
若以狂躁谵语,神识不清为主症者,称为热扰心神证或热闭心神证。
本证以发热、心烦、吐衄、舌赤生疮、尿赤涩灼痛等症为辨证的主要依据。
   七、心脉痹阻证
    指瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉,以心悸怔忡、胸闷、心痛为主要表现的证候。又名心血[脉]瘀阻证。由于诱因的不同,临床又有瘀阻心脉证、痰阻心脉证、寒凝心脉证、气滞心脉证等之分。
    【临床表现】心悸怔忡,心胸憋闷疼痛,痛引肩背内臂,时作时止。或以刺痛为主,舌质晦暗或有青紫斑点,脉细、涩、结、代;或以心胸憋闷为主,体胖痰多,身重困倦,舌苔白腻,脉沉滑或沉涩;或以遇寒痛剧为主,得温痛减,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉迟或沉紧;或以胀痛为主,与情志变化有关,喜太息,舌淡红,脉弦。
    【证候分析】本证多因正气先虚,心阳不振,运血无力,而致气滞、血瘀、痰浊、阴寒等邪气痹阻,心脉瘀阻,故其性质多属本虚标实。
    心阳不振,失于温运,或瘀血内阻,心脏搏动失常,故见心悸怔忡。阳气不宣,血行无力,心脉阻滞不通,故心胸憋闷疼痛。手少阴心经之脉横出腋下,循肩背、内臂后缘,故痛引肩背内臂。
瘀阻心脉的疼痛,以刺痛为特点,伴见舌暗,或有青紫色斑点,脉细涩或结或代等瘀血内阻的症状。
痰阻心脉的疼痛,以闷痛为特点,多伴体胖痰多,身重困倦,苔白腻,脉沉滑或沉涩等痰浊内盛的症状。
寒凝心脉的疼痛,以痛势剧烈,突然发作,遇寒加剧,得温痛减为特点,伴见畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉迟或沉紧等寒邪内盛的症状。
气滞心脉的疼痛,以胀痛为特点,其发作往往与精神因素有关,常伴见胁胀,善太息,脉弦等气机郁滞的症状。
    本证以心悸怔忡,心胸憋闷疼痛与瘀血症状共见为辨证的主要依据。由于致痛之因有别,故应分辨疼痛特点及兼症以审证求因。
   八、痰蒙心神证
指痰浊蒙蔽心神,以神志抑郁、错乱、痴呆、昏迷为主要表现的证候。又名痰迷心窍[包]证。
    【临床表现】神情痴呆,意识模糊,甚则昏不知人,或神情抑郁,表情淡漠,喃喃独语,举止失常。或突然昏仆,不省人事,口吐涎沫,喉有痰声。并见面色晦暗,胸闷,呕恶,舌苔白腻,脉滑等症。
    【证候分析】本证多因湿浊酿痰,阻遏气机;或因情志不遂,气郁生痰;或痰浊内盛,夹肝风内扰,致痰浊蒙蔽心神所致。
    痰浊上蒙心神,神明失司,故见神情痴呆,意识模糊,甚则昏不知人。情志不遂,肝失疏泄,气郁痰凝,痰气互结,蒙蔽神明,则见神情抑郁,淡漠痴呆,或神志错乱,喃喃独语,举止失常。若痰浊内盛,引动肝风,肝风夹痰,闭阻心神,则可表现为突然昏仆,不省人事,口吐涎沫,喉中痰鸣。痰浊内阻,清阳不升,浊气上泛,气血不畅,故面色晦暗;痰阻胸阳,胃失和降,则胸闷,恶心呕吐。舌苔白腻,脉滑,均为痰浊内盛之征。
    本证以神志抑郁、错乱、痴呆、昏迷与痰浊症状共见为辨证的主要依据。
   九、痰火扰神证
    指火热痰浊交结,扰闭心神,以狂躁、神昏及痰热症状为主要表现的证候。又名痰火扰心[闭窍]证。
    【临床表现】发热,口渴,胸闷,气粗,咯吐黄痰,喉间痰鸣,心烦,失眠,甚则神昏谵语,或狂躁妄动,打人毁物,不避亲疏,胡言乱语,哭笑无常,面赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
    【证候分析】本证多因精神刺激,思虑动怒,气郁化火,炼液为痰,痰火内盛;或外感温热、湿热之邪,热邪煎熬,灼津为痰,痰火内扰所致。
本证既可见于外感热病,又可见于内伤杂病。外感热病中,由于邪热内蕴,里热蒸腾上炎,则见发热,面红目赤,呼吸气粗;热灼津伤,故便秘尿黄;痰火扰乱或蒙闭心神,可见烦躁不宁,神昏谵语。内伤杂病中,由于精神刺激,痰火内盛,闭扰心神,轻则心烦失眠,重则神志狂乱而见胡言乱语,哭笑无常,狂躁妄动,打人毁物。痰火内盛,故有吐痰黄稠,或喉间痰鸣;痰阻气机,则胸闷不舒;舌红,苔黄腻,脉滑数,均为痰火内盛之象。
本证以神志狂躁、神昏谵语与痰热症状共见为辨证的主要依据。若但见火热而无痰的证候者,则为热闭[扰]心神证。
痰蒙心神、热闭[扰]心神与痰火扰[闭]神三证,均有神志异常的表现,均可或见神昏,但痰蒙心神证为痰浊,其症以抑郁、痴呆、错乱为主,无热证表现;热闭[扰]心神证为火热,其症以狂躁、谵语、神昏为主,一派火热证候;痰火扰[闭]神证则为既有痰,又有火,其症为前二者的兼并。
   十、瘀阻脑络证
    指瘀血犯头,阻滞脑络,以头痛、头晕及瘀血症状为主要表现的证候。
    【临床表现】头晕、头痛经久不愈,痛如锥刺、痛处固定,或健忘,失眠,心悸,或头部外伤后昏不知人,面色晦暗,舌质紫暗或有斑点,脉细涩。
    【证候分析】本证多因头部外伤,瘀血停积于脑内;或久痛入络,瘀血内停,阻塞脑络所致。
    瘀血阻滞脑络,不通则痛,故头痛持续、痛如针刺、痛处固定;脑络不通,气血不得正常流布,脑失所养,则头晕不已;瘀血不去,新血不生,心神失养,故有健忘,失眠,心悸等症;外伤严重,脑神受损,则昏不知人;面色晦暗,舌质紫暗或有斑点,脉细涩等,为瘀血内阻之征。
本证以头痛、头晕与瘀血症状共见为辨证的主要依据。



第二节  辨肺病证候

肺居胸中,上连气道、喉咙,开窍于鼻,合称肺系。肺在体合皮,其华在毛。其经脉起于中焦,下络大肠,肺与大肠互为表里。
肺主气、司呼吸,吸清呼浊,吐故纳新,生成宗气,营运全身,贯注心脉,助心行血;肺又主宣发、肃降,通调水道,输布津液,宣散卫气,滋润皮毛,并主嗅觉和发声。
肺的病变主要反映在肺系,呼吸功能失调,宣降功能失常,通调水道、输布津液失职,以及卫外机能不固等方面。临床以咳嗽,气喘,咯痰,胸痛,咽喉痒痛,声音变异,鼻塞流涕,或水肿等为肺病的常见症,其中以咳喘更为多见。
肺病的证候有虚、实两类。虚证多因久病咳喘,或他脏病变累及于肺,导致肺气虚和肺阴虚。实证多因风、寒、燥、热等外邪侵袭和痰饮停聚于肺而成,而有风寒犯肺、风热犯肺、燥邪犯肺、肺热炽盛、痰热壅肺、寒痰阻肺、饮停胸胁、风水相搏等证。
   一、肺气虚证
指肺气虚弱,呼吸无力,卫外不固,以咳嗽无力、气短而喘、自汗等为主要表现的虚弱证候。
【临床表现】 咳嗽无力,气短而喘,动则尤甚,咯痰清稀,声低懒言,或有自汗、畏风,易于感冒,神疲体倦,面色淡白,舌淡苔白,脉弱。
    【证候分析】本证多因久病咳喘,耗伤肺气;或因脾虚失运,生化不足,肺失充养所致。
由于肺气亏虚,呼吸功能减弱,宣降无权,气逆于上,加之宗气生成不足,所以咳嗽无力,气短而喘;动则耗气,肺气更虚,则咳喘加重;肺气虚,宗气衰少,发声无力,则声低懒言。肺虚,津液不得布散,聚而为痰,故吐痰清稀。肺气亏虚,不能宣发卫气于肤表,腠理失密,卫表不固,故见自汗、畏风,且易受外邪侵袭而反复感冒。面色淡白,神疲体倦,舌淡苔白,脉弱,均为气虚不能推动气血,机能衰减之象。
    本证多有久病咳喘、体弱等病史,以咳嗽无力、气短而喘、自汗与气虚症状共见为辨证的主要依据。
   二、肺阴虚证
    指肺阴亏虚,虚热内扰,以干咳少痰、潮热、盗汗等为主要表现的虚热证候。又名肺虚热证。
   【临床表现】 干咳无痰,或痰少而黏、不易咯出,或痰中带血,声音嘶哑,口燥咽干,形体消瘦,五心烦热,潮热盗汗,两颧潮红,舌红少苔乏津,脉细数。
   【证候分析】 本证多因燥热伤肺,或痨虫蚀肺,或汗出伤津,或素嗜烟酒、辛辣燥热之品,或久病咳喘,老年体弱,渐致肺阴亏虚而成。
肺阴不足,失于滋润,肺中乏津,或虚火灼肺,以致肺热叶焦,失于清肃,气逆于上,故干咳无痰,或痰少而黏、难以咯出;甚则虚火灼伤肺络,络伤血溢,则痰中带血。肺阴不足,咽喉失润,且为虚火所蒸,以致声音嘶哑。阴虚阳无所制,虚热内炽,故见午后潮热,五心烦热;热扰营阴则盗汗;虚火上炎,故两颧发红;阴液不足,失于滋养,则口燥咽干,形体消瘦;舌红少苔乏津,脉细数,为阴虚内热之象。
本证以干咳、痰少难咯、潮热、盗汗等为辨证的主要依据。若潮热盗汗等虚热内扰之症不明显,则可称阴虚肺燥证。
   三、风寒犯肺证
指风寒侵袭,肺卫失宣,以咳嗽、咯稀白痰、恶风寒等为主要表现的证候。
【临床表现】 咳嗽,咯少量稀白痰,气喘,微有恶寒发热,鼻塞,流清涕,喉痒,或见身痛无汗,舌苔薄白,脉浮紧。
【证候分析】 本证多因风寒外邪,侵袭肺卫,致使肺卫失宣而成。
    肺司呼吸,外合皮毛,风寒外感,最易袭表犯肺,肺气被束,失于宣降而上逆,则为咳嗽、气喘;肺津不布,聚成痰饮,随肺气逆于上,故咯痰色白质稀;鼻为肺窍,肺气失宣,鼻咽不利,则鼻塞、流清涕、喉痒。风寒袭表,卫阳被遏,不能温煦肌表,故见微恶风寒;卫阳抗邪,阳气浮郁在表,故见发热;风寒犯表,凝滞经络,经气不利,故头身疼痛;寒性收引,腠理闭塞,故见无汗;舌苔薄白,脉浮紧,为感受风寒之征。
本证多有外感风寒的病史,以咳嗽、咯稀白痰与风寒表证共见为辨证的主要依据。
本证以咳嗽及咯稀白痰为主,表证证候较轻;风寒束表证则以表证证候为主,咳嗽较轻,不咯痰。
    四、风热犯肺证
指风热侵袭,肺卫失宣,以咳嗽、发热恶风等为主要表现的证候。本证在三焦辨证中属上焦病证,在卫气营血辨证中属卫分证。
【临床表现】 咳嗽,痰少而黄,气喘,鼻塞,流浊涕,咽喉肿痛,发热,微恶风寒,口微渴,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。
【证候分析】 本证多因风热外邪,侵袭肺卫,致使肺卫失宣而成。
风热袭肺,肺失清肃,肺气上逆,故咳嗽;风热熏蒸,津气敷布失常,故咯少量黄痰;肺气失宣,鼻窍不利,津液为热邪所灼,故鼻塞流浊涕;风热上扰,咽喉不利,故咽喉肿痛。风热袭表,卫气抗邪,阳气浮郁于表,故有发热;卫气被遏,肌表失于温煦,故微恶风寒;热伤津液,则口微渴;舌尖红,苔薄黄,脉浮数,为风热袭表犯肺之征。
本证多有感受风热的病史,以咳嗽、痰少色黄与风热表证共见为辨证的主要依据。
风热犯肺证与风寒犯肺证均属外感新病,均有咳嗽及表证症状,但前者为发热重恶寒轻,痰少色黄,流浊涕,舌苔薄黄,脉浮数;后者为恶寒重发热轻,痰白清稀,流清涕,舌苔薄白,脉浮紧。
   五、燥邪犯肺证
指外感燥邪,肺失宣降,以干咳痰少、鼻咽口舌干燥等为主要表现的证候。简称肺燥证。燥邪有偏寒、偏热的不同,而有温燥袭肺证和凉燥袭肺证之分。
【临床表现】 干咳无痰,或痰少而黏、不易咯出,甚则胸痛,痰中带血,或见鼻衄,口、唇、鼻、咽、皮肤干燥,尿少,大便干结,舌苔薄而干燥少津。或微有发热恶风寒,无汗或少汗,脉浮数或浮紧。
【证候分析】 本证多因时处秋令,或干燥少雨之地,感受燥邪,耗伤肺津,肺卫失和,或因风温之邪化燥伤津及肺所致。
燥邪犯肺,肺津耗损,肺失滋润,清肃失职,故干咳无痰,或痰少而黏、难以咯出,咳甚损伤血络,而见胸痛、咯血、鼻衄。燥邪伤津,清窍、皮肤失于滋润,则为口、唇、鼻、咽、皮肤干燥,苔薄而干燥少津;肠道失润,则大便干燥;津伤液亏,则小便短少。燥袭卫表,卫气失和,故微有发热恶风寒。
夏末秋初,燥与热合,多为温燥,腠理开泄,则见出汗,脉浮数。秋末冬初,若燥与寒合,多见凉燥,寒主收引,腠理闭塞,故表现为无汗,脉浮紧。
本证与气候干燥有关,以干咳痰少、鼻咽口舌干燥等为辨证的主要依据。
燥邪犯肺证与肺阴虚证均有干咳、痰少难咯的表现,但前者属外感新病,常兼有表证,干燥症状突出,虚热之象不明显;后者属内伤久病,无表证,虚热内扰的症状明显。
   六、肺热炽盛证
指火热炽盛,壅积于肺,肺失清肃,以咳喘气粗、鼻翼煽动等为主要表现的实热证候。简称肺热证或肺火证。本证在卫气营血辨证中属气分证,在三焦辨证中属上焦病证。
【临床表现】 发热,口渴,咳嗽,气粗而喘,甚则鼻翼煽动,鼻息灼热,胸痛,或有咽喉红肿疼痛,小便短黄,大便秘结,舌红苔黄,脉洪数。
【证候分析】 本证多因风热之邪入里,或风寒之邪入里化热,蕴结于肺所致。
肺热炽盛,肺失清肃,气逆于上,故见咳嗽,气喘,甚则鼻翼煽动,气粗息灼;邪气郁于胸中,阻碍气机,则胸痛;肺热上熏于咽喉,气血壅滞,故咽喉红肿疼痛。里热蒸腾,向外升散,则发热较甚;热盛伤津,则口渴欲饮,大便秘结,小便短黄;舌红苔黄,脉洪数,为邪热内盛之征。
本证以新病势急,咳喘气粗、鼻翼煽动与火热症状共见为辨证的主要依据。
   七、痰热壅肺证
指痰热交结,壅滞于肺,肺失清肃,以发热,咳喘,痰多黄稠等为主要表现的证候。
【临床表现】 咳嗽,咯痰黄稠而量多,胸闷,气喘息粗,甚则鼻翼煽动,喉中痰鸣,或咳吐脓血腥臭痰,胸痛,发热口渴,烦躁不安,小便短黄,大便秘结,舌红苔黄腻,脉滑数。
【证候分析】 本证多因邪热犯肺,肺热炽盛,灼伤肺津,炼液成痰;或宿痰内盛,郁而化热,痰热互结,壅阻于肺所致。
    痰壅热蒸,肺失清肃,气逆上冲,故咳嗽气喘,气粗息涌,甚则鼻翼煽动;痰热互结,随肺气上逆,故咯痰黄稠而量多,或喉中痰鸣;若痰热阻滞肺络,气滞血壅,肉腐血败,则见咳吐脓血腥臭痰;痰热内盛,壅塞肺气,则胸闷胸痛。里热炽盛,蒸达于外,故见发热;热扰心神,则烦躁不安;热灼津伤,则口渴,小便黄赤,大便秘结;舌红苔黄腻,脉滑数,为典型的痰热内盛之征。
本证以发热、咳喘、痰多黄稠等为辨证的主要依据。
痰热壅肺证与肺热炽盛证的鉴别,前者为痰热俱盛,咯多量黄稠痰;后者为但热无(或少)痰。
   八、寒痰阻肺证
指寒饮或痰浊停聚于肺,肺失宣降,以咳喘、痰白量多易咯等为主要表现的证候。又名寒饮停肺证、痰浊阻肺证。
    【临床表现】咳嗽,痰多、色白、质稠或清稀、易咯,胸闷,气喘,或喉间有哮鸣声,恶寒,肢冷,舌质淡,苔白腻或白滑,脉弦或滑。
    【证候分析】本证多因素有痰疾,罹感寒邪,内客于肺;或因外感寒湿,侵袭于肺,转化为痰;或因脾阳不足,寒从内生,聚湿成痰,上干于肺所致。
    痰浊[寒痰]阻肺,肺失宣降,肺气上逆,则咳嗽,呼吸喘促,咯痰色白而黏稠、量多易咯;寒饮停肺,肺气上逆,则痰色白而清稀、量多易咯;痰气搏结,上涌气道,故喉中痰鸣,时发喘哮;痰浊或寒饮凝闭于肺,肺气不利,故胸部满闷。寒性凝滞,阳气被郁而不能外达,形体四肢失于温煦,故恶寒、肢冷。舌淡,苔白腻或白滑,脉弦或滑,为寒饮痰浊内停之象。
    本证以咳喘,痰白量多易咯等为辨证的主要依据。痰稀者为寒饮停肺证,痰稠者为寒痰阻肺证。
   九、饮停胸胁证
指水饮停于胸腔,阻碍气机,以胸廓饱满、胸胁胀闷或痛等为主要表现的证候。
【临床表现】 胸廓饱满,胸胁部胀闷或痛,咳嗽,气喘,呼吸、咳嗽或身体转侧时牵引胁痛,或有头目晕眩,舌苔白滑,脉沉弦。
    【证候分析】本证多因中阳素虚,气不化水,水停为饮;或因外邪侵袭,肺失通调,水液运行输布障碍,停聚为饮,流注胸腔而成。
饮停胸胁,气机受阻,升降失司,络脉不利,故胸胁饱胀疼痛,气短息促;水饮停于胸腔,上迫于肺,肺失宣降,胸胁气机不利,故咳嗽、呼吸及身体转侧时牵引作痛。饮邪遏阻,清阳不升,故头目晕眩;水饮内停,故可见脉沉弦,苔白滑。
    本证以胸廓饱满、胸胁胀闷或痛等为辨证的主要依据。
   十、风水相搏证
指风邪外袭,肺卫失宣,水湿泛溢肌肤,以突起头面浮肿及卫表症状为主要表现的证候。
【临床表现】 眼睑头面先肿,继而遍及全身,上半身肿甚,来势迅速,皮肤薄而发亮,小便短少,或见恶寒重发热轻,无汗,舌苔薄白,脉浮紧。或见发热重恶寒轻,咽喉肿痛,舌苔薄黄,脉浮数。
【证候分析】 本证多由风邪外感,肺卫受病,宣降失常,通调失职,风遏水阻,风水相搏,泛溢肌肤而成。
风为阳邪,上先受之,肺居上焦,为水之上源,风邪犯肺,宣发肃降失职,不能通调水道,风水相搏,水气泛溢,故水肿起于眼睑头面,上半身水肿较重;由于是外邪新感,所以发病较快,水肿迅速,皮肤发亮;上源不通,水液不能下输膀胱,则见小便短少。若伴见恶寒重,发热轻,无汗,苔薄白,脉浮紧等症,为风水偏寒;若伴见发热重,恶寒轻,咽喉肿痛,舌红,脉浮数等症,为风水偏热。
    本证以突起头面浮肿与卫表症状共见为辨证的主要依据。



第三节  辨脾病证候

脾位居中焦,与胃相表里。脾主肌肉、四肢,开窍于口,其华在唇,外应于腹。
脾的主要生理功能是主运化水谷、水液,输布精微,为气血生化之源,故有后天之本之称。脾又主统血,能统摄血液在脉内运行。脾气主升,喜燥恶湿。
    脾的病变主要以运化、升清功能失职,致使水谷、水液不运,消化功能减退,水湿潴留,化源不足,以及脾不统血,清阳不升为主要病理改变。临床以腹胀腹痛、不欲食而纳少、便溏、浮肿、困重、内脏下垂、慢性出血等为脾病的常见症状。
    脾病的证候有虚、实之分。虚证多因饮食、劳倦、思虑过度所伤,或病后失调所致的脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血等证;实证多由饮食不节,或外感湿热或寒湿之邪,或失治、误治所致的湿热蕴脾、寒湿困脾等证。
   一、脾气虚证
指脾气不足,运化失职,以食少、腹胀、便溏及气虚症状为主要表现的虚弱证候。
    【临床表现】不欲食,纳少,脘腹胀满,食后胀甚,或饥时饱胀,大便溏稀,肢体倦怠,神疲乏力,少气懒言,形体消瘦,或肥胖、浮肿,面色淡黄或萎黄,舌淡苔白,脉缓或弱。
【证候分析】 本证多因寒湿侵袭,饮食不节,或劳倦过度,或忧思日久,吐泻太过,损伤脾土,或禀赋不足,素体虚弱,或年老体衰,或大病初愈,调养失慎等所致。
    脾主运化,脾气虚弱,健运失职,输精、散精无力,水湿不运,故见食欲不振,进食量少,脘腹胀满;食后脾气愈困,故腹胀愈甚;饥饿之时,脾气更乏,中虚气滞,故饥饿时饱胀;脾虚失运,清浊不分,水湿下注肠道,则见大便稀溏;脾为气血生化之源,脾虚化源不足,不能充达肢体、肌肉,故肢体倦怠,形体消瘦;气血不能上荣于面,故面色淡黄或萎黄;脾气虚,气血化生不足,脏腑功能衰退,故神疲乏力,少气懒言。若脾气虚弱,水湿不运,泛溢肌肤,则可见形体肥胖,或肢体浮肿;舌淡苔白,脉缓或弱,为脾气虚弱之征。
    本证以食少,腹胀,便溏与气虚症状共见为辨证的主要依据。
   二、脾虚气陷证
指脾气虚弱,中气下陷,以脘腹重坠,内脏下垂及气虚症状为主要表现的虚弱证候。又名脾[中]气下陷证。
【临床表现】 脘腹重坠作胀,食后益甚,或便意频数,肛门重坠,或久泄不止,甚或脱肛,或小便浑浊如米泔,或内脏、子宫下垂,气短懒言,神疲乏力,头晕目眩,面白无华,食少,便溏,舌淡苔白,脉缓或弱。
    【证候分析】本证多由脾气虚进一步发展,或因久泄久痢,或劳累太过,或妇女孕产过多,产后失于调护等,损伤脾气,清阳下陷所致。
    脾气主升,能升发清阳,举托内脏。脾气虚衰,升举无力,气坠于下,故脘腹重坠作胀,食后更甚。中气下陷,内脏失于举托,故便意频数,肛门重坠,或久泄不止,甚或脱肛,或子宫下垂,或胃、肝、肾等脏器下垂。脾主散精,精微不能正常输布,清浊不分,反注膀胱,故小便浑浊如米泔。清阳不升,头目失养,故头晕目眩;脾气虚弱,健运失职,故食少,便溏;化源亏乏,气血津液不能输布全身,脏腑功能减退,故见气短懒言,神疲乏力,面白无华,舌淡白,脉缓或弱。
    本证以脘腹重坠,内脏下垂与气虚症状共见为辨证的主要依据。
   三、脾阳虚证
    指脾阳虚衰,失于温运,阴寒内生,以食少、腹胀腹痛、便溏等为主要表现的虚寒证候。又名脾虚寒证。
    【临床表现】食少,腹胀,腹痛绵绵,喜温喜按,畏寒怕冷,四肢不温,面白少华或虚浮,口淡不渴,大便稀溏,甚至完谷不化,或肢体浮肿,小便短少,或白带清稀量多,舌质淡胖或有齿痕,舌苔白滑,脉沉迟无力。
    【证候分析】本证多因脾气虚进一步发展;或因过食生冷、外寒直中、过用苦寒,损伤脾阳;或肾阳不足,命门火衰,火不生土,以致脾阳虚衰,温运失职,寒从内生,水谷失运,水湿不化。
脾阳虚衰,运化失权,则为纳呆腹胀,大便稀溏,甚至完谷不化;阳虚失运,寒从内生,寒凝气滞,故脘腹隐痛、冷痛,喜温喜按。脾阳虚衰,水湿不化,泛溢肌肤,则为肢体浮肿,小便短少;水湿下注,损伤带脉,带脉失约,则为白带清稀量多。脾阳虚衰,温煦失职,故畏寒怕冷,四肢不温;阳虚气血不荣,水气上泛,故面白无华或虚浮,舌质淡胖、边有齿痕,苔白滑;脉沉迟无力,为阳虚失运所致。
本证以食少、腹胀腹痛、便溏与虚寒症状共见为辨证的主要依据。
本证有畏冷肢凉、脘腹隐痛喜温等寒象,可与脾气虚证相鉴别。
   四、脾不统血证
    指脾气虚弱,不能统摄血行,以各种慢性出血为主要表现的虚弱证候。又名脾[气]不摄血证。
    【临床表现】各种慢性出血,如便血、尿血、吐血、鼻衄、紫斑,妇女月经过多、崩漏,食少,便溏,神疲乏力,气短懒言,面色萎黄,舌淡,脉细无力。
    【证候分析】本证多由久病气虚,或劳倦过度,损伤脾气,以致统血无权所致。
    脾气亏虚,运血乏力,统血无权,血溢脉外,而见各种慢性出血症状。血从胃肠外溢,则见吐血或便血;血从膀胱外溢,则见尿血;血从肌肤外渗,则表现为紫斑;血从鼻外渗,则为鼻衄;冲任不固,则妇女月经过多,甚或崩漏。脾气虚弱,运化失职,故食少便溏;化源亏少,气血不足,头面失于滋养,机能衰减,故见面色萎黄,神疲乏力,气短懒言;舌淡苔白,脉细无力,为脾气虚弱,气血两虚之象。
    本证以各种慢性出血与气血两虚证共见为辨证的主要依据。
   五、寒湿困脾证
  指寒湿内盛,困阻脾阳,脾失温运,以纳呆、腹胀、便溏、身重等为主要表现的寒湿证候。又名湿困脾阳证、寒湿中阻证、太阴寒湿证。
    【临床表现】脘腹胀闷,口腻纳呆,泛恶欲呕,口淡不渴,腹痛便溏,头身困重,或小便短少,肢体肿胀,或身目发黄,面色晦暗不泽,或妇女白带量多,舌体淡胖,舌苔白滑或白腻,脉濡缓或沉细。
  【证候分析】本证多因淋雨涉水,居处潮湿,气候阴雨,寒湿内侵伤中;或由于饮食失节,过食生冷、瓜果,以致寒湿停滞中焦;或因嗜食肥甘,湿浊内生,困阻中阳所致。外湿内湿,互为因果,以致寒湿困阻,脾阳失运。
    脾喜燥恶湿,寒湿内盛,脾阳受困,运化失职,水湿内停,脾气郁滞,则脘腹痞胀或痛,食少;脾失健运,湿滞气机,则口腻,纳呆;水湿下渗,则大便稀溏;脾失健运,影响胃失和降,胃气上逆,故泛恶欲呕;湿为阴邪,其性重浊,泛溢肢体,遏郁清阳,则头身困重。若寒湿困脾,阳气被遏,水湿不运,泛溢肌肤,可见肢体肿胀,小便短少;寒湿困阻中阳,若肝胆疏泄失职,胆汁外溢,加之气血运行不畅,则为面目肌肤发黄,晦暗不泽;若寒湿下注,损伤带脉,带脉失约,妇女可见白带量多;口淡不渴,舌体胖大,苔白滑腻,脉濡缓或沉细,均为寒湿内盛之象。
    本证以纳呆、腹胀、便溏、身重、苔白腻等为辨证的主要依据。
    脾阳虚证与寒湿困脾证均有纳呆食少、腹胀、便溏等表现,但脾阳虚证为阳虚运化失职,导致寒湿内阻,以虚为主;寒湿困脾证为寒湿内盛,阻遏脾阳,以实为主
   六、湿热蕴脾证
指湿热内蕴,脾失健运,以腹胀、纳呆、发热、身重、便溏不爽等为主要表现的湿热证候。又名中焦湿热证、脾经湿热证。
    【临床表现】脘腹胀闷,纳呆,恶心欲呕,口中黏腻,渴不多饮,便溏不爽,小便短黄,肢体困重,或身热不扬,汗出热不解,或见面目发黄色鲜明,或皮肤发痒,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。
    【证候分析】本证多由外感湿热之邪;或本为脾气虚弱,湿邪中阻,湿郁化热;或嗜食肥甘厚腻,饮酒无度,酿成湿热,内蕴脾胃所致。
湿热阻滞中焦,纳运失健,升降失常,气机阻滞,则脘腹痞闷,纳呆食少,恶心呕吐;湿热蕴脾,上蒸于口,则口中黏腻,渴不多饮;湿热下注,阻碍气机,大肠传导失司,则便溏而不爽;湿热交结,热蒸于内,湿泛肌肤,阻碍经气,气化不利,则为肢体困重,小便短黄;湿遏热伏,郁蒸于内,故身热不扬;湿热之邪,黏滞缠绵,故汗出热不解;若湿热蕴结脾胃,熏蒸肝胆,疏泄失权,胆汁不循常道而泛溢肌肤,则见面目发黄色鲜明;湿热行于皮里,则皮肤发痒;舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数,均为湿热内蕴之征。
本证以腹胀、纳呆、发热、身重、便溏不爽、苔黄腻等为辨证的主要依据。
寒湿困脾证其湿属寒,湿热蕴脾证其湿属热,舌脉症表现各有不同。



第四节  辨肝病证候
  
肝位于右胁,胆附于肝,肝胆互为表里。肝开窍于目,在体合筋,其华在爪。足厥阴肝经绕阴器,循少腹,布胁肋,系目,上额,交巅顶。少腹、胸胁、头顶是肝经经脉循行反映于体表的重要区域。
肝的主要生理功能是主疏泄,其性升发,喜条达恶抑郁,能调畅气机,疏泄胆汁,促进胃肠消化,调节精神情志而使人心情舒畅,调节生殖功能而有助于女子调经、男子泄精。肝又主藏血,具有贮藏血液,调节血量的功能。
    肝的病变主要反映在疏泄失常,气机逆乱,精神情志变异,消化功能障碍;肝不藏血,全身失养,筋膜失濡,以及肝经循行部位经气受阻等多方面的异常。其常见症状有精神抑郁,烦躁,胸胁、少腹胀痛,头晕目眩,巅顶痛,肢体震颤,手足抽搐,以及目疾,月经不调,睾丸疼痛等。
肝病的常见证型可以概括为虚、实两类,而以实证为多见。实证多由情志所伤,使肝失疏泄,气机郁结;气郁化火,气火上逆;用阳太过,阴不制阳;阳亢失制,肝阳化风;或寒邪、火邪、湿热之邪侵犯肝及肝经所致,而有肝郁气滞证,肝火炽盛证,肝阳上亢证,肝风内动证,肝经湿热证,寒滞肝脉证等。虚证多因久病失养,或他脏病变所累,或失血,致使肝阴、肝血不足,而有肝血虚证,肝阴虚证等。
   一、肝血虚证
指血液亏损,肝失濡养,以眩晕、视力减退、经少、肢麻手颤等及血虚症状为主要表现的虚弱证候。
    【临床表现】头晕眼花,视力减退或夜盲,或见肢体麻木,关节拘急,手足震颤,肌肉目闰动,或为妇女月经量少、色淡,甚则闭经,爪甲不荣,面白无华,舌淡,脉细。
    【证候分析】本证多因脾胃虚弱,化源不足;或因失血过多,或因久病重病,失治误治伤及营血所致。
    肝开窍于目,肝血不足,目失所养,故目眩,视物模糊或夜盲;肝在体为筋,爪甲为筋之余,筋失血养,则肢体麻木,关节拘急,手足震颤,肌肉目闰动,爪甲不荣;女子以肝为先天,肝血不足,冲任失养,血海空虚,故月经量少、色淡,甚则闭经;血虚不能上荣头面,故面白无华,头晕;舌淡,脉细,为血虚之象。
    本证多有体弱、失血等病史,以眩晕、视力减退、经少、肢麻手颤等与血虚症状共见为辨证的主要依据。
   二、肝阴虚证
指阴液亏损,肝失濡润,阴不制阳,虚热内扰,以头晕、目涩、胁痛、烦热等为主要表现的虚热证候。又名肝虚热证。
【临床表现】 头晕眼花,两目干涩,视力减退,或胁肋隐隐灼痛,面部烘热或两颧潮红,或手足蠕动,口咽干燥,五心烦热,潮热盗汗,舌红少苔乏津,脉弦细数。
    【证候分析】本证多由情志不遂,气郁化火,耗伤肝阴;或热病后期,灼伤阴液;或肾阴不足,水不涵木,累及肝阴。以致肝失濡养,头目、筋脉失润,阴不制阳,虚热内扰。
    肝阴不足,头目失濡,故头晕眼花,两目干涩,视力减退;肝络失养,虚火内灼,疏泄失职,故胁肋隐隐灼痛;筋脉失滋,筋膜挛急,则见手足蠕动;阴虚不能制阳,虚热内蒸,故五心烦热,午后潮热;阴虚内热,迫津外泄,则为盗汗;虚火上炎,故面部阵阵烘热,两颧潮红;阴液不能上承,则口干咽燥;舌红少津,脉弦细数,为肝阴不足,虚热内炽之征。
本证以头晕、目涩、胁痛等与虚热症状共见为辨证的主要依据。
肝血虚与肝阴虚均属肝的虚证,均有头晕等表现,但前者为血虚,无热象,常见眩晕、视物模糊、经少、肢麻手颤等症;后者为阴虚,虚热表现明显,常见眼干涩、潮热、颧红、手足蠕动等症。
   三、肝郁气滞证
    指肝失疏泄,气机郁滞,以情志抑郁、胸胁或少腹胀痛等为主要表现的证候。又名肝气郁结证,简称肝郁证。
    【临床表现】情志抑郁,善太息,胸胁、少腹胀满疼痛,走窜不定。或咽部异物感,或颈部瘿瘤、瘰疬,或胁下肿块。妇女可见乳房作胀疼痛,月经不调,痛经。舌苔薄白,脉弦。病情轻重与情绪变化的关系密切。
    【证候分析】本证多因精神刺激,情志不遂;病邪侵扰,阻遏肝脉;其他脏腑病变的影响,使肝气郁结,失于疏泄、条达所致。
    肝性喜条达而恶抑郁,肝失疏泄,气机郁滞,经气不利,故胸胁或少腹胀满窜痛,情志抑郁寡欢,善太息;女子以血为本,冲任隶属于肝,肝郁气滞,血行不畅,气血失和,冲任失调,故见乳房作胀或痛,痛经,月经不调;若肝气郁结,气不行津,津聚为痰,或气郁化火,灼津为痰,肝气夹痰循经上行,搏结于咽喉,可见咽部有异物感,吞之不下,吐之不出;痰气搏结于颈部,则为瘿瘤、瘰疬;若气滞日久,血行瘀滞,肝络瘀阻,日久可形成肿块结于胁下;苔白,脉弦,为肝气郁滞之象。
    本证多与情志因素有关,以情志抑郁、胸胁或少腹胀痛等为辨证的主要依据。
   四、肝火炽盛证
指火热炽盛,内扰于肝,气火上逆,以头痛、烦躁、耳鸣、胁痛等及火热症状为主要表现的实热证候。又名肝火上炎证、肝经实火证,简称肝火[热]证。
    【临床表现】头晕胀痛,痛如刀劈,面红目赤,口苦口干,急躁易怒,耳鸣如潮,甚或突发耳聋,失眠,恶梦纷纭,或胁肋灼痛,吐血、衄血,小便短黄,大便秘结,舌红苔黄,脉弦数。
【证候分析】 本证多因情志不遂,肝郁化火,或因火热之邪内侵,或他脏火热累及于肝,以致肝经气火上逆所致。
    肝气郁结,气郁化火,肝火内炽,热灼气阻,则胁肋灼痛;肝火炽盛,循经上攻头目,气血壅滞脉络,故头晕胀痛,面红目赤;肝藏魂,心藏神,热扰神魂,则心神不宁,魂不守舍,而见急躁易怒,失眠,恶梦纷纭;肝热移胆,循胆经上冲于耳,故见耳鸣如潮,甚则突发耳聋;肝火夹胆气上溢,则口苦;热盛迫血妄行,则见吐血、衄血;火邪灼津,故口渴,大便秘结,小便短黄;舌红苔黄,脉弦数,均为肝经实火内炽之象。
    本证以头痛,烦躁,耳鸣,胁痛等与火热症状共见为辨证的主要依据。
   五、肝阳上亢证
    指肝阳亢扰于上,肝肾阴亏于下,以眩晕耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、腰膝酸软等为主要表现的证候。
【临床表现】 眩晕耳鸣,头目胀痛,面红目赤,急躁易怒,失眠多梦,头重脚轻,腰膝酸软,舌红少津,脉弦有力或弦细数。
【证候分析】 本证多因素体阳盛,性急多怒,肝阳偏旺;或长期恼怒焦虑,气郁化火,阳气偏亢而暗耗阴液;或平素肾阴亏虚,或房劳太过,年老阴亏,水不涵木,阴不制阳,肝阳偏亢所致。
    肝为刚脏,体阴用阳。肝阳升发太过,血随气逆,冲扰于头,则头目胀痛,眩晕耳鸣;气血上冲于面、目,血络充盈,则面红目赤;亢阳扰动心神、肝魂,则急躁易怒,失眠多梦;肝阳亢于上,则肾阴亏于下,上盛而下虚,木旺耗水,水不涵木,阴不制阳,则头重脚轻,步履不稳;肝肾阴亏,筋骨失养,则腰膝酸软无力;舌红少津,脉弦有力或弦细数,为肝阳亢盛,肝肾阴亏之征。
本证以眩晕耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、腰膝酸软等为辨证的主要依据。
肝火炽盛证与肝阳上亢证的鉴别,前者纯属火热过盛的实证,多因火热之邪侵扰,或气郁化火所致,以发热口渴、便干尿黄、舌红脉数等热证为主要表现;后者为用阳太过,阳亢耗阴,上盛下虚的虚实夹杂证,以眩晕、面赤、烦躁、头重脚轻、腰膝酸软等为主要表现。
   六、肝风内动证
泛指因风阳、火热、阴血亏虚等所致,以肢体抽搐、眩晕、震颤等为主要表现的证候。
根据病因病性、临床表现的不同,常可分为肝阳化风证、热极生风证、阴虚动风证和血虚生风证等。
    (一)肝阳化风证
    指肝阳上亢,肝风内动,以眩晕、肢麻震颤、头胀痛、面赤,甚至突然昏仆、口眼歪斜、半身不遂等为主要表现的证候。
    【临床表现】眩晕欲仆,步履不稳,头胀头痛,急躁易怒,耳鸣,项强,头摇,肢体震颤,手足麻木,语言謇涩,面赤,舌红,或有苔腻,脉弦细有力。甚至突然昏仆,口眼歪斜,半身不遂,舌强语謇。
    【证候分析】本证多由肝阳素亢,耗伤阴液,或肝肾阴亏,阴不制阳,阳亢阴虚日久而化风,从而表现出具有“动摇”特点的证候。
    肝阳上亢,阴不制阳,阳亢化风,则经常头晕欲仆,头摇;阳亢而气血上壅,上实下虚,则行走飘浮,步履不稳;气血壅滞络脉,则头胀头痛,面赤;风动筋脉挛急,阴亏筋脉失养,则项强,肢体震颤,手足麻木;风阳窜扰,夹痰阻碍舌络,则语言謇涩;舌红,脉弦细有力,为阳亢阴虚化风之征。若风阳暴升,气血逆乱,肝风夹痰,蒙蔽心神,则见突然昏仆,喉中痰鸣;风痰窜扰经络,经气不利,则见口眼歪斜,半身不遂,舌强语謇。
本证以眩晕、肢麻震颤、头胀痛、面赤,甚至突然昏仆、口眼歪斜、半身不遂等为辨证的主要依据。
   (二)热极生风证
指邪热炽盛,热极动风,以高热、神昏、抽搐为主要表现的证候。本证在卫气营血辨证中归属血分证。
    【临床表现】高热口渴,烦躁谵语或神昏,颈项强直,两目上视,手足抽搐,角弓反张,牙关紧闭,舌质红绛,苔黄燥,脉弦数。
    【证候分析】 本证多因外感温热病邪,邪热亢盛,热闭心神,燔灼筋膜,伤津耗液,筋脉失养所致。
    邪热内盛,则高热持续;热扰心神,则烦躁不安、谵语;热闭心神,则神志昏迷;邪热炽盛,燔灼肝经,伤津耗液,筋脉失养而拘挛,则四肢抽搐,颈项强直,两目上视,角弓反张,牙关紧闭;舌红绛,苔黄燥,脉弦数,为肝经热盛之征。
    本证以高热、神昏、抽搐为辨证的主要依据。
(三)阴虚动风证
指肝阴亏虚,虚风内动,以眩晕,手足震颤、蠕动,或肢体抽搐等及阴虚症状为主要表现的证候。
    【临床表现】手足震颤、蠕动,或肢体抽搐,眩晕耳鸣,口燥咽干,形体消瘦,五心烦热,潮热颧红,舌红少津,脉弦细数。
    【证候分析】本证多见于外感热性病后期,阴液耗损;或内伤久病,阴液亏虚,筋脉失养所致。
    肝阴不足,筋脉失养,筋膜挛急,则见手足震颤、蠕动,或肢体抽搐;阴虚不能上滋,故头晕,眼花,耳鸣;阴虚不能制阳,虚热内蒸,故五心烦热,午后潮热,两颧发红;阴液不能上承,则口干咽燥;舌红少津,脉弦细数,为肝阴不足,虚热内炽之征。
    本证以眩晕,手足震颤、蠕动与阴虚内热症状共见为辨证的主要依据。
(四)血虚生风证
    指肝血亏虚,虚风内动,以眩晕,肢体震颤、麻木、瘙痒、拘急、目闰动等及血虚症状为主要表现的证候。
    【临床表现】眩晕,肢体震颤、麻木,手足拘急,肌肉目闰动,皮肤瘙痒,爪甲不荣,面白无华,舌质淡白,脉细或弱。
    【证候分析】本证多见于内伤杂病,因久病血虚,或急、慢性失血,而致营血亏虚,筋脉肌肤失养所致。
肝血不足,不能上荣头面,故头晕,目眩,面白;肝在体为筋,爪甲为筋之余,筋失血养,则肢体震颤,手足拘急,肌肉目闰动,爪甲不荣;肢体、皮肤失养,则见肢体麻木,皮肤瘙痒;舌淡,脉细或弱,为血虚之象。
本证以眩晕、肢麻、震颤、瘙痒、拘急、目闰动等与血虚症状共见为辨证的主要依据。
肝风内动四证的成因与证候有别。肝阳化风证为阳亢阴虚,上盛下虚,表现为眩晕欲仆,头胀痛,头摇,肢麻震颤,步履不稳等;热极生风证为火热炽盛所致,病势急而重,表现为高热,神昏,抽搐;阴虚动风证多见于热病后期,阴液亏损,表现为眩晕,手足震颤、蠕动及虚热证候;血虚生风证多见于慢性久病,血虚失养,表现为眩晕、肢麻、震颤、拘急、面白舌淡等。
   七、寒滞肝脉证
    指寒邪侵袭,凝滞肝经,以少腹、前阴、巅顶等肝经经脉循行部位冷痛为主要表现的实寒证候。又名寒凝肝经证、肝寒证、肝经实寒证。
    【临床表现】少腹冷痛,阴部坠胀作痛,或阴器收缩引痛,或巅顶冷痛,得温则减,遇寒痛增,恶寒肢冷,舌淡,苔白润,脉沉紧或弦紧。
【证候分析】 本证多因感受外寒,寒凝肝经经脉所致。
足厥阴肝经绕阴器,循少腹,上巅顶。寒性收引、凝滞,寒袭肝经,阳气被遏,失于温煦,气血运行不畅,经脉收引挛急,故见少腹牵引阴器收缩痛或坠胀冷痛,或见巅顶冷痛;寒为阴邪,阻遏阳气而失布,则见恶寒肢冷;寒凝气血,故疼痛遇寒加剧,得热痛减;舌淡,苔白润,脉沉紧或弦紧,均为寒盛之象。
本证以少腹、前阴、巅顶冷痛与实寒症状共见为辨证的主要依据。


