学中医体会

第二个，有利于全面辨别病情。

疾病的性质，我们讲气虚、血虚、阴虚、阳虚，气滞、血瘀、痰饮，风寒、暑湿、燥火等等，浙西性质是用什么来辨别，那一个指标说明是气虚的，如果说我们中医不要了，只要找一个指标，那一个基因，那一个化学成分有了改变，有的人讲二氧化碳、一氧化氮减少，这是气虚的表现，有的人说哪一个淋巴细胞降低了，哪一个指标降低了这是气虚，若果说我们今后都不要中医了，只要有这一个指标就能诊断出来气虚来的话，这种可能性有多大，阴虚、阳虚，我只要找一个17羟-皮质酮，看他的含量是增高还是降低了，我就知道这个病人是肾阴虚、肾阳虚，这种指标。

  中医辨证不是凭着一个指标，而是凭的大量的模糊的信息，好像那些信息对诊断没有多少用，你怕不怕冷，出不出汗，精神好不好，吃饭怎么样，答辩怎么样，小便怎么样这些问题，好像对诊断没有意义，实际上把这些症状综合起来，就是我们的一个总体，可做一个判断。

   你看寒和热，这个热量、能量的问题，可以反映出来吧，他的饮食就可以反映他的消化功能，大便反应消化功能，模糊中有精确，精确中有模糊，虽然很精确，但是但是他是模糊的，它的整体上市模糊的，他不了解整体状况，只见树木不见森林，我们好像中医诊断是模糊的，你这个诊断也模模糊糊，面色有点白，少神，气短，乏力，都是一些模糊的概念，但是我把这些所有模糊综合起来，就有一个精确的概念。

   比如我们现在要说精确的话，计算机应该做的很精确了，但是如果我们要用计算机去找人，加入一个同学家来人了，他不知道中医学院怎么来，他要你去接他，是那个地方哪里的，雅致告诉你40岁，男的女的，大约身高多少，穿的什么衣服，要一个人去接，可能很快就把它找出来了，你要计算机给你去接，很精确的，那你就输入他的个子是1米7，还是一米六五，还是一米六八，一米六九，他穿的白衣服白的程度怎么样他的头发有点白，或者头发有点脱落、秃顶，那么獭兔到什么程度，有多少根头发，他才能给你找出来，他那个很精确，你就要给非常精确的数据给他，我们中医好像是不精确的是模糊的，但是我们这些模糊的数据里面综合起来，就有一个总体印象，所以我们中医强调的是总体的综合的模糊，模糊信息的综合判断，这就是这些现在证，症状，他的第二个意义。

第三个能够抓住当前的主要矛盾。

当前的主要问题是什么，各方面都收集到了，大便、小便、饮食、睡眠、情志等等，各方面的情况，包括他的生活习惯，居住处所，都收集到了，但是最主要的，每个人的特点不一样，因人而异，病症是一个动态的变化过程，昨天是恶寒发热，头痛神通，今天不恶寒，但发热了，面赤、汗出、口渴，病情不一样了，处于一个病情变化的过程，所以我们现在证就是讲现在的表现，昨天是恶寒，发热轻，见天但发热不恶寒，所以她吐出了当前的主要矛盾，体现了一个动态的过程，而不是你这个病情，开始你这个是sars，一直到后来就是这个表现。

  好多中医的方法，用西医处理不见效，为什么？

比如说，但是有个冠心病，全国有一个冠心病的诊断、治疗标准，治疗标准他只分几个型，心血淤助型、痰浊助心，心阴虚、心阳虚，分那么几个证型，这个病人实际上阴也有点虚，阳也有点虚，又有痰，又有淤，什么东西都有一点，你给他用这个固定的方子，吃血府逐瘀汤，规定他吃一个月，做科研吗，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因为他里面除了有血瘀以外，还有气虚，还有阴虚什么的，不是那个简单的证型，几个问题都夹杂到一起了，或者经过治疗以后他后面有小变化了，你用那个固定的方子不行，所以我们中医的现在证，就是当前的主要矛盾，当前的病为和病性，是根据这个当前的表现来的，因此它能够体现个体化的差异，因时因地，因人制宜，体现了一个动态的过程。

第四个，他是诊断的过程。

问现在证的过程，实际上不是简单地问一问，你怕不怕冷啊，有没有怕冷发烧的感觉，我现在是每天下午向三四点钟就开始有点发烧，实际上他讲的这个三四点钟发烧，你头脑就在考虑，三四点种发烧是个什么问题呢？你就在那里思考，你出汗有没有不正常的？我晚上出汗，晚上出汗这是个盗汗，盗汗是个什么问题，所以他是一边问，一边就在这里思考，他有怕冷发烧，你就问他寒多，热多，发愣厉害还是发烧厉害等等，病人说他天亮之前肚子就痛，要解大便，解出来的大便是稀的、清冷的，这是一个五更泻，很可能就是一个肾阳虚，你就在考虑这个问题，因此，问这个主诉，问现在证的过程，实际上就是在辨证，在思考。

