黄帝内经笔记

神曲  Shenqu
    附：建神曲
(别名}  六神曲(《本草便读》)。
    (来源]  神曲，始载于唐《药性论》，历代本草多有收载。为面粉和其他药物混合后
经发酵而成的加工品。原主产福建，现全国各地均能生产．
    (采收炮制]  用鲜青蒿、鲜苍耳、鲜辣蓼各工2斤，切碎；赤小豆碾末、杏仁去皮研
各6斤，混合拌匀，入麦麸100斤，白面60斤，加水适量，揉成团块，压平后用稻草或
麻袋覆盖，使之发酵，至外表长出黄色菌丝时取出，切成约3厘米见方的小块，晒干
即成。
    另法：用鲜蓼子4．5公斤，鲜青蒿、鲜苍耳各1．5公斤，洗净切碎，加水浸泡；杏
仁去皮研碎，6斤；赤小豆研碎，6斤，加水煮成糊状，混合拌和，入白面150斤，略加
清水，反复揉匀，然后压成方块，用麻叶包裹，置温室中经发酵后，切成小块，晒干即
成。生用或炒用。
    (商品规格)  神曲商品以存放陈久、无虫蛀、气香醇者为佳。
    (药性)  甘、辛，温．归脾、胃经。
    (功效]  消食和胃
    (应用}
    1．饮食积滞证  本品辛以行气消食，甘温健脾开胃，和中止泻，常用治食滞脘腹胀
满、食少纳呆，肠鸣腹泻者，常与山楂、麦芽、木香等同用；亦可用《奇效良方》曲麦
枳术丸，即以本品与麦芽、枳实、白术同用，研末为丸服。若治中脘宿食留饮而致的脘
痛，吞酸嘈杂，或口吐清水，可以本品配苍术、陈皮、姜汁等为丸服，如《丹溪心法》曲
术丸。
    2。外感风寒表证  本品辛温能散寒解表，故可用治风寒表证，兼食滞者尤宜，但解
表力薄，可配辛温解表药同用。
    此外，凡丸剂中有金石、贝壳类药物者，可用本品糊丸以助7肖化，如磁朱丸．
    (用法用量]  煎服，6—15g。消食宜炒焦用。
    (药论)
    1．《本草正》：“神曲，味甘气平，炒黄入药，善助中焦土脏，健脾暖胃，消食下气，
化滞调中，逐痰积，破症瘕，运化水谷，除霍乱胀满呕吐。其气腐，故能除湿热，其性
涩，故又止泻痢。疗女人胎动因滞，治小儿腹坚因积。”
    2．《本经逢原》：“神曲，其功专于消化谷麦酒积，陈久者良。但有积者能消化，无积
而久服，则消人元气。”
    3。《本草求真>)：“神曲，辛甘气温，其物本于白面、杏仁、赤小豆、青蒿、苍耳、红
蓼六味，作饼蒸郁而成，其性六味为一，故能散气调中，温胃化痰，逐水消滞，小儿补
脾，医多用此以为调治，盖取辛不甚散，甘不甚壅，温不见燥也。然必合以补脾等药，并
施则佳。”
  (现代研究]
  一、化学成分
  神曲为一种酵母制剂，其成分有挥发油、甙类、脂肪油及维生素B等“，。神曲内尚
含有酶类、麦角甾醇、蛋白质等C2，。
    二、药理作用
    因神曲内含维生素B复合体、酶类、麦角固醇及蛋白质等成分，因此能通过氧化供

能，促进人体对食物蛋白质的消化吸收和利用。
  三、临床报道
  1．治疗婴幼儿腹泻  取焦神曲12g，炒鸡内金6g，炒山药30g共研细末。每日用量
为：6个月以内1．5g；6个月一l岁3g，1岁以上每岁增服3g，服时加糖适量，用热开水
调成糊状，分3次口服，5日为1疗程．治疗d'JL久泻患者220例，治愈167例，有效36
例，无效17例C2，。
    2．治疗小儿消化不良  用神曲加水制成50％煎剂，每6ml含量为3g，每日用量1岁
以上5—10ml，2-3岁10~20m[，3岁以上酌加，多分2次服用。同时与服西药组(乳
酸钙、酵母片、胃蛋白酶合剂、磺胺胍)对照。治疗小儿单纯性消化不良的腹泻129例，
大便恢复正常者103例(79．8％)，平均治愈天数为2。6天；大便次数减少者15例
(11．6％)，平均好转天数2．7天；无效n例(8．5N)。较对照组疗效为佳。