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第五节  辨肾病证候

肾位于腰部,左右各一。其经脉与膀胱相互络属,故互为表里。肾在体为骨,骨生髓充脑,其华在发,开窍于耳及二阴。
肾的主要生理功能是主藏精,主管人体生长、发育与生殖。肾内寄元阴元阳,元阴属水,元阳属火,为脏腑阴阳之根本,故称肾为“先天之本”、“水火之宅”。肾又主水,并有纳气的功能。肾性潜藏,肾的精气只宜封藏,不宜耗泄。
    肾以人体生长发育迟缓或早衰,生殖机能障碍,水液代谢失常,呼吸功能减退,脑、髓、骨、发、耳及二便功能异常为主要病理变化。临床以腰膝酸软或疼痛,耳鸣耳聋,齿摇发脱,阳痿遗精,精少不育,经闭不孕,水肿,呼吸气短而喘,二便异常等为肾病的常见症状。
肾病多虚,多因禀赋不足,或幼年精气未充,或老年精气亏损,或房事不节,或他脏病久及肾等导致肾的阴、阳、精、气亏损。常见肾阳虚,肾虚水泛,肾阴虚,肾精不足,肾气不固等证。
   一、肾阳虚证
指肾阳亏虚,机体失却温煦,以腰膝酸冷、性欲减退、夜尿多为主要表现的虚寒证候。又名元阳亏虚[虚衰]证、命门火衰证。
【临床表现】 头目眩晕,面色白光       白或黧黑,腰膝酸冷疼痛,畏冷肢凉,下肢尤甚,精神萎靡,性欲减退,男子阳痿早泄、滑精精冷,女子宫寒不孕,或久泄不止,完谷不化,五更泄泻,或小便频数清长,夜尿频多,舌淡,苔白,脉沉细无力,尺脉尤甚。
    【证候分析】本证多因素体阳虚,老年体衰,久病不愈,房事太过,或其他脏腑病变伤及肾阳,以致命门火衰,温煦失职,性欲减退,火不暖土,气化不行。
肾主骨,腰为肾之府,肾阳虚衰,温煦失职,不能温暖腰膝,故见腰膝酸冷、疼痛;肾居下焦,肾阳失于温煦,故畏冷肢凉,下肢尤甚;阳虚不能温运气血上荣于面,面部血络失充,故面色白光白;肾阳虚惫,阴寒内盛,气血运行不畅,则面色黧黑;阳虚温煦功能减弱,不能振奋精神,则精神萎靡;阳虚不能温运气血上养清窍,则头目晕眩。命门火衰,性功能减退,可引起性欲低下,男子见阳痿、早泄、滑精、精冷;女子见宫寒不孕。肾阳不足,火不暖土,脾失健运,则久泄不止,完谷不化,五更泄泻;肾阳虚,气化失职,肾气不固,故小便频数清长,夜尿频多;舌淡苔白,脉沉细无力,尺脉尤甚,为肾阳不足之象。
  本证以腰膝酸冷、性欲减退、夜尿多与虚寒症状共见为辨证的主要依据。
   二、肾虚水泛证
    指肾的阳气亏虚,气化无权,水液泛溢,以水肿下肢为甚、尿少、畏冷肢凉等为主要表现的证候。
【临床表现】 腰膝酸软,耳鸣,身体浮肿,腰以下尤甚,按之没指,小便短少,畏冷肢凉,腹部胀满,或见心悸,气短,咳喘痰鸣,舌质淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。
    【证候分析】本证多由久病损伤肾阳,或素体阳气虚弱,气化无权,水湿泛溢所致。
    肾阳不足,不能蒸腾气化,水湿内停,泛溢肌肤,故身体浮肿;肾居下焦,阳虚气化不行,水湿趋下,故腰以下肿甚,按之没指,小便短少;水气犯脾,脾失健运,气机阻滞,则腹部胀满;水气凌心,抑遏心阳,则心悸;水寒射肺,肺失宣降,则咳嗽气喘,喉中痰声漉漉;阳虚温煦失职,故畏冷肢凉,腰膝酸冷;舌质淡胖,苔白滑,脉沉迟无力,为肾阳亏虚,水湿内停之征。
本证以水肿下肢为甚、尿少、畏冷肢凉等为辨证的主要依据。
肾阳虚与肾虚水泛均为虚寒证,其鉴别是前者偏重于脏腑功能衰退,性功能减弱,后者偏重于气化无权而以水肿、尿少为主症。
   三、肾阴虚证
    指肾阴亏损,失于滋养,虚热内扰,以腰酸而痛、遗精、经少、头晕耳鸣等为主要表现的虚热证候。又名真阴[肾水]亏虚证。
【临床表现】 腰膝酸软而痛,头晕,耳鸣,齿松,发脱,男子阳强易举、遗精、早泄,女子经少或经闭、崩漏,失眠,健忘,口咽干燥,形体消瘦,五心烦热,潮热盗汗,骨蒸发热,午后颧红,小便短黄,舌红少津、少苔或无苔,脉细数。
    【证候分析】本证多因禀赋不足,肾阴素亏;虚劳久病,耗伤肾阴;老年体弱,阴液自亏;情欲妄动,房事不节,阴精内损;温热后期,消灼肾阴;过服温燥,劫夺肾阴所致。
    肾阴亏虚,腰膝失养,则腰膝酸软;阴虚精亏髓减,清窍失充,则头晕耳鸣,健忘遗事;齿为骨之余,肾之华在发,肾阴失滋,则齿松发脱;肾阴亏损,虚热内生,相火扰动,性功能亢进,则男子阳强易举,精关不固,而见遗精、早泄;肾阴亏虚,女子则月经来源不足,冲任不充,故月经量少,经闭;阴不制阳,虚火扰动,迫血妄行,则见崩漏下血;虚火上扰心神,故心烦少寐;肾阴不足,失于滋润,则口燥咽干,形体消瘦;虚火内扰,则五心烦热,潮热盗汗,骨蒸发热,午后颧红,小便短黄;舌红少苔、无苔少津,脉细数,为阴虚内热之象。
    本证以腰酸而痛、遗精、经少、头晕耳鸣等与虚热症状共见为辨证的主要依据。
   四、肾精不足证
指肾精亏损,脑与骨、髓失充,以生长发育迟缓、早衰、生育机能低下等为主要表现的虚弱证候。
【临床表现】 小儿生长发育迟缓,身体矮小,囟门迟闭,智力低下,骨骼痿软;男子精少不育,女子经闭不孕,性欲减退;成人早衰,腰膝酸软,耳鸣耳聋,发脱齿松,健忘恍惚,神情呆钝,两足痿软,动作迟缓,舌淡,脉弱。
【证候分析】 本证多因先天禀赋不足,后天失养,肾精不充;或因久病劳损,房事不节,耗伤肾精所致。
    小儿肾精不充,不能主骨生髓充脑,不能化气生血,生长肌肉,则发育迟缓,身体矮小,囟门迟闭,智力低下,骨骼痿软;肾精不足,生殖无源,不能兴动阳事,故性欲减退,生育机能低下,男子表现为精少不育,女子表现为经闭不孕;成人肾精亏损,无以充髓实脑,则健忘恍惚,神情呆钝;肾之华在发,齿为骨之余,精亏不足,则发枯易脱,齿松早脱;肾开窍于耳,脑为髓海,精少髓亏,则耳鸣耳聋;肾精不养腰府,则腰膝酸软;精亏骨失充养,则两足痿软,行动迟缓;舌淡,脉弱,为虚弱之象。
本证多与先天不足有关,以生长发育迟缓、早衰、生育机能低下等为辨证的主要依据。
肾阴虚与肾精不足皆属肾的虚证,均可见腰膝酸软、头晕耳鸣、齿松发脱等症,但前者有阴虚内热的表现,性欲偏亢,梦遗、经少;后者主要为生长发育迟缓,早衰,生育机能低下,无虚热表现。
   五、肾气不固证
指肾气亏虚,失于封藏、固摄,以腰膝酸软,小便、精液、经带、胎气不固等为主要表现的虚弱证候。
【临床表现】 腰膝酸软,神疲乏力,耳鸣失聪;小便频数而清,或尿后余沥不尽,或遗尿,或夜尿频多,或小便失禁;男子滑精、早泄;女子月经淋漓不尽,或带下清稀量多,或胎动易滑。舌淡,苔白,脉弱。
  【证候分析】本证多因先天禀赋不足,年幼肾气未充;老年体弱,肾气衰退;早婚、房劳过度,损伤肾气;久病劳损,耗伤肾气,以致精关、膀胱、经带、胎气不固所致。
    肾气亏虚,腰膝、脑神、耳窍失养,则腰膝酸软,耳鸣失聪,神疲乏力;肾气亏虚,固摄无权,膀胱失约,则小便频数清长,尿后余沥不尽,夜尿频多,遗尿,小便失禁;肾气亏虚,失于封藏,精关不固,精液外泄,则滑精、早泄;肾气亏虚,带脉失固,则带下清稀量多;冲任之本在肾,肾气不足,冲任失约,则月经淋漓不尽;肾气亏虚,胎气不固,以致胎动不安,滑胎、小产;舌淡,脉弱,为肾气亏虚,失于充养所致。
本证以腰膝酸软,小便、精液、经带、胎气不固与气虚症状共见为辨证的主要依据。



第六节  辨腑病证候

胃、大肠、小肠、胆、膀胱等腑分别与脾、肺、心、肝、肾等脏互为表里,具有受盛而传化水谷的生理功能,泻而不藏,实而不满,以降为顺,以通为用。
胃为仓廪之官,主受纳腐熟水谷,为“水谷之海”,胃气以降为顺,喜润恶燥。胃的病变主要反映在受纳、腐熟功能障碍及胃失和降,胃气上逆。多因饮食失节,或外邪侵袭等所致,病久并可导致胃的阴、阳、气虚。常见食纳异常,胃脘痞胀疼痛,恶心呕吐,嗳气,呃逆等症。常见胃气虚、胃阳虚、胃阴虚、寒滞胃脘、胃热炽盛、寒饮停胃、食滞胃脘、胃脘气滞等证。
小肠主受盛化物,泌别清浊,为“受盛之官”。小肠的病变多因寒、热、湿热等邪侵袭,或饮食所伤,或虫体寄生等所致,主要反映在泌别清浊功能和气机的失常。常见腹胀,肠鸣,腹痛,腹泻等症。常见寒滞肠道、肠道气滞、饮留肠道、虫积肠道等证。
大肠能吸收水分,排泄槽粕,为“传导之官”。大肠的病变多因感受湿热之邪,或热盛伤津,或阴血亏虚等所致,主要反映在大便传导功能的失常。常见便秘,腹泻,便下脓血以及腹痛、腹胀等症。常见肠道湿热、肠燥津亏、肠热腑实等证。
胆能贮藏和排泄胆汁,帮助脾胃对饮食的消化,胆气宜降,为“中清之腑”;胆又主决断,与情志活动有关。胆的病变常因湿热侵袭,肝病影响等所致,主要反映在影响消化和胆汁排泄、情绪活动等的异常。常见口苦,黄疸,胆怯,易惊等症。常见肝胆湿热、胆郁痰扰等证。
膀胱具有贮藏及排泄尿液的功能,为“州都之官”。膀胱的病变多因湿热侵袭,或肾病影响膀胱所致,主要反映在排尿功能的异常。常见尿频,尿急,尿痛,尿闭等症。其常见证为膀胱湿热证。遗尿、失禁等膀胱的虚弱证候,多责之于肾虚不固。
   一、胃气虚证
指胃气虚弱,胃失和降,以胃脘隐痛或痞胀、喜按,食少等为主要表现的虚弱证候。
    【临床表现】胃脘隐痛或痞胀、按之觉舒,食欲不振,或得食痛缓,食后胀甚,嗳气,口淡不渴,面色萎黄,气短懒言,神疲倦怠,舌质淡,苔薄白,脉弱。
    【证候分析】本证多因饮食不节,饥饱失常,劳倦过度,久病失养,其他脏腑病证的影响等,损伤胃气所致。
    胃主受纳、腐熟,胃气以降为顺。胃气亏虚,受纳、腐熟功能减退,胃气失和,气滞中焦,则胃脘隐痛或痞胀,不思饮食;胃气本已虚弱,食后不负其消化之任,故食后胃脘胀满更甚;病性属虚,故按之觉舒;胃气失和,不能下降,反而上逆,则时作嗳气。胃虚影响及脾,脾失健运,化源不足,气血虚少而不能上荣于面,则面色萎黄;全身脏腑机能衰减,则气短懒言,神疲倦怠。舌质淡,苔薄白,脉弱,为气虚之象。
本证以胃脘痞满、隐痛喜按,食少与气虚症状共见为辨证的主要依据。
   二、胃阳虚证
指阳气不足,胃失温煦,以胃脘冷痛、喜温喜按,畏冷肢凉等为主要表现的虚寒证候。又名胃虚寒证。
【临床表现】 胃脘冷痛,绵绵不已,时发时止,喜温喜按,食后缓解,泛吐清水或夹有不消化食物,食少脘痞,口淡不渴,倦怠乏力,畏寒肢冷,舌淡胖嫩,脉沉迟无力。
    【证候分析】本证多因饮食失调,嗜食生冷,或过用苦寒、泻下之品,或脾胃素弱,阳气自衰,或久病失养,其他脏腑病变的影响,伤及胃阳所致。
    胃阳不足,虚寒内生,寒凝气机,故胃脘冷痛;性属虚寒,故其痛绵绵不已,时作时止,喜温喜按,食后、按压、得温均可使病情缓解;受纳腐熟功能减退,水谷不化,胃气上逆,则食少,呕吐清水或夹不消化食物;阳虚气弱,全身失于温养,功能减退,则畏寒肢冷,体倦乏力;阳虚内寒,津液未伤,则口淡不渴;舌淡胖嫩,脉沉迟无力,为虚寒之象。
本证以胃脘冷痛、喜温喜按,畏冷肢凉为辨证的主要依据。
脾气虚与胃气虚、脾阳虚与胃阳虚,均有食少、脘腹隐痛及气虚或阳虚的共同症状,但脾阳、气虚以脾失运化为主,胀或痛的部位在大腹,腹胀腹痛、便溏、水肿等症突出;胃阳、气虚以受纳腐熟功能减弱,胃失和降为主,胀或痛的部位在胃脘,脘痞隐痛,嗳气等症明显。
   三、胃阴虚证
指阴液亏虚,胃失濡润、和降,以胃脘嘈杂,饥不欲食,脘腹痞胀、灼痛等为主要表现的虚热证候。又名胃虚热证。虚热证不明显者,则称胃燥津亏证。
【临床表现】 胃脘嘈杂,饥不欲食,或痞胀不舒,隐隐灼痛,干呕,呃逆,口燥咽干,大便干结,小便短少,舌红少苔乏津,脉细数。
    【证候分析】本证多因热病后期,胃阴耗伤;或情志郁结,气郁化火,灼伤胃阴;或吐泻太过,伤津耗液;或过食辛辣、香燥之品,过用温热辛燥药物,耗伤胃阴所致。
    胃喜润而恶燥,以降为顺。胃阴不足,虚热内生,热郁于胃,气失和降,则胃脘隐痛而有灼热感,嘈杂不舒,痞胀不适;胃中虚热扰动,消食较快,则有饥饿感,而胃阴失滋,纳化迟滞,则饥不欲食;胃失和降,胃气上逆,可见干呕,呃逆;胃阴亏虚,阴津不能上滋,则口燥咽干;不能下润肠道,则大便干结;小便短少,舌红少苔乏津,脉细数,为阴液亏少之征。
    本证以胃脘嘈杂、灼痛,饥不欲食与虚热症状共见为辨证的主要依据。
   四、胃热炽盛证
指火热壅滞于胃,胃失和降,以胃脘灼痛、消谷善饥等为主要表现的实热证候。又名胃(实)热[火]证。
【临床表现】 胃脘灼痛、拒按,渴喜冷饮,或消谷善饥,或口臭,牙龈肿痛溃烂,齿衄,小便短黄,大便秘结,舌红苔黄,脉滑数。
  【证候分析】本证多因过食辛辣、酒醴、肥甘、燥烈刺激之品,化热生火;或因情志不遂,肝郁化火犯胃;或为邪热内侵,胃火亢盛而致。
    火热之邪熏灼,壅塞胃气,阻滞不通,则胃脘灼痛而拒按;胃火炽盛,受纳腐熟功能亢进,则消谷善饥;胃火内盛,胃中浊气上冲,则口气秽臭;胃经经脉络于龈,胃火循经上炎,气血壅滞,则牙龈红肿疼痛,甚至化脓、溃烂;血得热而妄行,损伤龈络,则齿龈出血;热盛伤津,则口渴喜冷饮,小便短黄,大便秘结;舌红苔黄,脉滑数,为火热内盛之象。
本证以胃脘灼痛、消谷善饥等与实火症状共见为辨证的主要依据。
胃阴虚证与胃热炽盛证均属胃的热证,可见脘痛,口渴,脉数等症,但前者为虚热,常见嘈杂,饥不欲食,舌红少苔,脉细;后者为实热,常见消谷善饥,口臭,牙龈肿痛,齿衄,脉滑。
   五、寒饮停胃证
指寒饮停积于胃,胃失和降,以脘腹痞胀、胃中有振水声、呕吐清水等为主要表现的证候。
【临床表现】 脘腹痞胀,胃中有振水声,呕吐清水痰涎,口淡不渴,眩晕,舌苔白滑,脉沉弦。
【证候分析】 本证多因饮食不节,嗜饮无度;或手术创伤,劳倦内伤,脾胃受损,中阳不振,脾失健运,水停为饮,留滞胃中,胃失和降所致。
    寒饮停留中焦,气机阻滞,胃失和降,则脘腹痞胀;饮邪留积胃腑,则胃中有振水声;饮停于胃,胃气上逆,水饮随胃气上泛,则呕吐清水痰涎;饮邪内阻,清阳不升,则头晕目眩;饮为阴邪,津液未伤,则口淡不渴;苔白滑,脉沉弦,为水饮内停之征。
本证以脘腹痞胀、胃中有振水声、呕吐清水等为辨证的主要依据。
   六、寒滞胃肠证
指寒邪侵袭胃肠,阻滞气机,以胃脘、腹部冷痛,痛势急剧等为主要表现的实寒证候。又名中焦实寒证。
【临床表现】 胃脘、腹部冷痛,痛势暴急,遇寒加剧,得温则减,恶心呕吐,吐后痛缓,口淡不渴,或口泛清水,腹泻清稀,或腹胀便秘,面白或青,恶寒肢冷,舌苔白润,脉弦紧或沉紧。
【证候分析】 本证多因过食生冷,或脘腹受冷,寒凝胃肠所致。
寒主收引、凝滞,寒邪侵犯胃肠,凝滞气机,故脘腹冷痛,痛势急剧;寒邪得温则散,故疼痛得温则减;遇寒气机凝滞加重,则痛势加剧;胃气上逆,则恶心呕吐;寒伤胃阳,水饮不化,随胃气上逆,则口中泛吐清水;吐后气滞暂得舒畅,则吐后痛减;寒不伤津,故口淡不渴;寒邪阻遏,阳气不能外达,血行不畅,则恶寒肢冷,面白或青;舌苔白润,脉弦紧或沉紧,为阴寒内盛,凝阻气机之象。
本证多有寒冷刺激的诱因,以胃脘、腹部冷痛,痛势急剧等为辨证的主要依据。
   七、食滞胃肠证
指饮食停积胃肠,以脘腹痞胀疼痛、呕泻酸馊腐臭等为主要表现的证候。
【临床表现】 脘腹胀满疼痛、拒按,厌食,嗳腐吞酸,呕吐酸馊食物,吐后胀痛得减,或腹痛,肠鸣,矢气臭如败卵,泻下不爽,大便酸腐臭秽,舌苔厚腻,脉滑或沉实。
    【证候分析】本证多因饮食不节,暴饮暴食,食积不化所致;或因素体胃气虚弱,稍有饮食不慎,即停滞难化而成。
    胃肠主受纳、运化水谷,以和降为顺。暴饮暴食,或饮食不慎,食滞胃肠,气失和降,阻滞不通,则脘腹胀满疼痛而拒按;食积于内,腐熟不及,则拒于受纳,故厌恶食物;胃中未消化之食物夹腐浊之气上逆,则嗳腐吞酸,或呕吐酸馊食物;吐后宿食得以排出,故胀痛可减;食滞肠道,阻塞气机,则腹胀腹痛,肠鸣,矢气多而臭如败卵;腐败食物下注,则泻下之物酸腐秽臭;胃肠秽浊之气上蒸,则舌苔厚腻;脉滑或沉实,为食积之象。
    本证多有伤食病史,以脘腹痞胀疼痛、呕泻酸馊腐臭等为辨证的主要依据。
   八、胃肠气滞证
指胃肠气机阻滞,以脘腹胀痛走窜、嗳气、肠鸣、矢气等为主要表现的证候。
【临床表现】 胃脘、腹部胀满疼痛,走窜不定,痛而欲吐或欲泻,泻而不爽,嗳气,肠鸣,矢气,得嗳气、矢气后痛胀可缓解,或无肠鸣、矢气则胀痛加剧,或大便秘结,苔厚,脉弦。
【证候分析】 本证多因情志不遂,外邪内侵,病理产物或病邪停滞,导致胃肠气机阻滞而成。
    胃肠气机阻滞,传导、通降失司,则胃脘、腹部胀满疼痛;气或聚或散,故胀痛走窜不定;胃气失降而上逆,则嗳气、欲吐;肠道气滞不畅,则肠鸣、矢气频作,欲泻而不爽;嗳气、矢气之后,阻塞之气机暂得通畅,故胀痛得减;若气机阻塞严重,上不得嗳气,下不得矢气,气聚而不散,则脘腹胀痛加剧;胃肠之气不降,则大便秘结;苔厚,脉弦,为浊气内停,气机阻滞之象。
本证以脘腹胀痛走窜、嗳气、肠鸣、矢气等为辨证的主要依据。
寒滞胃肠本有气滞的病机,故胃肠气滞证与寒滞胃肠证均可见脘、腹痞胀及疼痛,呕泻等症。但寒滞胃肠证有寒邪刺激的病因,有冷痛喜温、恶寒肢冷、脉紧等属寒的表现;胃肠气滞证则以胀痛为主,嗳气、肠鸣、矢气等症明显,而无寒因、寒症。
   九、虫积肠道证
    指蛔虫等寄生肠道,耗吸营养,阻滞气机,以腹痛、面黄体瘦、大便排虫等为主要表现的证候。
    【临床表现】胃脘嘈杂,时作腹痛,或嗜食异物,大便排虫,或突发腹痛,按之有条索状物,甚至剧痛,呕吐蛔虫,面黄体瘦,睡中啮齿,鼻痒,或面部出现白色斑,唇内有粟粒样白点,白睛见蓝斑。
    【证候分析】本证多因进食不洁的瓜果、蔬菜等,虫卵随饮食入口,在肠道内繁殖孳生所致。
    虫居肠道,争食水谷,吮吸精微,故觉胃中嘈杂而贪食,久则面黄体瘦;蛔虫扰动,则腹痛时作,虫安则痛止,或随便出而排虫;若蛔虫钻窜,聚而成团,抟于肠中,阻塞不通,则腹痛扪之有条索状物;蛔虫上窜,侵入胆道,气机逆乱则脘腹阵发剧痛,呕吐蛔虫;阳明大肠经入下齿、环唇口、行面颊,阳明胃经起于鼻、入上齿、布面颊,虫积肠道,湿热内蕴,循经上熏,故可表现为鼻痒、啮齿、面部生白色虫斑、唇内有粟粒样白点;肺与大肠相表里,白睛属肺,蛔虫寄居肠道,故可见巩膜蓝斑。
    本证以腹痛、面黄体瘦、大便排虫等为辨证的主要依据。
   十、肠热腑实证
指里热炽盛,腑气不通,以发热、大便秘结、腹满硬痛为主要表现的实热证候。又名大肠热结证、大肠实热证。六经辨证中称为阳明腑证,卫气营血辨证中属气分证,三焦辨证中属中焦证。
【临床表现】 高热,或日晡潮热,汗多,口渴,脐腹胀满硬痛、拒按,大便秘结,或热结旁流,大便恶臭,小便短黄,甚则神昏谵语、狂乱,舌质红,苔黄厚而燥,或焦黑起刺,脉沉数(或迟)有力。
    【证候分析】本证多因邪热炽盛,汗出过多,或误用发汗,津液耗损,肠中干燥,里热炽盛,燥屎内结而成。
    里热炽盛,伤津耗液,肠道失润,邪热与肠中燥屎内结,腑气不通,故脐腹部胀满硬痛而拒按,大便秘结;大肠属阳明,经气旺于日晡,故日晡发热更甚;若燥屎内积,邪热迫津下泄,则泻下青黑色恶臭粪水,称为“热结旁流”;肠热壅滞,腑气不通,邪热与秽浊上熏,侵扰心神,可见神昏谵语,精神狂乱;里热熏蒸,迫津外泄,则高热,汗出口渴,小便短黄;实热内盛,故舌质红,苔黄厚而干燥,脉沉数有力;若燥屎与邪热互结,煎熬熏灼,则舌苔焦黑起刺;阻碍脉气运行,则脉来沉迟而有力。
    本证以发热、大便秘结、腹满硬痛为辨证的主要依据。
   十一、肠燥津亏证
指津液亏损,肠失濡润,传导失职,以大便燥结、排便困难及津亏症状为主要表现的证候。又名大肠津亏证。
【临床表现】 大便干燥如羊屎,艰涩难下,数日一行,腹胀作痛,或可于左少腹触及包块,口干,或口臭,或头晕,舌红少津,苔黄燥,脉细涩。
    【证候分析】本证多因素体阴亏,年老阴津不足,嗜食辛辣燥烈食物,汗、吐、下、久病、温热病后期等耗伤阴液所致。
    各种原因损伤阴津,肠道失濡,大便失润,传导不行,则大便干燥秘结,坚硬如羊屎,难以排出,甚或数日一行;大肠有燥屎,气机阻滞,则腹胀作痛,或左下腹触及包块;腑气不通,秽浊不能下排而上逆,则口中出气秽臭,甚至干扰清阳而见头晕;阴津亏损,不能上润,则口干咽燥,舌红少津;阴液不能充盈濡润脉道,则脉细涩。
    本证多属病久而势缓,以大便燥结、排便困难与津亏症状共见为辨证的主要依据。
   十二、肠道湿热证
指湿热内蕴,阻滞肠道,以腹痛、暴泻如水、下痢脓血、大便黄稠秽臭及湿热症状为主要表现的证候。又名大肠湿热证。
    【临床表现】身热口渴,腹痛腹胀,下痢脓血,里急后重,或暴泻如水,或腹泻不爽、粪质黄稠秽臭,肛门灼热,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
    【证候分析】本证多因夏秋之季,暑湿热毒之邪侵犯肠道;或饮食不节,进食腐败不洁之物,湿热秽浊之邪蕴结肠道而成。
    湿热之邪侵犯肠道,阻碍气机,气滞不通,则腹痛腹胀;湿热侵袭肠道,气机紊乱,清浊不别,水液下趋,则暴注下迫;湿热内蕴,损伤肠络,瘀热互结,则下痢脓血;火性急迫而湿性黏滞,湿热疫毒侵犯,肠道气机阻滞,则腹痛阵作而欲泻,却排便不爽,肛门滞重,呈里急后重之象;肠道湿热不散,秽浊蕴结不泄,则腹泻不爽而粪质黄稠、秽臭,排便时肛门有灼热感;湿热蒸达于外,则身热;热邪伤津,泻下耗液,则口渴,尿短黄;舌质红,苔黄腻,脉滑数,为湿热内蕴之象。
本证以腹痛、暴泻如水、下痢脓血、大便黄稠秽臭等与湿热症状共见为辨证的主要依据。
湿热蕴脾证与肠道湿热证,均属湿热为病,可见发热、口渴、尿黄、舌红、苔黄腻、脉滑数等症。但前者病势略缓,除有腹胀、纳呆、呕恶、便溏等胃肠症状外,并有身热不扬、汗出热不解、肢体困重、口腻、渴不多饮,或有黄疸、肤痒等症状;后者则病势较急,病位以肠道为主,腹痛、暴泻如水、下痢脓血、大便黄稠秽臭等为突出表现。
   十三、膀胱湿热证
指湿热侵袭,蕴结膀胱,以小便频急、灼涩疼痛及湿热症状为主要表现的证候。
【临床表现】 小便频数、急迫、短黄,排尿灼热、涩痛,或小便浑浊、尿血、有砂石,或腰部、小腹胀痛,发热,口渴,舌红,苔黄腻,脉滑数或濡数。
【证候分析】 本证多因外感湿热之邪,侵袭膀胱;或饮食不节,嗜食辛辣,化生湿热,下注膀胱,致使膀胱气机不畅所致。
    湿热郁蒸膀胱,气化不通,下迫尿道,故尿频、尿急,小便灼热,排尿涩痛;湿热煎熬,津液被灼,则尿短少而色黄;湿热伤及血络,迫血妄行,则尿血;湿热久恋,煎熬尿浊结成砂石,则尿中或X线检查可见砂石;膀胱湿热波及小腹、腰部,经气失调,则腰部、小腹胀痛;发热,口渴,舌红,苔黄腻,脉滑数,为湿热内蕴之征。
本证属新病势急,以小便频急、灼涩疼痛等与湿热症状共见为辨证的主要依据。
心火下移证与膀胱湿热证,均可见小便频急、灼涩疼痛等症。但前者为火热炽盛,灼伤津液,兼有心烦、口舌生疮等症;后者为湿热蕴结膀胱,气机不畅,有苔黄腻、脉滑数等湿热证候。
   十四、胆郁痰扰证
    指痰浊或痰热内扰,胆郁失宣,以胆怯、惊悸、烦躁、失眠、眩晕、呕恶等为主要表现的证候。
【临床表现】 胆怯易惊,惊悸不宁,失眠多梦,烦躁不安,胸胁闷胀,善太息,头晕目眩,口苦,呕恶,吐痰涎,舌淡红或红,苔白腻或黄滑,脉弦缓或弦数。
【证候分析】 本证多因情志不遂,气郁化火,灼津为痰,痰热互结,内扰心神,胆气不宁,心神不安所致。
    胆为清净之府,主决断,痰浊内蕴,胆气不宁,失于决断,则胆怯易惊,睡眠易醒;胆失疏泄,经气不畅,则胸胁闷胀,善太息;痰热内扰心神,神不守舍,则烦躁不安,惊悸不宁,失眠多梦;胆脉上络头目,痰热循经上扰,则头晕目眩;胆气犯胃,胃失和降,则泛恶欲呕;热迫胆气上溢,则口苦;舌淡红,苔白腻,脉弦缓,为痰浊内蕴的表现;若舌红,苔黄滑,脉弦数,则为痰热内蕴之征。
    本证以胆怯、惊悸、烦躁、失眠、眩晕、呕恶等为辨证的主要依据。