第三个，问现在证的内容。

问现在证的内容，问些什么呢？前面我们讲了，对于症状，问症状，张景岳在《景岳全无。十问篇》里面，就列出了十问，十项内容，这十项内容，通过陈修园的《医学是在易》就编成了《十问歌》，这个《十问歌》陈修园说，并不是他自己编的，是根据张心在遍的进行修改了的，那么《十问歌。是什么内容呢。

  我们大家可能都背的，都记得，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。全部都检查到了，这是《十问歌》。

实际上现在这《十问歌》我们仔细分析一下，这个内容还有些不太完美的地方，为什么还有不太完美的地方呢？一个，它的内容并没有完全，十问的内容并没有把我们要问的内容，现在症的内容问完整，特别是她还几个都不是属于现在症，九问旧病，久病属于我们现在讲的既往史，不属于现病史，再兼服药参机变，那是讲的吃药的效果，属于现病史里面的诊治情况，妇女尤必问经期，一般问经期属于个人生活是里面的个人史，再添片语告儿科，我们也把他放在个人史里面去，所以这些他不属于问现在证的内容，而前面一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，这几个到时必须要的，但是这里面还不太完整，特别是比如说疼痛，这是最常见的一大症状，差不多每个病人都有这个症状，都把它放在什么地方去了，不知道放在什么地方去了，所以有不完整，根据这个情况，我把它修改了了一下，把他做了适当的修改，改成：

     一问寒热二问汗，这个保留，三问疼痛四睡眠，三问疼痛，寒、热、汗、痛，这是最常用的症状，把疼痛突出出来，就是三问头身，头身包括了哪些内容呢。应该包括了头身的疼痛，我现在把疼痛单独拿出来，四问睡眠，五问头身不适感，头身还有什么不适感，头晕、胸闷、心悸等等不适感，六问耳目其咳喘，就是呼吸系统，从头从上面问起吧，一问寒热二问汗，这是全身的，三问疼痛，四问睡眠，就是应该说主要是头上，睡觉睡得好吧，六问耳目，从头上到了呼吸系统，七咳喘，当然第七的咳喘，我们重点放在闻诊里面去了，闻诊里面咳嗽、气喘里面去了，实际上也是一个问诊的问题，八问饮食九问便，问大小便，十问精性经带变，就是男子的精液，女子的月经，以及他的性欲、性生活等等，白带有没有什么变化，生殖系统的这些问题，这样是不是把问诊的现在症的内容，总结的比较全一些，我们要求学生是，问诊的内容有哪些，可能有时也讲不清，如果用这几句大家都去记，记了以后，但是也有一个不好的地方，就是学生问诊的时候怎么问的，怎么问诊呢？他就按照一问寒热二问汗，你怕冷吗，发烧吗，你疼痛吗，你出汗吗，你的睡眠好不好啊，他就按照这个顺序给你背下去了，实际上病人来了不可能是按这个顺序，不管张三李四，任何人来了都是问他你怕冷发烧吗，不可能这样问的，所以我们要讲一下问诊的方法问题。

他的方法，又把它归纳为几句话：

抓准主诉问深全，我们前面已经强调过，主诉是至关重要的，使病情的症结所在，主诉是病人的主要矛盾，最痛苦的症状和体征，所以一定要把主诉抓准，也就是说病人来了你怎么去问，你首先问你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天来看病是哪里不舒服，要把最主要的问题问清楚，并且不但是要确定主诉，还要问深问全，时间、性质、程度，这些问题要问清楚吧，把这个主诉问清楚，比如他发烧，他就是把发烧作为主诉的吧，你发烧的程度，还有没有恶寒，什么时候发烧，是全身发烧海事局不发烧等等，要问深问全，吧主诉问清楚，问了主诉以后，问了主诉以后怎么办呢，病人来了要告诉学生首先要抓主诉。

第二，要围绕主诉，有主诉紧相连，和主诉密切相关的是什么？你不要再问你怕冷发烧吗，他刚才已经讲过，就是怕冷发烧，你还问他怕冷发烧吗，这不就是重复了吗，那么你出汗吗，你的疼痛吗，睡眠好吗，也不是按照这个顺序，问完了主诉密切相关的是什么，主诉咳嗽，和主诉咳嗽密切相关的是什么呢，咳痰喘，有不有气喘，吐不吐痰啊，咳嗽，如果吐痰，吐得什么痰呢，