    此外，以神曲为君药组成不同方剂可以治疗青春期乳腺增生病，子宫肌瘤，肝肿大，
甲状腺结节及腱鞘囊肿等病，均有较好疗效“，。
    附：建神曲
    建神曲，始载于《药性考》，又名泉州神曲、范志曲．为麦粉、麸皮和紫苏、荆芥、
防风、厚朴、白术、木香、枳实、青皮等四十多种药品，经混和后发酵而成．主产于福
建泉州．性味苦温，功能消食化滞，理气化湿，发散风寒，兼能健脾．常用于食滞不化
或兼感风寒者。用量6—15g。

莱菔子  Laifuzi
    (别名]  萝卜子(《日华子本草》)
    (来源}  莱菔子，始载于《日华子本草》，历代本草均有收载。为十字花科一年生或
二年生草本植物萝卜Raphanus sativus L．的种子。全国各地均有生产。以河北、河南、
浙江、湖北、四川产量最大，均为栽培。
    (采收炮制)  一般在夏秋间，种子成熟变黄红时即可采收。割取地上部分、晒干、搓
出种子，簸净果皮及杂质、将种子晒干，生用。炒莱菔子：取净莱菔子，置锅内用文火
炒至微鼓起，并有香气为度，取出，放凉。
    (商品规格)  商品均以统货供应。颜色有褐、红、黄等色。以颗粒饱满、无杂质、油
性大、色红者为佳，以浙江绍兴、梁湖的产品最优，称为杜卜子。
    (药性]  辛、甘，平。归脾、胃、肺经。
    (功效)  消食除胀，降气化痰。
    (应用]
    1．食积气滞证  本品味辛行散，消食化积之中，尤善行气消胀，故多用治食积气滞
所致脘腹胀满、嗳气吞酸、腹痛等，常与山楂、神曲、陈皮等同用，如《丹溪心法》保
和丸。若为食积停滞又兼脾虚者，可在上方中加白术，以消补兼顾，如《丹溪心法》大
安丸。若治食积泻痢，里急后重，可与木香、枳实、大黄等同用，即《方脉正宗》方。
    2。咳喘痰多、胸闷食少  本品既能消食化积、开胃进食，又能化痰止咳、降气平喘，
且作用较强，常用治痰涎壅盛，咳嗽气喘，胸闷，而兼食积者尤宜，如《食医心镜》单
用本品研末服即效；或与白芥子、苏子等同用，如《韩氏医通》三子养亲汤。
    3。气胀气臌证  本品味辛善行气除胀。《本草纲目》引《朱氏集验方》方，用本品研
汁浸缩砂为末，末饮服，即效。此外，古方中有单以本品生用研服以涌吐风痰者，但现
代临床很少用。
    (用法用量]  煎服，6—10g。生用吐风痰，炒用消食下气化痰。
    (使用注意}  本品辛散耗气，故气虚及无食积、痰滞者慎用。又不宜与人参同用。
    (鉴别用药]  莱菔子、山楂均有良好的消食化积之功，同可用治食积停滞之证。然
山楂长于消积化滞，尤为消化油腻肉食积滞之要药，善治肉食积滞证；而莱菔子于消食
化积之中，尤善行气消胀，故治食积气滞证效佳。
    (药论]
    1．《日华子本草》：“水研服吐风痰，醋研消肿毒。”
    2。《滇南本草》：“下气宽中，消膨胀，降痰，定吼喘，攻肠胃积滞，治痞块、单腹疼。”

    3。《本草纲目》：“下气定喘，治痰，消食，除胀，利大小便，止气痛，下痢后重，发
疮疹。”
    4．《医学衷中参西录》：“莱菔子无论或生或炒，皆能顺气开郁，消胀除满。”
    (现代研究]
    一、化学成分
    莱菔子含少量挥发油及45％的脂肪油。挥发油中含有甲硫醇(Methyl—mercaptan)，
o一，β己烯醛和β、γ一己烯醇等；脂肪油中含多量芥酸(Erucic acid)、亚油酸、亚麻酸、
芥子酸甘油酯(Glycerol sinapate)等，另尚含芥子碱(Sinapine)、莱菔子素
(Raphanin)。另尚含正十烷、正十八碳酸(硬脂酸)、p，丫一谷甾醇(p，丫一Sitoster01)。莱
菔子中还含有辛烯醛、邻苯二甲酸丁二脂、芥子碱硫酸氢盐(Sinapine bisulfate)，以及