第七节  辨脏腑兼病证候

凡两个或两个以上脏腑的病证并见者,称为脏腑兼病。
    人体各脏腑之间,即脏与脏、脏与腑、腑与腑之间,是一个有机联系的整体。它们在生理上既分工又合作,共同完成各种复杂的生理功能,以维持生命活动的正常进行,因而在发生病变时,它们之间则相互影响,或由脏及脏,或由脏及腑,或由腑及腑等。
    脏腑兼证,并不等于两个及以上脏腑证候的简单相加,而是在病理上存在着内在联系和相互影响的规律,如具有表里关系的脏腑之间,兼证较为常见;脏与脏之间的病变,可有生克乘侮的兼病关系;有的是因在运行气血津液方面相互配合失常,有的则因在主消化、神志、生殖等功能方面失却有机联系等。因此,辨证时应当注意辨析脏腑之间有无先后、主次、因果、生克等关系,这样才能明确其病理机制,作出恰当的辨证施治。
    脏腑兼证在临床上甚为多见,其证候也较为复杂。这里只重点介绍常见证型。
   一、心肾不交证
指心与肾的阴液亏虚,阳气偏亢,以心烦、失眠、梦遗、耳鸣、腰酸等为主要表现的虚热证候。又名心肾阴虚阳亢[火旺]证。
【临床表现】 心烦失眠,惊悸健忘,头晕,耳鸣,腰膝酸软,梦遗,口咽干燥,五心烦热,潮热盗汗,便结尿黄,舌红少苔,脉细数。
【证候分析】 本证多因忧思劳神太过,郁而化火,耗伤心肾之阴;或因虚劳久病,房事不节等导致肾阴亏耗,虚阳亢动,上扰心神所致。
    肾阴亏损,水不济火,不能上养心阴,心火偏亢,扰动心神,则见心烦,失眠,多梦,惊悸;肾阴亏虚,骨髓失充,脑髓失养,则头晕,耳鸣,健忘;腰膝失养,则腰膝酸软;虚火内炽,相火妄动,扰动精室,则梦遗;阴虚阳亢,虚热内生,则口咽干燥,五心烦热,潮热,盗汗;舌红,少苔或无苔,脉细数,为阴虚火旺之征。
    本证以心烦、失眠、腰酸、耳鸣、梦遗与虚热症状共见为辨证的主要依据。
   二、心肾阳虚证
指心与肾的阳气虚衰,失于温煦,以心悸、水肿等为主要表现的的虚寒证候。又名心肾虚寒证,水肿明显者,可称水气凌心证。
【临床表现】 畏寒肢冷,心悸怔忡,胸闷气喘,肢体浮肿,小便不利,神疲乏力,腰膝酸冷,唇甲青紫,舌淡紫,苔白滑,脉弱。
【证候分析】 本证多因心阳虚衰,病久及肾;或因肾阳亏虚,气化无权,水气凌心所致。
    肾阳不振,蒸腾气化无权,水液内停,泛溢肌肤,则肢体浮肿,小便不利;肾阳虚,不能温煦腰膝,则腰膝酸冷;肾阳虚不能温煦心阳,水气上犯凌心,以致心阳不振,心气鼓动乏力,则心悸怔忡,胸闷气喘;温运无力,血行不畅而瘀滞,则唇甲青紫,舌质淡紫;心肾阳虚,形体失于温养,脏腑功能衰退,则畏寒肢冷,神疲乏力;苔白滑,脉弱,为心肾阳虚,水湿内停之象。
    本证以心悸、水肿与虚寒症状共见为辨证的主要依据。
   三、心肺气虚证
指心肺两脏气虚,以咳喘、心悸、胸闷等为主要表现的虚弱证候。
【临床表现】 胸闷,咳嗽,气短而喘,心悸,动则尤甚,吐痰清稀,神疲乏力,声低懒言,自汗,面色淡白,舌淡苔白,或唇舌淡紫,脉弱或结或代。
    【证候分析】本证多因久病咳喘,耗伤肺气,累及于心;或因老年体虚,劳倦太过等,使心肺之气虚损所致。
    心气虚弱,鼓动无力,则见心悸怔忡;肺气虚弱,呼吸功能减弱,失于宣降,则为咳嗽,气短而喘;宗气亏虚,气滞胸中,则胸闷;肺气虚卫外不固,则自汗;动则耗气,加重气虚程度,故活动后诸症加剧;肺气虚,不能输布津液,水液停聚为痰,则痰液清稀;气虚脏腑机能活动减弱,则见头晕,神疲,声低懒言,面色淡白;舌淡,脉弱或结或代,为心肺气虚之征。
    本证以咳喘、心悸、胸闷与气虚症状共见为辨证的主要依据。
   四、心脾气血虚证
指脾气亏虚,心血不足,以心悸、神疲、头晕、食少、腹胀、便溏等为主要表现的虚弱证候。简称心脾两虚证。
    【临床表现】心悸怔忡,头晕,多梦,健忘,食欲不振,腹胀,便溏,神疲乏力,或见皮下紫斑,女子月经量少色淡、淋漓不尽,面色萎黄,舌淡嫩,脉弱。
    【证候分析】本证多因久病失调,思虑过度;或因饮食不节,损伤脾胃,生化不足;或因慢性失血,血亏气耗,渐致心脾气血两虚。
    脾主运化,脾虚气弱,运化失职,水谷不化,故食欲不振而食少,腹胀,便溏;脾气亏损,气血生化不足,心血不足,心失所养,心神不宁,则心悸怔忡,失眠多梦,头晕,健忘;脾虚不能摄血,血不归经,则皮下出血而见紫斑,女子月经量少色淡、淋漓不尽;面色萎黄,倦怠乏力,舌质淡嫩,脉弱,均为气血亏虚之征。
本证以心悸、神疲、头晕、食少、腹胀、便溏等为辨证的主要依据。
   五、心肝血虚证
指血液亏少,心肝失养,以心悸、多梦、眩晕、肢麻、经少及血虚症状为主要表现的证候。
【临床表现】 心悸心慌,多梦健忘,头晕目眩,视物模糊,肢体麻木、震颤,女子月经量少色淡,甚则经闭,面白无华,爪甲不荣,舌质淡白,脉细。
【证候分析】 本证可因思虑过度,失血过多,脾虚化源不足,久病亏损等所致。
    心血不足,心失所养,心神不宁,故见心悸怔忡,健忘,失眠多梦;肝血不足,目失所养,则视力下降,视物模糊;爪甲、筋脉失于濡养,则爪甲不荣,肢体麻木或震颤;女子以血为本,心肝血虚,冲任失养,则月经量少色淡,甚则经闭;血虚头目失养,则头晕目眩,面白无华;舌、脉失充,则舌淡白,脉细。
本证以心悸、多梦、眩晕、肢麻等与血虚症状共见为辨证的主要依据。
心脾气血虚证与心肝血虚证,均有心血不足,心及心神失养,而见心悸、失眠多梦等症,但前者兼有脾虚失运,血不归经的表现,常见食少、腹胀、便溏、慢性失血等症;后者兼有肝血不足,失于充养的表现,常见眩晕、肢麻、视力减退、经少等症。
   六、脾肺气虚证
指脾肺两脏气虚,以咳嗽、气喘、咯痰、食少、腹胀、便溏等为主要表现的虚弱证候。又名脾肺两虚证。
    【临床表现】食欲不振,食少,腹胀,便溏,久咳不止,气短而喘,咯痰清稀,面部虚浮,下肢微肿,声低懒言,神疲乏力,面白无华,舌淡,苔白滑,脉弱。
    【证候分析】本证多因久病咳喘,耗伤肺气,子病及母,影响脾气;或饮食不节,脾胃受损,土不生金,累及于肺所致。
    久病咳喘,肺气虚损,呼吸功能减弱,宣降失职,气逆于上,则咳嗽不已,气短而喘;肺气虚,不能输布水津,聚湿生痰,故咯痰清稀;脾气虚,运化失职,则食欲不振而食少,腹胀,便溏;脾虚不能运化水液,水气泛溢肌肤,则面部虚浮,下肢微肿;气虚全身脏腑功能活动减退,故少气懒言,神疲乏力;气虚运血无力,面部失养,则面白无华;舌淡,苔白滑,脉弱,为气虚之征。
本证以咳嗽、气喘、咯痰,食少、腹胀、便溏与气虚症状共见为辨证的主要依据。
   七、肺肾气虚证
指肺肾气虚,摄纳无权,以久病咳喘、呼多吸少、动则尤甚等为主要表现的虚弱证候。又名肾不纳气证。
【临床表现】 咳嗽无力,呼多吸少,气短而喘,动则尤甚,吐痰清稀,声低,乏力,自汗,耳鸣,腰膝酸软,或尿随咳出,舌淡紫,脉弱。
【证候分析】 本证多因久病咳喘,耗伤肺气,病久及肾;或劳伤太过,先天不足,老年体弱,肾气亏虚,纳气无权所致。
肺为气之主,肾为气之根,肺司呼吸,肾主纳气。肺气虚,呼吸功能减弱,则咳嗽无力,气短而喘,吐痰清稀;宗气不足,卫表不固,则语声低怯,自汗,乏力;肾气虚,不主摄纳,气不归元,则呼多吸少;耳窍失充,则耳鸣;腰膝失养,则腰膝酸软;肾气不固,可见尿随咳出;动则耗气,肺肾更虚,故喘息加剧;舌淡,脉弱,为气虚之征。
本证以久病咳喘、呼多吸少、动则尤甚与气虚症状共见为辨证的主要依据。
心肺气虚、脾肺气虚、肺肾气虚三证,均有肺气虚,呼吸功能减退,而见咳喘无力、气短、咯痰清稀等症。心肺气虚证则兼有心悸怔忡、胸闷等心气不足的证候;肺脾气虚证则兼有食少、腹胀、便溏等脾失健运的证候;肺肾气虚证则兼有呼多吸少、腰酸耳鸣、尿随咳出等肾失摄纳的证候。
   八、肺肾阴虚证
指肺肾阴液亏虚,虚热内扰,以干咳、少痰、腰酸、遗精等为主要表现的虚热证候。
【临床表现】 咳嗽痰少,或痰中带血,或声音嘶哑,腰膝酸软,形体消瘦,口燥咽干,骨蒸潮热,盗汗,颧红,男子遗精,女子经少,舌红,少苔,脉细数。
【证候分析】 本证多因燥热、痨虫耗伤肺阴;或久病咳喘,损伤肺阴,病久及肾;或房劳太过,肾阴耗伤,不能上润,由肾及肺所致。
    肺肾两脏,阴液互滋,“金水相生”。肺阴亏损,失于滋养,虚火扰动,肺失清肃,则咳嗽痰少;损伤血络,则痰中带血;虚火熏灼,咽喉失滋,则声音嘶哑;肾阴不足,腰膝失于滋养,则腰膝酸软;阴虚火旺,扰动精室,精关不固,则为遗精;阴精不足,精不化血,冲任空虚,则月经量少;虚火亢盛,迫血妄行,则女子崩漏;肺肾阴亏,失于滋养,虚热内生,则口燥咽干,形体消瘦,骨蒸潮热,盗汗颧红;舌红少苔,脉细数,为阴虚内热之象。
    本证以干咳、少痰、腰酸、遗精等与虚热症状共见为辨证的主要依据。
   九、肝火犯肺证
指肝火炽盛,上逆犯肺,肺失肃降,以胸胁灼痛、急躁、咳嗽痰黄或咳血等为主要表现的实热证候。
【临床表现】 胸胁灼痛,急躁易怒,头胀头晕,面红目赤,口苦口干,咳嗽阵作,痰黄稠黏,甚则咳血,舌红,苔薄黄,脉弦数。
    【证候分析】本证多因郁怒伤肝,气郁化火,或邪热内蕴,肝火炽盛,上逆犯肺;或邪热蕴肺,咳甚牵引胸胁,影响肝气升发,郁而化火犯肺所致。
    肝属木,主升发;肺属金,主肃降。肝肺二脏,升降相应,则气机条畅。肝火炽盛,上逆犯肺,木火刑金,肺失清肃,肺气上逆,则咳嗽阵作;火热灼津,炼液成痰,则痰黄稠黏;火灼肺络,迫血妄行,则为咳血;肝火内郁,经气不畅,则胸胁灼痛,急躁易怒;肝火上扰,气血上逆,则头晕头胀,面红目赤;热蒸胆气上逆,则口苦;口干,舌红,苔薄黄,脉弦数,为肝经实火内炽之征。
    本证以胸胁灼痛、急躁、咳嗽痰黄或咳血等与实热症状共见为辨证的主要依据。
   十、肝胆湿热证
指湿热内蕴,肝胆疏泄失常,以身目发黄、胁肋胀痛等及湿热症状为主要表现的证候。以阴痒、带下黄臭等为主要表现者,称肝经湿热(下注)证。
    【临床表现】身目发黄,胁肋胀痛,或胁下有痞块,纳呆,厌油腻,泛恶欲呕,腹胀,大便不调,小便短赤,发热或寒热往来,口苦口干,舌红,苔黄腻,脉弦滑数。或为阴部潮湿、瘙痒、湿疹,阴器肿痛,带下黄稠臭秽等。
    【证候分析】本证多因外感湿热之邪,侵犯肝胆或肝经;或嗜食肥甘,酿生湿热;或脾胃纳运失常,湿浊内生,郁结化热,湿热壅滞肝胆所致。
湿热蕴阻,肝胆疏泄失职,气机不畅,则胁肋胀痛;湿热内阻,胆汁不循常道,泛溢肌肤,则身目发黄;湿热郁蒸,胆气上溢,则口苦;湿热内阻,脾胃升降、纳运失司,胃气上逆,则厌食恶油,泛呕欲呕,腹部胀满,大便不调。肝经绕阴器,过少腹,湿热循经下注,则可见阴部潮湿、瘙痒、起丘疹,或阴器肿痛,或带下色黄秽臭。邪居少阳胆经,枢机不利,正邪相争,则寒热往来;发热,口渴,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑数,均为湿热内蕴之象。
本证以胁肋胀痛、身目发黄,或阴部瘙痒、带下黄臭等与湿热症状共见为辨证的主要依据。
肝胆[经]湿热证与湿热蕴脾证,均有发热,苔黄腻,脉滑数等湿热证候,但前者以胁痛、黄疸、阴痒等为主症;后者以腹胀,纳呆,呕恶,大便不调等为主症。
   十一、肝胃不和证
指肝气郁结,胃失和降,以脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁等为主要表现的证候。又名肝气犯胃证、肝胃气滞证。
    【临床表现】胃脘、胁肋胀满疼痛,走窜不定,嗳气,吞酸嘈杂,呃逆,不思饮食,情绪抑郁,善太息,或烦躁易怒,舌淡红,苔薄黄,脉弦。
    【证候分析】本证多因情志不舒,肝气郁结,横逆犯胃,胃失和降所致。
    情志不遂,肝失疏泄,肝气横逆犯胃,胃气郁滞,则胃脘、胸胁胀满疼痛,走窜不定;胃气上逆而见呃逆、嗳气;肝失条达,情志失调,则精神抑郁,善太息;气郁化火,肝性失柔,则烦躁易怒;木郁作酸,肝气犯胃,则吞酸嘈杂,胃不主受纳,则不思饮食;苔薄白,脉弦,为肝气郁结之象;若气郁化火,则舌红苔薄黄,脉弦数。
  本证以脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁等为为辨证的主要依据。
   十二、肝郁脾虚证
指肝失疏泄,脾失健运,以胁胀作痛、情志抑郁、腹胀、便溏等为主要表现的证候。又称肝脾不调证。
    【临床表现】胸胁胀满窜痛,善太息,情志抑郁,或急躁易怒,食少,腹胀,肠鸣矢气,便溏不爽,或腹痛欲便、泻后痛减,或大便溏结不调,舌苔白,脉弦或缓。
    【证候分析】本证多因情志不遂,郁怒伤肝,肝失条达,横乘脾土;或饮食不节、劳倦太过,损伤脾气,脾失健运,土反侮木,肝失疏泄而成。
    肝失疏泄,经气郁滞,则胸胁胀满窜痛;太息可引气舒展,气郁得散,故胀闷疼痛可减;肝气郁滞,情志不畅,则精神抑郁;气郁化火,肝失柔顺之性,则急躁易怒;肝气横逆犯脾,脾气虚弱,不能运化水谷,则食少腹胀;气滞湿阻,则肠鸣矢气,便溏不爽,或溏结不调;肝气犯脾,气机郁滞,运化失常,故腹痛则泻;便后气机得以条畅,则泻后腹痛暂得缓解;苔白,脉弦或缓,为肝郁脾虚之征。
本证以胁胀作痛、情志抑郁、腹胀、便溏等为辨证的主要依据。
肝胃不和、肝郁脾虚、胃肠气滞三证的鉴别:前二者均有肝气郁结,而见胸胁胀满疼痛、情志抑郁或烦躁等表现,但肝胃不和证兼胃失和降,常有胃脘胀痛、嗳气、呃逆等症;肝郁脾虚证兼脾失健运,常有食少、腹胀、便溏等症。胃肠气滞证则肝气郁结的证候不明显,而但见胃肠气机阻滞的症状,以脘腹胀痛走窜、嗳气、肠鸣、矢气等为主要表现。
   十三、肝肾阴虚证
指肝肾阴液亏虚,虚热内扰,以腰酸胁痛、眩晕、耳鸣、遗精等为主要表现的虚热证候。又名肝肾虚火证。
【临床表现】 头晕,目眩,耳鸣,健忘,胁痛,腰膝酸软,口燥咽干,失眠多梦,低热或五心烦热,颧红,男子遗精,女子月经量少,舌红,少苔,脉细数。
    【证候分析】本证多因久病失调,阴液亏虚;或因情志内伤,化火伤阴;或因房事不节,耗伤肾阴;或因温热病久,津液被劫,皆可导致肝肾阴虚,阴不制阳,虚热内扰。
    肝肾阴虚,肝络失滋,肝经经气不利,则胁部隐痛;肝肾阴亏,水不涵木,肝阳上扰,则头晕目眩;肝肾阴亏,不能上养清窍,濡养腰膝,则耳鸣,健忘,腰膝酸软;虚火上扰,心神不宁,故失眠多梦;肝肾阴亏,相火妄动,扰动精室,精关不固,则男子遗精;肝肾阴亏,冲任失充,则女子月经量少;阴虚失润,虚热内炽,则口燥咽干,五心烦热,盗汗颧红,舌红少苔,脉细数。
本证以腰酸胁痛、眩晕、耳鸣、遗精等与虚热症状共见为辨证的主要依据。
心肾不交、肺肾阴虚、肝肾阴虚三证,都有肾阴虚的证候,均见腰膝酸软、耳鸣、遗精及阴虚内热的表现。但心肾不交证兼心阴亏虚,虚火扰神,故心悸、心烦、失眠多梦等症明显;肺肾阴虚证兼肺阴亏损,肺失清肃,故有干咳、痰少难咯等表现;肝肾阴虚证兼肝阴虚损,失于滋养,常见胁痛、目涩、眩晕等症。
   十四、脾肾阳虚证
指脾肾阳气亏虚,虚寒内生,以久泻久痢、水肿、腰腹冷痛等为主要表现的虚寒证候。
【临床表现】 腰膝、下腹冷痛,畏冷肢凉,久泄久痢,或五更泄泻,完谷不化,便质清冷,或全身水肿,小便不利,面色白光白,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。
    【证候分析】本证多由久泄久痢,脾阳损伤,不能充养肾阳;或水邪久踞,肾阳受损,不能温暖脾阳,导致脾肾阳气同时损伤,虚寒内生,温化无权,水谷不化,水液潴留。
    脾主运化,肾司二便。脾肾阳虚,运化、吸收水谷精微及排泄二便功能失职,则见久泄久痢不止;不能腐熟水谷,则见完谷不化,大便清冷;寅卯之交,阴气极盛,阳气末复,命门火衰,阴寒凝滞,则黎明前腹痛泄泻,称为五更泄;脾肾阳虚,不能温化水液,泛溢肌肤,则为全身水肿,小便短少;腰膝失于温养,故腰膝冷痛;阳虚阴寒内盛,气机凝滞,故下腹冷痛;阳虚不能温煦全身,则畏冷肢凉;阳虚水泛,面部浮肿,故面色白光白;舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力,均为阳虚失于温运,水寒之气内停之征。
本证以久泻久痢、水肿、腰腹冷痛等与虚寒症状共见为辨证的主要依据。
脾肾阳虚证与心肾阳虚证,均有畏冷肢凉、舌淡胖、苔白滑等虚寒证候,且有腰膝酸冷、小便不利、浮肿等肾阳虚水湿内停的表现。但前者并有久泄久痢、完谷不化等脾阳虚,运化无权的表现;后者则心悸怔忡、胸闷气喘、面唇紫暗等心阳不振,血行不畅的症状突出。

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第十章  其他辨证方法概要

中医学的辨证方法,尚有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等。前三种辨证方法主要适用于对外感病进行辨证,经络辨证在针灸、按摩等科应用较多。


第一节  六经辨证概要
  
六经辨证是《伤寒论》辨证论治的纲领。由东汉·张仲景在《素问·热论》的基础上,根据伤寒病的证候特点和传变规律而总结出来的一种辨证方法。
六经,指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴。六经辨证,就是以六经所系经络、脏腑的生理病理为基础,将外感病过程中所出现的各种证候,综合归纳为太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、少阴病证和厥阴病证等六类证候,用来阐述外感病不同阶段的病理特点,并指导临床治疗。
六经辨证中,贯穿着八纲辨证的精神。它将外感病的演变情况,根据证候的属性,以阴阳为总纲分为两大类证,即太阳病证、阳明病证和少阳病证,合称为三阳病证;太阴病证、少阴病证和厥阴病证,合称为三阴病证。凡正盛邪实,抗病力强,病势亢奋,表现为热、为实的,多属三阳病证;凡正气虚衰,病邪未除,抗病力衰减,病势虚衰,表现为寒、为虚的,多属三阴病证。
   伤寒病的发生,是人体感受风寒等外邪,始从皮毛、肌腠,渐循经络,由表入里,进而传至脏腑。因此,当其病邪浅在肤表经络,则表现为表证;若寒邪入里化热,则转为里实热证;在正虚阳衰的情况下,寒邪多易侵犯三阴经,出现一系列阳虚里寒的病理变化。
    六经病证的临床表现,均以经络、脏腑病变为其病理基础,其中三阳病证以六腑的病变为基础,三阴病证以五脏的病变为基础。所以六经辨证的应用,不限于外感时病,也可用于内伤杂病。但由于其重点在于分析外感风寒所引起的病理变化及其传变规律,因而其对内伤杂病的辨证不具有广泛性,不能等同于脏腑辨证。
 一、辨六经病证
(—)太阳病证
   太阳主表,为诸经之藩篱,太阳经脉循行于项背,统摄营卫之气。太阳之腑为膀胱,贮藏水液,经气化而排出则为小便。风寒侵袭人体,多先伤及体表,正邪抗争于肤表浅层所表现的证候,即为太阳经证,经证有中风、伤寒之分,是外感风寒而致病的初起阶段;若太阳经证不愈,病邪可循经入腑,而出现太阳腑证,腑证有蓄水、蓄血之分。
   1.太阳经证
    指风寒之邪侵犯人体肌表,正邪抗争,营卫失和,以恶寒、脉浮、头痛等为主要表现的证候。
   【临床表现】 恶风寒,头项强痛,脉浮。
【证候分析 本证由风寒外邪侵犯太阳经所致,为伤寒病的初起阶段。
风寒束表,卫阳被遏,肌腠失于温煦,故恶风寒;足太阳经脉自头项下行于背部,太阳经脉受邪,经气不利,则头项至背部牵强作痛;正邪抗争于太阳肤表,脉气鼓动于外,故脉浮。
   由于患者感受邪气之不同,体质的差异,太阳经证又有太阳中风证和太阳伤寒证之别。
   1)太阳中风证
   指风邪为主的风寒之邪侵袭太阳经脉,卫强营弱,以发热、恶风、汗出、脉浮缓等为主要表现的证候。
   【临床表现 发热,恶风,汗出,脉浮缓,或见鼻鸣,干呕。
   【证候分析 卫为阳,营为阴,风寒外邪以风邪为主侵犯太阳经,卫气受邪而阳浮于外,与邪相争则发热;风性开泄,以致卫外不固,营不内守则汗出;由于汗出,肌腠疏松则恶风;若外邪侵及肺胃,肺气失宣则鼻鸣,胃气失降则干呕。
本证以恶风、汗出、脉浮缓为辨证依据。
   2)太阳伤寒证
   指以寒邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉,卫阳被遏,毛窍闭伏,以恶寒、发热、无汗、头身疼痛、脉浮紧等为主要表现的证候。
  【临床表现】 恶寒,发热,头项强痛,身体疼痛,无汗,脉浮紧,或见气喘。
  【证候分析】 风寒外邪以寒邪为主侵犯太阳之表,卫阳被遏,肌肤失于温煦,则见恶寒;寒邪郁表,卫阳奋起抗邪,正邪交争,故有发热;寒性收引,卫阳郁遏,经脉拘急,筋骨失于温养,故头身疼痛;寒性凝滞,肤腠致密,玄府不开,故见无汗;寒邪袭表,脉气亦鼓动于外,脉管拘急,故脉浮紧;寒邪束表,肺气失宣,则呼吸喘促。
本证以恶寒、无汗、头身痛、脉浮紧为辨证依据。
   2.太阳腑证
   太阳经证不解,病邪由太阳之表内传膀胱腑所表现的证候。根据病机之不同,又分为太阳蓄水证和太阳蓄血证。
   1)太阳蓄水证
   指太阳经证不解,邪与水结,膀胱气化不利,水液停蓄,以发热恶寒、小便不利等为主要表现的证候。
   【临床表现】 发热恶寒,小便不利,小腹满,口渴,或水入即吐,脉浮或浮数。
   【证候分析】 太阳经证不解,故见发热,恶寒,脉浮等表证;邪热内传膀胱之腑,气化失职,邪与水结,水液停蓄,故见小便不利,小腹满;水停而气不化津,津液不能上承,故渴欲饮水;若饮多则水停于胃,胃失和降,可见饮入即吐。
   本证以太阳经证与小便不利、小腹满并见为辨证依据。
   2)太阳蓄血证
   指太阳经证不解,邪热传里,与血相结于少腹,以少腹急结或硬满、大便色黑等为主要表现的证候。
   【临床表现】 少腹急结或硬满,小便自利,如狂或发狂,善忘,大便色黑如漆,脉沉涩或沉结。
   【证候分析】 太阳经证失治,邪热随经内传,与血相结,瘀热结于下焦少腹,故见少腹急结,甚则硬满;瘀热内结,上扰心神,故见神志错乱如狂,甚则发狂,以及善忘等症;病在血分,未影响膀胱气化功能,故小便自利;瘀血下行随大便而出,则大便色黑如漆;脉沉涩或沉结,是因瘀热阻滞,脉气不利所致。
   本证以少腹急结、小便自利、大便色黑等为辨证依据。
   (二)阳明病证
指伤寒病发展过程中,阳热亢盛,胃肠燥热所表现的证候。阳明病的主要病机是“胃家实”。胃家,包括胃与大肠;实,指邪气亢盛。故阳明病的性质属里实热证,为邪正斗争的极期阶段。阳明病证又可分为阳明经证和阳明腑证。
   1.阳明经证
  指邪热亢盛,充斥阳明之经,弥漫全身,肠中尚无燥屎内结,以高热、汗出、口渴、脉洪等为主要表现的证候。
  【临床表现】 身大热,不恶寒,反恶热,汗大出,大渴引饮,心烦躁扰,面赤,气粗,苔黄燥,脉洪大。
【证候分析】 阳明病证多由太阳经证不解,或因少阳病失治,邪热内传入里而成。或因素体阳盛,初感外邪即成里实热证。
阳明为多气多血之经,阳气旺盛,邪入阳明最易化燥化热。里热炽盛,弥漫全身,蒸腾于外,故见身大热,不恶寒,反恶热;邪热炽盛,迫津外泄,故汗大出;热盛伤津,且汗出复伤津液,故大渴引饮;邪热上扰,心神不宁,则见烦躁;气血涌盛于面,故面赤;热迫于肺,呼吸不利,故气粗;脉洪大有力,苔黄燥,为阳明里热炽盛之象。
本证以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点。
   2.阳明腑证
  邪热内盛,与肠中糟粕相搏,燥屎内结,以潮热汗出、腹满痛、便秘、脉沉实等为主要表现的证候。
  【临床表现】 日晡潮热,手足?然汗出,脐腹胀满疼痛,拒按,大便秘结,甚则神昏谵语,狂躁不得眠,舌苔黄厚干燥,或起芒刺,甚至苔焦黑燥裂,脉沉实或滑数。
【证候分析】 阳明经气旺于日晡,四肢禀气于阳明,肠腑实热弥漫,故日晡潮热,手足?然汗出;邪热与糟粕结于肠中,腑气不通,故脐腹胀满而痛,大便秘结;邪热上扰心神,则见神昏谵语,甚则狂躁不安;苔黄燥有芒刺,或焦黑燥裂,为燥热内结,津液被劫之故;邪热亢盛,有形之邪阻滞,脉道壅滞,故脉沉而有力,若邪热迫急则脉滑数。
  本证以潮热汗出、腹满痛、便秘、脉沉实等为辨证要点。
(三)少阳病证
指邪犯少阳胆腑,枢机不运,经气不利,以寒热往来、胸胁苦满等为主要表现的证候。
   【临床表现】 口苦,咽干,目眩,寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦,欲呕,脉弦。
【证候分析】 本证多由太阳经证不解,邪传足少阳胆经及胆腑部位所致,亦可由厥阴病转出少阳而成。
出于表与阳争,正胜则发热;邪入于里与阴争,邪胜则恶寒,邪正相争于半表半里,故见寒热往来;胆热扰心则心烦,上炎则口苦,灼津则咽干,上扰清窍则头目晕眩;邪郁少阳,经气不利,故胸胁苦满;邪热扰胃,胃失和降,则见默默不欲饮食,欲呕;脉弦为肝胆受病之征。
  本证是以寒热往来、胸胁苦满等为辨证依据。
  (四)太阴病证
指脾阳虚弱,寒湿内生,以腹满而痛、不欲食、腹泻等为主要表现的虚寒证候。
  【临床表现】 腹满而吐,食不下,大便泻泄,口不渴,时腹自痛,四肢欠温,脉沉缓或弱。
【证候分析】 太阴病证可由寒湿之邪直接侵犯脾胃而成,亦可因三阳病治疗失当,损伤脾阳所致。太阴病为三阴病之轻浅阶段,属于里虚寒证。
    阳虚弱,寒湿内生,气机阻滞,故腹满时痛;脾失健运则食纳减少;寒湿下注则下利;寒湿犯胃,胃失和降,故见呕吐;阳虚而失于温煦,故四肢欠温;脾阳虚弱,鼓动无力,故脉沉缓或弱。
本证以腹满时痛、腹泻等虚寒表现为辨证要点。
  (五)少阴病证
指伤寒病变后期,全身阴阳衰惫,以脉微细、但欲寐为主要表现的证候。少阴病证的病位主要在心肾。病性从阴化寒则为少阴寒化证;从阳化热则为少阴热化证。
    1.少阴寒化证
   指心肾阳气虚衰,阴寒独盛,病性从阴化寒,以畏寒肢凉、下利清谷等为主要表现的虚寒证候。
   【临床表现】 无热恶寒,但欲寐,四肢厥冷,下利清谷,呕不能食,或食入即吐,或身热反不恶寒,甚至面赤,脉微细。
   【证候分析】 病至少阴,心肾阳气俱虚,故表现为整体的虚寒证候。阳气衰微,阴寒内盛,失于温养,故见无热恶寒(即畏冷),但欲寐,肢厥;肾阳虚,火不暖土,脾胃纳运、升降失职,故下利清谷,呕不能食;若阴盛格阳,则见自觉身热而反不恶寒,面色赤;心肾阳虚,鼓动无力,则脉微细。
   本证以畏寒肢厥、下利清谷、脉微细等为辨证依据。
   2.少阴热化证
   指心肾阴虚阳亢,病性从阳化热,以心烦不寐、舌尖红、脉细数等为主要表现的虚热证候。
   【临床表现】 心烦不得眠,口燥咽干,舌尖红,脉细数。
   【证候分析】 邪入少阴,从阳化热,热灼真阴,水不济火,心火独亢,侵扰心神,故心中烦热而不得眠;阴亏失润,则口燥咽干;阴虚而阳热亢盛,故舌尖红,脉细数。
   本证以心烦不得眠,以及阴虚证候为辨证依据。
   (六)厥阴病证
   指伤寒病发展传变的较后阶段,表现为阴阳对峙、寒热交错、厥热胜复的证候。
   【临床表现】 消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。
【证候分析】 阴病为六经病之末,多由他经传变而成。其基本病理变化为上热下寒。
邪入厥阴,心包之火炎上则上热;热灼津伤,故消渴饮水。厥阴之脉夹胃,上贯膈,火性炎上,肝气横逆莫制,故见气上撞心,心中疼热。又因下焦有寒,脾失健运,更因肝木乘犯,故不能进食,强食则吐,内有蛔虫者,常可吐出蛔虫。
   二、六经病证的传变
   六经病证是脏腑、经络病变的反映,而脏腑、经络之间又是相互联系不可分割的整体,因此,六经病证可以相互传变,从而表现为传经、直中、合病,并病等。
   病邪自外侵入,逐渐向里发展,由某一经病证转变为另一经病证,称为“传经”。其中若按伤寒六经的顺序相传者,即太阳病证—阳明病证—少阳病证一太阴病证—少阴病证—阴病证,称为“循经传”;若是隔一经或两经以上相传者,称为“越经传”;若相互表里的两经相传者,称为“表里传”,如太阳病传少阴病等。
伤寒病初起不从三阳经传入,而病邪直入于三阴者,称为“直中”。
伤寒病不经过传变,两经或三经同时出现的病证,称为“合病”。如太阳阳明合病、太阳太阴合病等。
伤寒病凡一经病证未罢,又见他经病证者,称为“并病”。如太阳少阴并病,太阴少阴并病等。



第二节  卫气营血辨证概要
  
卫气营血辨证,是清代叶天士在《外感温热篇》中所创立的一种适用于外感温热病的辨证方法。即将外感温热病发展过程中,不同病理阶段所反映的证候,分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类,用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律,并指导临床治疗。
张仲景创立的六经辨证,以及后世医家对温热邪气致病的认识,为卫气营血辨证的形成奠定了理论基础。叶氏借用《内经》中关于卫、气、营、血四种物质的分布、功能不同而又密切相关的生理概念,将温热之邪侵袭人体分为由浅入深传变的四个阶段。温热病邪由卫分一气分—营分—血分,说明病情逐渐加重。
卫气营血辨证就其病位及层次、病变发展趋势而言,卫分证主表,邪在肺与皮毛,为外感温热病的开始阶段;气分证主里,病在胸、膈、胃、肠、胆等脏腑,为邪正斗争的亢盛期;营分证为邪热陷入心营,病在心与心包络,病情深重;血分证则为病变的后期,邪热已深入心、肝、肾等脏,重在耗血、动血,病情更为严重。故叶天士《外感温热篇》说“温邪上受,首先犯肺,逆传心包,肺主气属卫,心主血属营。”“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。”
 一、辨卫气营血证
   (一)卫分证
指温热病邪侵袭肤表,卫气功能失调,肺失宣降,以发热、微恶风寒、脉浮数等为主要表现的表热证候。
【临床表现】 发热,微恶风寒,少汗,头痛,全身不适,口微渴,舌边尖红,苔薄黄,脉浮数,或有咳嗽、咽喉肿痛。
  【证候分析】 卫分证是温热病的初起阶段。温热之邪侵及卫表,卫气阻遏不能布达于外,故发热,微恶风寒;卫阳与温热邪气郁蒸,故多为发热重而恶寒轻。温邪上犯,肺失宣降,气逆于上则咳嗽;上灼咽喉,气血壅滞,故咽喉红肿疼痛;上扰清窍,则头痛;邪在肺卫之表,津伤不重,故口干微渴;舌边尖红,脉浮数,为邪热在卫表的征象。
  本证以发热而微恶风寒,舌边尖红,脉浮数等为辨证要点。
  (二)气分证
   指温热病邪内传脏腑,正盛邪炽,阳热亢盛所表现的里实热证候。根据邪热侵犯肺、胸膈、胃肠、胆等脏腑的不同,而兼有不同的表现。
  【临床表现】 发热不恶寒,口渴,汗出,心烦,尿赤,舌红,苔黄,脉数有力。或兼咳喘胸痛,咯痰黄稠;或兼心烦懊,坐卧不安;或兼潮热,腹胀痛拒按,或时有谵语、狂乱,大便秘结或下秽臭稀水,苔黄燥,甚则焦黑起刺,脉沉实;或见口苦,胁痛,心烦,干呕,脉弦数等。
【证候分析】 气分证多由卫分证不解,邪传入里所致,亦有初感温热邪气即直入气分者。邪正剧争,里热炽盛,故身热盛,不恶寒;邪热蒸腾,迫津外泄,则汗出;热扰心神,则心烦;热灼津伤,则口渴,尿赤,苔黄;热盛血涌,则舌红,脉数有力。
若邪热恋肺,肺失肃降,肺气不利,则见咳喘,胸痛,咯痰黄稠。
  若热扰胸膈,心神不宁,则心烦懊,坐卧不安。
  若热结肠道,腑气不通,则见日晡潮热,腹部胀痛拒按。邪热与燥屎相结而热愈炽,上扰心神,则时有谵语、狂乱;燥屎结于肠中,邪热迫津从旁而下,则下利稀水,秽臭不堪,此即“热结旁流”;实热内结,故苔黄而干燥,甚或焦黑起刺,脉沉实。
  若热郁胆经,胆气上逆,则口苦;经气不利,故胁痛;扰心则烦;胆热犯胃,胃失和降,故干呕;脉弦数为胆经有热之象。
  气分证以发热不恶寒、舌红苔黄、脉数有力为辨证要点。
   (三)营分证
  指温热病邪内陷,营阴受损,心神被扰,以身热夜甚、心烦不寐、斑疹隐隐、舌绛等为主要表现的证候。
  【临床表现】 身热夜甚,口不甚渴或不渴,心烦不寐,甚或神昏谵语,斑疹隐隐,舌质红绛无苔,脉细数。
【证候分析】 营分证是温热病发展过程中较为深重的阶段。可由气分证不解,邪热传入营分,或由卫分证直接传入营分而成,称为“逆传心包”;亦有营阴素亏,初感温热邪盛,来势凶猛,发病急骤,起病即见营分证者。
邪热入营,灼伤营阴,阴虚则身热夜甚;邪热蒸腾营阴上朝于口,故口不甚渴,或不渴;邪热深入营分,侵扰心神,故见心烦不寐,神昏谵语;热伤血络,则见斑疹隐隐;舌质红绛无苔,脉细数,为邪热入营,营阴劫伤之象。
本证以身热夜甚、心烦不寐、舌绛、脉细数等为辨证要点。
 (四)血分证
指温热病邪深入血分,耗血、伤阴,动血、动风,以发热、谵语神昏、抽搐或手足蠕动、斑疹、吐衄、舌质深绛等为主要表现的证候。
  【临床表现】 身热夜甚,躁扰不宁,甚或谵语神昏,斑疹显露、色紫黑,吐血、血、便血、尿血,舌质深绛,脉细数;或见抽搐,颈项强直,角弓反张,目睛上视,牙关紧闭,脉弦数;或见手足蠕动、瘛等;或见持续低热,暮热早凉,五心烦热,神疲欲寐,耳聋,形瘦,脉虚细。
【证候分析】 本证由邪在营分不解,传入血分;或气分热炽,劫营伤血,直入血分;或素体阴亏,已有伏热内蕴,温热病邪直入血分而成。
血分证是温热病发展过程中最为深重的阶段,病变主要累及心、肝、肾三脏。主要表现为热盛动血、热盛动风、热盛伤阴三大类型。
邪热入血,灼伤阴血,阴虚内热,夜间阳入于阴,故身热夜甚;血热内扰心神,故躁扰不宁,甚或谵语神昏。
邪热迫血妄行,则有出血诸症;邪热灼津,血行壅滞,故斑疹紫黑,舌质深绛,脉细数。
    若血分热炽,燔灼肝经,筋脉挛急,则见“动风”诸症。若肝阴不足,筋失所养,可见手足蠕动、瘛等虚风内动之象。
  若邪热久羁,劫灼肝肾之阴,阴虚内热,故见低热,或暮热早凉,五心烦热;阴津不能上承,故口干咽燥,舌红少津;肾阴亏耗,耳窍失养故耳聋,神失所养则神疲欲寐,形体失养则体瘦;脉虚细,为精血不充之象。
  本证以身热夜甚、谵语神昏、抽搐或手足蠕动、斑疹、吐衄、舌质深绛、脉细数等为辨证要点。
 二、卫气营血证的传变
  温热病的整个发展过程,实际上就是卫气营血证候的传变过程。卫气营血证候的传变,一般有顺传和逆传两种形式。
  顺传:指病变多从卫分开始,依次传入气分、营分、血分。它体现了病邪由表入里,由浅入深,病情由轻而重,由实致虚的传变过程,反映了温热病发展演变的一般规律。
  逆传:指邪入卫分后,不经过气分阶段而直接深入营、血分。实际上“逆传”只是顺传规律中的一种特殊类型,病情更加急剧、重笃。
  此外,由于病邪和机体反应的特殊性,温病的传变也有不按上述规律传变者。如发病之初无卫分证,而径见气分证或营分证;卫分证未罢,又兼气分证,而致“卫气同病”;气分证尚存,又出现营分证或血分证,称“气营两燔”或“气血两燔”。



第三节  三焦辨证概要
   
三焦辨证,是清代吴鞠通在《温病条辨》中,对外感温热病进行辨证归纳的一种方法。
三焦辨证是依据《内经》关于三焦所属部位的概念,在《伤寒论》六经辨证及叶天士卫气营血辨证的基础上,将外感温热病的证候归纳为上焦病证、中焦病证、下焦病证,用以阐明三焦所属脏腑在温热病发展过程中不同阶段的病理变化、证候表现及其传变规律。
上焦病证主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变,其中手太阴肺的证候多为温病的初起阶段;中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变,脾胃同属中焦,阳明主燥,太阴主湿,邪入阳明而从燥化,则多呈现里热燥实证;邪入太阴从湿化,多为湿温病证;下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变,多为肝肾阴虚之候,属温病的末期阶段。
 一、辨三焦病证
   (一)上焦病证
   指温热之邪侵袭手太阴肺和手厥阴心包,以发热汗出、咳嗽气喘,或谵语神昏等为主要表现的证候。
   【临床表现】 发热,微恶风寒,头痛,汗出,口渴,咳嗽,舌边尖红,脉浮数或两寸独大;或见但热不寒,咳嗽,气喘,口渴,苔黄,脉数;甚则高热,大汗,谵语神昏或昏愦不语,舌謇肢厥,舌质红绛。
   【证候分析】 肺主气,外合皮毛,与卫气相通。上焦病证中,温热之邪初犯人体,既可肺卫同时受邪,出现卫表证候与肺的证候;也可局限于肺脏受邪,邪热壅肺而卫表症状不甚明显。
温热之邪犯表,卫气失和,肺气失宣,故见发热,微恶风寒,咳嗽,舌边尖红,脉浮数或两寸独大等症;温邪上扰清窍则头痛,伤津则口渴,迫津外泄则汗出;邪热入里,故身热不恶寒;邪热壅肺,肺失肃降而上逆,则见咳嗽,气喘;口渴,苔黄,脉数,均为邪热内盛之征。
若肺经之邪不解,病情严重时,温热之邪可逆传心包。邪陷心包,热扰心神甚或热闭心神,则见谵语神昏,或昏愦不语,舌謇;里热炽盛,蒸腾于外,故见高热,大汗;阳热内郁,不达四肢,故肢厥;灼伤营阴,则舌质红绛。
本证以发热汗出、咳嗽气喘,或谵语神昏等为辨证的主要依据。
(二)中焦病证
  指温热之邪侵袭中焦脾胃,邪从燥化和邪从湿化,以发热口渴、腹满便秘,或身热不扬、呕恶脘痞、便溏等为主要表现的证候。
  【临床表现】 身热面赤,呼吸气粗,腹满,便秘,神昏谵语,渴欲饮冷,口干唇裂,小便短赤,苔黄燥或焦黑起刺,脉沉实有力。或身热不扬,头身重痛,胸脘痞闷,泛恶欲呕,大便不爽或溏泄,舌苔黄腻,脉濡数。
  【证候分析】 温邪自上焦传入中焦,脾胃二经受病,若邪从燥化,表现为阳明燥热证;若邪从湿化,则成为太阴湿热证。
邪入阳明,热炽津伤,胃肠失润,燥屎内结,故见腹满、便秘;邪热蒸腾,则身热面赤、呼吸气粗;热扰心神,故见神昏谵语;灼津耗液,则见渴欲饮冷、口干唇裂、小便短赤;苔黄燥或焦黑起刺,脉沉实有力,为燥热内结,津液被劫之征。
邪从湿化,湿热郁阻中焦,脾失健运,胃失和降,故见胸脘痞闷、泛恶欲呕、大便不爽或溏泄;湿遏热伏,郁于肌腠,故身热不扬;湿性重着,湿热郁阻,气机不畅,故头身重痛;苔黄腻,脉濡数,为湿热内蕴之象。
本证以发热口渴、腹满便秘,或身热不扬、呕恶脘痞、便溏等为辨证的主要依据。
  (三)下焦病证
  温热之邪犯及下焦,劫夺肝肾之阴,以身热颧红、手足蠕动或瘛疭、舌绛苔少等为主要表现的证候。
  【临床表现】 身热颧红,手足心热,口燥咽干,神倦,耳聋,或见手足蠕动、瘛,心中??大动,舌绛苔少,脉细数或虚大。
【证候分析】 温病后期,邪传下焦,损及肝肾之阴。肾阴亏耗,耳失充养,故耳聋;神失阴精充养,故神疲;阴亏不能制阳,虚热内生,则见身热颧红,口燥咽干,手足心热,舌绛苔少,脉虚大;热邪久羁,真阴被灼,水亏木旺,筋失所养,虚风内扰,以致出现手足蠕动,甚或瘛,心中??大动等症。
本证以身热颧红、手足蠕动或瘛疭、舌绛苔少等为辨证的主要依据。
  二、三焦病证的传变
三焦病证多由上焦手太阴肺经开始,传入中焦,进而传入下焦,此为“顺传”,标志着病情由浅入深,由轻到重的病理进程。若病邪从肺卫而传入心包者,称为“逆传”,说明邪热炽盛,病情重笃。故《温病条辨·中焦篇》总结为:“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃。肺病逆传则为心包。上焦病不治,则传中焦,胃与脾也。中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。”
  三焦病证自上而下的传变,是一般的规律。临床有邪犯上焦,经治而愈,并不传变者;亦有上焦病证未罢而又见中焦病证者,或自上焦而径传下焦者;亦有中焦病证未除而又出现下焦病证者,或起病即见下焦病证者;还有两焦病证错综互见和病邪弥漫三焦者。因此,对三焦病势的判断,应根据临床资料,进行全面、综合地分析。



第四节 经络辨证概要
   
经络辨证,是以经络学说为理论依据,对病人所反映的症状、体征进行分析综合,以判断病属何经、何脏、何腑,并进而确定发病原因、病变性质及其病机的一种辨证方法。
划分病变所在的经络病位,源于《内经》,后世多有发挥。《灵枢·经脉》载有十二经病证,奇经八脉病证则以《素问·骨空论》、《难经·二十九难》及李时珍《奇经八脉考》论述甚详。
   经络分布周身,运行全身气血,联络脏腑关节,沟通上下内外,使人体各部相互协调,共同完成各种生理活动。当人体患病时,经络又是病邪传递的途径,外邪从皮毛、口鼻侵入人体,首先导致经络之气失调,进而内传脏腑;反之,如果脏腑发生病变时,同样也可循经络反映于体表,在体表经络循行的部位,特别是经气聚集的腧穴之处,出现各种异常反应,如麻木、酸胀、疼痛,对冷热等刺激的敏感度异常,或皮肤色泽改变等。这样,便可辨别病变所在的经络、脏腑。
经络辨证是对脏腑辨证的补充和辅助,特别是在针灸、推拿等治疗方法中,更常运用经络辨证。
经络辨证的内容有十二经脉病证和奇经八脉病证。
   一、辨十二经脉病证
十二经脉包括手、足三阴经和手、足三阳经。
十二经病证有一定规律可循,可表现为本经经脉循行部位和所属脏腑的病变。掌握其规律和特点,便有助于推求病变所在的经络及脏腑。
1.经络循行部位的症状
经脉受邪,经气不利,所现病症多与其循行部位有关。如足太阳膀胱经受邪,可见项背、腰脊、窝、足跟等处疼痛;由于肝经循行于胁肋、少腹,故《素问·藏气法时论》说:“肝病者,两胁下痛,引少腹。”
2.经络及所属脏腑症状
经络受病可影响脏腑,脏腑病变可反映于经络,而常表现为脏腑病候与经脉所属部位的症状相兼。如手太阴肺经病证,可见咳喘气逆、胸满、臂内侧前缘疼痛等,并常在肺俞、中府等穴出现压痛感。
3.多经合病的症状
经受邪,可影响其他经脉,表现为多经合病的症状。如脾经有病可见胃脘疼痛,食后作呕等胃经症状;足厥阴肝经受病可出现胸胁满痛,呕逆,飧泄,癃闭等症。
  二、辨奇经八脉病证
奇经八脉,即冲、任、督、带、阳维、阴维、阳?、阴?等八条经脉。奇经八脉具有联系十二经脉,调节人体阴阳气血的作用。
奇经八脉的病证,由其所循行的部位和所具有的特殊功能所决定。
督脉总督一身之阳,任脉总任一身之阴,冲脉为十二经之海,三脉皆起于下极而一源三岐,与足阳明胃经、足少阴肾经联系密切。所以,冲、任、督脉的病证,常与人的先、后天真气有关,并常反映为生殖功能的异常。如调理冲任可以治疗妇女月经不调、不孕、滑胎流产等;温养督任可以治疗生殖机能衰退等。
带脉环绕腰腹,其病常见腰脊绕腹而痛、子宫脱垂、赤白带下等。
?为足太阳之别,阴?为足少阴之别,能使机关?健。其病多表现为肢体痿痹无力,运动障碍。
阳维脉起于诸阳会,以维系诸阳经,阴维脉起于诸阴交,以维系诸阴经,所以为全身之纲维。阳维脉为病,多见寒热;阴维脉为病,多见心胸、脘腹、阴中疼痛。


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只看该作者 194 发表于: 2012-05-13
下 篇  诊断综合运用
    诊断是极为复杂的思维过程。疾病的临床表现有明显、隐晦、轻微、显著、真象、假象等差别,病、证有先后、标本、合病、并病等的不同。患者的症状表现,绝不是书本所说的那样条理清楚、主次分明、标准规范。医生要在纷纭复杂的病情中抓住疾病的本质,除了应熟悉中医学的理论与知识外,还需要对病情资料进行综合处理,并进行科学的思维,才能提高临床诊断的水平。
本篇所讨论的诊断思路和病案书写,是对诊法、辨证、诊病等诊断内容的综合运用。


第十一章  诊断思路与方法

诊法与诊断是认识疾病本质的前后阶段,二者之间是感性材料与理性结论之间的辩证关系。四诊所收集的临床资料,只是病变所反映的一些分散的现象,而通过诊断所得出的判断,才是对疾病本质的认识。
临床诊断的现实,要求诊断思维是边诊边断,为断而诊,病证结合,互相补充。就是说在诊断过程中,如何根据主诉而灵活地作进一步询问?根据已有的资料还应作哪些检查?除了要将各种诊法综合进行运用,以全面收集病情外,并且在进行询问、检查的同时,便要对所获得的症状、体征等进行分析思考,即诊察中发现了某种症状或体征,就要考虑这些症状或体征可能是什么病因、病性、病位、病种、证候等,而在辨病、辨证思考的同时,根据分析的线索、可能、疑问等,又需要继续进行某些有目的的询问、检查。这样,诊察、思考交替进行,联想、启发互相贯串,从而使认识不断深入。这是临床诊断必经之路,而要作好每一步和前进一步,都涉及到医生的水平、态度和思维技巧,需要认真锻炼。


第一节  病情资料的综合处理

    医生运用各种诊法所收集到的临床材料,如病史、症状和体征,以及与疾病有关的社会、心理、自然环境等资料,统称病情资料
    病情资料是诊病、辨证的依据。病情资料是否准确、全面,症状、体征的主次轻重是否清楚,是诊断准确与否的前提。
   一、病情资料的完整性和系统性
    患者的临床症状、体征,多种多样,病情资料是诊断的证据,证据越充分,诊断结论越容易作出,因此,病情资料应力求完整而系统。
病情资料的完整性,就是病情资料需要尽可能完整、全面。忽视病情资料的完整性,若有遗漏或过于简单,往往导致漏诊、误诊。所以在收集临床资料时,要求从整体审查、四诊合参的原则出发,不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断,不应片面强调或夸大某种诊法的作用。要发挥医者的主导作用,将诸种诊法综合运用,对患者进行全面而系统的调查,既诊察局部,也诊察全身,不仅要有症状和体征,还要发掘疾病深层次的社会、心理因素,做到察形与神、察机体与环境等的统一。某些病、证,除运用一般的诊察方法外,还需结合实验室检查或专科检查,才能得出明确的诊断。
病情资料的系统性,就是病情资料的条理化。由于患者的陈述、病情的演变、症状的轻重缓急、体征的有无等等,往往都是零乱无序,没有重点缺乏连贯性和关联性的,所以对病情资料需要有一个归纳整理,使之条理清晰、主次分明的综合处理过程。忽视病情资料的系统性,若杂乱无章、主次不明,则往往难以下结论。
   二、病情资料的准确性和客观性
    病情资料的准确性和客观性是正确诊断的关键。病人的临床表现,往往错综复杂,如果有些病情资料不够准确和客观,便会影响诊断。决定病情资料准确、客观的因素,包括主观因素和客观因素两个方面。
主观因素来源于医患双方。医生在临床时,应防止主观性和片面性,避免先入为主、主观臆测或暗示的方法,如问诊时不应只“问其所需”或“录其所需”,否则不仅影响病情资料的完整性,也影响了病情资料的客观性。源于病人方面的主观因素,是指病人是否如实地、准确地反映了病情。病人由于受年龄、文化程度、表达能力、心理因素以及神志状况等因素的影响,陈述病情的准确程度有很大差异,当有表达不准、不全、不清,甚至隐讳、夸大等情况时,医生应能及时发现,设法引导加以弥补,以保证病情资料的准确、可靠。
    客观因素多指疾病本身。病人的临床表现,有的虽然显露但难以作到客观,有的隐藏于内而难以凭感官发现,有的病情真实,有的病情为假象。所以,一方面是医生要准确地运用每一种诊法,善于抓住病情的主次,透过现象看本质,而不被假象所迷惑。另方面则应运用有关检查手段,以保证病情资料的可靠性。常规的体格检查,尤其是与病证直接相关部位的检查或专科检查,更应仔细分辨,如发现心界扩大、心脏杂音,肺部的干、湿罗音,腹内肿块的大小、质地等,对于辨证或诊病均有重要意义;血液常规、大便常规、小便常规等检查,可以弥补医生凭直观感觉诊察的不足,增强病情资料的准确性程度;根据不同情况,必要时作实验检查,如心电图检查、X线检查、超声检查、生物化学检查、病理学检查、临床细胞学检查、内镜检查、骨髓检查、免疫学检查、X线电子计算机体层摄影检查、磁共振成象检查、放射线核素检查、遗传学检查等,借鉴这些现代检测手段所获得的临床资料,为中医诊断服务,尤其是对于明确疾病的诊断常具有特殊意义。
   三、病情资料的一致性程度
    在多数情况下,症状、体征等各种病情资料所提示的病理意义,即所主的病证,一般是一致的,可用统一的病机进行解释,称为“脉症相应”、“舌脉相应”、“症舌相符”等。如病人畏寒、大便稀溏、小便清长、面色淡白、舌体淡胖、舌苔白润、脉沉迟无力等,均主阳气亏虚的虚寒证;又如病人发热、口渴、大便秘结、小便短黄、面色赤、舌质红、舌苔黄、脉数等,其所揭示的病情本质均是实热证。这种病情资料单纯、明显,临床意义一致的病例,说明疾病的本质不甚复杂,因而有“脉症相应为顺,舌脉相符为吉”之类说法。医生诊断时,要认识其本质也是比较容易的。
但是病情各方面的资料不一致,临床意义不相同,甚至似乎存在着矛盾的情况,即所谓“脉症不相应”、“舌脉不符”、“症舌相反”等,这在临床上也并不少见。如在八纲辨证中提到的寒热真假、虚实真假,所谓热深厥深、虚阳浮越、至虚有盛候、大实有羸状等,其表现就有典型的不一致性。它反映了疾病过程中的特殊规律,体现了疾病的复杂性。
    病情资料之所以不一致,可有多方面的原因。一是病情本来就很复杂,有多种病机存在,寒热夹杂、虚实相兼、多病同存等等,不同的病情资料反映着不同的病理本质。如患者本有胃阳亏虚,复有湿热之邪从下感染,则可表现出胃脘冷痛,呕吐清涎,纳少腹胀等胃寒证候,又有尿频尿痛,小便短赤,脉滑数等膀胱湿热的表现。二是病情发展的特殊性,因果交替、标本相错,有的症状、体征已经发生了变化,而有的尚停留在原有状态,或舌脉等未引起明显变化等。三是可能受到治疗措施等的影响,如热性病由于大量输液而小便并不短黄,长期使用肾上腺皮质激素可致舌红而胖大,癌症患者经过放疗、化疗后会出现发热、恶心欲呕、脱发等,通过仔细诊察分析,亦可发现其机理所在。
    对于病情资料所示病理本质的不一致性,前人虽有所谓“舍症从脉”、“舍脉从症”,“舍舌从脉”、“舍脉从舌”,“舍症从舌”、“舍舌从症”之类提法,但临床切不可简单地舍弃某些病情资料。因为任何病情资料都有一定的临床意义,均反映着一定的病机,都可能是“真”而并不是“假”,即使是不一致,甚至是矛盾的资料,都有可能反映着不同的病机,关键在于能否用中医学理论去正确分析、认识其中的机理。要说“舍”,只能说是舍弃那些常规的、一般的认识,只能说是医者未能了解其所提示的特殊的临床意义罢了。如有的只知数脉主热,而不知心阳亏虚者亦常见数脉;只知阳虚者小便清长、自汗,而不知阳虚不能气化、蒸腾津液时可见尿少、口渴、无汗;只知舌有裂纹主阴津耗损、舌短主风痰阻络或危重病情,而不知皆有属于先天生理性者。只知其常而不知其变,只知其一而不知其二,自然会对某些特殊现象不可理解而以为是假象。当然,病情资料的不一致,一般反映病情复杂、病机多端、有主有次、有因有果,给诊断带来了困难,这就要求医生应认真询问、检查,全面掌握病情,熟悉中医学理论,并善于分析思考,方可从纷纭复杂的病情中把握病证的本质。
   四、病情资料属性的分类
    对病情资料属性的划分,是根据它们在辨病、辨证中的意义和性质而确定的。一般可划分为必要性资料、特[异]征性资料、偶见性资料、一般性资料和否定性资料。
   (一)必要性资料
    指这种资料对某些疾病或证候的诊断是必然要见到的资料,缺少了就不能诊断为这种病或证。
    必要性资料,一般是病、证中的主要表现,要诊断为某证或某病,必有此症,但不等于有此症就一定是此病或此证。如咳嗽是肺咳病的主症,为肺咳病的必要性资料,但是不能一见到咳嗽就诊断为肺咳,因为咳嗽还可见于哮病、肺痨等肺系的多种疾病之中。又如热扰胸膈证必见烦躁,无烦躁就不能诊断为该证,但并非凡见烦躁者都是热扰胸膈证。
    因此,必要性资料并不是排它性资料,即某症对某病或某证的诊断为必有,但不等于此症只主此病或此证。
   (二)特征[异]性资料
    指对病或证的确诊具有特征性意义的资料。这种病情资料仅见于该种病或证,而不见于其他的病或证。因此,一般只要出现这种资料,即可诊断为该种病或证。但应注意该种病或证却不一定都见到这种症状。
如大便排出蛔虫,只见于蛔虫病,而不见于其他疾病,故只要见到便蛔,便可诊断为蛔虫病,但是没有便蛔也不能排除蛔虫病的可能性。梅核气一般认为是痰气郁结所致,但是没有梅核气也不能说患者就不是痰气郁结。又如只要见盗汗,一般认为是阴虚证,但是没有盗汗也不能说就不是阴虚证,因为还可凭五心烦热、舌红少苔、脉细数等而诊断为阴虚证。
特征性资料,还可以包括一些非特异性资料的有机组合,从而对某病或某证的诊断具有特异性。如阳明经证的大热、大汗出、大烦渴、脉洪大等“四大症”,就每一症状而言,对阳明经证并无特异性,但其组合在一起,则对阳明经证的诊断具有特异性。
   (三)偶见性资料
    指在该病或该证中出现频率较少,或可出现,或可不出现的资料。偶见性资料的出现随个体差异而定,一般认为其对诊断的价值不大。
    如《伤寒论》第96条载:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”可见诊断少阳病小柴胡汤证的主要病情资料为“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”,而自“或胸中烦而不呕”以下,皆为或然见症,即为偶见性资料。
但是,偶然性中可能隐藏着必然性,有些偶见性资料可以提示病证的转化等,因而亦不可忽视。如胃脘痛患者,若见大色黑如柏油,则提示有络损出血。又如老年人经常干咳少痰,偶见痰中带血,则应疑及肺癌之可能。
   (四)一般性资料
    指某一症状对任何病或证的诊断既非必备性、又非特异性,只具有一般诊断意义的资料。
临床上的症状,许多属于一般性资料,如神疲,头晕,乏力,不欲食,思睡,口不渴,舌色淡红,舌苔薄白,脉弦缓等,可以在很多疾病中出现,甚至多数病人都有可能出现其中一、二个,这些表现单独出现时,对任何证或病的诊断意义都不是很大,缺乏特异性。但是,病人不可能只现一个症状或体征,通过询问或检查,常可发现与之有关的其他阳性或阴性资料,而将一般性资料与其他资料组合在一起的时候,便可显示出其临床意义。如上述症状组合在一起,或者其中某些症状表现突出时,则有可能提示气虚或有湿邪。又比如气候干燥或潮湿、隐痛等,并非病证诊断的特征性指标,然而这些资料仍是辨证以及某些疾病诊断的依据,如湿阻、著痹等病,就必有天气潮湿的因素。因而一般性资料也是具有临床意义的,不能轻视。
   (五)否定性资料
    指某些症状或某些阴性资料,对于某些病或证的诊断具有否定性意义,即某一病或证在任何情况下都不可能出现的资料。若能掌握相关病证的否定性资料,则往往能将类似病证加以鉴别而使诊断变得果断迅速。
    如不恶寒、无汗、口不渴、不发热、二便调、舌淡红等,似为阴性资料,但在某种情况下可起到鉴别、否定诊断的作用。本恶寒者不恶寒,说明不再是表证;风寒表证而无汗,说明并非太阳中风。又如肝风内动证可由多种病机导致,若患者“动风”时并无发热、舌红、脉数等症状,显然不属于热极生风。育龄期妇女停经,可以由多种原因导致,但若“身有病而无邪脉”,则提示并非月经病,而常是早孕的征象。可见,阴性症状也是病情资料中的重要组成部分。
    总之,必要性资料和特征性资料是诊断病或证的主要依据;偶见性资料提示诊断的可能性,但难以确定诊断;一般性资料具有综合定性的意义;否定性资料则能为鉴别诊断提供依据。因此,在病情资料中,不仅要有揭示病或证的阳性症状或体征,而且要有鉴别病或证的阴性症状或体征。



第二节  诊断思维的一般方法
    
    诊断过程中的基本思维形式,主要有分析、综合、推理与判断。临床通过感性认识与理性认识之间的循环往来,从而逐渐达到对疾病本质作出正确判断的目的。中医诊断不仅是抽象[逻辑]思维,同时还存在着形象[直觉]思维、灵感[顿悟]思维等。
   一、常用的诊断思维方法
    对于每个医生来说,甚至同一医生对于每个疾病来说,其诊断时的思维过程与方法,都不会完全相同。因此,对于如何进行“辨证”、“诊病”,不可能作出统一的规定。
    临床常用的诊断思维方法,可概括为类[对]比法、归纳[类]法、演绎法、反证法、模糊判断法,以及预测法、试探[治]法等。
    (一)类[对]比法
    指通过已知与未知间的对比而达到明确诊断的思维方法。即将患者的临床表现和已知的某一常见病或证进行比较,若二者主要特征相吻合,此病或证之诊断便可成立。
如患者表现为发热、恶风、汗出、脉浮缓,这与《伤寒论》所说“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”之说相符,因而便可诊断为太阳中风证。又如患者因精神刺激后出现烦躁多言,不知饥,不欲眠,呼号歌唱,裸体奔走,打人毁物等表现,这与“弃衣而走,登高而歌,或至不食数日,逾垣上屋”(《素问·阳明脉解》)、“少卧不饥……,善骂詈,日夜不休”(《灵枢·癫狂》)的狂病极其吻合,因而可诊断为狂病。
临床上见有头晕、眼花、头摇、肢体颤抖等症者,常认为是“动风”,即所谓取类比象;颜面或四肢新起局部肿痛灼热,形小根深,坚硬如钉丁之状者,其病常诊为“疔”。这种形象思维也属于类比法。
    类比法是一种直接的对应思维方式,具有迅速、简捷的特点,它不需要作更大范围内的思考,当病情不复杂而表现又很典型时,类比法诊断的准确性就高,而熟练掌握各常见病、证的临床表现及诊断要点,是采用类比法的先决条件。
    (二)归纳[类]法
指对复杂病情通过归类分析而达到明确诊断的思维方法。即将患者表现的各种证候,按照辨证要素进行分类归纳,或按病类进行区分,即据症分组,有机结合,从而认识病变的本质。
    当病情表现复杂,或者病情资料很多,诊断时如果只按记录的前后顺序,一个一个症状的分析其临床意义,势必会杂乱无章,感到无所适从,或者丢三忘四,不得要领,甚至会本末倒置,得出错误的结论。此时最常用的简便方法是归纳[类]法。
比如某患者下肢水肿、尿少、舌胖、苔滑,知有水液内停;病程长、疲乏、畏冷、肢凉、苔白、脉弱等,属于阳虚之征;腹胀、不欲食、大便时溏等,是病位在脾的表现;腰膝酸软、性欲淡漠、余溺不尽等,又是肾虚之候;病人以心悸为主诉,并有胸闷、喘不能卧、脉促等症,则是病位在心的表现。这样把各个症状按其可能的本质性因素进行归类,并估计其各自可能性的大小,从而可把似乎孤立的每个症状串连起来,并从中认识当前病变的本质。该病涉及水、阳虚、脾、肾、心等辨证要素,再按中医学理论进行分析判断,可知为脾肾阳虚、水气凌心证。
又如患者神识昏蒙为主要表现,神识不清前有表情淡漠、嗜睡、头痛、烦躁不安等症,并见呼吸深快、瞳孔缩小等,说明病变已及脑神,属于厥病类疾病;有长期肾病病史,并有尿少或无尿,提示病位在肾;口中有尿臊气,血中尿素氮、肌酐增高、二氧化碳结合力降低,说明有浊毒内积。病情虽然复杂,但若能如此归纳分析,则肾厥的诊断并不困难。
    (三)演绎法
    指对病情进行由浅入深、由粗到精的层层深入分析,直至明确诊断的思维方法。
    如某患者为新病突起,有感受外邪的病史,可知其一般属外感病范畴;症见发热明显,已不恶寒,并有口渴、舌红、脉数,说明表证已不存在,而是里热证;又表现为咳嗽明显、气喘、咯黄黏痰,则知病位在肺,故本证为肺热炽盛证。这就是辨证时由粗到精、层层深入的演绎法。
又如因外伤所致,局部肿胀压痛明显、活动受限,属于损伤类疾病;损伤部位出现功能障碍,或有畸形,或有异常活动及骨擦音,X线摄片检查见骨折等,病属骨折类疾病;病变部位主要在前臂远端桡骨,因而可诊断为桡骨骨折。
    另外,根据脏腑、气血等的生理基础,而推导其病理变化,以及“久痛入络”、“久病及肾”等;或者根据适合于病情最恰当的方剂,再据该方的适应证,而得出证名诊断,即所谓“以方测证”;临床上常用的按病分证,即首先诊出为何病,再从其常见证型中选择最符合患者病情的某证作为诊断,也都可视之为演绎法。
    (四)反证法
    又称否定法。指通过否定而达到确定诊断的思维方法。对于类似病、证,难以从正面进行鉴别时,可从反面寻找不属于某证、某病的依据,起到从反面论证某诊断的作用。
如《伤寒论》61条说:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”六经病变皆有可能出现“烦躁”,究竟是何证呢?张仲景用“无表证”三字,否定其为太阳病证;用“不呕”二字,否定其为少阳病证;用“不渴”二字,否定其为阳明病证,于是其病变可能是在三阴,结合“脉沉微,身无大热”,便可确认其为少阴阳虚证,故用干姜附子汤治疗。
又如一小儿症见发热、咳嗽、皮肤出现淡红色丘疹,不知属麻疹或是风疹?若初起有泪水汪汪、喷嚏,而耳后、枕后无臖核肿大者,应为麻疹,反之,则为风疹。
(五)模糊判断法
    指通过对多种不够精确、并非特征性的模糊信息,进行模糊的综合评判,而达到明确诊断的思维方法。
临床上的许多病情表现,是难以精确表达的模糊信息,少神、体倦、痞满、气短、腹胀、身重、口苦、头晕、眼花、腰酸痛、麻木、恶寒,面色的淡白、萎黄,脉象的有力、无力、弦缓,舌象的淡红、淡白等等,缺乏客观、定量的依据,有很大的模糊性和不确定性,其所主的病、证,更不是简单的是非判断。所以临床诊断时,主要应将各种症状有机地联系起来作相关分析,进行模糊运算,求得病、证诊断的“近似值”。中医诊断常常用的是模糊判断法,这种“八九不离十”的方法看似不够精确,但由于它是对各种信息进行了综合分析而作出的评判,因而能从整体上达到认识事物本质的目的。
    (六)其他辨证思维方法
辨证思维尚有一些其他的方法,如:
    1.预测法
即根据中医学的基本理论和疾病发生发展的一般规律,判断病情的演变,或预测可能出现的新证型。如原为肝阳上亢证,当出现肢体麻木或震颤等症时,即可诊为肝阳化风证;原为心脉痹阻,当突然出现面色苍白、冷汗淋漓、脉象微细等症时,即为心阳暴脱证;原有长期、严重的肺病病史及咳嗽、气喘等症,若出现神识朦胧、烦躁不宁等症时,则应考虑肺病及脑,可能已发展成肺厥。
2.试探[治]法
即采取一定的方式进行探索性的诊断过程。如《景岳全书》对寒热真假诊断的冷水试寒热法:“假寒误服热药,假热误服寒药等证,但以冷水少试之。假热者必不喜水,既有喜者,或服后见呕,便当以温热药解之;假寒者必喜多水,或服后反快而无所逆者,便当以寒凉药解之。”又如便秘多日,不知属实属虚?张仲景指出可稍与小承气汤试攻之,药后转矢气者为燥结腑实,药后便溏者属脾虚。
3.经验再现法
对于一些疑难杂病、疑似证的诊断,常无确切依据,不少有经验的医生常常是用的经验再现法。即回忆曾经所诊治的某病证与本病证相似,可暂按该病证诊疗。
4.逐一追索法
病情复杂而难以对病证作出判断时,可以对有可能的各种病、证,各种病因、线索,逐一进行排列、追溯,从而排除各种不可能的诊断,逐渐达到对疾病本质的认识。
   二、诊断的思维线索
    中医诊断思维的线索,一般可以从主症开始,并且要全面分析各种病情资料,而特征症常是诊断的关键。
    (一)以主症为中心的思维线索
在诊法阶段,以主症为中心进行临床资料的收集,有利于诊法思路条理清楚,病情资料重点突出、主次分明到了诊断阶段,仍应抓住主症,因为通过主症的辨折,常可确定病变位置,提示诊断的大致方向
如咳嗽为主者,病位不离乎肺;小便余沥不尽,病多责之于肾;心悸为主者,病位在心;呕吐为主者,病位在胃等。又如病人新起咳嗽、痰稀色白、恶寒发热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等,若主症是恶寒发热、头身疼痛时,应是风寒袭表证 [太阳伤寒证],主症若是咳嗽、吐痰时,则辨为风寒犯肺证。
    有时虽然主症不能提示病位,但对明确病性具有重要意义。如水肿虽可由肺、脾、肾等多脏病变导致,单凭水肿尚不能确诊病位,但其提示水液内停是肯定的;盗汗常说明阴虚内热;壮热提示邪热亢盛;胀痛提示气滞;便秘可证明腑气不通等等。
   有些主症还可提示病位和病性两种病理意义。如厌食油腻为主者,常提示有肝胆湿热;多食易饥者,多为胃热;小便涩痛短赤,为膀胱湿热等。
     (二)全面分析以保证诊断正确
抓准主症,可以作为诊断的主要依据和线索。而对病情的综合分析,则可以全面认识疾病的本质。
临床上每一个症状对于疾病或证候的诊断来说,都是有益的,即使某些阴性症状,如口不渴、大便正常、手足温、脉缓等,也常能起到鉴别诊断的作用。尤其是病性的寒、热、痰、湿、瘀、滞、气虚、阴虚等,一般都不是凭一二个症状便可确定,而是要收集全部资料进行综合判断。
比如患者牙痛为主症,可见于龋齿、牙痈等病,辨证则有风热、风寒、阴虚、胃火以及肝郁血虚等证型,单凭一个牙痛症状不可能得出结论,必然要综合全身的各种表现才能作出诊断。如果新起发热恶寒,牙龈红肿,舌红,脉浮数,则为风热犯齿证;若红肿不甚,无热少痛,苔薄白,脉浮紧,则为风寒阻络证;若红肿疼痛较甚,或牙龈渗血溢脓,腮肿连颊,口渴冷饮,口臭,便秘,舌红,苔黄燥,则为胃火燔齿证;若牙龈暗红微肿,口燥咽干,便秘尿少,舌红苔黄,脉数,则为阴虚胃热证。
    (三)特征性症常是诊断的关键
某些症状对疾病诊断具有特殊的价值,是疾病诊断的特征性指标。如眉棱骨痛,除可为独立的疾病诊断外,并且是疫斑热的一个重要症状。恶寒、寒战、高热、头身痛的患者,若定时发作,则为疟疾的典型表现。胸腔积液,诊为悬饮;心包积液,诊为支饮。汗气臊臭为主者,诊为狐臭;汗出色黄为主者,病属黄汗。咽喉有白色假膜不易剥脱,并有咳如犬吠的表现者,为白喉的特征;小儿阵发呛咳不止,咳后有鸡鸣样回声者,为百日咳的特征。口中有烂苹果味,为消渴厥的表现之一;口中有尿臊气,是肾厥的表现之一。消渴除可有口渴多饮、多尿等症外,必有血糖升高、尿糖阳性;风眩除有头晕、头痛等症外,必有血压高;皮水除有尿少、浮肿以外,必有蛋白尿、管型尿;甲胎蛋白定量大于400ng/ml,并持续1月以上者,为肝癌的确诊依据。
    有时个别关键症状的发现与正确认识,可能成为分析鉴别的重要依据。比如阴虚火旺的病人与虚阳浮越的病人,都可出现头面部的“火热”现象,而阴虚与阳虚的本质正好相反,到底是阴虚还是阳虚?下肢的不冷或冷、小便的短黄或清长等,往往是辨别的关键。亡阴与亡阳病人均可出现汗出不止,如何辨别?这时汗出身热还是身冷,汗液黏稠还是清稀,面色赤还是白,四肢温或是凉,以及舌象、脉象等都可能是辨证的关键。又如外感新病的有汗或无汗是辨别表疏与表实的关键;耳鸣的新或久、鸣声的强或弱、按之减轻或尤甚等,是辨别证候属实、属虚的依据。



第三节  主症诊断思路

    任何病、证都必然会反映出一定的“症”,诊病、辨证就是要通过“症”而认识疾病内在的病理本质。主症是病人的主要痛若,是诊断的主要依据。临床诊断时,要善于抓住和确定主症,作为诊断的主要线索。
一、主症的诊断意义
主症是指患者表现的具有代表性的主要症状和体征,如头痛、头晕、腹胀、厌食、咯血、腹内包块、失眠、血压异常、黄疸、带下、乳房肿块等。
对于每一种症状,不一定都能立即认识其内在的病理本质,尤其是内脏的病变,难以直窥其病所、辨别其性质,于是只能以外现的主要症状或体征代表疾病的主要矛盾,从而形成了以主症作为病名的现象。如发热、自汗、盗汗、头痛、嗜睡、神昏、目盲、耳聋、耳鸣、牙痛、齿衄、失音、咳嗽、气喘、胸痛、心悸、心痛、呕吐、呕血、胃脘痛、胁痛、黄疸、腹痛、泻泄、便血、腰痛、带下、尿血、水肿等,虽然这些实际上都只是“症”,但以往一般将其视作为“病”,这就充分说明了主症在诊断中的主导作用。
通过主症可以理出诊察和诊断的线索。在围绕主症进行比较和作出相关分析的思维中,通过对主症的辨折,常可确定病变的位置及性质。如“咳嗽”,首先应通过咳嗽的程度等而区分其是否为主症,同时应详细询问咳嗽产生的原因(或诱因)、咳嗽的时间、特征;其次应了解咳嗽的伴随症状,如有无吐痰以及痰的质、量、色、气,有无气喘、胸闷、胸痛、喉痒等症;再次是询问全身的表现,如有无恶寒、发热、汗出,饮食、二便等情况,以及有关病史等;然后根据需要,进行必要的检查,如望舌、切脉、测量体温、听诊胸部有无异常声音、X线检查胸部有无异常改变等。这样,可以作到诊察有序,不致遗漏,线索清楚,从而有利于思维判断。
   二、确定主症的方法
    1.正确确定主症
通常主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征,在一定临床经验的基础上不难确定。然而由于病人的陈述往往零乱、主次不分,因而主症的确定是诊断过程的难点之一。医生要善于从其所诉的病理表现中,发现要害,及时把握方向。如患者有新起恶寒,发热,无汗,头痛,口渴,不欲食,苔薄黄等症,若不是其他症状特别突出,则一般应以发热作为主症。
主症的正确确定,依赖扎实的中医基础理论、熟练的四诊技巧、丰富的临床经验以及细致认真的工作态度。同时,对主症的确定,必须按照症状的自然状态去识别和把握,尊重客观事实,不可主观臆断。
2.明确鉴别主症
对已确定的主症,必须通过认真诊察,明确症状的真实含义,以利于鉴别诊断。
如病人吐出血液,是“呕血”或“咯血”?不注意观察则很容易混淆。若血中兼有食物残渣,血色暗红或鲜红,是为呕血,血来自消化道,病位一般在胃;若血随咳嗽而出,夹杂有泡沫和痰,是为咯血,来自于呼吸道,病位多在肺。其区分还可以结合其他资料,如有无胃脘痛、肺病史、肝病史、药物、大量饮酒史等。必要时,还须借助纤维内窥镜等检查,以进一步明确主症,如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、支气管镜检查有异常改变,则为肺系疾病;若胃脘痛、呕吐、呕血、X线钡餐透视或纤维胃镜检查发现胃黏膜病变,则病位在胃。
3.详审主症特征
主症的特征,包括症状发生的确切部位、时间、严重程度、性质、加重或减轻的条件、病变的新久缓急等,务必诊察清楚、描述详细。
如头痛是临床常见的主症之一,可见于多种病证之中。把握头痛的不同特征,可以为进一步诊断提供主要依据。如前额痛多属阳明经病变,多见于眼、鼻及血劳等病;侧头痛多属于少阳经病变,多见于耳病以及偏头痛、面风痛等;后头痛多属太阳经病变,多见于项痹、风眩及脑瘤等;颠顶痛多属于厥阴经病变,多见于神郁等;头痛部位固定持久,或持续性加重,多见于脑瘤、颅脑痈等。
    又如发热,可有多种不同的特征,不同的发热所主的病证不一。因此应当注意掌握发热的新久、时间、程度,发热的自我感觉与体温的关系等发热的特征。身热不扬多属湿热蕴结证;五心烦热多为阴虚内热证;因劳累而出现发热者,多属气虚发热;热势常随情绪波动而起伏者,多为肝郁化火。发热持续时间不定,变化无规律者,可见于感冒、肺热病、悬饮、心瘅、风寒湿痹等;体温持续于39~40℃而不退,1日内体温波动在1℃以内者,为壮热[稽留热],常见于时行感冒、肺热病、湿温、温毒发斑等;1日内体温波动达3~4℃以上,其低点可降至37℃以下者,为间歇热,常见于疽毒内陷、流注、重症痨病、疟疾等;体温在37.~38.℃ 之间,持续两周以上者,为长期低热,常见于痨病、内脏胀(著)类疾病、肿瘤、痹病类疾病、瘿气、脏躁、神郁等疾病。
再如疼痛的性质,可有胀痛、刺痛、闷痛、隐痛、空痛、酸痛、灼痛、冷痛、喜按、拒按等,这些对辨别病情的寒、热、虚、实、气滞、血瘀等,都具有重要意义。
三、围绕主症进行询查
    主症确定以后,还须详细了解与主症密切相关的症状,再诊察全身其他病理信息。
1.询查伴随症状
主症的伴随症状,通常和主症在病理上有密切的关系,往往可以进一步提示主症的病因病机。如发热为主要表现者,须询问有无恶寒、汗出、口渴等情况;不寐为主症者,须了解有无多梦、心烦、记忆力降低、神疲等表现;泻泄为主症者,须了解有无腹痛、腹胀、呕吐等症状;腹痛为主症者,须了解脘腹部感觉、食欲食量、大便等情况。比如腹痛暴作,伴呕泄剧烈,不能进食者,多为类霍乱或暴泻等病;腹痛,且有里急后重、下痢脓血者,多为痢疾。干咳少痰,痰中带血,唇干鼻燥,咽喉干痒而痛,舌尖红,苔薄黄干,脉浮数,为燥邪犯肺证;胃脘疼痛,兼胸胁脘腹胀闷,嗳气,善太息,易怒,每因情志郁结而加重,系肝气郁结,肝胃不和之证;不寐,兼见多梦,容易惊醒,胆怯多虑,心悸气短,舌淡,为心胆气虚证。
又如头项强痛,因睡姿不当所致者为落枕;并有发热、呕吐等症者,常见于春瘟、暑瘟等急性温热疫病;年龄偏大,久有头项强痛者,可能是项痹;久有鼻塞、鼻失嗅者,应考虑是鼻渊所致。
2.诊察全身其他症
    确定主症,询问伴随症之后,还应对全身其他症状、体征进行诊察,即对尚未了解到的情况,作详细询问。临证之初,缺乏诊断经验,询问可以参考“十问歌”的内容进行。按“十问歌”的提示,可以对寒热、汗出、头身、胸腹、二便、饮食口味、耳目、起病、既往史、个人史等资料全面了解。
3.作相关的检查
    根据主症的不同,应作必要的体格检查及实验室检查。如神昏为主要表现者,体检除脉象、血压、体温、呼吸等之外,应作角膜反射、瞳孔反射、病理反射检查,应根据可能的不同病种,作相应的辅助检查,如血液常规、小便常规、肝功能、心电图、脑脊液、脑电图、脑血管造影、脑超声波、脑CT等。又如胁痛为主症者,体格检查应明确胁痛的部位,胁部有无隆起或塌陷,胁下有无包块,腹部有无肌紧张,有无触痛、压痛及反跳痛等;一般应作血、小便、大便常规检查;据病情需要,可作肝功能、肝胆B超;必要时作病源学诊断,甲胎蛋白测定,胸部及腹部X线摄片、CT、胆道造影等检查。
   四、围绕主症进行诊病
主症是疾病诊断的主要依据。麻疹、白喉、百日[]咳、多寐、不寐、痴呆、颤病、偏头痛、脑鸣、心动悸、紫癜病、血溢病、哮病、干胁痛、呃逆病、暴泻、久泄、肥胖病、厌食、癃闭、尿崩、遗尿、小便不禁、遗精、早泄、梦交、不育、月经先后无定期、经期延长、痛经、闭经、崩漏病、经间期出血、带下病、不孕、梦交、阴痒、胎水过多、脐带绕颈、胞衣不下、恶露不下、初生大便不通、脐血、夜啼、臀红、迎风流泪、上胞下垂、目劄、时复目痒、暴盲、目偏视、白睛溢血、脓耳、聋哑、久喑、鼻息肉、口疮、重舌、肛裂、脱肛、瘘管、肛门失禁、黄水疮、灰指甲、雀斑、鸡眼、胼胝、乳衄、乳头破碎、黄汗、眉棱骨痛、胁肋痛、干燥病等等,实际上都是以主症作为病名。
以主症作病名的诊断条件,第一是该症状所含盖的病种较少,可用该主症代表某具体病种者,如呃逆、痛经等。有些症状为“大症”,一个症状可能出现于十余种乃至数十种具体疾病之中,因而以其作为具体病名便不恰当。血自肛门排出(包括血随便出,或便黑如柏油状,或单纯下血的症状),称为便血,便血可因痔疮、肛裂等局部病变导致,也可见于肠癌、鼓胀、胃疡[胃溃疡]等肝脾胃肠等病中,疫斑热、稻瘟病等急性热病,血溢病、紫癜病以及黄胖病、蛊虫[血吸虫]病、食物中毒、药物中毒等,均可见到便血症状,因此不能简单地将便血作为疾病诊断,应当明确导致便血的具体病种,并作出病名诊断。第二是主症突出而其他症状不十分明显。如咳嗽为主症,其他症状不突出,检查肺部无特殊的病理改变者,一般可诊断为肺咳
某些疾病诊断虽不是单纯根据一个主症而确定,而是除了主症以外,还需要有其他重要症状,或有特征性症状方能确定者,仍可围绕主症进行诊断。如胸闷、心痛是诊断胸痹(心痛)的主要依据;心痛甚而肢厥是厥心痛的主要表现;反复发作鼻塞、下鼻甲肿大为主症者,为鼻窒;睫毛倒入、畏光流泪为主症者,为倒睫拳毛。
五、围绕主症进行辨证
辨证是在深入了解主症特征的基础上,结合兼症及其他有关信息如起病、季节、病史等进行综合分析,并概括为某证的诊断思维过程。
如发热为主症,根据发热的特征、伴随症、全身症、舌象、脉象等的不同,可以辨别出其病因、病位、病性、病势等证候本质。新起恶寒发热,并有头身疼痛,无汗,鼻塞流清涕,脉浮紧者,为风寒束表证;新起发热而微恶风寒,少汗或无汗,口渴,头痛,咽痛,咳嗽,舌尖红,苔薄黄,脉浮数者,为风热犯表证;发热,面赤,口大渴,汗大出,舌红,脉洪大者,为气分热盛证[阳明经证]日晡潮热,手足汗出,脐腹胀满疼痛,大便秘结,舌红,苔黄燥,脉沉实者,为阳明腑实证;身热夜甚,心烦不寐,渴不多饮,皮肤干燥,斑疹隐隐,尿黄便结,舌绛,苔黄少津,脉细滑数者,为营分热盛证;发热于夜间明显,神昏谵语,斑疹显露,面赤唇红,尿黄便秘,舌深绛,脉滑数者,为血热内扰证[血分证]午后或夜间发热,手足心发热,或骨蒸潮热,心烦,少寐多梦,颧红,盗汗,口干咽燥,便结尿黄,舌质干红或有裂纹,苔少,脉细数者,为阴虚内热证;发热常在劳累后发生或加剧,头晕乏力,气短懒言,自汗,易于感冒,食少,便溏,舌质淡,苔薄白,脉弱而数者,为气虚发热证;自觉发热,面红如妆,阵发烘热,下肢清冷,小便清长,舌淡苔润,脉浮数无根者,为虚阳浮越证;时觉发热,热势常随情绪波动而起伏,精神抑郁或烦躁易怒,胸胁胀闷,口苦而干,苔黄,脉弦数者,为肝郁化火证;暑季或高温下劳作,症见高热,烦躁甚或神昏,面红目赤,无汗,伴恶心,胸闷,舌红或绛紫,苔黄干,脉沉数者,为暑热内郁证。
又如主症为胃脘痛,根据胃脘痛的特征、伴随症及全身症状、既往病史等,可以辨别证候。胃痛暴作,恶寒喜暖,呕吐清水痰涎,得温痛减,遇冷痛甚,口和不渴,舌苔薄白,脉弦紧者,为寒邪犯胃证;胃脘灼热疼痛,身热,汗出,渴喜冷饮,大便干结,小便短黄,舌红苔黄,脉洪数者,为胃热炽盛证;胃脘胀闷,攻撑作痛,脘痛连胁,嗳气频繁,大便不畅,每因情志不畅而作痛,舌苔薄白,脉沉弦者,为肝胃不和证;胃痛,脘腹胀满,嗳腐吞酸,或吐不消化食物,或大便不爽,舌苔厚腻,脉滑或沉实者,为食滞胃脘证;胃痛部位固定而拒按,或痛如针刺,食后痛甚,或见吐血便黑,舌质紫暗,脉涩者,为瘀阻胃络证;右上腹突发钻顶样绞痛,缓解后呈持续性胀痛,伴恶心呕吐,吐出胆汁或蛔虫,脉弦者,为虫扰胆膈证;胃痛隐隐或灼痛,嘈杂似饥而不欲食,口燥咽干,消瘦乏力,大便干结,舌红少津,脉细数者,为胃阴虚证;胃痛隐隐,喜温喜按,空腹痛甚,得食痛减,时吐清水,纳差,神疲乏力,甚则手足不温,大便溏薄,舌质淡,苔白,脉虚或迟缓者,为脾胃虚寒证。