氨基酸、蛋白质、醣、多糖、酚类、生物碱、黄酮、植物甾醇、维生素及辅酶Q等。
    二、药理作用
    1．降压  ①莱菔子浸膏12。0g／kg(生药量)给家兔灌胃给药一次，有非常显著的降
压作用(P<0．01)持续时间2—3小时，给家兔静脉一次注射2。0g／kg及4。0g／kg莱菔
子水一醇提取液，猫静脉一次注射6．0g／kg、犬静脉一次注射6．0—8。0g／kg水提取液均
有非常明显的降压作用。除通过对血管的直接扩张作用而引起降压外，并部分地通过中
枢神经系统发挥其降压作用C1，。②莱菔子注射液(1g／m1)给家兔静脉注射剂量0。3ml／kg
及1。2ml／kg，一次给药。结果二个剂量组均能明显降低实验性肺动脉高压，又明显降低
体动脉压C2，。
    2．对心脏血流动力学的影响  莱菔子注射液1．Oml／kg(相当l克莱菔子生药)，静
脉注射一次，犬体动脉收缩压(SAP)、舒张压(DAP)、体动脉平均压(MAP)分别降
低1。45kPa(10．9mmHg)、1．85kPa(13。9mmHg)、2．02kPa(15．2mmHg)，肺动脉收
缩压(SPAP)、肺动脉舒张压(DPAP)、肺动脉平均压(MPAP)亦降低。一次给犬静
脉注射1．0ml／kg使体血管阻力(SVR)、肺血管阻力(PVR)明显降低。，。
    3．对胃肠运动的影响  实验药物为主、炒、炙莱菔子三种制品的100％、200％水煎
液，①对离体胃肠平滑肌的作用，三种制品均能使离体兔肠的收缩幅度增高。②对小鼠
小肠推进的影响，0。5ml／20g给小鼠灌胃给药一次，3．125g／kg及6。25g／kg(相当原生
药)的炒品制剂有明显的推动作用。但莱菔子上述各种制剂对小鼠胃排空均显示抑制作
用。
    4。抗病原微生物  种子含的莱菔子素在lmg／ml浓度对葡萄球菌和大肠杆菌有明
显抑制作用，高于250mcg／ml的浓度能抑制某些真菌的生长。莱菔子素对病毒也有抑制
作用(5，。
    5。解毒  莱菔子在体外与细菌外毒素混合后有明显的解毒作用，稀释为1；200时
能中和5个致死量的破伤风毒素，1：500可中和4个致死的白喉毒素，稀释至1，1600
时尚能降低白喉毒素的皮肤坏死作用。
    6。抗炎  250％的莱菔子水提取物腹腔注射，对大鼠巴豆油性肉芽囊肿能明显地抑
制其炎性增生，但抗渗出作用弱。
  三、临床报道
  1．治疗原发性高血压  对179例置期原发性高血压用莱菔子片进行治疗，结果降压
疗效总有效率为70％，降压幅度治疗前后有显著差异；降血脂作用治疗前后比较，差异
显著，治疗后胆固醇明显降低。治疗前后异常心电图有明显改善“，。另据报导观察治疗
467例高血压，总有效率为86．94％。，．
    2。治疗老年性便秘  莱菔子(文火炒煮)30~40g温开水送服，每日2—3次，治疗
32例老年性便秘，总有效率90。6％。另有报导炒莱菔子120g研细末，盐开水送服10g／
次，2次／日，连服3日治气滞便秘。
    3．治疗精神分裂症  用生莱菔子、生军各30g，芒硝24g(冲服)，白芥子9g，治疗
癫狂症7例，有卓效。
    4．治疗急性肠梗阻  取炒莱菔子12g、大黄9g、木香9g、加水300ml。先放入莱菔
子煎工5分钟，再放入木香、大黄煎10分钟，取药液150ml，分两次服(或从胃管注入)，
两次间隔6—8小时，每日l一2剂。治疗粘连性肠梗阻124例，。治愈98例，有效9例，
无效17例，有效率为86。3％。
    5．治疗崩漏  用莱菔子120—150g，水煎分3次服，每日1剂，连服l一2剂。治疗
崩漏患者¨例，治愈7例，显效3例，无效1例。