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第四节  证候诊断思路
“证”实际上包括“证候”和“证名”。疾病过程中,各个具有内在联系的一组症状和体征,如发热恶寒,头痛,身痛,无汗,脉浮紧,舌苔薄白等,可将其称为“证候”。对病变过程中某阶段所表现的证候,在中医学理论指导下,通过辨证而确定其病位、病性等本质,并将其综合归纳而形成“证名”(如上述证候通过辨证而诊断为“风寒表实证”)。因此,“证”是指病变过程中某一阶段所表现的“证候”和由病位、病性等病理本质性要素所构成的“证名”。证候是证的外候,即表现,证名是代表该证本质的名称。
辨证思维的一般方法,是在中医学理论的指导下,通过对症状、体征等临床资料的综合分析,先明确病位、病性等病理本质,然后形成完整准确的证名。采用正确的思维方法和步骤进行辨证,是提高临床辨证水平的重要途径。
   一、辨证诸法的关系与特点
    在长期的医疗实践中,中医学对辨证的认识不断得到发展、深化,创立了多种辨证归类的方法。通常提到的辨证归类方法就有八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及病因(六淫、疫疠等)病性(气、血、津液)辨证等。
    (一)诸种辨证方法的特点与相互关系
历史上所形成的诸种辨证方法,由于是在不同的时代、不同的条件下形成的,因而其各自归纳的内容、论理的特点、适用的范围都不全相同。有的抽象、笼统,有的具体、深刻,有的以病位为纲,有的以病因病性为纲。它们既有各自的特点,不能相互取代,而又各不全面,较难单独理解和应用;既互相交织重叠,而又未形成完整统一的体系。诸种辨证方法所归纳的具体内容,有的属纲领证,有的属基础证,有的属具体证,甚至存在着某些名实异同、相互矛盾的现象。所以应对其各自的内容与特点有全面的了解,并综合进行运用。
通过对各种辨证方法的特点进行分析,从中可以找出其相互间的关系。
    八纲辨证是辨证的基本纲领,表里、寒热、虚实、阴阳可以从总体上分别反映证候的部位、性质和类别。
    脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,是八纲中辨表里病位的具体深化,即以辨别病变现阶段的病位(含层次)为纲,而以辨病性为具体内容。其中脏腑辨证、经络辨证的重点是从“空间”位置上辨别病变所在的脏腑、经络,主要适用于“内伤杂病”的辨证;六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证则主要是从“时间(层次)”上区分病情的不同阶段、层次,主要适用于“外感时病”的辨证。
    辨病性则是八纲中寒热虚实辨证的具体深化,即以辨别病变现阶段的具体病性为主要目的,自然也不能脱离脏腑、经络等病位。其中六淫、虫、食等,主要是讨论邪气的侵袭停聚为病,与六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等的关系较为密切;气血、津液、阴阳虚损等,主要是分析气血、津液、阴阳等正气失常所表现的变化,与脏腑辨证的关系尤为密切。
    总之,八纲是辨证的纲领;辨病性是辨证的基础与关键;脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证,是辨证方法在内伤杂病、外感时病中的具体运用。
    (二)诸种辨证方法的运用
    在熟悉了各种辨证方法的特点与相互关系之后,临床便可根据病情的具体实际而灵活选择恰当的辨证方法进行辨证。
    一般可首先分析一下是属于外感时病还是内伤杂病,再用八纲进行分析,以初步明确基本病性与病位。
    如果是内伤杂病,一般以脏腑辨证为主,结合气血津液阴阳等具体内容进行辨证。
    如果是外感时病,一般选用卫气营血辨证及六经辨证的三阳病证,并注意结合六淫、疫毒等内容进行辨证。
    三焦辨证的实质是将三焦所属部位的常见证按三焦进行归类,临床很少单独运用。
    六经辨证中的三阴病证实际上主要属脏腑辨证的内容。
    经络辨证主要是针灸、推拿诊疗时运用较多,经络循行部位的证候表现明显时,亦应根据经络理论进行辨证。
   二、辨证的统一体系
    以往八纲、脏腑等诸种辨证方法中,必有对“证”本质的共同认识,在分析各种辨证方法的实质时,可从中发现其所包含的辨证具体内容,主要是病变部位与阶段的心、肝、胃……气分、血分等,证候性质的风、寒、湿、热……,气虚、血虚、阴虚、阳虚、痰、饮、瘀血……。名称虽异而目的相同,任何疾病的病状,均与一定的病位、病性等辨证要素相关。任何复杂的“证”,都是由病位、病性等辨证要素的排类组合而构成的。
因此,辨证的关键和基本要求,主要在于明确病变现阶段的病位与病性。通过分析而确定病位、病性等辨证的基本要素,便抓住了辨证的实质,为把握灵活复杂的辨证体系找到了执简驭繁的纲领。
    掌握每一辨证基本要素的概念、主要表现,并了解其相互间的一般组合关系,便能抓住辨证的实质,就可对各种疾病进行辨证诊断。
    (一)辨病位的内容
辨病位,即辨别确定病变现阶段证候所在的位置。其中又可分为空间性病位和时间(层次)性病位。
大的病位概念有表证、里证(以及半表半里证),病在上、病在下。心、心神(或称脑、心包)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、三焦(上焦、中焦、下焦),以及胞宫、精室、清窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、目、肌肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络等等,皆为空间病位概念。时间(层次)性病位,如卫分、气分、营分、血分,太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等,随着病程的阶段变化,而有浅深层次的含义。
每一病位概念各有特定的证候,如心悸、心痛等为病位在心的主症;新起恶寒发热、头身疼痛、脉浮等为表证的特定证候;身热夜甚、心烦不寐、神昏谵语、斑疹隐隐、舌绛等为营分证的主要表现。认识和掌握每一病位的特定表现,有利于辨别出证候的病位。
    (二)辨病性的内容
    “病性”,指证候变化的本质属性,即病理改变的性质。
证候中属于病性的概念,可有笼统与具体之分。虚证、实证,阴证、阳证,标证、本证等,属于抽象的病性概念。辨病性的具体证候主要有:风淫证、寒淫证、暑淫证、湿淫证、燥淫证、火热证、毒证,脓证、痰证、饮证、水停证、食积证、虫积证、石阻证,气滞证、气逆证、气闭证、血瘀证、血热证、血寒证,气虚证、气陷证、气不固证、气脱证、血虚证、血脱证、阴虚证、亡阴证、阳虚证、亡阳证、阳亢证、阳浮证、津液亏虚证、精亏证、髓亏证、营亏证、喜证、怒证、忧思证、悲恐证等。
每一病性概念都应有特定的证候表现。如身体困重、关节肌肉酸痛,食欲不振、腹胀、便稀,舌苔滑腻,脉濡等为湿的证候;固定刺痛拒按,有包块,舌暗有斑点,脉涩等为血瘀之征;气短,乏力,神疲,舌淡,脉弱等为气虚的表现;面色淡白或萎黄,唇舌爪甲色淡,脉细等为血虚的表现;潮热,盗汗,五心烦热,舌红少苔,脉细数等为阴虚的表现。掌握每一病性的基本临床表现,便有利于辨别证候的性质。
通过辨证而确定的病性,是疾病当前的病理本质,是对疾病当前阶段整体反应状态的概括,是对邪正相互关系的综合认识,因此具有整体、动态的特点。对病性的认识,一般要对全身症状、体征以及体质、环境等进行综合分析才能确定,所以准确地辨别病性,是辨证中最重要、最困难之处。病性的辨别结果,直接关系到治疗方法的确定,如寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之,气虚则补气、阴虚则滋阴、血瘀则化瘀、有痰则祛痰等。因此,辨病性是辨证中最重要的环节,对任何疾病的辨证都不可缺少。
   (三)规范证名的构成
现在临床上通用而又比较完整、规范的证候名称,一般是由病位与病性的以上60项左右具体内容相互组合而构成的。如肝胆湿热证、脾肾阳虚证、心血虚证、瘀滞胸膈证、肝肾阴虚阳亢证、风寒表实证等。
凡规范的证名,必有病性,一般应有病位。有时为了构成习惯上四个字一句的证名,常加上某些与病理有关的连接词,如盛、炽、袭、困、阻、壅、蕴、束、犯、亏、衰等。至于心肾不交、阳明腑实、水不涵木等证名概念,虽名称较为特殊,但就其病变实质而言,仍可用辨证基本内容加以明确,如前述证名一般为心肾阴虚阳亢[火旺]证、肠热腑实证、肝肾阴虚阳亢证等。
由60项左右辨证基本内容所组合成的证候,实际上是难以数计的,虽然并不是各种辨证基本内容都可以任意组合,但由于临床上病情的极其复杂性,因而实际存在的证候仍然难以精确确定,这就需要提出一些常见的规范证(即证型),以适应临床辨证的需要。临床常见证型约在300个左右。这些证型可按脏、腑、体、窍病位为主进行归类。
   三、证候诊断的要求
    正确的辨证诊断,要求全面、准确、精炼、规范,以能准确地揭示病变当前阶段的病理本质为总的要求。
    (一)辨证的七项基本内容
    有的书中主张将辨证的具体内容,分解为七个方面或若干步骤,即:
    探求病因——询问病史找病因,通过审症求病因;
    落实病位——明确病变所在的表里上下、脏腑经络、官窍形体等;
    分辨病性——区分寒热虚实病性及具体的痰、湿、瘀、滞、虫、食,气、血、津、液、阴、阳、精髓的亏虚等;
    判断病情——辨别病情的轻重、标本、主次、先后、缓急,以及阻、积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等;
审度病势——把握病变发展演变的趋势,推测病证的转归与预后;
    阐释病机——根据中医学理论,将证候的病因、病性、病位、病情、病势综合起来进行分析,作出全面而统一的机理解释;
    确定证名——通过对病因、病性、病位、病机的高度概括,提出完整而规范的证名诊断。
    以上实际上是通过辨证而应明确的基本内容,并非辨证的步骤。因为辨证的步骤不可能诸病一律、前后固定不变,有的可能是先定病位,有的则是先辨病因病性,还有的是先察情势,所以对辨证步骤不能机械地理解。
    (二)证名诊断的具体要求
    辨证的结果即确定证名诊断。对于正确的证名诊断,主要有以下要求:
    1.内容要准确全面
    通过辨证,对于证候的成因或病性、病位以及病势等,都要有所认识,尤其是所涉及到的病位、病性等本质性要素,不可遗漏或判断有误。主要的本质性要素要在证名中反映出来。
    一个规范的证名,应当包括病位和病性。有的虽由于病位笼统,或病位已从病名诊断中(如皮肤病、肛肠病、骨折病、痈疽等)得到明确等原因,而可不标明病位外,但病性是绝不可少的,否则就不成其为证名。
    2.证名要精炼规范
    常用的证名一般只有四个字左右,它要包括病位、病性以及病机等内容,因此其用词是非常精炼的,具有高度的概括性。能用四个字概括成证名者,则不要用六或八个字。不应当将病机解释的语句纳入证名。
    如肝胆湿热证、肝郁脾虚证、脾虚湿困证等,每个字都代表一定的本质。每个不同的证名,都有各自的特异性。
    证名所用的词不能随意生造,应符合中医理论特色,要既能反映证候的本质,又是规范的中医术语。如痰热是“闭”神还是“扰”神;虚证是亏虚还是衰竭抑或是亡脱,一字之差便可提示证候的差别。
    3.证候变则证名亦变
    由于病种不同、个体差异、病程变化、治疗影响等因素,使得疾病中所表现的证候是在不断地变化之中,特别是一些急重病症患者,其病情更可瞬息变化。原来是薄白苔,现已为黄腻苔;昨日恶寒发热,今日但热不寒;原为病势剧烈,日久已是虚象为主;昨日尚在气分,明日可能已入营分或血分等。
病情的变化,有可能提示病变本质已有差异。因此,一旦证候变化,其证名诊断也应随之而变。故辨证也是一个动态的过程,不能把证候诊断固定在一个时间或空间,而应进行动态观察,随着证候的变化而变化。
    4.不受证型的拘泥
临床较为常见、典型的证,可称为证型。书本所列各证及其所述证候,都是常用的、公认的、病情典型的证(型)。故辨证时应力求以单一证概括全部临床表现,首先考虑常见、典型证的诊断。
但“候”者,随征候而定,随时候而变;“型”者,模型,固定不变。临床上的证候,不一定典型、单纯,可能数证兼夹、复合,而教材所列证型,往往不能满足临床辨证的实际需要。因此,临床辨证要突破分型的局限,不能僵化,要知常达变,能够根据证候的实际,概括出正确的证名(当然这种证名也应规范),病情复杂者,可考虑兼夹、复合证的诊断,做到名实相符。



第五节  疾病诊断思路

狭义的“病”,是指由病名所代表的各具体病种。每一具体病名及其定义,是对该具体疾病全过程的特点(如病因、病机、主要临床表现等)与规律(如发病条件、演变趋势、转归预后)所作的病理性概括。
“症”、“病”、“证”是中医诊断学最基本的概念。“症”是诊病和辨证的主要依据。证和病都是对疾病本质的认识,二者既有联系又有区别,“证”主要揭示病变当前的主要矛盾,“病”要求体现疾病全过程的根本矛盾。病的本质一般规定了症的表现和证的动态变化规律,在病的全过程中可有不同的证,而同一证又可见于不同的病之中,所以病与证之间存在着同病异证、异病同证的相互关系。临床上即要辨证,又要辨病,才能使诊断更全面、更正确,治疗更有针对性。
一、疾病诊断的意义
    疾病诊断就是确定疾病的种类和病名。临床时,根据四诊等方法所收集到的临床资料,在中医理论指导下进行综合分析,按照有关“病”的定义,确定疾病的病种,并对该病种的特点和规律进行整体性的诊断思维过程,称为“辨病”或“诊病”。
病名是中医学在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念,是中医学术体系中的重要内容。病名代表着该具体病种的本质及特征,因而病名诊断是中医诊断不可缺少的部分。由于证候诊断较难体现疾病发生发展的演变规律,因而疾病诊断不能由辨证(证名)代替;由于中西医学的理论体系、文化背景等有很大的不同,因而也不能用西医病名代替中医病名。
1.把握病变规律
由于每一种病都有各自的本质与规律,即有一定的病因可查、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测。因而明确疾病诊断,便可以根据该病演变发展的一般规律,把握该病的全局,有利于对该病的本质认识和辨证论治,掌握诊疗的主动权。正如《南阳活人书》所说:“因名识病,因病识证,如暗得明,胸中晓然,无复疑虑,而处病不差矣。”
如麻疹的根本矛盾是麻毒内伏,在其初期阶段,容易与感冒、风疹、肺热病等相混淆。临床时若不能明辨病种,就容易忽视麻毒内伏的病机,而限于祛风解表之类随证治疗;若能明确麻疹的诊断,便胸有成竹,可从疹点透发的情况及伴随症状判断病之顺逆,当病势顺利时,即使有发热、咳嗽、喷嚏、流泪等症,也可不必作特殊治疗,但当麻疹难以外透时,则应及时透疹,并防热毒闭肺、麻毒内陷。
又如中风病,可分为三个阶段:平时经常出现头痛、肢端麻木、眩晕欲仆等症时,为阴虚阳亢,肝风欲作之势;而一旦出现突然眩仆、昏不知人等症状时,则为卒中,系肝风夹痰瘀上蒙清窍;神清之后,往往脉络闭阻,表现为半身不遂、口眼歪斜、语言不利等后遗证候。此病沿着阴虚阳亢、肝风夹痰夹瘀上蒙清窍、络脉闭阻的基本病变规律发展。因此,若能认识本病的本质与规律,在诊疗上便能获得主动。
同时,确定了病名,便可抓住疾病辨证的纲领。由于每种病的常见证型有限,抓住了病,也就把该病的辨证范围大致局限于该病的常见证型当中,缩小了辨证的范围,减少了辨证的盲目性。
    2.针对疾病治疗
针对“病”所进行的专法、专方、专药治疗,是中医学的一个重要内容。如徐灵胎《医学源流论》曾指出:“欲治病者,必先识病之名……,一病必有主方,一病必有主药。”说明不同疾病可有自己的专法、专方、专药治疗。专病可有专法治疗,如内痔常用枯痔钉疗法、结扎疗法,痄腮可于角孙穴行灯火灸疗法,圆翳内障成熟后可采用金针拨障疗法等。专病可用专方治疗,如心动悸用炙甘草汤,肠痈用大黄牡丹皮汤或薏苡附子败酱散,郁病用逍遥散,蛔厥用乌梅丸等。专病采用专药治疗,如茵陈退黄,海藻、昆布软坚散结而治瘿肿,常山、青蒿截疟而治疗疟疾,黄连、鸦胆子治疗痢疾,水银、硫磺疗疥疮等。这些专法、专方、专药对疾病的治疗有很强的针对性,可以大大提高临床疗效。
同病虽可有异证,但是无论证型有何差异,但从病角度则有其共同的的特点和规律,因此除据证选用不同的治法方药外,还应结合病的特点进行治疗。如肺痨病,有肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等不同证型,须各自采取不同的治疗方药,但是抗痨杀虫药应该贯穿于治疗的始终。
异病虽可同证,证相同则可用相同的治法,但同中有异,针对不同的病在治疗上应有侧重。如胃缓和久泄、脾痿等病,均可表现为脾虚证,都要健脾益气,但是胃缓以胃体下垂为主要病理特点,故健脾的同时应升提阳气;久泄多夹有湿邪,则健脾的同时常佐以利湿止泄;脾痿常伴营血亏虚,则健脾益气常加补血养营之品。
   二、疾病诊断的一般途径
从某种角度说,疾病诊断实际是要将各种各样的具体病变,从“疾病”这个总概念中区分开来。区分的方法,一般是分辨其属于何类疾病,并层层分辨,直至认识其是何种具体病种,作出病名诊断
病情的表现是复杂多样的,但是任何疾病都有其发病、病状、病程演变等方面的规律和特点,而这些规律是可以被把握的。因而疾病诊断的一般途径,大体来说是根据病因或发病特点、病史、主症或特征性症状、特发人群、流行情况等进行分析思考。
1.主要据发病特点辨病
患者年龄、性别、发病特点等的不同,常可提示或缩小诊病的范围。
如新生儿出现黄疸称胎黄,属血疸范畴,轻微者多属生理现象;青年人患黄疸,以肝热病、肝瘟为常见;中年人患黄疸,无发热等症者,女性以胆石为多,男性应考虑肝积、肝癌;中年以上患黄疸,常见于肝积、癌病,男性多为胰癌、肝癌,女性多为胆癌。
又如妇女于月经期或经期前后出现某一主要症状,并呈周期性者,属月经期疾病,如有经行乳房胀痛、经行发热、经行头痛、经行泄泻、经行吐衄、经行风疹块、经行眩晕、经行浮肿、经行情志异常等。
再如新起水肿,病势急,水肿快,从面睑头部开始水肿,常兼有表证或湿热等外邪为犯的证候者,为阳水;长期水肿或反复出现水肿,病程长,水肿势缓而较难消退,一般有内脏损害、阳气亏虚的证候表现者,为阴水。水肿从下肢开始,受体位影响以下垂部位水肿为主,伴心悸气促、唇甲紫绀、颈脉怒张者,多为心衰、肺心病;水肿以颜面眼睑为主,伴蛋白尿、血清蛋白降低、胆固醇增高者,为肾病水肿;以腹胀大为主,皮色苍黄,腹部脉络显露,腹水征阳性者,为鼓胀;在使用各种激素、甘草制剂等过程中出现水肿者,为药物性水肿;颜面及下肢肿胀,按之不凹陷,伴怕冷、少汗者,多为瘿劳。
麻疹、水痘、霍乱、时行感冒、白喉、痄腮、天行赤眼、肝热病、痢疾、黄水疮、疥疮、臊疣、痨病类疾病等,均具有传染性或流行性。因而熟悉这些疾病具有传染或流行的特点,及时发现其传染性、流行性,也是明确疾病诊断的主要线索。
2.主要据病因病史辨病
若能确定导致疾病发生的特殊原因,对疾病诊断极为有益。如因食生蚕豆后出现腹痛、黄疸者,为蚕豆黄;近期有输血史,或毒蛇咬伤史,或服用损伤肝脏药物史,而出现黄疸者,多为血疸。因思虑劳神过度,失眠而头晕者,为神劳;因乘车船而发头晕,伴恶心呕吐者,为晕动病;新产之后头晕为主症者,为产后血晕;因头颅损伤而头晕、头痛者,为头部内伤。又如神昏者,不可能了解病人的自觉症状,但若有头部外伤、在暑热高温下劳作、暴遇寒冷、过饥过累、过量饮酒、食服毒物、食物或药物过敏、吸入煤气、自缢、淹溺、遭受雷电等病因或病史者,可分别诊断为头部内伤、暑厥、冷厥、饥厥、酒厥、食物或药物中毒、风厥、煤气中毒、自缢、溺水、电击伤等病。
了解既往患病情况,根据其病情演变趋势而推测当前疾病,也是临床诊病的思路之一。如内脏本有长期的严重疾患,在原有病情加重的基础上出现神昏者,常见于“脏厥”、中风等病:原有严重心脏病史,心悸、心痛,出现昏迷,面色苍白或青紫,肢厥,冷汗淋漓,脉结代或微者,多为心厥、厥[真]心痛;昏迷发生于肾水、癃闭、肾衰等病中,尿少尿闭,或多尿,呼气有尿味,见于肾厥;本有肝系疾病,如肝瘟、鼓胀等,出现昏迷,嗅及肝臭味者,为肝厥;本有严重肺系疾病,如肺胀、尘肺、哮病、肺癌等,咳嗽气喘,出现昏迷,多为肺厥;因颅脑损伤、中风、中毒等,出现神昏、身体僵直、二便失禁,其状若尸者,为尸厥;原有风眩等病,头晕头痛,血压高,突然仆倒,神志昏迷者,为中风。
3.主要据主症或特征症辨病
    主症及特征症是许多疾病诊断的主要线索和根据。如百日咳[顿咳],必有阵发呛咳的主要表现;痄腮以腮部肿胀、疼痛为主要表现;哮病必有喉间哮鸣有声、呼吸喘促的主症;突发口眼歪斜为主症者,一般为口僻;以反复发作、或左或右的剧烈头痛为主症者,多为偏头痛;以高热、身发斑疹为主要表现者,多为温毒发斑;以朝食暮吐、暮食朝吐为主症者,诊为胃反;经常大便干结、排便困难者,诊为脾约;尿出砂石,或X线检查发现结石阴影者,可确诊为石淋;蛔虫、赤虫[姜片虫]、寸白虫、蛲虫、钩虫等寄生虫病,粪便检查有虫卵,可作为确诊的根据;全血细胞减少,是诊断髓劳的主要依据。
4.主要据特发人群辨病
如妇女有经、带、胎、产、杂病,故育龄妇女就诊,应考虑此类疾病,若以月经异常作为主诉,则总不离月经的期、色、量、质异常,如月经提前、月经延后、月经先后无定期等;男性有遗精、阳痿、早泄、不育等特发疾病。老年人以久咳、肺胀、风眩、胸痹、消渴、脑痿、痴呆、精癃、癌病等较常见;小儿有疹、痘、惊、疳、五迟、肥胖等特发病;生活于西北、沙漠等干燥地区者,易患干燥性疾病。凡这些人就诊,应考虑到其特发病的可能。
   三、疾病分类的诊断意义
疾病分类,即“病类”,指按照疾病的某些共同的或相似的性质、特点而形成的疾病类别。
对疾病进行分类诊断的目的,在于从病类与具体病种的共性与个性中认识疾病本质的异同。即首先通过区分疾病的类别,以缩小疾病判别的领域,再从所确定的病类中找出该病的特征表现,从而确定具体的病种。每一类病均包括若干具体的病种,因此,不能将病类与具体病种相混同。
科学分类的根据是事物的本质属性。对于各种疾病,可根据其病因、病位、病性与病状等不同本质而进行不同的分类。临床常用的疾病分类方法,有病性分类法、病位分类法、病状分类法、按科分类法等。其中病性分类法的实用价值最大。
(一)病性分类法
    以疾病的病理性质作为分类疾病的主要依据的方法,称为病性分类法。
    认识和辨别疾病的病理性质,对于掌握疾病的共同规律和指导治疗均有重要的意义。由于同类疾病的病理性质明确,病因基本相似,病机的共性突出,可有共同的发展演变趋势,预后也基本相同,因而可采用共同的方法进行治疗。
    按病性归类疾病,主要有疫病类、时行病类、劳病类、痨病类、瘅病类、胀[着]病类、郁病类、绝[脱,衰]病类、厥病类、癥(积)病类、癌[岩]病类、瘤病类、痹病类、痿病类、淋病类、虫病类、中毒病类、痈病类、疽病类、疔病类、癣病类、湿疮[疡]病类、痔病类、疝病类、骨折病类、脱位病类、损伤病类、外障病类、内障病类、翳病类等。
    每类性质相同的疾病,其不同的病名多是根据病位的不同而确定,如肝痈、肠痈、肺痨、骨痨等,即病位加病性而定病名。
以病性为主的分类方法,优点是疾病的病理性质明确,病机的共性突出,有利于指导治疗。缺点是不能反映病位的系统性,有些疾病难以按照病性分类。
    (二)病状分类法
    以疾病的突出表现(症状或体征)作为疾病分类依据的方法,称为病状分类法。
    由于有的疾病是以主症作为病名,因而便可将以主症作为主要依据进行命名的病种,分别归入于黄[疸]病类、水[肿]病类、痛病类、出血病类、眩晕病类、泻泄病类、出疹病类、瘙痒病类等。每类之下,可包括若干独立的病种。
    以病状为主的疾病分类法,其优点是疾病的主症突出,临床易于掌握。但病状毕竟只是疾病的现象,多数疾病不宜以主症作为病名。因此,以病状分类疾病的方法,其应用范围是有限的。
    (三)病位分类法
    以疾病所在的脏器、形体组织或部位作为疾病分类主要依据的方法,称为病位分类法。
    如脑系病类、眼病类、耳鼻咽喉口齿病类、心系病类、肺系病类、脾系病类、肝系病类、肾系病类、肛肠病类、男性前阴病类、乳房病类、皮肤病类等,主要是按部位而划分。每一大类之下,一般又可分为若干子类。如眼病类,可分为胞睑病、白睛病、瞳神病及外伤病等;脾系病类可分为食管病、胃病、肠病、胰病、脾病等。
    每大类及其子类中,包括若干独立的病种。如肺系病类,包括肺热病[瘅],肺咳(含暴咳、久咳),哮病,肺胀,肺络张,肺痿,肺痈,肺痨,肺癌,肺水,肺厥,肺衰,尘肺等;肛肠病类,包括内痔,翻花痔,外痔(含皮痔、气痔、葡萄痔),混合痔,肛裂,肛痈,脏毒,肛瘘[漏],穿肠瘘,脱肛,肛肠痒[肛痒风],肛门湿疡[顽湿],息肉痔,悬珠痔,肛门失禁,肛门狭窄,肛门挛急,锁肛痔等。
    以病位为主的疾病分类法,其优点是疾病的定位明确,与解剖、生理的系统性基本一致,病种概括较为完整。其缺点是较难反映病理共性,病种多而病性各异,某些传染病、部位不明、涉及多个脏器组织的病,则不便归入。
    (四)按科分类法
    以大的疾病类别及临床诊疗特点而由历史上所形成的对疾病进行分类的方法,称为按科分类法。
    历代许多医著基本上都是按科分类疾病。现代中医临床一般分为内科(及传染科)、外科(含皮肤科、肛肠科)、妇产科、小儿科、骨伤科、眼科、五官科(含口腔科、耳鼻喉科)、针灸科、推拿科等。每科又可再分子学科,如内科一般分脑病科、心病科、肺病科、肝病科、肾病科、消化病科等。各科都有各自的病种范围,如妇产科疾病主要有月经病、月经期病、带下病、妇科杂病、妊娠病、产科病、产后病等;儿科疾病主要有新生儿病、小儿特发病、小儿杂病等。
    以科为主的疾病分类法,其优点是体现了各科诊疗的特点,有利指导就诊,但有的疾病可归属于多科,如肠痈既可属内科,也可属外科,蝶斑疮可认为是皮肤病、外科病、内科病等。
总之,疾病分类的主要目的在于区分病种、帮助诊断与鉴别诊断。而各种疾病分类方法各有利弊,均难以将所有疾病全部概括。
四、疾病命名的诊断意义
病名是中医学在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念,是中医学术体系的重要内容,它代表该病的本质及特征。
每一病名都从一定角度反映着疾病的突出本质,每一病名的定义则要求全面反映该具体疾病的特征与规律。因而理解了病名概念及其含义,便有利于把握疾病的本质,从而有利于疾病的诊断与鉴别。
    (一)疾病命名的形式
由于对疾病认识的角度不同,以往对疾病的命名形式也不拘一格。位于体表的疾病,多数是以具体的病理改变作为病名,如痈、疽、癣、痔、骨折、麻疹、水痘、脱肛、沙眼等;内在脏器的病变,从外观察不易得知内部的具体病理改变,因而以往常以表现于外的症状或体征作为病名,如黄疸、水肿、头痛、青风内障、视瞻昏渺等。一般而论,外科(含皮肤科、肛肠科)、骨伤科疾病,多有外部形征可察,故多以外部病理体征作病名;内科、妇科、儿科病变,外部形征较少,故多以自觉的主症作病名;眼科、耳鼻喉科病变,有的是据外部征象命名,有的则依自觉症状命名;外感温热病更应注意自然环境的影响,故常结合时令、气候而命名,如中暑、夏季热等。
    由于每个病名的实际用词一般只有2~4字,如风疹、喉蛾、鹅口疮、附骨疽、圆翳内障、缠腰火丹等,有的甚至只有1个实词,如疟、癫、痫、哮、痢、疖等。这一方面说明中医的病名非常精炼、缜密,限定词少,具有简明的特点,这是中医病名的一大特点;另方面则因一个简短的病名,不可能将每种病的本质属性概括无遗,于是可从不同的角度对疾病进行命名,以致出现一病多名的现象。
    中医学对各种疾病的命名形式,可归纳为以下诸种:
    1.本质属性式
    以主要症状命名者,如有耳胀、厌食、视歧、胎动不安等。以主要体征命名者,如有麻疹、上胞下垂、黄胖病、解颅等。以主要病因命名者,如有中暑、蛔虫病、破伤风、毒蛇咬伤等。以病理性质命名者,如有感冒、脏躁、痰厥、白内障、疔疮等。按时令气候而命名者,如有春温[瘟]、风温[瘟]、暑温[瘟]等。
    2.形象寓意式
    狐臭、雀目、鱼鳞风、绣球风、崩漏、乳蛾等,是病状结合比喻而命名。有的病名含有特殊的寓意,如疟疾(病情酷疟)、霍乱(挥霍之间,便致缭乱)、花柳病(隐指因眠花宿柳而得的性病)、恶阻(有孕而恶心,阻其饮食)等。
    3.特征组合式
    实际上许多病名往往不是根据单一因素而定,而是将几种本质属性组合而进行命名。    病位加病理而命名者,如胸痹、肺痈、肝厥、胁疽、肌痿等;病因加病理而命名者,如蛔厥、蓐劳、暑疖、湿温、气瘤等;病因加病位而命名者,如异物入目、脏毒、脐风、肺(吸)虫病等;病因加体征而命名者,如蚕豆黄、漆疮、湿疹等;病位加主症而命名者,如胁痛、心动悸、胃痞等;病位加体征而命名者,如脐疝、脊骨伤、旋耳疮、白睛溢血等;病理加体征而命名者,如呃逆、枣花翳、红丝疔等;病理加形象比喻而命名者,如羊痫风、子母痔、月蚀疮、蛇头疔、仰月内障等。
    4.附加条件式
    疫痢、瘴疟、时疫发斑、软脚瘟、天行赤眼、春瘟等,突出了该病的传染性。
    暴喑、慢惊风、顽痹、真心痛、走马牙疳、休息痢、急黄等,提示病之新久缓急。
    经行发热、子嗽、子肿、梦遗、胎患内障、童子疬、老人淋等,阐述了发病条件。
    (二)正确运用中医病名
中医学对很多疾病的命名是非常科学的,如白喉、湿疹、破伤风、胬肉攀睛、鹅口疮、舌菌、痄腮、阴吹等,简练精当,见其名便知其义,易于掌握。其中许多病名如痢疾、霍乱、疟疾、癫痫、哮喘、痛风、感冒、子痫、麻风、脚气病、痈、破伤风等,为中西医所共用。
临床上的病种很多,为了满足临床的实际需要,应注意继承与挖潜古代的善名,而不能只局限于从教材中选取病名。如脏躁、肺胀、胃缓、卑惵、狐惑病、蝶斑疮、鹘眼凝睛、落枕、疰夏、鼻渊等许多病名,均具有中医学特色,应该采用。
由于中医的病名非常精炼,不少是据病状而名病(如咳嗽、泄泻、水肿、带下、暴盲),或实际为病类概念(如痹、厥、暑温、风温),并不都是真正独立的具体病种,因而要正确区分,以免影响疾病的正确诊断。
由于病情的复杂性,有的病人所患疾病可能不只一种,同时不同病种尚可兼并、转化。如胆胀可合并胆石;既患感冒,又有肩痹宿疾;既有内痔,又有肛瘘;某些肝病的全过程,可有肝热病[瘅]、肝著、肝积、鼓胀、肝厥等不同阶段的病名。因而数病同存而有多个诊断,或随病情转变而有不同病名,临床都是允许的。
但是同一种病则不允许有多个诊断,如某患者有低热、盗汗、咳嗽、咯血、X线检查肺部有结核病灶等表现,其诊断应为肺痨,而不能诊断为咳嗽、咯血、盗汗等,因为后者既是症状,且违反了病间互斥的原则。所谓病间互斥,即同一病不允许既诊断为甲病,又诊断为乙病。
由于病情的表现不够明显,或因诊断条件有限,或是医生的学识、经验不足等情况,若对具体病种不能及时明确诊断时,可采用“××症(如腹痛、发热)待查”、“烂喉痧待删”、“疫毒痢?”等诊断形式,但当病名诊断一旦明确,则应及时予以纠正。
   五、常见病性类疾病
以疾病的病理性质分类疾病,有利于掌握疾病的共同规律和各病的不同特点。兹举常见的部分病性类疾病如下:
1.疫病类疾病
指感受疫疠之邪所致,具有强烈传染性,病情严重的一类疾病,多属传染病范畴。
主要有鼠疫,(时疫)霍乱,疫毒痢,软脚瘟,疫斑热,温[瘟]毒发斑,稻瘟病,时行感冒,麻疹,白喉,百日咳,烂喉丹痧,春温[瘟],湿温[瘟],暑温[瘟],肝瘟等。
疫病类疾病的诊断依据主要是:有传染病接触史或当地有类似病情流行;发病一般较急,病情较重,初起多有恶寒壮热等感邪证候;病原学检查发现特殊病原体,血清学检查对某些疫病的诊断亦有重要意义。
2.痨病类疾病
指痨虫侵袭体内,损伤脏器、组织而形成的一类具有传染性的慢性消耗性疾病。
主要有肺痨,肠痨,脑痨,肝痨,肾痨,痨淋,乳痨,流痰[骨痨],瘰疬等。
痨病类疾病的诊断依据是:有痨病接触史;常有肺痨原发病候;一般有盗汗、潮热、消瘦等痨虫毒邪为犯的症状;X线检查、结核菌素试验、组织活检等发现结核病的病理改变等。
3.郁病类疾病
指由情志怫郁,气机郁滞为主要病理基础的一类神情异常疾病。
如有卑惵,脏躁,胃郁,肠郁,假孕,(小儿)客忤,梅核气,以及气[郁]厥等。
郁病类疾病的诊断依据是:有情志不舒的病史或个性心理特征,神情症状较明显,病情与情志的关系密切,体检常无明显器质性改变,或其改变与病情程度不符。
4.厥病类疾病
“厥”,有逆、尽、蹶(昏厥、昏倒)等多义。厥病主要指多种原因导致气机逆乱,升降乖戾,阴阳气不相顺接,表现以晕厥,或昏不知人,或有肢体厥冷等为主症的心神病变。
如有风厥,气[郁]厥,血[脉]厥,痰厥,冷[阴,寒]厥,酒厥,尸厥,心厥,肺厥,消渴厥,肝厥,肾厥,饥[食]厥,蛔厥,暑厥等。
厥病类疾病的诊断,主要是神识昏厥(饥厥、蛔厥可无),多为突发(“脏厥”可为渐至),多属邪实之病。厥病类疾病,一般为急、重病,但各病的病因病机不同,而预后有别,轻者可移时自醒,预后良好,重者则可一厥而死,或久延不省,预后不良。
外感热病及内伤杂病中,如疫毒痢、中风等,亦常出现昏厥的主要表现,其诊断应重原发病,而不归入厥病类。厥病类疾病与绝[脱]病类疾病,在病理、病状上有错杂之处,故临床上有“厥脱”的提法,诊断其孰厥孰绝[脱],主要可据病性的虚实主次、病机之气机逆乱与精气衰亡而定。
5.瘅病类疾病
“瘅”,热也。瘅病指温热等外邪内侵,以致某些内脏出现的急性实热性非化脓性疾病。
主要有心瘅,肺热病(肺瘅),食管瘅,胃瘅,小肠瘅,胰瘅,肝热病(肝瘅),胆瘅,肾瘅等。
    瘅病类疾病的诊断依据是:多有外感邪毒病史,起病多急,病势较重,初起有表证证候及迅速变为里热证等特点,并有各自脏器病变的特征性证候。其与“内痈”病的不同之处,主要是无化脓性改变。
6.胀[著]病类疾病
“胀”,膨胀、胀闷;“著”,又作着,附著不移之义。胀[著]病指病邪留著内脏,阻遏不散,以致气血瘀滞,病势缠绵,临床以邪著部位的胀闷不舒,甚至胀痛而欲按压为主要表现的一类慢性迁延性疾病。
主要有肺胀,胃胀,肝著[胀],胆胀,胰胀,肾著[着]等。
    胀[著]病类疾病的诊断依据是:一般具有反复发作、迁延难愈的特点,以病变部位的胀闷或胀痛等为常见表现,常有客观病理改变作为确诊依据。
7.瘤病类疾病
指由流涎浊气凝结,气血瘀滞,停留于皮肉之中,或脏隙等处所形成的赘生性良性疾病。
如有脑瘤,肠覃,肠瘤,息肉痔,肝瘤,乳核,气瘤,血瘤,筋瘤,肉瘤,胶瘤,脂瘤,发瘤等。
瘤病类疾病的诊断依据是:肿物状如核李、石榴,质地多圆滑,边界清楚,不痛不痒,瘤体大者有压迫的症状。
8.癌[]病类疾病
“癌”,通岩。癌病指体内发生肿块,表面凹凸不平,边界不齐,坚硬不移,形如岩石为主要表现的一类恶性疾病。
如有恶核,肺癌,食管癌,胃癌,肠癌,胰癌,肝癌,胆癌,肾癌,膀胱癌,子岩,肾岩翻花[阴茎岩],乳岩,乳疳,石瘿,牙岩,腮岩,石疽,鱼子石榴舌菌,锁肛痔等。
癌病类疾病的诊断,发病以中老年居多,早期较难发现,若有不明原因的发热、进行性消瘦、固定部位的疼痛等表现,应予警惕,认真检查,但一旦发现,可能已近晚期,其确诊靠仪器检测或病理检查。主要应与“瘤”相鉴别。
9.痹病类疾病
“痹”者,闭也,阻闭不通之义。痹病类疾病又可分为肢体痹、内脏痹两类。
肢体痹为风寒湿热等邪侵袭机体,阻痹经络,久之使气血运行不畅,形成以肌肉、筋骨、关节疼痛、酸重、麻木、活动障碍等为主要表现的疾病。如有三痹[风寒湿痹],痹,热痹,顽痹,筋痹,皮痹,肌痹,血痹,脉痹,骨痹,偏痹,脊痹等。肢体痹病类疾病的诊断,以患病部位的疼痛或麻木、活动障碍等为主症,常具渐进性和不规则发作性特点,局部检查可发现病理改变。
内脏痹为痰浊寒瘀等邪留著内脏,阻滞气血运行,久之使脏气不宣而壅塞,出现病变脏器部位的胀闷,甚至疼痛为主要表现的进行性病变。如有脑络痹,心痹,胸痹(心痛),食管痹,肠痹等。内脏痹病类疾病的诊断,主要是患病脏器被邪气阻痹而检查发现有功能或形质改变的客观指征,病状表现除可有胀闷、疼痛等共有症外,常因各脏功能不同而异。
10.痿病类疾病
“痿”,或为萎,痿弱、萎缩而不用之义。痿病类疾病可分为肢体痿、内脏痿两类。
肢体痿系邪气侵扰,经气阻滞,阴血亏损,肢体失养而致筋脉弛缓,手足痿软无力,不能随意运动,甚至皮肉萎削的一类疾病。如有肌[肉]痿,筋痿,肢痿,痿躄,脚气,阳痿,梅毒致痿,风[喑]痱等。肢体痿的诊断,以肢体的不随、不用、不痛、不肿硬为特点,当注意原发病的诊断,并与痹、厥等病类相鉴别。
内脏痿多由久病正虚,或年老体弱,内脏失却温煦濡养,以致脏器萎缩,气机痿弱的一类慢性虚弱性疾病。如有脑萎,肺痿,胃痞[痿],脾痿等。内脏痿的诊断,除一般具有病程长、病势缓、体质虚的特点及各脏相应症状外,客观检查常可发现病变脏腑形质的萎缩与功能的痿弱。
11.痈病类疾病
“痈”,壅塞不通、肿而腐溃之义。痈病指感染邪毒,气血壅聚,邪正裹结腐败而成,具有热红肿痛并形成脓疡为特点的一类急性实热性病变。
发于肌肤等体表部位者为“外痈”。如有颈痈,腋痈,乳痈,臂痈,脐痈,臀痈,股痈,子痈,肾囊痈,瘿痈,肛痈,舌痈,牙痈,喉痈,锁喉痈等。
发于脏腑或胸、腹、颅腔内者为“内痈”。如有颅脑痈,肺痈,胰痈,肠痈,肝痈等。
痈病类疾病的诊断依据是:一般具有起病急的特点,初起恶寒发热,继之壮热,患痈局部灼热、疼痛、拒按,并有全身实热证候,成脓后则可查及有脓的征候。内痈当与瘅病类疾病鉴别,均为急性热性病变,但瘅病的成因较杂而不单为热毒,且不呈化脓性改变。
六、常见病状类疾病
病状类疾病具有主症突出的特点,临床易于辨识,但应分辨产生主症的病位与病性,以便把握疾病的本质。
1.水[肿]类疾病
由于邪气侵袭,或阳气亏虚、气滞血瘀等原因,导致以水肿为突出表现的病变,可归属于水[肿]类疾病。
主要有心水,肺水,脾水,风水,皮水,石水,肾水,正水,溢饮,经行浮肿等。
水[肿]类疾病的诊断并不困难,凡以水肿作为主症的疾病,一般可归入水肿病类,但应根据病史、兼症、检查结果而区分具体病种。
2.痛病类疾病
因寒凝、气滞、血瘀、热扰、痰阻,或阳气亏虚、阴血不足等导致以疼痛为突出表现的病变,可归属于痛病类疾病。
主要有胸痹心痛,厥[真]心痛,厥[真]头痛,偏头风[痛],面风痛,胃络痛,气腹痛,干胁痛,胁肋痛,痛经,经行乳房胀痛,经行头痛,经行身痛,妊娠腹痛[胞阻],产后腹痛,产后身痛,眉棱骨痛,胞振瘀痛,痛风,痛痹,腓踹转筋等。
由于疼痛系病人的自觉症状,因而作为暂时性的主症性初步诊断,据主诉便可确定,即“×痛待查”,但应寻找和鉴别导致疼痛的疾病本质。以痛症命名的独立病种,根据疼痛的部位、发作特点及必要的检查,一般可作出诊断。
3.黄[疸]类疾病
由于湿热内蕴、血液损坏等,导致以黄疸为突出表现的病变,可归属于黄[疸]类疾病。
主要有瘟[疫]黄,胆疸,血疸,蚕豆黄等。
黄[疸]类疾病的诊断,以面目身黄、小便黄为主症,其中尤以白睛发黄最具诊断价值;血液与二便生化检测等可资鉴别和确诊。
4.出血类疾病
由于外伤、脾不统血、血热内扰等,导致以出血为突出表现的病变,可归属于出血类疾病。
主要有疫斑热,出血中风,紫癜病,血溢病,血脱,血精,乳衄,崩漏病,经间期出血,经行吐衄,胎漏,新产出血,晚期产后出血,脐血,白睛溢血,血灌瞳神等。
出血类疾病的诊断并不困难,但应注意导致出血的原发病之诊断鉴别,同时要重视内出血尚未确定时的及早发现。
5.眩晕类疾病
因阳气过亢、血虚气弱、痰浊内阻等,导致以头晕为突出表现的病变,可归属于眩晕类疾病。
主要有风眩,虚眩,晕动病,耳眩晕,经行眩晕,子眩,产后血晕等。
眩晕类疾病的诊断,以自觉头晕为主要表现,根据发病原因与特点、全身并见症状,通过测血压、血液检验等,一般可以明确诊断。
  6.出疹类疾病
因风、湿、热、毒等邪蕴郁肌肤,或热入营血,血络受损,邪毒外透等,导致皮肤上出现高出皮面的红色或红白色疹点为主要表现的病变,可归属于出疹类疾病。
主要有麻疹,风疹[痧],瘾疹,痱子,药毒[疹],奶癣,奶麻、婴儿玫瑰疹,女阴湿疹,妊娠风疹,经行风疹块,疥疮,杨梅疮等。
疫斑热,温[瘟]毒发斑,烂喉丹痧,热气疮,蛇串疮,湿疮[疡],风土疮,绣球[阴囊]风,肛门湿疡,鹅掌风,脚湿气,田螺疱等病,也都可有出疹的表现,但不一定是主诉症。
出疹类疾病的诊断,应注意询问出疹时的情况和可能的发病原因,以及伴随症状、全身情况,有无传染病、皮肤病接触史等,应检查疹点的颜色、形状、分布部位等,并要作全身的常规体格检查,根据病情可作血液检查等相应检查,以明确病种。
    7.瘙痒类疾病
因风毒、风湿、虫毒等外邪侵袭,蕴结皮肤,营卫不和,或因血热内扰,或血虚失养等,导致以自觉局部或全身皮肤瘙痒为突出表现的病变,可归属于瘙痒类疾病。
主要有风瘙痒,瘾疹,水疥,马疥,牛皮癣,目痒,阴痒,肛痒风,妊娠瘙痒症,经行风疹块等。
    实际上许多皮肤疾病一般都有瘙痒的表现,如癣病类疾病,恶虫叮咬伤,虱病,漆疮,药毒,粉花疮等。食物或药物过敏、某些全身疾病也可出现皮肤瘙痒的症状,但一般有更为突出的病变表现,瘙痒多属并发症。
瘙痒类疾病的诊断,一方面应仔细进行皮肤体检,有无丘疹、抓痕、血痂、风团、疱疹、斑疹、糜烂、鳞屑、皮肤肥厚、苔藓样变、色素沉着等,必要时作过敏原皮试、疥虫及癣菌检查等。另方面应根据有无特殊病史、有无全身病变表现等进行分析,以明确瘙痒是因皮肤局部病变所致或其他病变所出现的瘙痒症状,进而辨别具体病种。

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只看该作者 196 发表于: 2012-05-13
第四节  证候诊断思路
“证”实际上包括“证候”和“证名”。疾病过程中,各个具有内在联系的一组症状和体征,如发热恶寒,头痛,身痛,无汗,脉浮紧,舌苔薄白等,可将其称为“证候”。对病变过程中某阶段所表现的证候,在中医学理论指导下,通过辨证而确定其病位、病性等本质,并将其综合归纳而形成“证名”(如上述证候通过辨证而诊断为“风寒表实证”)。因此,“证”是指病变过程中某一阶段所表现的“证候”和由病位、病性等病理本质性要素所构成的“证名”。证候是证的外候,即表现,证名是代表该证本质的名称。
辨证思维的一般方法,是在中医学理论的指导下,通过对症状、体征等临床资料的综合分析,先明确病位、病性等病理本质,然后形成完整准确的证名。采用正确的思维方法和步骤进行辨证,是提高临床辨证水平的重要途径。
   一、辨证诸法的关系与特点
    在长期的医疗实践中,中医学对辨证的认识不断得到发展、深化,创立了多种辨证归类的方法。通常提到的辨证归类方法就有八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及病因(六淫、疫疠等)病性(气、血、津液)辨证等。
    (一)诸种辨证方法的特点与相互关系
历史上所形成的诸种辨证方法,由于是在不同的时代、不同的条件下形成的,因而其各自归纳的内容、论理的特点、适用的范围都不全相同。有的抽象、笼统,有的具体、深刻,有的以病位为纲,有的以病因病性为纲。它们既有各自的特点,不能相互取代,而又各不全面,较难单独理解和应用;既互相交织重叠,而又未形成完整统一的体系。诸种辨证方法所归纳的具体内容,有的属纲领证,有的属基础证,有的属具体证,甚至存在着某些名实异同、相互矛盾的现象。所以应对其各自的内容与特点有全面的了解,并综合进行运用。
通过对各种辨证方法的特点进行分析,从中可以找出其相互间的关系。
    八纲辨证是辨证的基本纲领,表里、寒热、虚实、阴阳可以从总体上分别反映证候的部位、性质和类别。
    脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,是八纲中辨表里病位的具体深化,即以辨别病变现阶段的病位(含层次)为纲,而以辨病性为具体内容。其中脏腑辨证、经络辨证的重点是从“空间”位置上辨别病变所在的脏腑、经络,主要适用于“内伤杂病”的辨证;六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证则主要是从“时间(层次)”上区分病情的不同阶段、层次,主要适用于“外感时病”的辨证。
    辨病性则是八纲中寒热虚实辨证的具体深化,即以辨别病变现阶段的具体病性为主要目的,自然也不能脱离脏腑、经络等病位。其中六淫、虫、食等,主要是讨论邪气的侵袭停聚为病,与六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等的关系较为密切;气血、津液、阴阳虚损等,主要是分析气血、津液、阴阳等正气失常所表现的变化,与脏腑辨证的关系尤为密切。
    总之,八纲是辨证的纲领;辨病性是辨证的基础与关键;脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证,是辨证方法在内伤杂病、外感时病中的具体运用。
    (二)诸种辨证方法的运用
    在熟悉了各种辨证方法的特点与相互关系之后,临床便可根据病情的具体实际而灵活选择恰当的辨证方法进行辨证。
    一般可首先分析一下是属于外感时病还是内伤杂病,再用八纲进行分析,以初步明确基本病性与病位。
    如果是内伤杂病,一般以脏腑辨证为主,结合气血津液阴阳等具体内容进行辨证。
    如果是外感时病,一般选用卫气营血辨证及六经辨证的三阳病证,并注意结合六淫、疫毒等内容进行辨证。
    三焦辨证的实质是将三焦所属部位的常见证按三焦进行归类,临床很少单独运用。
    六经辨证中的三阴病证实际上主要属脏腑辨证的内容。
    经络辨证主要是针灸、推拿诊疗时运用较多,经络循行部位的证候表现明显时,亦应根据经络理论进行辨证。
   二、辨证的统一体系
    以往八纲、脏腑等诸种辨证方法中,必有对“证”本质的共同认识,在分析各种辨证方法的实质时,可从中发现其所包含的辨证具体内容,主要是病变部位与阶段的心、肝、胃……气分、血分等,证候性质的风、寒、湿、热……,气虚、血虚、阴虚、阳虚、痰、饮、瘀血……。名称虽异而目的相同,任何疾病的病状,均与一定的病位、病性等辨证要素相关。任何复杂的“证”,都是由病位、病性等辨证要素的排类组合而构成的。
因此,辨证的关键和基本要求,主要在于明确病变现阶段的病位与病性。通过分析而确定病位、病性等辨证的基本要素,便抓住了辨证的实质,为把握灵活复杂的辨证体系找到了执简驭繁的纲领。
    掌握每一辨证基本要素的概念、主要表现,并了解其相互间的一般组合关系,便能抓住辨证的实质,就可对各种疾病进行辨证诊断。
    (一)辨病位的内容
辨病位,即辨别确定病变现阶段证候所在的位置。其中又可分为空间性病位和时间(层次)性病位。
大的病位概念有表证、里证(以及半表半里证),病在上、病在下。心、心神(或称脑、心包)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、三焦(上焦、中焦、下焦),以及胞宫、精室、清窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、目、肌肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络等等,皆为空间病位概念。时间(层次)性病位,如卫分、气分、营分、血分,太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等,随着病程的阶段变化,而有浅深层次的含义。
每一病位概念各有特定的证候,如心悸、心痛等为病位在心的主症;新起恶寒发热、头身疼痛、脉浮等为表证的特定证候;身热夜甚、心烦不寐、神昏谵语、斑疹隐隐、舌绛等为营分证的主要表现。认识和掌握每一病位的特定表现,有利于辨别出证候的病位。
    (二)辨病性的内容
    “病性”,指证候变化的本质属性,即病理改变的性质。
证候中属于病性的概念,可有笼统与具体之分。虚证、实证,阴证、阳证,标证、本证等,属于抽象的病性概念。辨病性的具体证候主要有:风淫证、寒淫证、暑淫证、湿淫证、燥淫证、火热证、毒证,脓证、痰证、饮证、水停证、食积证、虫积证、石阻证,气滞证、气逆证、气闭证、血瘀证、血热证、血寒证,气虚证、气陷证、气不固证、气脱证、血虚证、血脱证、阴虚证、亡阴证、阳虚证、亡阳证、阳亢证、阳浮证、津液亏虚证、精亏证、髓亏证、营亏证、喜证、怒证、忧思证、悲恐证等。
每一病性概念都应有特定的证候表现。如身体困重、关节肌肉酸痛,食欲不振、腹胀、便稀,舌苔滑腻,脉濡等为湿的证候;固定刺痛拒按,有包块,舌暗有斑点,脉涩等为血瘀之征;气短,乏力,神疲,舌淡,脉弱等为气虚的表现;面色淡白或萎黄,唇舌爪甲色淡,脉细等为血虚的表现;潮热,盗汗,五心烦热,舌红少苔,脉细数等为阴虚的表现。掌握每一病性的基本临床表现,便有利于辨别证候的性质。
通过辨证而确定的病性,是疾病当前的病理本质,是对疾病当前阶段整体反应状态的概括,是对邪正相互关系的综合认识,因此具有整体、动态的特点。对病性的认识,一般要对全身症状、体征以及体质、环境等进行综合分析才能确定,所以准确地辨别病性,是辨证中最重要、最困难之处。病性的辨别结果,直接关系到治疗方法的确定,如寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之,气虚则补气、阴虚则滋阴、血瘀则化瘀、有痰则祛痰等。因此,辨病性是辨证中最重要的环节,对任何疾病的辨证都不可缺少。
   (三)规范证名的构成
现在临床上通用而又比较完整、规范的证候名称,一般是由病位与病性的以上60项左右具体内容相互组合而构成的。如肝胆湿热证、脾肾阳虚证、心血虚证、瘀滞胸膈证、肝肾阴虚阳亢证、风寒表实证等。
凡规范的证名,必有病性,一般应有病位。有时为了构成习惯上四个字一句的证名,常加上某些与病理有关的连接词,如盛、炽、袭、困、阻、壅、蕴、束、犯、亏、衰等。至于心肾不交、阳明腑实、水不涵木等证名概念,虽名称较为特殊,但就其病变实质而言,仍可用辨证基本内容加以明确,如前述证名一般为心肾阴虚阳亢[火旺]证、肠热腑实证、肝肾阴虚阳亢证等。
由60项左右辨证基本内容所组合成的证候,实际上是难以数计的,虽然并不是各种辨证基本内容都可以任意组合,但由于临床上病情的极其复杂性,因而实际存在的证候仍然难以精确确定,这就需要提出一些常见的规范证(即证型),以适应临床辨证的需要。临床常见证型约在300个左右。这些证型可按脏、腑、体、窍病位为主进行归类。
   三、证候诊断的要求
    正确的辨证诊断,要求全面、准确、精炼、规范,以能准确地揭示病变当前阶段的病理本质为总的要求。
    (一)辨证的七项基本内容
    有的书中主张将辨证的具体内容,分解为七个方面或若干步骤,即:
    探求病因——询问病史找病因,通过审症求病因;
    落实病位——明确病变所在的表里上下、脏腑经络、官窍形体等;
    分辨病性——区分寒热虚实病性及具体的痰、湿、瘀、滞、虫、食,气、血、津、液、阴、阳、精髓的亏虚等;
    判断病情——辨别病情的轻重、标本、主次、先后、缓急,以及阻、积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等;
审度病势——把握病变发展演变的趋势,推测病证的转归与预后;
    阐释病机——根据中医学理论,将证候的病因、病性、病位、病情、病势综合起来进行分析,作出全面而统一的机理解释;
    确定证名——通过对病因、病性、病位、病机的高度概括,提出完整而规范的证名诊断。
    以上实际上是通过辨证而应明确的基本内容,并非辨证的步骤。因为辨证的步骤不可能诸病一律、前后固定不变,有的可能是先定病位,有的则是先辨病因病性,还有的是先察情势,所以对辨证步骤不能机械地理解。
    (二)证名诊断的具体要求
    辨证的结果即确定证名诊断。对于正确的证名诊断,主要有以下要求:
    1.内容要准确全面
    通过辨证,对于证候的成因或病性、病位以及病势等,都要有所认识,尤其是所涉及到的病位、病性等本质性要素,不可遗漏或判断有误。主要的本质性要素要在证名中反映出来。
    一个规范的证名,应当包括病位和病性。有的虽由于病位笼统,或病位已从病名诊断中(如皮肤病、肛肠病、骨折病、痈疽等)得到明确等原因,而可不标明病位外,但病性是绝不可少的,否则就不成其为证名。
    2.证名要精炼规范
    常用的证名一般只有四个字左右,它要包括病位、病性以及病机等内容,因此其用词是非常精炼的,具有高度的概括性。能用四个字概括成证名者,则不要用六或八个字。不应当将病机解释的语句纳入证名。
    如肝胆湿热证、肝郁脾虚证、脾虚湿困证等,每个字都代表一定的本质。每个不同的证名,都有各自的特异性。
    证名所用的词不能随意生造,应符合中医理论特色,要既能反映证候的本质,又是规范的中医术语。如痰热是“闭”神还是“扰”神;虚证是亏虚还是衰竭抑或是亡脱,一字之差便可提示证候的差别。
    3.证候变则证名亦变
    由于病种不同、个体差异、病程变化、治疗影响等因素,使得疾病中所表现的证候是在不断地变化之中,特别是一些急重病症患者,其病情更可瞬息变化。原来是薄白苔,现已为黄腻苔;昨日恶寒发热,今日但热不寒;原为病势剧烈,日久已是虚象为主;昨日尚在气分,明日可能已入营分或血分等。
病情的变化,有可能提示病变本质已有差异。因此,一旦证候变化,其证名诊断也应随之而变。故辨证也是一个动态的过程,不能把证候诊断固定在一个时间或空间,而应进行动态观察,随着证候的变化而变化。
    4.不受证型的拘泥
临床较为常见、典型的证,可称为证型。书本所列各证及其所述证候,都是常用的、公认的、病情典型的证(型)。故辨证时应力求以单一证概括全部临床表现,首先考虑常见、典型证的诊断。
但“候”者,随征候而定,随时候而变;“型”者,模型,固定不变。临床上的证候,不一定典型、单纯,可能数证兼夹、复合,而教材所列证型,往往不能满足临床辨证的实际需要。因此,临床辨证要突破分型的局限,不能僵化,要知常达变,能够根据证候的实际,概括出正确的证名(当然这种证名也应规范),病情复杂者,可考虑兼夹、复合证的诊断,做到名实相符。



第五节  疾病诊断思路

狭义的“病”,是指由病名所代表的各具体病种。每一具体病名及其定义,是对该具体疾病全过程的特点(如病因、病机、主要临床表现等)与规律(如发病条件、演变趋势、转归预后)所作的病理性概括。
“症”、“病”、“证”是中医诊断学最基本的概念。“症”是诊病和辨证的主要依据。证和病都是对疾病本质的认识,二者既有联系又有区别,“证”主要揭示病变当前的主要矛盾,“病”要求体现疾病全过程的根本矛盾。病的本质一般规定了症的表现和证的动态变化规律,在病的全过程中可有不同的证,而同一证又可见于不同的病之中,所以病与证之间存在着同病异证、异病同证的相互关系。临床上即要辨证,又要辨病,才能使诊断更全面、更正确,治疗更有针对性。
一、疾病诊断的意义
    疾病诊断就是确定疾病的种类和病名。临床时,根据四诊等方法所收集到的临床资料,在中医理论指导下进行综合分析,按照有关“病”的定义,确定疾病的病种,并对该病种的特点和规律进行整体性的诊断思维过程,称为“辨病”或“诊病”。
病名是中医学在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念,是中医学术体系中的重要内容。病名代表着该具体病种的本质及特征,因而病名诊断是中医诊断不可缺少的部分。由于证候诊断较难体现疾病发生发展的演变规律,因而疾病诊断不能由辨证(证名)代替;由于中西医学的理论体系、文化背景等有很大的不同,因而也不能用西医病名代替中医病名。
1.把握病变规律
由于每一种病都有各自的本质与规律,即有一定的病因可查、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测。因而明确疾病诊断,便可以根据该病演变发展的一般规律,把握该病的全局,有利于对该病的本质认识和辨证论治,掌握诊疗的主动权。正如《南阳活人书》所说:“因名识病,因病识证,如暗得明,胸中晓然,无复疑虑,而处病不差矣。”
如麻疹的根本矛盾是麻毒内伏,在其初期阶段,容易与感冒、风疹、肺热病等相混淆。临床时若不能明辨病种,就容易忽视麻毒内伏的病机,而限于祛风解表之类随证治疗;若能明确麻疹的诊断,便胸有成竹,可从疹点透发的情况及伴随症状判断病之顺逆,当病势顺利时,即使有发热、咳嗽、喷嚏、流泪等症,也可不必作特殊治疗,但当麻疹难以外透时,则应及时透疹,并防热毒闭肺、麻毒内陷。
又如中风病,可分为三个阶段:平时经常出现头痛、肢端麻木、眩晕欲仆等症时,为阴虚阳亢,肝风欲作之势;而一旦出现突然眩仆、昏不知人等症状时,则为卒中,系肝风夹痰瘀上蒙清窍;神清之后,往往脉络闭阻,表现为半身不遂、口眼歪斜、语言不利等后遗证候。此病沿着阴虚阳亢、肝风夹痰夹瘀上蒙清窍、络脉闭阻的基本病变规律发展。因此,若能认识本病的本质与规律,在诊疗上便能获得主动。
同时,确定了病名,便可抓住疾病辨证的纲领。由于每种病的常见证型有限,抓住了病,也就把该病的辨证范围大致局限于该病的常见证型当中,缩小了辨证的范围,减少了辨证的盲目性。
    2.针对疾病治疗
针对“病”所进行的专法、专方、专药治疗,是中医学的一个重要内容。如徐灵胎《医学源流论》曾指出:“欲治病者,必先识病之名……,一病必有主方,一病必有主药。”说明不同疾病可有自己的专法、专方、专药治疗。专病可有专法治疗,如内痔常用枯痔钉疗法、结扎疗法,痄腮可于角孙穴行灯火灸疗法,圆翳内障成熟后可采用金针拨障疗法等。专病可用专方治疗,如心动悸用炙甘草汤,肠痈用大黄牡丹皮汤或薏苡附子败酱散,郁病用逍遥散,蛔厥用乌梅丸等。专病采用专药治疗,如茵陈退黄,海藻、昆布软坚散结而治瘿肿,常山、青蒿截疟而治疗疟疾,黄连、鸦胆子治疗痢疾,水银、硫磺疗疥疮等。这些专法、专方、专药对疾病的治疗有很强的针对性,可以大大提高临床疗效。
同病虽可有异证,但是无论证型有何差异,但从病角度则有其共同的的特点和规律,因此除据证选用不同的治法方药外,还应结合病的特点进行治疗。如肺痨病,有肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等不同证型,须各自采取不同的治疗方药,但是抗痨杀虫药应该贯穿于治疗的始终。
异病虽可同证,证相同则可用相同的治法,但同中有异,针对不同的病在治疗上应有侧重。如胃缓和久泄、脾痿等病,均可表现为脾虚证,都要健脾益气,但是胃缓以胃体下垂为主要病理特点,故健脾的同时应升提阳气;久泄多夹有湿邪,则健脾的同时常佐以利湿止泄;脾痿常伴营血亏虚,则健脾益气常加补血养营之品。
   二、疾病诊断的一般途径
从某种角度说,疾病诊断实际是要将各种各样的具体病变,从“疾病”这个总概念中区分开来。区分的方法,一般是分辨其属于何类疾病,并层层分辨,直至认识其是何种具体病种,作出病名诊断
病情的表现是复杂多样的,但是任何疾病都有其发病、病状、病程演变等方面的规律和特点,而这些规律是可以被把握的。因而疾病诊断的一般途径,大体来说是根据病因或发病特点、病史、主症或特征性症状、特发人群、流行情况等进行分析思考。
1.主要据发病特点辨病
患者年龄、性别、发病特点等的不同,常可提示或缩小诊病的范围。
如新生儿出现黄疸称胎黄,属血疸范畴,轻微者多属生理现象;青年人患黄疸,以肝热病、肝瘟为常见;中年人患黄疸,无发热等症者,女性以胆石为多,男性应考虑肝积、肝癌;中年以上患黄疸,常见于肝积、癌病,男性多为胰癌、肝癌,女性多为胆癌。
又如妇女于月经期或经期前后出现某一主要症状,并呈周期性者,属月经期疾病,如有经行乳房胀痛、经行发热、经行头痛、经行泄泻、经行吐衄、经行风疹块、经行眩晕、经行浮肿、经行情志异常等。
再如新起水肿,病势急,水肿快,从面睑头部开始水肿,常兼有表证或湿热等外邪为犯的证候者,为阳水;长期水肿或反复出现水肿,病程长,水肿势缓而较难消退,一般有内脏损害、阳气亏虚的证候表现者,为阴水。水肿从下肢开始,受体位影响以下垂部位水肿为主,伴心悸气促、唇甲紫绀、颈脉怒张者,多为心衰、肺心病;水肿以颜面眼睑为主,伴蛋白尿、血清蛋白降低、胆固醇增高者,为肾病水肿;以腹胀大为主,皮色苍黄,腹部脉络显露,腹水征阳性者,为鼓胀;在使用各种激素、甘草制剂等过程中出现水肿者,为药物性水肿;颜面及下肢肿胀,按之不凹陷,伴怕冷、少汗者,多为瘿劳。
麻疹、水痘、霍乱、时行感冒、白喉、痄腮、天行赤眼、肝热病、痢疾、黄水疮、疥疮、臊疣、痨病类疾病等,均具有传染性或流行性。因而熟悉这些疾病具有传染或流行的特点,及时发现其传染性、流行性,也是明确疾病诊断的主要线索。
2.主要据病因病史辨病
若能确定导致疾病发生的特殊原因,对疾病诊断极为有益。如因食生蚕豆后出现腹痛、黄疸者,为蚕豆黄;近期有输血史,或毒蛇咬伤史,或服用损伤肝脏药物史,而出现黄疸者,多为血疸。因思虑劳神过度,失眠而头晕者,为神劳;因乘车船而发头晕,伴恶心呕吐者,为晕动病;新产之后头晕为主症者,为产后血晕;因头颅损伤而头晕、头痛者,为头部内伤。又如神昏者,不可能了解病人的自觉症状,但若有头部外伤、在暑热高温下劳作、暴遇寒冷、过饥过累、过量饮酒、食服毒物、食物或药物过敏、吸入煤气、自缢、淹溺、遭受雷电等病因或病史者,可分别诊断为头部内伤、暑厥、冷厥、饥厥、酒厥、食物或药物中毒、风厥、煤气中毒、自缢、溺水、电击伤等病。
了解既往患病情况,根据其病情演变趋势而推测当前疾病,也是临床诊病的思路之一。如内脏本有长期的严重疾患,在原有病情加重的基础上出现神昏者,常见于“脏厥”、中风等病:原有严重心脏病史,心悸、心痛,出现昏迷,面色苍白或青紫,肢厥,冷汗淋漓,脉结代或微者,多为心厥、厥[真]心痛;昏迷发生于肾水、癃闭、肾衰等病中,尿少尿闭,或多尿,呼气有尿味,见于肾厥;本有肝系疾病,如肝瘟、鼓胀等,出现昏迷,嗅及肝臭味者,为肝厥;本有严重肺系疾病,如肺胀、尘肺、哮病、肺癌等,咳嗽气喘,出现昏迷,多为肺厥;因颅脑损伤、中风、中毒等,出现神昏、身体僵直、二便失禁,其状若尸者,为尸厥;原有风眩等病,头晕头痛,血压高,突然仆倒,神志昏迷者,为中风。
3.主要据主症或特征症辨病
    主症及特征症是许多疾病诊断的主要线索和根据。如百日咳[顿咳],必有阵发呛咳的主要表现;痄腮以腮部肿胀、疼痛为主要表现;哮病必有喉间哮鸣有声、呼吸喘促的主症;突发口眼歪斜为主症者,一般为口僻;以反复发作、或左或右的剧烈头痛为主症者,多为偏头痛;以高热、身发斑疹为主要表现者,多为温毒发斑;以朝食暮吐、暮食朝吐为主症者,诊为胃反;经常大便干结、排便困难者,诊为脾约;尿出砂石,或X线检查发现结石阴影者,可确诊为石淋;蛔虫、赤虫[姜片虫]、寸白虫、蛲虫、钩虫等寄生虫病,粪便检查有虫卵,可作为确诊的根据;全血细胞减少,是诊断髓劳的主要依据。
4.主要据特发人群辨病
如妇女有经、带、胎、产、杂病,故育龄妇女就诊,应考虑此类疾病,若以月经异常作为主诉,则总不离月经的期、色、量、质异常,如月经提前、月经延后、月经先后无定期等;男性有遗精、阳痿、早泄、不育等特发疾病。老年人以久咳、肺胀、风眩、胸痹、消渴、脑痿、痴呆、精癃、癌病等较常见;小儿有疹、痘、惊、疳、五迟、肥胖等特发病;生活于西北、沙漠等干燥地区者,易患干燥性疾病。凡这些人就诊,应考虑到其特发病的可能。
   三、疾病分类的诊断意义
疾病分类,即“病类”,指按照疾病的某些共同的或相似的性质、特点而形成的疾病类别。
对疾病进行分类诊断的目的,在于从病类与具体病种的共性与个性中认识疾病本质的异同。即首先通过区分疾病的类别,以缩小疾病判别的领域,再从所确定的病类中找出该病的特征表现,从而确定具体的病种。每一类病均包括若干具体的病种,因此,不能将病类与具体病种相混同。
科学分类的根据是事物的本质属性。对于各种疾病,可根据其病因、病位、病性与病状等不同本质而进行不同的分类。临床常用的疾病分类方法,有病性分类法、病位分类法、病状分类法、按科分类法等。其中病性分类法的实用价值最大。
(一)病性分类法
    以疾病的病理性质作为分类疾病的主要依据的方法,称为病性分类法。
    认识和辨别疾病的病理性质,对于掌握疾病的共同规律和指导治疗均有重要的意义。由于同类疾病的病理性质明确,病因基本相似,病机的共性突出,可有共同的发展演变趋势,预后也基本相同,因而可采用共同的方法进行治疗。
    按病性归类疾病,主要有疫病类、时行病类、劳病类、痨病类、瘅病类、胀[着]病类、郁病类、绝[脱,衰]病类、厥病类、癥(积)病类、癌[岩]病类、瘤病类、痹病类、痿病类、淋病类、虫病类、中毒病类、痈病类、疽病类、疔病类、癣病类、湿疮[疡]病类、痔病类、疝病类、骨折病类、脱位病类、损伤病类、外障病类、内障病类、翳病类等。
    每类性质相同的疾病,其不同的病名多是根据病位的不同而确定,如肝痈、肠痈、肺痨、骨痨等,即病位加病性而定病名。
以病性为主的分类方法,优点是疾病的病理性质明确,病机的共性突出,有利于指导治疗。缺点是不能反映病位的系统性,有些疾病难以按照病性分类。
    (二)病状分类法
    以疾病的突出表现(症状或体征)作为疾病分类依据的方法,称为病状分类法。
    由于有的疾病是以主症作为病名,因而便可将以主症作为主要依据进行命名的病种,分别归入于黄[疸]病类、水[肿]病类、痛病类、出血病类、眩晕病类、泻泄病类、出疹病类、瘙痒病类等。每类之下,可包括若干独立的病种。
    以病状为主的疾病分类法,其优点是疾病的主症突出,临床易于掌握。但病状毕竟只是疾病的现象,多数疾病不宜以主症作为病名。因此,以病状分类疾病的方法,其应用范围是有限的。
    (三)病位分类法
    以疾病所在的脏器、形体组织或部位作为疾病分类主要依据的方法,称为病位分类法。
    如脑系病类、眼病类、耳鼻咽喉口齿病类、心系病类、肺系病类、脾系病类、肝系病类、肾系病类、肛肠病类、男性前阴病类、乳房病类、皮肤病类等,主要是按部位而划分。每一大类之下,一般又可分为若干子类。如眼病类,可分为胞睑病、白睛病、瞳神病及外伤病等;脾系病类可分为食管病、胃病、肠病、胰病、脾病等。
    每大类及其子类中,包括若干独立的病种。如肺系病类,包括肺热病[瘅],肺咳(含暴咳、久咳),哮病,肺胀,肺络张,肺痿,肺痈,肺痨,肺癌,肺水,肺厥,肺衰,尘肺等;肛肠病类,包括内痔,翻花痔,外痔(含皮痔、气痔、葡萄痔),混合痔,肛裂,肛痈,脏毒,肛瘘[漏],穿肠瘘,脱肛,肛肠痒[肛痒风],肛门湿疡[顽湿],息肉痔,悬珠痔,肛门失禁,肛门狭窄,肛门挛急,锁肛痔等。
    以病位为主的疾病分类法,其优点是疾病的定位明确,与解剖、生理的系统性基本一致,病种概括较为完整。其缺点是较难反映病理共性,病种多而病性各异,某些传染病、部位不明、涉及多个脏器组织的病,则不便归入。
    (四)按科分类法
    以大的疾病类别及临床诊疗特点而由历史上所形成的对疾病进行分类的方法,称为按科分类法。
    历代许多医著基本上都是按科分类疾病。现代中医临床一般分为内科(及传染科)、外科(含皮肤科、肛肠科)、妇产科、小儿科、骨伤科、眼科、五官科(含口腔科、耳鼻喉科)、针灸科、推拿科等。每科又可再分子学科,如内科一般分脑病科、心病科、肺病科、肝病科、肾病科、消化病科等。各科都有各自的病种范围,如妇产科疾病主要有月经病、月经期病、带下病、妇科杂病、妊娠病、产科病、产后病等;儿科疾病主要有新生儿病、小儿特发病、小儿杂病等。
    以科为主的疾病分类法,其优点是体现了各科诊疗的特点,有利指导就诊,但有的疾病可归属于多科,如肠痈既可属内科,也可属外科,蝶斑疮可认为是皮肤病、外科病、内科病等。
总之,疾病分类的主要目的在于区分病种、帮助诊断与鉴别诊断。而各种疾病分类方法各有利弊,均难以将所有疾病全部概括。
四、疾病命名的诊断意义
病名是中医学在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念,是中医学术体系的重要内容,它代表该病的本质及特征。
每一病名都从一定角度反映着疾病的突出本质,每一病名的定义则要求全面反映该具体疾病的特征与规律。因而理解了病名概念及其含义,便有利于把握疾病的本质,从而有利于疾病的诊断与鉴别。
    (一)疾病命名的形式
由于对疾病认识的角度不同,以往对疾病的命名形式也不拘一格。位于体表的疾病,多数是以具体的病理改变作为病名,如痈、疽、癣、痔、骨折、麻疹、水痘、脱肛、沙眼等;内在脏器的病变,从外观察不易得知内部的具体病理改变,因而以往常以表现于外的症状或体征作为病名,如黄疸、水肿、头痛、青风内障、视瞻昏渺等。一般而论,外科(含皮肤科、肛肠科)、骨伤科疾病,多有外部形征可察,故多以外部病理体征作病名;内科、妇科、儿科病变,外部形征较少,故多以自觉的主症作病名;眼科、耳鼻喉科病变,有的是据外部征象命名,有的则依自觉症状命名;外感温热病更应注意自然环境的影响,故常结合时令、气候而命名,如中暑、夏季热等。
    由于每个病名的实际用词一般只有2~4字,如风疹、喉蛾、鹅口疮、附骨疽、圆翳内障、缠腰火丹等,有的甚至只有1个实词,如疟、癫、痫、哮、痢、疖等。这一方面说明中医的病名非常精炼、缜密,限定词少,具有简明的特点,这是中医病名的一大特点;另方面则因一个简短的病名,不可能将每种病的本质属性概括无遗,于是可从不同的角度对疾病进行命名,以致出现一病多名的现象。
    中医学对各种疾病的命名形式,可归纳为以下诸种:
    1.本质属性式
    以主要症状命名者,如有耳胀、厌食、视歧、胎动不安等。以主要体征命名者,如有麻疹、上胞下垂、黄胖病、解颅等。以主要病因命名者,如有中暑、蛔虫病、破伤风、毒蛇咬伤等。以病理性质命名者,如有感冒、脏躁、痰厥、白内障、疔疮等。按时令气候而命名者,如有春温[瘟]、风温[瘟]、暑温[瘟]等。
    2.形象寓意式
    狐臭、雀目、鱼鳞风、绣球风、崩漏、乳蛾等,是病状结合比喻而命名。有的病名含有特殊的寓意,如疟疾(病情酷疟)、霍乱(挥霍之间,便致缭乱)、花柳病(隐指因眠花宿柳而得的性病)、恶阻(有孕而恶心,阻其饮食)等。
    3.特征组合式
    实际上许多病名往往不是根据单一因素而定,而是将几种本质属性组合而进行命名。    病位加病理而命名者,如胸痹、肺痈、肝厥、胁疽、肌痿等;病因加病理而命名者,如蛔厥、蓐劳、暑疖、湿温、气瘤等;病因加病位而命名者,如异物入目、脏毒、脐风、肺(吸)虫病等;病因加体征而命名者,如蚕豆黄、漆疮、湿疹等;病位加主症而命名者,如胁痛、心动悸、胃痞等;病位加体征而命名者,如脐疝、脊骨伤、旋耳疮、白睛溢血等;病理加体征而命名者,如呃逆、枣花翳、红丝疔等;病理加形象比喻而命名者,如羊痫风、子母痔、月蚀疮、蛇头疔、仰月内障等。
    4.附加条件式
    疫痢、瘴疟、时疫发斑、软脚瘟、天行赤眼、春瘟等,突出了该病的传染性。
    暴喑、慢惊风、顽痹、真心痛、走马牙疳、休息痢、急黄等,提示病之新久缓急。
    经行发热、子嗽、子肿、梦遗、胎患内障、童子疬、老人淋等,阐述了发病条件。
    (二)正确运用中医病名
中医学对很多疾病的命名是非常科学的,如白喉、湿疹、破伤风、胬肉攀睛、鹅口疮、舌菌、痄腮、阴吹等,简练精当,见其名便知其义,易于掌握。其中许多病名如痢疾、霍乱、疟疾、癫痫、哮喘、痛风、感冒、子痫、麻风、脚气病、痈、破伤风等,为中西医所共用。
临床上的病种很多,为了满足临床的实际需要,应注意继承与挖潜古代的善名,而不能只局限于从教材中选取病名。如脏躁、肺胀、胃缓、卑惵、狐惑病、蝶斑疮、鹘眼凝睛、落枕、疰夏、鼻渊等许多病名,均具有中医学特色,应该采用。
由于中医的病名非常精炼,不少是据病状而名病(如咳嗽、泄泻、水肿、带下、暴盲),或实际为病类概念(如痹、厥、暑温、风温),并不都是真正独立的具体病种,因而要正确区分,以免影响疾病的正确诊断。
由于病情的复杂性,有的病人所患疾病可能不只一种,同时不同病种尚可兼并、转化。如胆胀可合并胆石;既患感冒,又有肩痹宿疾;既有内痔,又有肛瘘;某些肝病的全过程,可有肝热病[瘅]、肝著、肝积、鼓胀、肝厥等不同阶段的病名。因而数病同存而有多个诊断,或随病情转变而有不同病名,临床都是允许的。
但是同一种病则不允许有多个诊断,如某患者有低热、盗汗、咳嗽、咯血、X线检查肺部有结核病灶等表现,其诊断应为肺痨,而不能诊断为咳嗽、咯血、盗汗等,因为后者既是症状,且违反了病间互斥的原则。所谓病间互斥,即同一病不允许既诊断为甲病,又诊断为乙病。
由于病情的表现不够明显,或因诊断条件有限,或是医生的学识、经验不足等情况,若对具体病种不能及时明确诊断时,可采用“××症(如腹痛、发热)待查”、“烂喉痧待删”、“疫毒痢?”等诊断形式,但当病名诊断一旦明确,则应及时予以纠正。
   五、常见病性类疾病
以疾病的病理性质分类疾病,有利于掌握疾病的共同规律和各病的不同特点。兹举常见的部分病性类疾病如下:
1.疫病类疾病
指感受疫疠之邪所致,具有强烈传染性,病情严重的一类疾病,多属传染病范畴。
主要有鼠疫,(时疫)霍乱,疫毒痢,软脚瘟,疫斑热,温[瘟]毒发斑,稻瘟病,时行感冒,麻疹,白喉,百日咳,烂喉丹痧,春温[瘟],湿温[瘟],暑温[瘟],肝瘟等。
疫病类疾病的诊断依据主要是:有传染病接触史或当地有类似病情流行;发病一般较急,病情较重,初起多有恶寒壮热等感邪证候;病原学检查发现特殊病原体,血清学检查对某些疫病的诊断亦有重要意义。
2.痨病类疾病
指痨虫侵袭体内,损伤脏器、组织而形成的一类具有传染性的慢性消耗性疾病。
主要有肺痨,肠痨,脑痨,肝痨,肾痨,痨淋,乳痨,流痰[骨痨],瘰疬等。
痨病类疾病的诊断依据是:有痨病接触史;常有肺痨原发病候;一般有盗汗、潮热、消瘦等痨虫毒邪为犯的症状;X线检查、结核菌素试验、组织活检等发现结核病的病理改变等。
3.郁病类疾病
指由情志怫郁,气机郁滞为主要病理基础的一类神情异常疾病。
如有卑惵,脏躁,胃郁,肠郁,假孕,(小儿)客忤,梅核气,以及气[郁]厥等。
郁病类疾病的诊断依据是:有情志不舒的病史或个性心理特征,神情症状较明显,病情与情志的关系密切,体检常无明显器质性改变,或其改变与病情程度不符。
4.厥病类疾病
“厥”,有逆、尽、蹶(昏厥、昏倒)等多义。厥病主要指多种原因导致气机逆乱,升降乖戾,阴阳气不相顺接,表现以晕厥,或昏不知人,或有肢体厥冷等为主症的心神病变。
如有风厥,气[郁]厥,血[脉]厥,痰厥,冷[阴,寒]厥,酒厥,尸厥,心厥,肺厥,消渴厥,肝厥,肾厥,饥[食]厥,蛔厥,暑厥等。
厥病类疾病的诊断,主要是神识昏厥(饥厥、蛔厥可无),多为突发(“脏厥”可为渐至),多属邪实之病。厥病类疾病,一般为急、重病,但各病的病因病机不同,而预后有别,轻者可移时自醒,预后良好,重者则可一厥而死,或久延不省,预后不良。
外感热病及内伤杂病中,如疫毒痢、中风等,亦常出现昏厥的主要表现,其诊断应重原发病,而不归入厥病类。厥病类疾病与绝[脱]病类疾病,在病理、病状上有错杂之处,故临床上有“厥脱”的提法,诊断其孰厥孰绝[脱],主要可据病性的虚实主次、病机之气机逆乱与精气衰亡而定。
5.瘅病类疾病
“瘅”,热也。瘅病指温热等外邪内侵,以致某些内脏出现的急性实热性非化脓性疾病。
主要有心瘅,肺热病(肺瘅),食管瘅,胃瘅,小肠瘅,胰瘅,肝热病(肝瘅),胆瘅,肾瘅等。
    瘅病类疾病的诊断依据是:多有外感邪毒病史,起病多急,病势较重,初起有表证证候及迅速变为里热证等特点,并有各自脏器病变的特征性证候。其与“内痈”病的不同之处,主要是无化脓性改变。
6.胀[著]病类疾病
“胀”,膨胀、胀闷;“著”,又作着,附著不移之义。胀[著]病指病邪留著内脏,阻遏不散,以致气血瘀滞,病势缠绵,临床以邪著部位的胀闷不舒,甚至胀痛而欲按压为主要表现的一类慢性迁延性疾病。
主要有肺胀,胃胀,肝著[胀],胆胀,胰胀,肾著[着]等。
    胀[著]病类疾病的诊断依据是:一般具有反复发作、迁延难愈的特点,以病变部位的胀闷或胀痛等为常见表现,常有客观病理改变作为确诊依据。
7.瘤病类疾病
指由流涎浊气凝结,气血瘀滞,停留于皮肉之中,或脏隙等处所形成的赘生性良性疾病。
如有脑瘤,肠覃,肠瘤,息肉痔,肝瘤,乳核,气瘤,血瘤,筋瘤,肉瘤,胶瘤,脂瘤,发瘤等。
瘤病类疾病的诊断依据是:肿物状如核李、石榴,质地多圆滑,边界清楚,不痛不痒,瘤体大者有压迫的症状。
8.癌[]病类疾病
“癌”,通岩。癌病指体内发生肿块,表面凹凸不平,边界不齐,坚硬不移,形如岩石为主要表现的一类恶性疾病。
如有恶核,肺癌,食管癌,胃癌,肠癌,胰癌,肝癌,胆癌,肾癌,膀胱癌,子岩,肾岩翻花[阴茎岩],乳岩,乳疳,石瘿,牙岩,腮岩,石疽,鱼子石榴舌菌,锁肛痔等。
癌病类疾病的诊断,发病以中老年居多,早期较难发现,若有不明原因的发热、进行性消瘦、固定部位的疼痛等表现,应予警惕,认真检查,但一旦发现,可能已近晚期,其确诊靠仪器检测或病理检查。主要应与“瘤”相鉴别。
9.痹病类疾病
“痹”者,闭也,阻闭不通之义。痹病类疾病又可分为肢体痹、内脏痹两类。
肢体痹为风寒湿热等邪侵袭机体,阻痹经络,久之使气血运行不畅,形成以肌肉、筋骨、关节疼痛、酸重、麻木、活动障碍等为主要表现的疾病。如有三痹[风寒湿痹],痹,热痹,顽痹,筋痹,皮痹,肌痹,血痹,脉痹,骨痹,偏痹,脊痹等。肢体痹病类疾病的诊断,以患病部位的疼痛或麻木、活动障碍等为主症,常具渐进性和不规则发作性特点,局部检查可发现病理改变。
内脏痹为痰浊寒瘀等邪留著内脏,阻滞气血运行,久之使脏气不宣而壅塞,出现病变脏器部位的胀闷,甚至疼痛为主要表现的进行性病变。如有脑络痹,心痹,胸痹(心痛),食管痹,肠痹等。内脏痹病类疾病的诊断,主要是患病脏器被邪气阻痹而检查发现有功能或形质改变的客观指征,病状表现除可有胀闷、疼痛等共有症外,常因各脏功能不同而异。
10.痿病类疾病
“痿”,或为萎,痿弱、萎缩而不用之义。痿病类疾病可分为肢体痿、内脏痿两类。
肢体痿系邪气侵扰,经气阻滞,阴血亏损,肢体失养而致筋脉弛缓,手足痿软无力,不能随意运动,甚至皮肉萎削的一类疾病。如有肌[肉]痿,筋痿,肢痿,痿躄,脚气,阳痿,梅毒致痿,风[喑]痱等。肢体痿的诊断,以肢体的不随、不用、不痛、不肿硬为特点,当注意原发病的诊断,并与痹、厥等病类相鉴别。
内脏痿多由久病正虚,或年老体弱,内脏失却温煦濡养,以致脏器萎缩,气机痿弱的一类慢性虚弱性疾病。如有脑萎,肺痿,胃痞[痿],脾痿等。内脏痿的诊断,除一般具有病程长、病势缓、体质虚的特点及各脏相应症状外,客观检查常可发现病变脏腑形质的萎缩与功能的痿弱。
11.痈病类疾病
“痈”,壅塞不通、肿而腐溃之义。痈病指感染邪毒,气血壅聚,邪正裹结腐败而成,具有热红肿痛并形成脓疡为特点的一类急性实热性病变。
发于肌肤等体表部位者为“外痈”。如有颈痈,腋痈,乳痈,臂痈,脐痈,臀痈,股痈,子痈,肾囊痈,瘿痈,肛痈,舌痈,牙痈,喉痈,锁喉痈等。
发于脏腑或胸、腹、颅腔内者为“内痈”。如有颅脑痈,肺痈,胰痈,肠痈,肝痈等。
痈病类疾病的诊断依据是:一般具有起病急的特点,初起恶寒发热,继之壮热,患痈局部灼热、疼痛、拒按,并有全身实热证候,成脓后则可查及有脓的征候。内痈当与瘅病类疾病鉴别,均为急性热性病变,但瘅病的成因较杂而不单为热毒,且不呈化脓性改变。
六、常见病状类疾病
病状类疾病具有主症突出的特点,临床易于辨识,但应分辨产生主症的病位与病性,以便把握疾病的本质。
1.水[肿]类疾病
由于邪气侵袭,或阳气亏虚、气滞血瘀等原因,导致以水肿为突出表现的病变,可归属于水[肿]类疾病。
主要有心水,肺水,脾水,风水,皮水,石水,肾水,正水,溢饮,经行浮肿等。
水[肿]类疾病的诊断并不困难,凡以水肿作为主症的疾病,一般可归入水肿病类,但应根据病史、兼症、检查结果而区分具体病种。
2.痛病类疾病
因寒凝、气滞、血瘀、热扰、痰阻,或阳气亏虚、阴血不足等导致以疼痛为突出表现的病变,可归属于痛病类疾病。
主要有胸痹心痛,厥[真]心痛,厥[真]头痛,偏头风[痛],面风痛,胃络痛,气腹痛,干胁痛,胁肋痛,痛经,经行乳房胀痛,经行头痛,经行身痛,妊娠腹痛[胞阻],产后腹痛,产后身痛,眉棱骨痛,胞振瘀痛,痛风,痛痹,腓踹转筋等。
由于疼痛系病人的自觉症状,因而作为暂时性的主症性初步诊断,据主诉便可确定,即“×痛待查”,但应寻找和鉴别导致疼痛的疾病本质。以痛症命名的独立病种,根据疼痛的部位、发作特点及必要的检查,一般可作出诊断。
3.黄[疸]类疾病
由于湿热内蕴、血液损坏等,导致以黄疸为突出表现的病变,可归属于黄[疸]类疾病。
主要有瘟[疫]黄,胆疸,血疸,蚕豆黄等。
黄[疸]类疾病的诊断,以面目身黄、小便黄为主症,其中尤以白睛发黄最具诊断价值;血液与二便生化检测等可资鉴别和确诊。
4.出血类疾病
由于外伤、脾不统血、血热内扰等,导致以出血为突出表现的病变,可归属于出血类疾病。
主要有疫斑热,出血中风,紫癜病,血溢病,血脱,血精,乳衄,崩漏病,经间期出血,经行吐衄,胎漏,新产出血,晚期产后出血,脐血,白睛溢血,血灌瞳神等。
出血类疾病的诊断并不困难,但应注意导致出血的原发病之诊断鉴别,同时要重视内出血尚未确定时的及早发现。
5.眩晕类疾病
因阳气过亢、血虚气弱、痰浊内阻等,导致以头晕为突出表现的病变,可归属于眩晕类疾病。
主要有风眩,虚眩,晕动病,耳眩晕,经行眩晕,子眩,产后血晕等。
眩晕类疾病的诊断,以自觉头晕为主要表现,根据发病原因与特点、全身并见症状,通过测血压、血液检验等,一般可以明确诊断。
  6.出疹类疾病
因风、湿、热、毒等邪蕴郁肌肤,或热入营血,血络受损,邪毒外透等,导致皮肤上出现高出皮面的红色或红白色疹点为主要表现的病变,可归属于出疹类疾病。
主要有麻疹,风疹[痧],瘾疹,痱子,药毒[疹],奶癣,奶麻、婴儿玫瑰疹,女阴湿疹,妊娠风疹,经行风疹块,疥疮,杨梅疮等。
疫斑热,温[瘟]毒发斑,烂喉丹痧,热气疮,蛇串疮,湿疮[疡],风土疮,绣球[阴囊]风,肛门湿疡,鹅掌风,脚湿气,田螺疱等病,也都可有出疹的表现,但不一定是主诉症。
出疹类疾病的诊断,应注意询问出疹时的情况和可能的发病原因,以及伴随症状、全身情况,有无传染病、皮肤病接触史等,应检查疹点的颜色、形状、分布部位等,并要作全身的常规体格检查,根据病情可作血液检查等相应检查,以明确病种。
    7.瘙痒类疾病
因风毒、风湿、虫毒等外邪侵袭,蕴结皮肤,营卫不和,或因血热内扰,或血虚失养等,导致以自觉局部或全身皮肤瘙痒为突出表现的病变,可归属于瘙痒类疾病。
主要有风瘙痒,瘾疹,水疥,马疥,牛皮癣,目痒,阴痒,肛痒风,妊娠瘙痒症,经行风疹块等。
    实际上许多皮肤疾病一般都有瘙痒的表现,如癣病类疾病,恶虫叮咬伤,虱病,漆疮,药毒,粉花疮等。食物或药物过敏、某些全身疾病也可出现皮肤瘙痒的症状,但一般有更为突出的病变表现,瘙痒多属并发症。
瘙痒类疾病的诊断,一方面应仔细进行皮肤体检,有无丘疹、抓痕、血痂、风团、疱疹、斑疹、糜烂、鳞屑、皮肤肥厚、苔藓样变、色素沉着等,必要时作过敏原皮试、疥虫及癣菌检查等。另方面应根据有无特殊病史、有无全身病变表现等进行分析,以明确瘙痒是因皮肤局部病变所致或其他病变所出现的瘙痒症状,进而辨别具体病种。