    6。治疗小儿口疮  取炒至微黄的莱菔子、白芥子、地肤子各log研细，放入煮沸的
食醋中(冷却倒入药末)卜调成膏状，贴于两足涌泉穴，每日换药1次。治疗小儿口疮43
例，有38例敷药3—5次即愈。
  四、不良反应
  莱菔子水提物对鼠腹腔注射的LD。。为127。4-+-3．7g／kg，大鼠每日灌服100、200、
400g／kg莱菔子流浸膏，连续3周，对动物血象、肝肾功能及主要脏器等均未见有明显影
响。

紫河车  Ziheche
    (附：脐带)
    (别名)’胞衣(《梅师集验方》)，混沌皮、混元丹(《本草蒙筌》)，胎衣、混沌衣(《本
草纲目》)，胎盘、胎衣、衣胞(《全国中草药汇编》)。
    (来源]  紫河车，始载于《本草拾遗》，后世本草均有收载．为健康人的胎盘。各地
均有。
    (采收炮制]  将新鲜胎盘除去羊膜及脐带，反复冲洗至去净血液，蒸或置沸水中略

煮后，干燥，或研制为粉。
    (商品规格)  以胎盘完整、色黄、洁净、血管内无残血者为佳。不健康产妇的胎盘
不可入药．习惯认为以第一胎的胎盘为最佳。
    (药性}  甘、咸，温。归心、肺、肾经。
    (攻效]  助阳补精，养血益气。．
    (应用]
    1．阳痿遗精，腰酸耳鸣  本品禀受人之精血，甘温平补，善能补益肝肾，养益精血，
为助阳补精上品。用治肾气亏损，先天不足，精血衰少，阳痿遗精，腰酸耳鸣，房劳精
竭等症，单用久服即效；或配伍人参、熟地黄、天门冬等补气养血之品，如《症因脉
治》河车封髓丹；亦可配伍鹿茸、海狗肾等补肾壮阳之品同用。
    2．宫冷不孕，小产少乳  本品助阳补精，作用温和持久。用治先天不足，肾气亏耗
之宫冷不孕及妇女产后，气血不足，生化乏源，瘦弱少乳等症，单用即效；或配伍人参、
鹿茸、肉苁蓉等用治妇女宫冷，久不受孕。
    3。消瘦乏力，面色萎黄  本品补气养血，兼益肝肾，用治气血不足之消瘦乏力、面
色萎黄、短气懒言之症，单用久服即效；亦可配伍党参、黄芪、肉桂、当归、熟地黄等
同用，以增强药力。
    4．耳目失聪，须发早白  本品补气养血，助阳填精，善治男女虚损劳极，耳目失聪，
须发早白，或肝肾不足，劳嗽骨蒸，阴虚发热等症，常以本品配伍龟甲、人参、黄柏等
同用，如《景岳全书．古方八阵》河车大造丸。
    5．肺肾两亏，虚喘劳嗽  本品善能补肺气，益肾精，用治肺肾两虚，摄纳无权，呼
多吸少的虚喘证，为治肺肾两虚之虚喘证良药。平素单用久服，有扶正固本，防止发作
之效；发作时可配伍人参、胡桃、补骨脂、蛤蚧、沉香等，用治偏于虚寒者；配伍知母、
熟地黄、冬虫夏草、地龙、五味子等，用治偏于虚热者。
    6。癫痫日久，神志恍惚  本品益肾精，养气血，用治癫痫日久，气血大伤，失志恍
惚之症。配伍远志、茯神、人参等同用，如《医学心悟》河车丸。
    (用法用量}  2—4g，研末装胶囊吞服，1日2—3次，重症用量加倍，也可入丸、散。
如用鲜胎盘，每次半个至1个煮服，工周2—3次。现已制成胎盘糖衣片供口服及胎盘注
射液，可供肌肉注射。
。  (使用注意)  阴虚内热，不宜使用．
    (药论)
    1．《本草拾遗》：“主气血羸瘦，妇人劳损，面鼾皮黑，腹内诸病渐瘦悴者。”
    2．《本草图经>>：“男女虚损劳极，不能生育，下元衰惫。”
    3。《本经逢原》：“能峻补营血，用以治骨蒸羸瘦，喘嗽虚劳之疾，是补之以味也．”
    4。《本草再新》：“大补元气，理血分，治神伤梦遗。”
    5．《日用本草>>：“主虚损劳极，癫痫，失志恍惚，安心养血，益气补益。”
    6．《本草蒙筌》：“治五劳五伤，骨蒸潮热，喉咳音哑，体瘦发枯，吐衄．”
    (现代研究}
    一、化学成分  胎盘的成分较复杂，胎盘球蛋白制品中含有多种抗体，在临床上长