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只看该作者 197 发表于: 2012-05-13
  第十二章                                                      
         病历书写与要求
    
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案,也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。病历作为第一手信息资料,对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病历书写是临床医师必要的基本功,它反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。
    早在殷商时代的甲骨文中,已有某些疾病的记述。汉·淳于意首创诊籍,《史记·扁鹊仓公列传》记载了淳于意所治疗的25个病案,其格式包括姓名、身份、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。自汉以后,晋·葛洪《时后备急方》,隋·巢元方《诸病源候论》,唐·孙思邈《千金要方》《千金翼方》等医著中,都能见到一些散在的病案记录。宋·许叔微《伤寒九十论》可谓是我国第一部医案专著,该书记载了用伤寒法施治的90例病案。清时期,著名的医案专著颇多,收集和研究病案的工作受到了重视。明·江《名医类案》,收集了明以前历代名医的验案,分250门,内容丰富,涉及临床各科。清·魏之《续名医类案》、清·俞震《古今医案按》等,均是广泛收集前人医案编辑而成的。此外,出现了大量个人医案专著,如明·汪机《石山医案》、明·薛己《薛氏医案》、清·喻嘉言《寓意草》、清·叶天士《临证指南医案》等。其中喻嘉言的《寓意草》载有“议病式”,所列项目较全,可谓中医病历书写的雏形。近代也出现了不少著名医案,如何廉臣《全国名医验案类编》、秦伯未《清代名医验案精华》以及徐衡之、姚若琴《宋元明清名医类案》等。
    50年来,随着大批中医院的建立,对中医病案书写的规范要求日趋迫切,书写的内容也日趋完备。1953年卫生部将诊籍、医案、病历等,定名为“病案”。1982年拟定了《中医病历书写格式和要求》;1991年国家中医药管理局制定了《中医病案书写规范(试行)》;2000年国家中医药管理局发布《中医病案规范(试行)》。2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行),其内容包括基本要求,门(急)诊病历书写要求及内容,住院病历书写要求及内容等部分,并且将“病案”定名为“病历”。
              

第一节  病历的内容和要求


历书写的内容和要求,应依照2002年《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定。

一、中医病历书写要求

(一)基本要求
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
    2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
    3.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
    4.病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
    5.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
    实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
    进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
    6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
7.因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
    8.病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
    9.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

(二)门(急)诊病历书写要求及内容
1.门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2.门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
    门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
    3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
    初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
    复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
    急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4.门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
5.抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
  
(三)住院病历书写要求及内容
1.住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
2.住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
    入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3.入院记录的要求及内容:
    1)患者一般情况,内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。
    2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
    3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊要求,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
    与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
    4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
    5)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。
    6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等),皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
    7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
    8)辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
    9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
    10)书写入院记录的医师签名。
4.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
    5.患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
    6.患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
    7.病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
    8.病程记录的要求及内容:
    1)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
    2)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
    3)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
    主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
    4)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
    5)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
    6)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
    7)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
    交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
8)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
    9)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
    10)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
    11)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
    12)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
    13)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
    14)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
    15)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
     9.手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
    10.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
    11.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
12.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
    13.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
    14.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
    医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
    医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
    医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。
    一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
    医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
    长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
    15.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
    16.体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
    17.护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
    一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
    危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
    采取中医护理措施应当体现辨证施护。
  
二、中医病历书写的重点内容

中医病历书写的重点内容是主诉,现病史,中医病、证诊断。

(一)主诉的确定与正确书写
主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。
1.主诉的确定
主诉往往是疾病的主要矛盾所在,具有重要的诊断价值。主诉是调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。主诉需要医生经过问诊或检查、分析思考以后确定。主诉的确定对临床具有重要的意义:①提示病情的轻重缓急及其救治原则,如以大出血、昏迷等作为主诉者,常应急救处理。②确定询问或检查的主次和秩序,因为询问和检查首先都应围绕主诉进行。③确定病种和辨别病位或病性的主要依据,如寒热定时发作常为疟疾;胃脘痛多为病位在胃等。④决定现病史与既往史书写的内容,因为二者一般是以主诉所定时间作为区分的界限。
2.主诉的书写要求
主诉的书写,要求重点突出,高度概括,简明扼要。①主诉只能写症状或体征,而不能用病名、证名代替症状、体征。如写感冒2天、风湿痹证反复发作3年、患肺痨9月等,都是错误的。②主诉为主要症状或体征,主诉一般只允许有13个,如“恶寒发热无汗1天” 中的无汗就不应是主诉,因为无汗虽对辨证有意义,但它不是主要痛苦。③主诉的时间要书写清楚,每一主诉都必须有明确的时间,如年、月、日、时、分钟等,对于2个以上复合主诉应按主诉出现的时间先后排列,如反复性咳嗽、咯痰30年,发热、气喘5天。④主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚,如阵发脐腹部绞痛、经常头晕、右肋下肿块、呕出蛔虫等。⑤主诉应是精炼的医学术语,如心里想呕、晚上睡不着、肚子内有包等,都是不允许的,而应是恶心、失眠、腹内肿块等。

(二)现病史与既往史的划分
现病史是指患者当前所患病症的情况,包括本次疾病的发生、演变与诊治的全部过程,以及就诊当时的全部自觉症状。既往史是指患者过去健康与疾病的情况。
二者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准,即主诉所述病症及其时间之内者属现病史的内容,主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。
实际上现病史与既往史有时难以截然划分。因为现在与过去是相对的概念,现在就诊的疾病可能既往已经存在,而既往所患疾病现在可能并未消除,若所指为同一病症,属何种病史?便要以主诉所定的时间为准。同时主诉只能提症状(含体征),且主诉只有l~3个,而临床就诊时的症状则有很多,这许多的症状孰为现在?孰为既往?其界定主要根据是否为主诉所指的病症。正确地划分现病史与既往史,不仅首先要确定好主诉的内容及其时间,并且也要根据病情进行综合分析。

(三)现病史的书写要求
现病史的书写要求是系统、完整、准确、详实。具体要求如下:
    1.发病原因、发病诱因、发病缓急等,要记录确切,确实弄清与主要疾病有关的方方面面。切忌提笔就写“无明显诱因”,以防失实。应写明患者主要症状出现、加重、发展的时间,一般而言,病史在1年以上者精确到季或月,1年以内者精确到旬或周,l个月以内者精确到天,1天以内者精确到时或分。
    2.入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录(描述时宜加引号),尤其是检查内容及结果,治疗的药物、方法、时间及效果要写具体就诊医院,不能写“当地医院”或“某医院”,以便于判定和评估检查其治疗水平及可信性。
3.现在症状应书写清楚。中医辨证主要是根据现在表现的症状、体征,故现在症应作为现病史中的一项专项内容,可围绕主症、伴随症及结合“十问”的内容进行书写。

(四)病历中“诊断”的内容
中医、中西医结合病历书写中所规定的“诊断”内容,应包括中医诊断和西医诊断,中医诊断又包括病名诊断和证名诊断。中医病名、证名诊断应当注意:
    1.要使用中医的病名、证名,而不能以西医病名、综合征等代替,也不能只满足于从教材所列举的名称中选取病名和证名,而应从临床实际出发,准确给疾病和证候下结论,所用病名和证名,一般应以中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》所列为依据。
    2.病名与证名是不同的诊断概念,而血虚眩晕、风寒肺咳、肾虚腰痛、湿热痢疾等,则是将病名与证名合并为一进行诊断,因而是不对的。
    3.若现存有几种病,应按重要的、急性的、本科的在先,次要的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列,如感冒、肩痹、内痔、闭经。
4.若对具体病种尚不能当即明确诊断时,可采用“××(症)待查”、“暑瘟待删”、“疫毒痢?”等诊断形式,但当病名诊断一旦明确,则应及时予以纠正。
    5.证名诊断一般应将病位、病性等综合为一个完整名称,如肝瘀气滞证、脾虚湿困证、脾肾阳虚证、水气凌心证等。有多种病存在时,不能每种病后分别写一个证,而应是一个全面、统一的证名。证名不能只有病位而无病性,如“里证”、“手太阴肺经证”等,均不得作为正式的证名诊断。同时也不能将证名写成病机分析,如“肝郁血瘀,气血不利,不通则痛”等,其后面两句均非证名所应有的内容,而是病机阐释,故应删除。

第二节  中医病历书写格式

门(急)诊病历、住院病历都包括许多具体内容,尤其是住院病历包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等,并有具体格式要求。
兹就几项主要者列举如下:

    一、入院记录

姓名:                  出生地:
性别:                  职业:
年龄:                  民族:
婚况:                  入院日期:            
病史陈述者:            记录日期:            
发病节气:              可靠程度:
主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出,高度概括,简明扼要。
现病史:系统记录患者本次疾病从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。应当按时间顺序书写,记录的内容要求准确具体,具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括:起病情况:发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。主要症状、特点及演变情况:要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。伴随症状:描述伴随症状的有关情况。结合中医“十问”,记录目前情况。诊治情况:如果入院前经过诊治,应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者,应注意真实记录,不得加以主观推断、评论或猜测。
既往史:系统全面记录既往健康与疾病情况,防止遗漏。包括以下内容:既往健康状况:虚弱还是健康。②疾病史,传染病、地方病、职业病史,应按时间顺序记录诊断、治疗情况。③预防接种史、手术外伤史、 输血史、药物(及食物)过敏史等。
个人史:患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区,说明迁徙年月。居住环境和条件。生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度,性格特点。过去及目前的职业及其工作情况,粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。其他重要个人史。婚育史:结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为:

月经初潮年龄
每次行经天数
闭经年龄或末次月经时间
经期间隔天数
家族史:记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
体格检查:
1.生命体征:体温(T)   脉博(P)   呼吸(R) 血压(BP)
2.一般状况:望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象。
3皮肤、黏膜:皮肤、黏膜。
4.全身浅表淋巴结:淋巴结。
5头部及其器官:头颅、眼、耳、鼻、口腔。
6.颈部:形、态、气管、甲状腺、颈脉。
7.胸部胸廓、肺脏、心脏、血管。
8.腹部:肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
9.直肠肛门:直肠、 肛门。
10.外生殖器:外生殖器。
11.脊柱:脊柱。
12.四肢四肢、指(趾)甲。
13.神经系统感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。
14.经络与输穴:经络、输穴、耳穴。
专科检查:根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查:采集病史时已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
诊断依据:汇集“四诊”资料,运用中医临床诊断思维方法,分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据;从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出西医疾病诊断及鉴别诊断的依据。
初步诊断:中医诊断疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。
证候诊断(包括相兼证候)。
西医诊断包括主要疾病和其他疾病。
(如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时,应当书写在原诊断的左下方,并注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。)
实习医师(签名)
经治医师(签名)

附:住院病历体格检查基本内容
1.生命体征
体温(T  脉搏(P  呼吸(R 血压(BP
2.一般情况
望神:包括神志、精神状况、表情等。
望色:面容、色泽、病容等
望形:包括发育、营养、体型、体质等。
望态:包括体位、姿势、步态等。
声音:语言清晰度、语言强弱如前轻后重、低微,异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。
气味:是否正常、有无特殊气味等。
舌象:舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。
脉象:各种脉象。
3.皮肤、黏膜
包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白?、疮疡、疤痕、肿物、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,并明确记录其部位、大小及程度。
4.全身浅表淋巴结
有无瘰疬(臖核),若有,应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。
5.头部及其器官
头部:有无畸形、肿物、压痛、头发情况(疏密、色泽、分布),有无疖、癣、疤痕。
眼:眉毛(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂、闭合、?斜)、眼球(活动情况,震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染、充血)、角膜(混浊、瘢痕、反射)、瞳神(大小,两侧是否等大、等圆、得神、失神、神呆)、对光反应等。
耳:耳廓形状,外耳道是否通畅、有无分泌物,乳突有无压痛,听力情况等。
鼻:有无畸形、中隔偏曲或穿孔,有无鼻甲肥大或阻塞,鼻腔分泌物性状、出血(部位、数量),副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
口腔:口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡),牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根,并注明其位置),齿龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩),口腔黏膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况,扁桃体(大小及有无充血和分泌物、假膜),咽(充血及反射等),悬壅垂(是否居中)等。
6.颈部
是否对称,有无抵抗强直、压痛、肿块,活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音,颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤(如有,应描述其形态、硬度、压痛,有无结节、震颤及杂音)。
7.胸部
胸廓:是否对称,有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛,有无水肿、皮下气肿、肿块,静脉有无怒张及回流异常。
乳房:大小,有无红肿、橘皮样外观、压痛,有无结节、肿块,若有应记录其部位、大小、活动度、数目、压痛、质地等。
肺脏:呼吸类型、动度(两侧对比是否对称)、呼吸速度和特征、肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音,异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音)、强度(减弱、增强、消失)、有无干湿性音,语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。
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表12-1心脏左右浊音界示意表
右(cm)
肋间
左(cm)
[td=1,1,191 colSpan=3]
锁骨中线距正中线(  )cm
心脏:心尖搏动的性质及位置(最强点),有无震颤或摩擦感(部位、时间和强度)。心脏左右浊音界(见表12-1)。心脏搏动的节律、频率,心音强弱、分裂,肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较,额外心音、奔马律等。有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。
血管:桡动脉的频率、节律,有无奇脉,股动脉及肱动脉有无枪击音。毛细血管搏动征,射枪音,水冲脉,动脉异常搏动,Duroziez征(杜罗济埃征)。
8.腹部
视诊:对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量(有腹水或腹部包块时)。
触诊:腹部柔软、紧张,有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度),拒按或喜按。
叩诊:有无移动性浊音、包块(部位、大小、形态、软硬度、压痛、移动度)。
听诊:鼓音,有无移动性浊音。肠鸣音,有无气过水声,血管杂音及其部位、性质等。                
肝脏:大小、质地、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否,有无结节。肝浊音界。如有肝肿大,应图示。  
胆囊:可否触及、大小、形态、压痛。
脾脏:可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐。脾浊音界。如有脾肿大,应图示。
肾脏:大小、硬度、叩击痛、移动度。
膀胱:可否触及、上界,输尿管压痛点。
9.直肠肛门
直肠:根据需要进行检查。
肛门:有无红肿、痔疮、裂口、瘘管、脱肛。
10.外生殖器
男性:阴茎、阴囊有无肿胀、硬结、溃疡及形态改变。
女性:根据需要由妇科医生负责检查。
11.脊柱
有无畸形、强直、叩压痛,运动度是否受限,两侧肌肉有无紧张、压痛。
12.四肢
肌力、肌张力,有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度,有无畸形(强直),下肢有无水肿、静脉曲张。指(趾)甲(荣枯、色泽、形状等)。
13.神经系统
感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。
运动:肌肉有无紧张及萎缩,有无瘫痪(部位和程度,系弛缓性或痉挛性),有无不正常的动作,共济运动及步态如何。
浅反射:腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。
深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射。
病理反射:在一般情况下检查弹指反射(Hoffmann征)、跖伸拇反射(Babinski征,脑膜刺激征(Kernig征)
       14.经路与输穴
循经络检查有无异常,腧穴有无压痛,耳穴有无反应,络脉(粗细、色泽)。
    

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只看该作者 198 发表于: 2012-05-13
二、病程记录

(一)首次病程记录
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。内容包括:
1)一般项目:患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间(年、月、日、时)、入院途径(门诊、急诊或转院)。
2)病例特点:包括重要病史、基本生命体征、症状体征,已经取得的辅助检查和特殊检查结果。
    3)诊断依据及鉴别诊断:同入院记录。
    4)诊疗计划:制订诊治计划,目前进行的诊疗措施,治法、方药;对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。
    
(二)日常病程记录
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
日常病程记录的的内容主要有:
    l)病情变化及治疗情况,特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段,要记录患者一般情况,如神志、精神、情绪、饮食、二便等;病情骤然出现变化时,要对病情的变化进行详细记录,并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断。
    2)各项检查的回报结果,以及前后对比变化及其分析等。
    3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药,要求有理有据。
    4)原诊断的修改、新诊断的确定,均应说明理由。
    5)详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。
    6)与患者本人、法定代理人或近亲属、关系人谈话的内容。必要时请对方签字。
7)上级医师查房记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
此外,尚有疑难病例讨论记录,交、接班记录,转科记录,会诊记录,阶段小结,抢救记录,手术记录等,应据诊疗活动即及书写。

三、抢救记录

    抢救记录是对病情危重、需要立即进行抢救的患者的诊疗记录。包括以下内容:
    1)一般项目:姓名、性别、年龄,因××××(主诉)于×年×月×日×时×分入抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。
    2)就诊时的主症、生命体征及阳性体征。
    3)中医诊断、西医诊断。
    4)各种辅助检查结果及进一步的抢救治疗计划。
    5)各种抢救措施具体使用方法(如呼吸机、洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病情变化。
    6)详细用药(包括特殊用药)名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。
    7)上级医师及会诊医师意见,并注意标注时间。
    8)向患者法定代理人或近亲属、关系人谈话的内容,对方的意见及必要的签字。
    9)抢救记录必须在抢救结束后立即记录,及时完成。
    l0)参加抢救人员名单。主持抢救医师签名,记录医师签名。

四、病历示例

(一)门(急)诊病历示例
门诊手册封面
姓名:×××    性别:男       年龄:40岁   工作单位:×××××××
住址:××市××街××号       药物过敏史:无

初诊病历记录
就诊时间:××××年31814    科别:中医内科  
主诉:突发头晕目眩12小时,伴恶心、耳鸣。
病史:
患者昨晚9时看电视时无明显诱因自觉左耳高调耳鸣,继而头晕倒地,睁眼即觉周围天旋地转,闭目稍舒。时感恶心,但无呕吐。今晨由家人抬来就诊。现感头晕胀痛,目眩,耳鸣,恶心,口舌干苦,胸闷不舒,不欲饮食。发病时神志清楚,语言正常,无头痛、心悸、抽搐、吐涎沫及恶寒、发热。小便黄、大便干。
既往身体健康,否认风眩、颈椎病、痫病、传染病史及其他精神、神经系统疾病史。否认药物过敏史。平素喜食辛辣、烟酒、性情急躁。
体格检查:
T 37.5P 98/分,R 21/BP 16/10kPa
神志清楚,语言清晰,诊查合作。皮肤温润,无黄染、水肿。周身浅表淋巴结无异常发现。痛苦面容,面色潮红。踡卧于床,不欲睁眼,眼球水平震颤阳性。左耳听力减退。唇赤。双肺叩诊清音,呼吸音正常,无啰音。心尖搏动及心浊音界正常,心率98次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛、叩痛、反跳痛。未扪及肝、脾、肾。脾及双侧肾区无压痛、叩痛。脊柱无异常发现。四肢活动自如,肌力、肌张力正常。
舌质红,苔黄腻。脉弦滑。
辅助检查:
血常规:Hb 120g/LWBC 7.5×109/L, N 0.68L 0.32
尿常规:黄、清,蛋白微量,镜检无异常。
诊断:
中医诊断:眩晕
肝阳上亢、痰热动风证
西医诊断:梅尼埃病
处理:
1)中医治疗:平肝潜阳、清热化痰熄风。天麻钩藤饮合定痫汤加减。
天麻15g     钩藤12g     栀子12g     黄芩10g    牛膝12g     半夏12g
胆南星10g   天竺黄 12g   生大黄10g   石决明 30g(先煎)   磁石30g(先煎)
赭石15g(先煎)          水煎服,1/日,共3日。
2)作甘油试验。
3)右侧卧位休息,避免强光、噪音刺激。
4)注意饮食、起居。戒烟酒,忌肥甘,避免劳累和精神过度紧张。治疗期间予半流质低盐饮食。
5321复诊。
医师:( 签名)

(二)入院记录示例
姓名:×××              常住地址:××市××街××××号
性别:男                  入院日期:1999223910
年龄:59               记录时间:1999223930
民族:汉族                病史陈述者:患者本人
婚况:已婚                可靠程度:可靠
职业:干部                发病节气:雨水前1天
出生地:××市
主诉:突发左侧半身不遂,伴口角?斜5天。
现病史:1999217由于家庭纠纷而生闷气,次日10时许在工作时,突感心悸、气促、胸部闷痛,即去医务室就诊,予“硝酸甘油0.3mg舌下含服,“氨茶碱”0.1g口服,半小时后症状略有好转。下楼时,骤然心悸加重,头晕倒地。被扶起时,发现左侧肢体完全不能活动,失语,口角向右?斜,两眼向左凝视,冷汗频出,双手发冷,喘促,烦躁不安。即送××人民医院急诊,当时查BP16/20kPa,心率132次/分,心律绝对不齐,心尖区闻及双期杂音,心电图示“二尖瓣P波,心房纤颤”。西医诊断为“脑栓塞;风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并关闭不全,心房纤颤”。予“烟酰胺”200mg加“10%葡萄糖”250 mL静滴,1次/日;“维生素E0.1g2次/日;“阿司匹林”40mg1次/日;“三磷腺苷”20mg,3次/日;“20%甘露醇”125mL,静滴,1次/8小时。下午6时眼球已无偏斜,但心悸、半身不遂未好转。至223,半身不遂仍无好转,遂由亲友抬来我院求治,门诊以“缺血中风,心痹;脑栓塞,风湿性心脏病”收住院治疗。现左侧肢体不能活动,语言欠流利,口角?斜,头痛沉胀如裹,胸闷,气促,心悸,难于平卧,咳嗽、咯黄稠痰,食少,恶心,下肢水肿,夜寐不安,神疲倦怠,尿少,218以来未解大便。
既往史:既往体质较差,19792月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史,但19903月以来无关节肿痛。19895月因心悸、气短,曾在××医院经心脏超声检查诊为“风湿性心脏病”,经治(具体不详)未愈,症状时有发作。否认肺痨、肝热病等常见传染病史及其接触史,否认肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病史。否认外伤、手术、中毒、输血史。
个人史:出于××市,曾去过广东、东北、苏杭等地。住地潮湿。工作、生活条件一般。喜食辛辣,吸烟12年(约10支/日),嗜酒(约250mL/日)。性情急躁。长期从事管理工作。否认粉尘、毒物、放射性物质接触史。否认药物、食物及其他过敏史。25岁结婚,配偶健康状况较好,育11女,身体健康。
家庭史:母年过八旬,健在。父因“脑出血”于××××年64岁时去世。
体格检查:
T 36.50C    P 96次/分    R 21次/分    BP 16/20kPa
整体状况:神志清楚,诊查合作。发育正常,营养较差。急性病容,表情痛苦,神疲倦怠。体型正常(身高约170cm、体重63kg)。被动斜坡卧位。面白颧红,呈二尖瓣面容。语言不清,声音低怯,呼吸短促,咳声时作。未闻及异常或特殊气味。舌体偏胖,边有齿痕,伸舌向右?斜,舌质暗,苔中心黄而腻,舌底脉络色紫暗迂曲。脉促。
皮肤、黏膜:皮肤颜色、纹理正常,温润,弹性欠佳,无斑疹、蜘蛛痣、疮疡、疤痕及异常色素沉着、皮下结节、肿块,无瘀斑、紫癜、肌肤甲错及腧穴异常征,皮肤划痕征阴性,黏膜无异常发现。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大、粘连及压痛。
头部及其器官:头颅大小正常,无畸形、肿物及压痛,无疖、癣、疤痕。毛发稀疏,白发过半,光泽尚可,分布正常。目窠微陷,双目欠神。眉毛无脱落,无倒睫。眼睑无水肿、下垂、闭合或歪斜。眼球活动自如,无震颤或斜视。结膜红润,无充血、水肿、出血或滤泡。巩膜无充血,无黄染。角膜清澈无瘢痕,角膜反射存在。瞳孔大小正常,双侧等大、等圆,对光反射灵敏。耳廓红润,形状正常。外耳道通畅,无分泌物、耳瘘。乳突无压痛。听力正常。鼻无畸形,鼻翼微有煽动,左侧鼻唇沟变浅。鼻中隔居中,无穿孔。无鼻甲肥大或阻塞。鼻腔见有少量稠涕,无异常气味或出血。副鼻窦无压痛。嗅觉灵敏。唇色暗淡,轻度发绀,无疱疹、皲裂或溃疡。口角向右?斜,伸舌偏左。牙齿黄垢,排列不整,左下磨牙有1枚缺如,无龋齿、义齿。齿龈稍暗,无肿胀、溢脓、出血、铅线或萎缩。口腔黏膜无疱疹、出血或溃疡。扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。咽部红润,无红肿充血。腭垂居中。
颈部:颈项双侧对称,活动自如,无抵抗强直、压痛或肿块。颈动脉搏动正常,无杂音。颈静脉稍充盈,呈见青筋暴露。肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤及杂音。
胸部:胸廓外形正常,双侧对称,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛、水肿、皮下气肿或肿块,无压痛及叩击痛,无静脉怒张及回流异常。双乳房无异常发现。混合呼吸,速率正常,双侧呼吸活动度对称,语颤正常。双肺叩诊清音,下界正常,呼吸音略低,下部可闻及散在细湿啰音,语音传导正常,无胸膜摩擦音、哮鸣音。心尖搏动位于左锁骨中线上第45肋间,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或心包摩擦感。心浊音界向左右两侧扩大(见表12 -2)。
心率126/分,心律绝对不齐,心音强弱
[td=1,1,218 colSpan=3]
12-2
右(cm
肋间
左(cm
3
3
4
5
5
7
10
[td=1,1,218 colSpan=3]
锁骨中线距正中线8cm
不一,心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级,向左腋下传导,并闻及舒张期隆隆样杂音。未闻及心包摩擦音。桡动脉脉率96/分,律不齐,脉搏短绌。股动脉及肱动脉无枪击音。未发现其他异常周围血管征。
腹部:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷、皮疹、疤痕、黄染、异常色素沉着及条纹。无脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。全腹柔软,无压痛、反跳痛、叩击痛及异常包块。叩诊鼓音。肠鸣音12/分,无移动性浊音、气过水声及血管杂音。肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm可及,质地中等偏软,表面及边缘光滑、无结节,有轻触痛。未扪及胆囊,墨菲征阴性。未扪及脾脏、肾脏及膀胱。双肾区无压痛、叩击痛。
直肠肛门:无异常发现。
外生殖器:无异常发现。
脊柱四肢:脊柱生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,活动自如,两则肌肉无紧张、压痛。四肢形态正常,无外伤、骨折、肌萎缩。四肢关节无红肿、疼痛、压痛、叩痛及脱臼,无畸形或关节强直。指、趾甲红润,有光泽,形状正常。双下肢轻度水肿。
神经系统:右侧肢体关节活动自如,肌力、痛觉、触觉、温度觉及关节位置觉正常。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级,肌张力减弱,浅感觉减退。左侧膝反射亢进,左侧Babinski征阳性。右侧肱二、三头肌反射正常,腹壁反射、跖反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常。脑膜刺激征阴性。
辅助检查:
血常规:Hb 120g/LWBC 7.5×109/LN 0.75L 0.25
尿常规:黄、清,蛋白微量,镜检无异常。
肝功能:HBsAg正常。
脑脊液:正常。
心电图:二尖瓣P波,心房纤颤。
诊断依据:
辨病辨证依据:1)患者起病急,主要表现为头晕倒地,左侧半身不遂,口舌?斜,发病前曾有生闷气的诱因,可诊为“缺血中风”;症以半身不遂为主,而神志清醒,故属中经络。(2)患者久有心悸、气短,此次发病又有胸部闷痛,冷汗频出,唇舌暗,舌底脉络色紫暗迂曲,脉促,神疲倦怠,声音低怯,为“心痹”之表现。(3久居湿地,风寒湿邪内侵,流注经脉,合而为痹,脉痹不已,内舍于心,痹久损伤心气,心气不足,血行无力,滞于脉中而为瘀血,心络痹阻故心悸、胸闷;心病日久,由心及脾,脾失健运,痰浊内生,复加性情急躁,肝阳易亢,一遇情志相激,肝阳上扰,内风旋动,气血上僭,痹阻脑络,风痰瘀血阻滞经脉,发为中风,而见半身不遂、口舌?斜、语言謇涩;心气不足,阳气不振,气不化水,水湿内停,泛溢肌肤,故肢肿尿少;痰蕴化热,内阻于肺,清肃失司,故咳喘痰稠;痰热忧动心神则夜寐不安;痰结火郁,腑气不通则大便秘结;痰浊内阻,阻遏气机,清阳不升,则头痛沉胀如裹;气机失调、胃气上逆,故食少、恶心;舌暗、苔黄腻、舌底脉络色暗迂曲、唇暗、脉促,均为心气不足,痰热、瘀血阻滞之象。综观舌、脉、症,主病在心、脑,涉及肺、肝、脾、胃。以心气不足为本,痰热、瘀血、肝阳上扰为标,为本虚标实之证,总属痰热动风、瘀阻脑络之缺血中风;气虚痰结、心血瘀阻之心痹。患者年近花甲,宿疾病程日久,新病发病急骤,预后欠佳。
西医诊断依据:1)起病急骤,左侧半身不遂,浅感觉减退,鼻唇沟变浅,口舌?斜,两眼向左凝视,语言不利,左侧膝反射亢进、Babinski征阳性,神志清楚,脑脊液检查正常,无颅内压增高或脑膜刺激征,有“风湿性心脏病”病史,符合脑栓塞的表现。(2)心悸,胸闷,气促,难于平卧,血压正常,二尖瓣面容,肝颈静脉回流征阳性,心浊音界向左右两侧扩大,心律绝对不齐,心音强弱不一,心尖区可闻及双期病理性杂音,脉搏短绌,下肢水肿,心电图示“二尖瓣P波,心房纤颤”,符合风湿性心脏瓣膜病(二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、心功能Ⅲ级)的表现。
初步诊断:
中医诊断:疾疾诊断:1.缺血中风
2.心痹
证候诊断:心气亏虚,痰热动风,瘀阻脑络证
西医诊断:1.脑栓塞(右侧)
2风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房纤颤
心功能Ⅲ级
实习医师:×××
经治医师:×××


以下非教材内容,仅提供参考依据
卫生部  国家中医药管理局
中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)
二○○二年八月二十三日
    第一章   基本要求
    第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
    第二条  病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
    第三条  病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
    第四条  住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
    第五条  病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
    第六条  病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
    第七条  病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
    实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
    进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
    第八条  上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
    第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
    第十条  病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
    第十一条  对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
    因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
    第二章  门(急)诊病历书写要求及内容
    第十二条  门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
    第十三条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
    门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
     第十四条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
    初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
    复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
    急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
    第十五条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
    第十六条 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
    第三章  住院病历书写要求及内容
    第十七条  住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
    第十八条  住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
    入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
    第十九条 入院记录的要求及内容:
    (一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。
    (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
    (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊要求,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
    与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
    (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
    (五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。
    (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等),皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
    (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
    (八)辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
    (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
    (十)书写入院记录的医师签名。
    第二十条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
    第二十一条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
    第二十二条  患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
    第二十三条 病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
    第二十四条 病程记录的要求及内容:
    (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
    (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
    (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
    主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
    (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
    (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
    (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
    (七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
    交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
    (八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
    (九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
    (十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
    (十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
    (十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
    (十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
    (十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
    (十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
    第二十五条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
    第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
    第二十七条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
    第二十八条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
    第二十九条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
    第三十条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
    医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
    医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
    医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。
    一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
    医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
    长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
    第三十一条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
    第三十二条  体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
    第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
    一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
    危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
    采取中医护理措施应当体现辨证施护。
    第四章  其他
    第三十四条  住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔20016号)的规定书写。
    第三十五条  特殊检查、特殊治疗的含义依照1994829卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
    第三十六条 民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。
    第三十七条 本规范自200291起施行。国家中医药管理局20007月发布的《中医病案规范(试行)》同时废止。

级别: 管理员
只看该作者 199 发表于: 2012-05-13
附篇  原文选录
绪   论

   一、诊断内容与意义
    《素问·阴阳应象大论》:善诊者,察色按脉,先别阴阳;审清浊,而知部分;视喘息,听音声,而知所苦;观权衡规矩,而知病所主;按尺寸,观浮沉滑涩,而知病所生。以治无过,以诊则不失矣!
    《难经·六十一难》:经言望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧。何谓也?然。望而知之者,望见其五色,以知其病。闻而知之者,闻其五音,以别其病。问而知之者,问其所欲五味,以知其病所起所在也。切脉而知之者,诊其寸口,视其虚实,以知其病,在何脏腑也。
    《医宗金鉴·四诊心法要诀》:望以目察,闻以耳占,问以言审,切以指参。明斯诊道,识病根源,能合色脉,可以万全。
   二、诊断的基本原理和原则
    《素问·阴阳应象大论》:以我知彼,以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆。
    《灵枢·外揣》:日与月焉,水与镜焉,鼓与响焉。夫日月之明,不失其影;水镜之察,不失其形;鼓响之应,不后其声。动摇则应和,尽得其情。……昭昭之明不可蔽,其不可蔽,不失阴阳也。合而察之,切而验之,见而得之,若清水明镜之不失其形也。五音不彰,五色不明,五脏波荡,若是则内外相袭,若鼓之应桴,响之应声,影之应形。故远者司外揣内,近者则司内揣外,是谓阴阳之极,天地之盖。
《黄帝内经太素·任脉》:见表而知里,睹微而识著,瞻日月而见光影,听音声而解鼓响,闻五声而通万形,察五色而辨血气者,非岐伯至圣,通万物之精,孰能若此也?
    《丹溪心法·能合色脉可以万全》:欲知其内者,当以观乎外;诊于外者,斯以知其内。盖有诸内者形诸外。……诚能察其精微之色,诊其微妙之脉,内外相参而治之,则万举万全之功,可坐而致矣。
   三、中医诊断的要求
    《伤寒论·序》:夫天布五行,以运万类,人禀五常,以有五藏,经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极。自非才高识妙,岂能探其理致哉!……观今之医,不念思求经旨,以演其所知;各承家技,始终顺旧;省疾问病,务在口给;相对斯须,便处汤药;按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参,动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛;明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣。
    《千金要方·大医精诚》:今病有内同而外异,亦有内异而外同,故五脏六腑之盈虚,血脉营卫之通塞,固非耳目之所察,必先诊候以审之。而寸口关尺,有浮沉弦紧之乱;俞穴流注,有高下浅深之差;肌肤筋骨,有厚薄刚柔之异,唯用心精微者,始可与言于兹矣。今以至精至微之事,求之于至粗至浅之思,其不殆哉!……故学者必须博极医源,精勤不倦,不得道听途说,而言医道已了,深自误哉!


第一章       问 诊

   一、问诊的意义与内容
    《医门法律·问病论》:医,仁术也。仁人君子,必笃于情,笃于情则视人犹己,问其所苦,自无不到之处。古人闭户塞牖,系之病者,数问其情,以从其意。诚以得其欢心,则问者不觉烦,病者不觉厌,庶可详求本末,而治无误也。……饮食起居,失时过节;忧愁恐惧,荡志离魂;所喜所恶,气味偏殊;所宜所忌,禀性迥异。不问何以相体裁方耶?所以入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病人问所便,便者,问其居处动静阴阳寒热性情之宜。如问其为病热,则便于用寒;问其为病寒,则便于用热之类,所谓顺而施之也。人多偏执己见,逆之则拂其意,顺之则加其病,莫如之何?然苟设诚致问,明告以如此则善,如彼则败,谁甘死亡,而不降心以从耶!至于受病情形,百端难尽,如初病口大渴,久病口中和,若不问而概以常法治之,宁不伤人乎?如未病素脾约,才病忽便利,若不问而计日以施治,宁不伤人乎?如未病先有痼疾,已病重添新患,若不问而概守成法治之,宁不伤人乎?如疑难证,着意对问,不得其情,他事闲言,反呈真面,若不细问,而急遽妄投,宁不伤人乎?
    《医原·问证求病论》:病,藏于中者也,症,形于外者也。工于问者,非徒问其症,殆欲即其证见,以求其病因耳。法当先问其人之平昔有无宿疾,有无恚怒忧思,饮食喜淡喜浓,喜燥喜润,嗜茶嗜酒,大便为燥为溏。妇人问其有无胎产,月事先期后期,有无胀痛。再问其病,初起何因,前见何症,后变何症。恶寒发热孰重孰轻。有汗无汗,汗多汗少,汗起何处,汗止何处。口淡口苦,渴与不渴,思饮不思饮,饮多饮少,喜热喜凉。思食不思食,能食不能食,食多食少,化速化迟。胸心胁腹有无胀痛。二便通涩,大便为燥为溏,小便为清为浊,色黄色淡。种种详诘,就其见症,审其病因,方得轩歧治病求本之旨,岂徒见痰治痰,见血治血而已哉!
《侣山堂类辨·问因论》:盖得其因,则能定其名,能定其名,则知所以治矣。夫病又有脉症之相应者,有不相应者,有病久而重感于新病者,有外感风寒,而复内伤五志,病不以次入而乘传者,故当详审其受病之因,所病之苦,察其意志得失,神气存亡,饮食嗜欲,居处房劳,参合脉症,以意逆之。然又不可惑于病家之言而无果断也。
《医宗说约》:如至病家,问其泻痢,以知其泻痢;问其寒热,以知其寒热,则浅矣!必非古人之意也。即至病家,问其病起于何日?曾食何物?曾有怒劳、房欲等事?及问初起何症?后变何病?今口渴思饮否?喜热喜冷否?口中淡苦否?思食否?胸中宽否?腹中有无痛处否?大小便如常否?足冷暖否?及平日劳逸喜怒忧思,并喜食何物?种种问法,实为活人之捷径。然以此而尽古人问而知之之义,尤未也。予于静定之中,若有所悟。盖今人之病,如咳嗽、发热、泻痢诸病,俱病之总名也。一症之中,各有火、有寒、有痰、有气、有虚、有实,致症之原不同。……此岂有异人之目,洞见脏腑者乎?亦惟问其症,以知之也。
二、问症辨证
《景岳全书·传忠录·十问篇》:
一问寒热二问汗,三问头身四问便,
五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨。
九因脉色察阴阳,十从气味章神见。
见定虽然事不难,也须明哲毋招怨。
    右十问者,乃诊治之要领,临证之首务也。明此十问,则六变俱存,而万病形情俱在吾目中矣。医之为难,难在不识病本,而施误治耳。误则杀人,天道可畏,不误则济人,阴德无穷。学者欲明是道,必须先察此要,以定意见,以为阶梯,然后再采群书,广其知识,又何误焉。有能熟之胸中,运之掌上,非止为人,而为己不浅也,慎之宝之。
    一问寒热  问寒热者,问内外之寒热,欲以辨其在表在里也。人伤于寒则病为热,故凡病身热、脉紧、头疼、体痛、拘急、无汗,而且得于暂者,必外感也。盖寒邪在经,所以头痛身疼,邪闭皮毛,所以拘急发热,若素日无疾,而忽见脉症若是者,多因外感。盖寒邪非素所有,而突然若此,此表证也。若无表证,而身热不解,多属内伤,然必有内症相应,合而察之,自得其真。……凡内证发热者,多属阴虚,或因积热,然必有内症相应,而其来也渐。盖阴虚者必伤精,伤精者必连脏,故其在上而连肺者,必为喘急咳嗽;在中而连脾者,或妨饮食,或生懊憹,或为躁烦焦渴;在下而连肾者,或精血遗淋,或二便失节。然必攸热往来,时作时止,或气怯声微,是皆阴虚证也。凡怒气七情,伤肝伤脏而为热者,总属真阴不足,所以邪火易炽,亦阴虚也。凡劳倦伤脾而发热者,以脾阴不足,故易于伤,伤则热生于肌肉之分,亦阴虚也。凡内伤积热者,在癥痞必有形症,在血气必有明征,或九窍热于上下,或脏腑热于三焦,若果因实热,凡火伤在形体而无涉于真元者,则其形气声色脉候自然壮丽,无弗有可据而察者,此当以实火治之。
    二问汗  问汗者,亦以察表里也。凡表邪盛者必无汗,而有汗者,邪随汗去,已无表邪,此理之自然也。故有邪尽而汗者,身凉热退,此邪去也。有邪在经而汗在皮毛者,此非真汗也。有得汗后,邪虽稍减,而未得尽全者,犹有余邪,又不可因汗而必谓其无表邪也,须因脉症而详察之。凡温暑等证,有因邪而作汗者,有虽汗而邪未去者,皆表证也。总之,表邪未除者,在外则连经,故头身或有疼痛;在内则连脏,故胸膈或生躁烦。在表在里,有症可凭,或紧或数,有脉可辨。须察其真假虚实,孰微孰甚而治之。凡全非表证,则或有阳虚而汗者,须实其气;阴虚而汗者,须益其精;火盛而汗者,凉之自愈;过饮而汗者,清之可宁。此汗症之有阳阳表里,不可不察也。
    三问头身  问其头可察上下,问其身可察表里。头痛者邪居阳分,身痛者邪在诸经。前后左右阴阳可辨,有热无热内外可分,但属表邪,可散之而愈也。凡火盛于内而为头痛者,必有内应之症,或在喉口,或在耳目,别无身热恶寒在表等候者,此热盛于上,病在里也。……凡阴虚头痛者,举发无时,是因酒色过度,或遇劳苦,或逢情欲,其发则甚,此为里证,或精或气,非补不可也。凡头痛属里者,多因于火,此其常也。然亦有阴寒在上,阳虚不能上达而痛甚者,其症则恶寒呕恶,六脉沉微或兼弦细。……凡身痛之甚者,亦当察其表里,以分寒热。其若感寒作痛者,或上或下,原无定所,随散而愈,此表邪也。若有定处而别无表证,乃痛痹之属,邪气虽亦在经,此当以里证视之,但有寒热之异耳。若因火盛者,或肌肤灼热,或红肿不消,或内生烦渴,必有热证相应,治宜以清、以寒。若并无热候而疼痛不止,多属阴寒,以致血气凝滞而然。经曰:痛者寒气多也,有寒故痛也,必温其经,使血气流通,其邪自去矣。凡劳损病剧,而忽加身痛之甚者,此阴虚之极,不能滋养筋骨而然,营气惫矣,无能为也。
    四问便  二便为一身之门户,无论内伤外感,皆当察此,以辨寒热虚实。盖前阴通膀胱之道,而其利与不利、热与不热,可察气化之强弱。凡患伤寒而小水利者,以太阳之气未剧,即吉兆也。后阴开大肠之门,而其通与不通、结与不结,可察阳明之实虚。凡大便热结而腹中坚满者,方属有余,通之可也。若新近得解而不甚干结,或旬日不解而全无胀意者,便非阳明实邪。……凡小便,人但见其黄,便谓是火,而不知人逢劳倦,小水即黄;焦思多虑,小水亦黄;泻痢不期,小水亦黄;酒色伤阴,小水亦黄。使非有或淋或痛,热证相兼,不可因黄便谓之火。……若小水清利者,知里邪之未甚,而病亦不在气分,以津液由于气化,气病则小水不利也。小水渐利,则气化可知,最为吉兆。大便通水谷之海,肠胃之门户也。小便通血气之海,冲任水道之门户也。二便皆主于肾,本为元气之关,……所以凡病不足,慎勿强通,最喜者,小便得气而自化,大便弥固者弥良,营卫既调,自将通达,即大便秘结旬余,何虑之有?若滑泄不守,乃非虚弱者所宜,当首先为之防也。
    五问饮食  问饮食者,一可查胃口之清浊,二可查脏腑之阴阳。病由外感而食不断者,知其邪未及脏,而恶食不恶食者可知。病因内伤而食饮变常者,辨其味有喜恶,而爱冷爱热者可知。素欲温热者,知阴脏之宜暖;素好寒冷者,知阳脏之可清。或口腹之失节以致误伤,而一时之权变,可因以辨。故饮食之性情,所当详察,而药饵之宜否,可因以推也。凡诸病得食稍安者,必是虚证;得食更甚者,或虚或实皆有之,当辨而治之。
    六问胸  胸即膻中,上连心肺,下通脏腑。胸腹之病极多,难以尽悉。而临证必当问者,为欲辨其有邪无邪及宜补宜泻也。夫凡胸腹胀满,则不可用补,而不胀不满,则不可用攻,此大法也。然痞与满不同,当分轻重,重者胀塞中满,此实邪也,不得不攻;轻者但不欲食,不知饥饱,似胀非胀,中空无物,乃痞气耳,非真满也,此或以邪陷胸中者有之,或脾虚不运者有之。病者不知其辨,但见胃气不开,饮食不进,问之亦曰饱闷,而实非真有胀满,此在疑虚疑实中间,若不察其真确,未免补泻倒施,必多致误,则为害不小。……凡势在危急,难容少缓,亦必先问其胸宽者乃可骤进。若元气真虚而胸腹又胀,是必虚不受补之证,若强进补剂,非惟无益,适足以招谤耳,此胸腹之不可不察也。
    七问聋  耳虽少阳之经,而实为肾脏之官,又为宗脉之所聚,问之非惟可辨虚实,亦且可知死生。凡人之久聋者,此一经之问,无足为怪,惟是因病而聋者,不可不辨。……聋有轻重,轻者病轻,重者病重,若随治渐轻,可察其病之渐退也,进则病亦进矣。若病至聋极,甚至绝然无闻者,此诚精脱之证,余经历者数人矣,皆至不治。
    八问渴  问渴与不渴,可以察里证之寒热,而虚实之辨亦从以见。凡内热之甚,则大渴喜冷,冰水不绝,而腹坚便结,脉实气壮者,此阳证也。凡口虽渴而喜热不喜冷者,此非火证,中寒可知。既非火证,何以作渴?则水亏故耳。凡病人问其渴否,则曰口渴;问其欲汤水否,则曰不欲。盖其内无邪火,所以不欲汤水;真阴内亏,所以口无津液,此口干也,非口渴也,不可以干作渴治。凡阳邪虽盛而真阴又虚者,不可因其火盛喜冷,便云实热。盖其内水不足,欲得外水以济水涸精亏,真阴枯也,必兼脉症细察之。


第二章   望诊
  
    一、全身望诊
    《素问·五脏生成》:色见青如草兹者死,黄如枳实者死,黑如炲者死,赤如衃血者死,白如枯骨者死,此五色之见死也。青如翠羽者生,赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如乌羽者生,此五色之见生也。生于心,如以缟裹朱;生于肺,如以缟裹红;生于肝,如以缟裹绀;生于脾,如以缟裹栝楼实;生于肾,如以缟裹紫,此五脏所生之外荣也。
    《医原·望病须察神气论》:夫人之神气,栖于两目,而历乎百体,尤必统百体察之。察其清浊,以辨燥湿;察其动静,以辨阴阳;察其有无,以决死生。如是而望始备,而望始神。……  不论何色,均要有神气。神气云者,有光有体是也。光者,外面明朗;体者,里面润泽。光无形,主阳主气;体有形,主阴主血。气血无乖,阴阳不争,自然光体具备。……盖以平人五脏既和,其色禀胃气而出于皮毛之间。胃气色黄,皮毛色白,精气内舍,宝光外发,既不浮露,又不混蒙,故曰如缟裹。……即重有神气之义。盖有神气者,有胃气者也。
    《医门法律·望色论》:色者,神之旗也。神旺则色旺,神衰则色衰,神藏则色藏,神露则色露。……察色之妙,全在察神。血以养气,气以养神,病则交病。失睡之人,神有饥色,丧亡之子,神有呆色,气索自神失所养耳。
    《证治准绳·察身》:凡病人身轻,自能转侧者,易治;若身体沉重,不能转侧者,则难治也。盖阴证则身重,必足冷而倦卧,恶寒,常好向壁卧,闭目不欲向明,懒见人也。又阴毒身如被杖之疼,身重如山,而不能转侧也。又中湿、风湿,皆主身重疼痛,不可转侧,要当辨之。大抵阳证身轻而手足和暖,开目而欲见人,为可治。若头重视深,此天柱骨倒,而元气败也。凡伤寒传变,循衣摸床,两手撮空,此神去而魄乱也。
二、局部望诊
    《通俗伤寒论·伤寒诊法》:凡病至危,必察两目,视其目色,以知病之存亡也。故观目为诊法之首要。凡开目欲见人者阳证,闭目不欲见人者阴证。目暝者鼻将衄,目暗者肾将枯。目白发赤者血热,目白发黄者湿热。目眵多结者肝火上盛,目睛不和者热蒸脑系。目光炯炯者燥病,燥甚则目无泪而干涩;目多昏蒙者湿病,湿盛则目珠黄而眦烂。眼胞肿如卧蚕者水气,眼胞上下黑色者痰气。怒目而视者肝气盛,横目斜视者肝风动。阳气脱者目不明,阴气脱者目多瞀。目清能识人者轻;睛昏不认人者重。阳明实证可治,少阴虚证难治。目不了了,尚为可治之候;两目直视,则为不治之疾。热结胃腑,虽日中亦谵语神昏,目中妄有所见;热入血室,惟至夜则低声自语,目中如见鬼状。瞳神散大者元神虚散,瞳神缩小者脑系枯结。目现赤缕,面红娇艳者,阴虚火旺;目睛不轮,舌强不语者,元神将脱。凡目有眵有泪,精彩内含者,为有神气,凡病多吉;无眵无泪,白珠色蓝,乌珠色滞,精彩内夺,及浮光外露者,皆为无神气,凡病多凶。凡目睛正圆,及目斜视上视,目瞪目陷,皆为神气已去,病必不治;惟目睛微定,暂时即转动者痰,即目直视斜视上视,移时即如常者,亦多因痰闭使然,又不可竟作不治论。
    《四诊抉微·察鼻部》:鼻头微黑,为有水气;色见黄者,胸上有寒;色白亡血;微赤非时,见之者死。鼻头色黄,小便必难;余处无恙,鼻尖青黄,其人必淋。鼻青腹痛,舌冷者死。鼻孔忽仰,可决短期。鼻色枯稿,死亡将及。
    《四诊抉微·察唇部》:赤肿为热,青黑为阴寒,鲜红为阴虚火旺,淡白为血虚。
    《证治准绳·察口唇》:凡口唇焦干为脾热,焦而红者吉,焦而黑者凶。唇口俱赤肿者,热甚也;唇口俱青黑者,冷极也。……口噤难言者,痉风也。……若唇青舌卷,唇吻反青,环口黧黑,口张气直,口如鱼口,口唇颤摇不止,气出不返,皆不治也。
    《四诊抉微·诊毛发》:发枯生穗,血少火盛。毛发堕落,卫疏有风。若还眉堕,风证难愈。头毛上逆,久病必凶。
    《望诊遵经·牙齿望法提纲》:齿忽黄为肾虚,齿忽黑为肾热。滋润者津液犹存,干燥者津液已耗。形色枯稿者,精气将竭,形色明亮者,精气未衰。
    《望诊遵经·牙齿望法条目》:牙床红肿者,阳明之病也;牙床溃烂者,肠胃之证也。重龈病齿,齗肿如水泡者,热蓄于胃也。小儿面色黧黑,齿龈出血,口中气臭,足冷如冰,腹痛泄泻,啼哭不已者,肾疳也。齿龈间津津出血不止者,阳明之经病也。牙肉色白者,非久病血少,即失血过多也。牙肉之际,有蓝迹一线者,沾染铅毒也。若服水银轻粉,亦令牙床壅肿也。
    《望诊遵经·诊鼻望法提纲》:鼻煽动者肺虚,鼻仰息者肺实。鼻枯稿者,寒热之证。鼻蚀烂者,疳疮之形。鼻窍干燥者,阳明之经病。鼻柱崩坏者,疠风之败症。鼻下红肿如疮者,腹中有虫之疳病。鼻流浊涕者,外受风热;鼻流清涕者,外感风寒。鼻渊者,脑中热,故涕下渗。鼻衄者,阳络伤,故血外溢。鼻生息肉谓之齆;鼻生粉刺谓之齄。
    三、望排出物
    《望诊遵经·诊痰望法提纲》:痰形稠而浊,饮色稀而清。寒痰青,湿痰白,火痰黑,热痰黄,老痰胶。其滑而易出者,湿痰属脾;燥而难出者,燥痰属肺;清而多泡者,风痰属肝;坚而成块者,热痰属心;有黑点而多稀者,寒痰属肾。病新而轻者,清白稀薄;病久而重者,黄浊稠粘。多唾者胃寒,流涎者脾冷。舌难言,口吐沫者,邪入于脏;腹时痛,口吐涎者,蚘乱于中。咳唾涎沫,口张气短者,肺痿之证;咳唾脓血,口干胸痛者,肺痈之征。其吐如米粥,吐而腥臭者,皆肺痈之候。形如败絮,色如煤者,悉老痰之容。
    《望诊遵经·大便望法提纲》:屎以得黄色之正者为中,得于湿之中者为常。知其正,则知其偏,知其常,则知其变矣。设因饮食之殊,而有形色之异,亦其变之常也。诊之之法,诸书以为暴注下迫,皆属于热,澄彻清冷,皆属于寒。出黄如糜者肠中热;肠鸣渗泄者肠中寒。濡泄者因于湿,飧泄者伤于风。粪如骛溏者,泄泻之病,大肠寒;粪如羊矢者,噎膈之病,大肠枯。如水倾下者属湿,完谷不化者为寒。泄利无度者肠绝,下利清谷者里寒。自利清水,色纯青者,少阴病,急下之证;行其大便,燥且结者,胃家实,下后之征。诸下血,先便后血为远血,先血后便为近血,从肠中来者其色红,从胃中来者其色黑。白痢者,属乎气;赤痢者,属乎血。便色白者,大肠泄;便脓血者,小肠泄;泄青白者,大肠虚;便肠垢者,大肠实。纯下青水者,风痢;泄如蟹渤者,气痢;黑如豆汁者,湿痢;黄如鱼脑者,积痢;白如鼻涕者,虚痢;黑如鸡肝者,蛊疰痢。
    《望诊遵经·诊溺望法提纲》:小便黄者,小腹中有热;小便白者,小腹中有寒;浊赤而短者,下焦实热;清白而长者,下焦虚寒。溺如黄柏汁者,黄疸犹轻;溺如皂角汁者,黄疸已重。尿变米泔者食滞,溺如脂膏者肾消。溺如血者血淋,溺如膏者膏淋,溺如沙石者石淋,溺有余沥者气淋。
四、望小儿指纹
    《幼幼集成·指纹晰义》:指纹之法,起于宋人钱仲阳,以食指分为三关,寅曰风关,卯曰气关,辰日命关。其诀谓风轻、气重、命危。……盖位则自下而上,邪则自浅而深,证则自轻而重,人皆可信。……盖此指纹,即太渊脉之旁支也,则纹之变易,亦即太渊之变异,不必另立异说,眩人心目。但当以浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,则用之不尽矣。


第三章   舌诊

    一、舌诊概说
    《望诊遵经·诊舌气色条目》:夫舌者,心之官,色者,心之华。心主血而属火,色赤而主舌。是赤者,舌之正色也。
    《医门棒喝·伤寒论本旨·辨舌苔》:舌苔由胃中生气所现,而胃气由心脾发生。故无病之人常有薄苔,是胃中之生气,如地上之微草也。
    《笔花医镜·望舌色》:舌者心之窍,凡病俱现于舌,能辨其色,证自显然。舌尖主心肺,舌中主脾胃,舌边主肝胆,舌根主肾。
    《辨舌指南·辨舌质生苔之原理》:观舌质,可验正之阴阳虚实,审苔垢,即知其邪之寒热浅深。
    《辨舌指南·辨舌之苔垢》:如平人无病常苔,宜舌地淡红,舌苔微白隐红,须要红润内充,白苔不厚,或略厚有底,然皆干湿得中,斯为无病之苔,乃火藏金内之象也。
   二、望舌质
    《辨舌指南·辨舌之神气》:荣者,有光彩也,凡病皆吉。枯者,无精神也,凡病皆凶。荣润则津足,干枯则津乏。荣者谓有神。……凡舌质有光有体,不论黄白灰黑,刮之而里面红润,神气荣华者,诸病皆吉。若舌质无光无体,不拘有苔无苔,视之里面枯晦,神气全无者,诸病皆凶。……凡舌质坚敛而苍老,不论苔色白黄灰黑,病多属实;舌质浮胖兼娇嫩,不拘苔色灰黑黄白,病多属虚。
    《辨舌指南·辨舌之形容》:软者,痿柔也,气液自滋;硬者,强硬也,脉络失养。有胃气则舌柔和,无胃气则舌板硬。……胀者,浮而肿大也,或水浸,或痰溢,或湿热上蕴;瘪者,薄而瘦小也,或心虚,或血微,或内热消肉。舌肿胀者,病在血。舌赤胀大满口者,心胃之热也;舌赤肿满不得息者,心经热甚而血壅也。舌肿大者,或因热毒,或因药毒也;舌紫黯青肿者,中毒也;舌紫肿厚者,酒毒上壅,心火炎上也。……舌肉属心脾,心脾虚则舌瘦瘪也。亦须辨其苔(舌)色,若淡红、嫩红者,心血不足也;紫绛灼红者,内热动风也。舌干绛,甚至紫暗如猪肝色者,皆心肝血枯也。
    《辨舌指南·辨舌之质本》:舌生横裂者,素体阴亏也。……凡舌见裂纹、断纹,如人字、川字、爻字及裂如直槽之类,虽多属胃燥液涸,而实热内逼者亦有之。
《临症验舌法》:凡病属实者,其舌必坚敛而兼苍老;病属虚者,其舌必浮胖而兼娇嫩。阴虚阳盛者,其舌必干;阳虚阴盛者,其舌必滑;阴虚阳盛而火旺者,其舌必干而燥。
   三、望舌苔
    《证治准绳·察舌》:凡舌上胎白而滑者,表有寒也,又曰丹田有热、胸中有寒也。胎黄而燥渴者,热盛也。胎黑而燥渴者,热盛而亢极也。若不燥渴,舌上黑胎而滑者,为寒为阴也。舌卷而焦,黑而燥者,阳毒热极也。舌青而胎滑者,阴毒冷极也。凡舌肿胀,舌上燥裂,舌生芒刺,皆热甚也。
    《望诊遵经·望舌诊法提纲》:舌常有胎也,无苔者虚也。胎垢薄者,形气不足;胎垢厚者,病气有余。白胎者病在表;黄胎者病在里;灰黑胎者,病在少阴。胎色由白而黄,由黄而黑者,病日进;始色由黑而黄,由黄而白者,病日退。
    《形色外诊简摩·舌苔有根无根辨》:苔之有根者,其薄苔必均匀铺开,紧贴舌面之上;其厚苔必四围有薄苔辅之,亦紧贴舌上,似从舌里生出,方为有根。若厚苔一片,四周洁净如截,颇似别以一物涂在舌上,不是舌上所自生者,是无根也。此必久病,先有胃气而生苔,继乃胃气告匮,不能接生新苔,而旧苔仅浮于舌面,不能与舌中之气相通,即胃肾之气不能上朝以通于舌也。
    《通俗伤寒论·辨舌举要》:凡舌苔糙者多秽浊,粘者多痰涎,固已。惟厚腻与厚腐,尤宜明辨。厚腻者多食积,亦有湿滞。……若厚腐,虽多由胃液腐败,然有脓腐、霉腐之别:如舌上生脓腐苔,白带淡红,粘厚如疮中之脓,凡内痈最多此证。肺痈、肠痈多白腐苔;胃痈多黄腐苔;肝痈、腰痈多紫黑腐苔;下疳结毒仍多白腐苔。若霉腐苔,满舌生白衣如霉苔,或生糜点如饭子样,……多见于湿温、温毒、伏暑、赤痢、梅毒、疳积等证。


第四章   闻诊

一、听声音
    《通俗伤寒论·伤寒诊法》:声虽发于肺,实发自丹田。其轻清重浊,虽由基始,要以不异平时为吉。而声音清朗如常者,形病气不病也。始病即气壅声浊者,邪干清道也。病未久而语声不续者,其人中气本虚也。脉之呻吟者,痛也。言迟者,风也。多言者,火之用事也。声如从室中言者,中气之湿也。言而微,终日乃复言者,正气夺也。衣被不敛,言语善恶不避亲疏者,神明之乱也。出言懒怯,先重后轻者,内伤元气也。出言壮厉,先轻后重者,外感客邪也。攒眉呻吟者,头痛也。噫气以手抚心者,中脘痛也。呻吟不能转身,坐而下一脚者,腰痛也。摇头以手扪腮者,齿颊痛也。呻吟不能行步者,腰脚痛也。诊时吁气者,郁结也。摇头而言者,里痛也。形羸声哑者,劳瘵,咽中有肺花疮也。暴哑者,风痰伏火,或怒喊哀号所致也。语言謇涩者,风痰也。诊时独言独语,不知首尾者,思虑伤神也。伤寒坏病,声哑,唇口有疮者,狐惑也。平人无寒热,短气不足以息者,痰火也。此皆闻证之大要也。
    《医宗金鉴·伤寒心法要诀》:言语心主之也,心气实热而神有余,则发为谵语,谵语为实,故声长而壮,乱言无次数更端也。心气虚热而神不足,则发为郑声,郑声为虚,故音短而细,只将一言重复呢喃也。盖神有余,则能机变而乱言,神不足,则无机变而只守一声也。
《医宗金鉴·杂病心法要诀》:有声无痰曰咳,有痰无声曰嗽,有声有痰曰咳嗽。……呼吸气出急促者,谓之喘急。若更喉中有声响者,谓之哮吼。气粗胸满不能布息而喘者,实邪也,而更痰稠便硬者,热邪也。气乏息微不能续息而喘者,虚邪也,若更痰饮清冷,寒邪也。
    《四诊抉微·闻诊》:喘粗气热为有余,喘急气寒为不足。息高者,心肺之气有余;吸弱者,肝肾之气不足。怒骂粗厉者,邪实内热也;怒骂微苦者,肝逆气虚也。鼻塞声重喷嚏,风寒未解也。言语轻迟气短,中气虚也。呻吟者,必有痛也。噫气者,脾乃困也。嗳气者,胃中不宽也。嗳逆冷气者,胃之寒也。呕吐酸苦者,肝之火也。……干咳无痰者,胃中伏火也。嗽痰作而清白,寒也;稠黄,火也。谵语收财帛者,元已竭也;狂言多与人者,邪方实也。
二、嗅气味
   《形色外诊简摩·嗅法》:病人尸臭不可近者,死。口气重者,胃热盛也,阳气尚充,其病虽剧,可治。汗出稠粘,有腥膻气或色黄者,风湿久蕴于皮肤,津液为之蒸变也,风湿、湿温、热病失汗者多有之。唾腥吐涎沫者,将为肺痈也;唾脓血腥腐者,肺痈已成也。小便臊甚者,心与膀胱热甚也;不禁而不臊者,火败也。大便色坏,无粪气者,大肠气绝胃败也。小儿粪有酸气者,停滞也。病人后气极臭者,为胃有停食,肠有宿粪,为内实,易治;若不臭者,在平人为气滞,病剧而出多连连不止者,为气虚下陷,恐将脱也。
    《瘟疫明辨·辨气》:风寒之气从外收敛入内,病无臭气触人,间有作臭气者,必待数日转阳明腑证之时,亦只作腐气,不作尸气。瘟疫气从中蒸达于外,病即有臭气触人,轻则盈于床帐,重则蒸然一室,且专作尸气,不作腐气。以人身脏腑、气血、津液,得生气则香,得败气则臭。瘟疫,败气也,人受之,自脏腑蒸出于肌表,气血津液,逢蒸而败,因败而溢,溢出有盛衰,充塞有远近也。……若瘟疫乃天地之杂气,非臊、非腥、非焦、非腐,其触人不可名状,非鼻观精者,不能辨之。


第五章   脉诊

一、脉诊概说
    《重订诊家直诀》:诊脉之指法,见于经论者:曰举、曰按、曰寻、曰推、曰初持、曰久按、曰单持、曰总按。……夫脉有四科,位数形势而已。位者,浮沉尺寸也;数者,迟数促结也;形者,长短、广狭、厚薄、粗细、刚柔,犹算学家之有线面体也;势者,敛舒、伸缩、进退、起伏之有盛衰也。势因形显,敛舒成形于广狭,伸缩成形于长短,进退成形于前后,起伏成形于高下,而盛衰则贯于诸势之中以为之纲者也。此所谓脉之四科也。指法即由此而辨,曰举按以诊高深也;曰上下以诊长短也;曰寻推以诊广狭厚簿曲直也;曰初持久按,以诊迟数滑涩止代也;曰单持总按,以诊去来断续也。病者气口处骨肉不平,须用侧指法;病者不能平臂而侧置,须用挽指法。俯仰者,三指轻重相畸也;辗转者,一指左右相倾也;操纵者,举按迭用,以察根气之强弱,《难经》所谓按之软,举指来疾者此也。惟三指总按,拦度三关,三指缝中各有其隙,若三部脉形不同,如寸涩尺滑,前小后大,即无由得其接续之真迹。
   《景岳全书·脉神章》:凡诊脉须知胃气。……谷气即胃气,胃气即元气也。夫元气之来,力和而缓;邪气之至,力强而峻。高阳生曰:阿阿软若春杨柳,此是脾家脉四季。即胃气之谓也。故凡诊脉者,无论浮沉迟数,虽值诸病叠见,而但于邪脉中得兼软滑徐和之象者,便是五脏中俱有胃气,病必无害也。
    《诊家枢要》:不病之脉,不求其神,而神无不在也。有病之脉,则当求其神之有无,谓如六数七极热也。脉中有力,即有神矣。为泄其热,三迟二败,寒也,脉中有力,即有神矣。为去其寒,若数极迟败,中不复有力,为无神也。
    《医宗必读·脉无根有两说》:一以尺中为根。人之有尺,犹树之有根,水为天一之元,先天命根也。王叔和曰:寸关虽无,尺犹不绝,如此之流,何忧殒灭?谓其有根也。若肾脉独败,是无根矣。一以沉候为根。经曰:诸浮脉无根者皆死。是谓有表无里,是谓孤阳不生,造化所以恒万古而不息者,一阴一阳互为其根也,阴既绝矣,孤阳岂能独存乎?二说似乎不同,实则一致。两尺为肾部,沉候之六脉皆肾也,然则两尺之无根,与沉取之无根,总之肾水绝也。
    《素问· 脉要精微论》:夫脉者,血之府也。长则气治,短则气病,数则烦心,大则病进,……代则气衰,细则气少,涩则心痛。
    《脉经·脉形状指下秘诀第一》:浮脉,举之有余,按之不足。芤脉,浮大而软,按之中央空,两边实。洪脉,极大在指下。滑脉,往来前却,流利展转替替然,与数相似。数脉,去来促急。促脉,来去数,时一止复来。弦脉,举之无有,按之如弓弦状。紧脉,数如切绳状。沉脉,举之不足,按之有余。伏脉,极重指按之,着骨乃得。革脉,有似沉伏,实大而长微弦。实脉,大而长,微强,按之隐指愊愊然。微脉,极细而软,或欲绝,若有若无。涩脉,细而迟,往来难且散,或一止复来。细脉,小大于微,常有,但细耳。软脉,极软而浮细。弱脉,极软而沉细,按之欲绝指下。虚脉,迟大而软,按之不足,隐指豁豁然空。散脉,大而散,散者气实血虚,有表无里。缓脉,去来亦迟,小驶于迟。迟脉,呼吸三至,去来极迟。结脉,往来缓,时一止复来。代脉,来数中止,不能自还,因而复动。脉结者生,代者死。动脉,见于关上,无头尾,大如豆,厥厥然动摇。浮与芤相类,弦与紧相类,革与实相类,滑与数相类,沉与伏相类,微与涩相类,软与弱相类,缓与迟相类。
《景岳全书·脉神章》:凡内出不足之证,忌见阳脉,如浮、洪、紧、数之类是也。外入有余之病,忌见阴脉,如沉、细、微、弱之类是也。如此之脉,最不易治。凡有余之病,脉宜有力、有神,如微、涩、细、弱而不应手者,逆之兆也。凡不足之病,脉宜和缓柔软,若洪、大、实、滑、浮、数者,逆也。凡暴病脉来浮、洪、数、实者为顺,久病脉来微、缓、软、弱者顺。若新病而沉、微、细、弱,久病而浮、洪、数、实者,皆为逆也。凡脉证贵乎相合,设若证有余而脉不足,脉有余而证不足,轻者亦必延绵,重者即危亡之兆。凡元气虚败之证,脉有微极欲绝者,若用回阳救本等药,脉气徐徐渐出渐复者,乃为佳兆。若陟然暴出,忽如复元者,此假象也,必于周日之后复脱如故。
二、脉诀
    《濒湖脉学·七言诀》:
    浮(阳)
[体状诗]  浮脉惟从肉上行,如循榆荚似毛轻。三秋得令知无恙,久病逢之却可惊。
[相类诗]  浮如木在水中浮,浮大中空乃是芤;拍拍而浮是洪脉,来时虽盛去悠悠。
          浮脉轻平似捻葱,虚来迟大豁然空;浮而柔细方为濡,散似杨花无定踪。
[主病诗]  浮脉为阳表病居,迟风数热紧寒拘;浮而有力多风热,无力而浮是血虚。
          寸浮头痛眩生风,或有风痰聚在胸;关上土衰兼木旺,尺中溲便不流通。
    沉(阴)
[体状诗]  水行润下脉来沉,筋骨之间软滑匀;女子寸兮男子尺,四时如此号为平。
[相类诗]  沉帮筋骨自调匀,伏则推筋着骨寻;沉细如绵真弱脉,弦长实大是牢形。
[主病诗]  沉潜水蓄阴经病,数热迟寒滑有痰;无力而沉虚与气,沉而有力积并寒。
          寸沉痰郁水停胸,关主中寒痛不通;尺部浊遗并泄痢,肾虚腰及下元痌。
    迟(阴)
[体状诗]  迟来一息至惟三,阳不胜阴气血寒;但把浮沉分表里,消阴须益火之原。
[相类诗]  脉来三至号为迟,小驶于迟作缓持;迟细而难知是涩,浮而迟大以虚推。
[主病诗]  迟司脏病或多痰,沉痼癥瘕仔细看;有力而迟为冷痛,迟而无力定虚寒。
          寸迟必是上焦寒;关主中寒痛不堪;尺是肾虚腰脚重,溲便不禁疝牵丸。
    数(阳)
[体状诗]  数脉息间常六至,阴微阳盛必狂烦;浮沉表里分虚实,惟有儿童作吉看。
[相类诗]  数比平人多一至,紧来如数似弹绳;数而时止名为促,数见关中动脉形。
[主病诗]  数脉为阳热可知,只将君相火来医;实宜凉泻虚温补,肺病秋深却畏之。
          寸数咽喉口舌疮,吐红咳嗽肺生疡;当关胃火并肝火,尺属滋阴降火汤。
    滑(阳中阴)
[体状诗]  滑脉如珠替替然,往来流利却还前;莫将滑数为同类,数脉惟看至数间。
[主病诗]  滑脉为阳元气衰,痰生百病食生灾;上为吐逆下蓄血,女脉调时定有胎。
          寸滑膈痰生呕吐,吞酸舌强或咳嗽;当关宿食肝脾热,渴利颓淋看尺部。
    涩(阴)
[体状诗]  细迟短涩往来难,散止依稀应指间;如雨沾沙容易散,病蚕食叶慢而艰。
[相类诗]  参伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难;微似秒芒微软甚,浮沉不别有无间。
[主病诗]  涩缘血少或伤精,反胃亡阳汗雨淋;寒湿入营为血痹,女人非孕即无经。
          寸涩心虚痛对胸,胃虚胁胀察关中;尺为精血俱伤候,肠结溲淋或下红。
     虚(阴)
[体状相类诗]  举之迟大按之松,脉状无涯类谷空;莫把芤虚为一例,芤来浮大似慈葱。
[主病诗]  脉虚身热为伤暑,自汗怔仲惊悸多;发热阴虚须早治,养营益气莫蹉跎。
          血不荣心寸口虚,关中腹胀食难舒;骨蒸痿痹伤精血,却在神门两部居。
    实(阳)                      
[体状诗]  浮沉皆得大而长,应指无虚愊愊强;热蕴三焦成壮火,通肠发汗始安康。
[相类诗]  实脉浮沉有力强,紧如弹索转无常;须知牢脉帮筋骨,实大微弦更带长。
[主病诗]  实脉为阳火郁成,发狂谵语吐频频;或为阳毒或伤食,大便不通或气疼。
          寸实应知面热风,咽痛舌强气填胸;当关脾热中宫满,尺实腰肠痛不通。
    长(阳)
[体状相类诗]  过于本位脉名长,弦则非然但满张;弦脉与长争较远,良工尺度自能量。
[主病诗]  长脉迢迢大小匀,反常为病似牵绳;若非阳毒癫痫病,即是阳明热势深。
    短(阴)
[体状相类诗]  两头缩缩名为短,涩短迟迟细且难;短涩而浮秋喜见,三春为贼有邪干。
[主病诗]  短脉惟于尺寸寻,短而滑数酒伤神;浮为血涩沉为痞;寸主头痛尺腹疼。
    洪(阳)
[体状诗]  脉来洪盛去还衰,满指滔滔应夏时;若在春秋冬月分,升阳散火莫狐疑。
[相类诗]  洪脉来时拍拍然,去衰来盛似波澜;欲知实脉参差处,举按弦长??坚。
[主病诗]  脉洪阳盛血应虚,相火炎炎热病居;胀满胃翻须早治,阴虚泄痢可踌躇。
          寸洪心火上焦炎,肺脉洪时金不堪;肝火胃虚关内察,肾虚阴火尺中看。
    微(阴)
[体状相类诗]  微脉轻微徶徶乎,按之欲绝有如无;微为阳弱细阴弱,细比于微略较粗。
[主病诗]  气血微兮脉亦微,恶寒发热汗淋漓;男为劳极诸虚候,女作崩中带下医。
          寸微气促或心惊,关脉微时胀满形;尺部见之精血弱,恶寒消瘅痛呻吟。
    紧(阳)
[体状诗]  举如转索切如绳,脉象因之得紧名;总是寒邪来作寇,内为腹痛外身疼。
[相类待]  见弦、实脉。
[主病诗]  紧为诸痛主于寒,喘咳风痫吐冷痰;浮紧表寒须发越,紧沉温散自然安。
          寸紧人迎气口分,当关心腹痛沉沉;尺中有紧为阴冷,定是奔豚与疝疼。
    缓(阴)
[体状诗]  缓脉阿阿四至通,柳梢袅袅飐轻风;欲从脉里求神气,只在从容和缓中。
[相类诗]  见迟脉。
[主病诗]  缓脉营衰卫有余,或风或湿或脾虚;上为项强下痿痹,分别浮沉大小区。
          寸缓风邪项背拘,关为风眩胃家虚;神门濡泄或风秘,或是蹒跚足力迂。
    芤(阳中阴)
[体状诗]  芤形浮大软如葱,边实须知内已空;火犯阳经血上溢,热侵阴络下流红。
[相类诗]  中空旁实乃为芤,浮大而迟虚脉呼;芤更带弦名曰革,芤为失血革血虚。
[主病诗]  寸芤积血在于胸,关里逢芤肠胃痈;尺部见之多下血,赤淋红痢漏崩中。
    弦(阳中阴)
[体状诗]  弦脉迢迢端直长,肝经木旺土应伤;怒气满胸常欲叫,翳蒙瞳子泪淋浪。
[相类诗]  弦来端直似丝弦,紧则如绳左右弹;紧言其力弦言象,牢脉弦长沉伏间。
[主病诗]  弦应东方肝胆经,饮痰寒热疟缠身;浮沉迟数须分别,大小单双有重轻。
          寸弦头痛膈多痰,寒热癥瘕察左关;关右胃寒心腹痛;尺中阴疝脚拘挛。
    革(阳)
[体状主病诗]  革脉形如按鼓皮,芤弦相合脉寒虚;女人半产并崩漏,男子营虚或梦遗。
[相类诗]  见芤、牢脉。
    牢(阴中阳)
[体状相类诗]  弦长实大脉牢坚,牢位常居沉伏间;革脉芤弦自浮起,革虚牢实要详看。
[主病诗]   寒则牢坚里有余,腹心寒痛木乘脾;疝颓癥瘕何愁也,失血阴虚却忌之。
    濡(即软字,阴)
[体状诗]   濡形浮细按须轻,水面浮绵力不禁;病后产中犹有药,平人若见是无根。
[相类诗]   浮而柔细知为濡,沉细而柔作弱持;微则浮微如欲绝,细来沉细近于微。
[主病诗]   濡为亡血阴虚病,髓海丹田暗已亏;汗雨夜来蒸入骨,血山崩倒湿侵脾。
           寸濡阳微自汗多,关中其奈气虚何;尺伤精血虚寒甚,温补真阴可起疴。
    弱(阴)
[体状诗]   弱来无力按之柔,柔细而沉不见浮;阳陷入阴精血弱,白头犹可少年愁。
[相类诗]   见濡脉。
[主病诗]   弱脉阴虚阳气衰,恶寒发热骨筋痿;多惊多汗精神减,益气调营急早医。
           寸弱阳虚病可知,关为胃弱与脾衰;欲求阳陷阴虚病,须把神门两部推。
    散(阳)
[体状诗]   散似杨花散漫飞,去来无定至难齐;产为生兆胎为堕,久病逢之不必医。
[相类诗]   散脉无拘散漫然,濡来浮细水中绵;浮而迟大为虚脉,芤脉中空有两边。
[主病待]   左寸怔仲右寸汗,溢饮左关应软散;右关软散胻胕肿,散居两尺魂应断。
    细(阴)
[体状诗]   细来累累细如丝,应指沉沉无绝期;春夏少年俱不利,秋冬老弱却相宜。
[相类诗]   见微、濡脉。
[主病诗]   细脉萦萦血气衰,诸虚劳损七情乖;若非湿气侵腰肾,即是伤精汗泄来。
           寸细应知呕吐频,入关腹胀胃虚形;尺逢定是丹田冷,泄痢遗精号脱阴。
    伏(阴)
[体状诗]   伏脉推筋着骨寻,指间裁动隐然深;伤寒欲汗阳将解,厥逆脐疼证属阴。
[相类诗]   见沉脉。
[主病诗]   伏为霍乱吐频频,腹痛多缘宿食停;蓄饮老痰成积聚,散寒温里莫因循。
           食郁胸中双寸伏,欲吐不吐常兀兀;当关腹痛困沉沉,关后疝疼还破腹。
    动(阳)
[体状诗]   动脉摇摇数在关,无头无尾豆形团;其原本是阴阳搏,虚者摇兮胜者安。
[相类诗]   见数脉。
[主病诗]   动脉专司痛与惊,汗因阳动热因阴;或为泄痢拘挛病,男子亡精女子崩。
    促(阳)
[体状诗]   促脉数而时一止,此为阳极欲亡阴;三焦郁火炎炎盛,进必无生退可生。
[相类诗]   见代脉。
[主病诗]   促脉惟将火病医,其因有五细推之;时时喘咳皆痰积,或发狂斑与毒疽。
    结(阴)
[体状诗]   结脉缓而时一止,浊阴偏盛欲亡阳;浮为气滞沉为积,汗下分明在主张。
[相类诗]   见代脉。
[主病诗]   结脉皆因气血凝,老痰结滞苦沉吟;内生积聚外痈肿,疝瘕为殃病属阴。
    代(阴)
[体状诗]   动而中止不能还,复动因而作代看;病者得之犹可疗,平人却与寿相关。
[相类诗]   数而时止名为促,缓止须将结脉呼;止不能回方是代,结生代死自殊途。
[主病诗]   代脉原因脏气衰,腹疼泄痢下元亏;或为吐泻中宫病,女子怀胎三月兮。
    《医宗金签·四诊心法要诀·败脉歌》:
    雀啄连连,止而又作。屋漏水留,半时一落。
    弹石沉弦,按之指搏。乍疏乍密,乱如解索。
    本息末摇,鱼翔相若。虾游冉冉,忽然一跃。
    釜沸空浮,决无根脚。偃刀坚急,循刃责责。
    转豆累累,如循薏仁。麻促细乱,其脉失神。
败脉十种,自古以闻;急救下药,必须认真,



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