期采用以被动免疫。人胎盘中还含有干扰素(Interferon商品胎盘球蛋白中多半含有)，有

抑制多种病毒对人细胞的作用，以及含有能抑制流感病毒的巨球蛋白，称臣抑制因子。
*  胎盘含有与血液凝固有关的成分，其中有类似凝血因子X lll的纤维蛋白稳定因子，尿
激酶(urokinase)抑制物(能抑制尿激酶活化纤维蛋白溶酶原作用)和纤维蛋白溶酶元
活化物。通常情况下纤维蛋白溶酶原活化物的作用远低于抑制物。    ．
    人胎盘中含有的激素有：促性腺激素A和B，催乳素，促甲状腺激素，催产素样物
质，多种甾体激素如雌酮、雌二醇、雌三醇、孕甾酮、去氧皮质甾酮、11一去氢皮质甾酮、
(化合物A)可的松(化合物E)、17一羟皮质甾酮(化合物E)等。人胎盘催乳素与人垂
体生长激素的化学结构有关，有免疫交叉反应，在垂体切除大鼠与生长激素也有明显的
协同作用，所以也称催乳素一生长激素；或谓胎盘催乳素有生长激素的作用，也有说胎盘
激素在垂体切除大鼠没有生长激素作用的。
    从人胎盘的酸性抽提物中还得到较多量的松弛大鼠十二指肠和降大鼠血压的成分，
其性质同前列腺素El(prostaglandin E1)．
    人胎盘中含有多种有应用价值的酶，如溶菌酶(Lysozyme)、激肽酶(kininase)、组
胺酶(Histaminse)、催产素酶(oxytocinase)等。另含红细胞生成素、磷脂(其中卵磷
脂E 45．5％一46．5％)、多种多糖。
    二、药理作用
    1。对泌尿生殖系统功能的影响  胎盘含绒毛膜促性腺激素，有促进乳腺和女性生殖
器官发育的功能，尚含多种酶系统，参与甾体激素如雌激素及黄体酮的代谢，影响月经
周期。
    2．对免疫功能的影响  胎盘球蛋白由胎儿胎盘及产后血液中提取而得。主要成分是
丙种球蛋白，含有抗某些传染病的抗体，因此是一种免疫制剂。胎盘中含有多种酶系统，
增强机体抵抗力，具免疫及抗过敏作用。
    3．抗癌作用  胎盘中具有的β(1—3)键的葡萄糖这一结构具有抗肿瘤活性。多糖
分子的大小是影响其活性的重要因素。多糖的抗肿瘤、抗放射作用似乎是平行的，可能
其抗肿瘤等作用与免疫促进有关。
    4．其它作用  胎盘能促进红细胞及血红蛋白生成，升高血小板。能保护造血干细胞，
加速造血功能的恢复。
  三、临床报道
  1．治疗小儿遗尿  应用缩尿止遗散(由紫河车、菟丝子、补骨脂、益智仁等组成)治
疗少儿遗尿症66例，总有效率93。94％。
    2。治疗咳喘  河车大造丸加减方：紫河车、龟甲、黄柏、杜仲、当归、天冬、麦冬、
茯苓、五味子各10g，炒知母9g，山药、熟地各20g，北沙参15g。偏阴虚加炙桂枝6g，
自汗加浮小麦30g。结果：47例中显效32例，有效儿例，无效4例。
    3．治疗消化性溃疡  用胎乌灵(人胎盘500g，乌贼骨200g，白及、三七各lOOg，共
研细末，过筛装瓶备用)，每次lOg，每日早晚各空腹口服1次，4周为1疗程，治35例，
十二指肠球部溃疡治愈24例，好转1例，胃溃疡治愈8例，好转2例，4周内症状完全
消失。
    4．治疗更年期综合征  用仙灵脾、紫河车为主治疗更年期综合征56例，结果满
意。

    附。脐带
    始载于《本草拾遗》，即胎儿之脐带，又名坎炁(坎气)。系将新鲜脐带用金银花、甘
草、黄酒同煮，烘干入药。本品味咸而甘，性温，入肾经，善能补肾、纳气、敛汗，用
治肾虚喘咳、盗汗等症，常与人参、熟地等同用，以大补肾元，培补先天，如《医级》坎
气丹。亦每单用炖服，或研末冲服。煎服用量工一2条；研末用量工。5—3g。
    蛤蟆油  Hamayou
    (别名)  田鸡油、哈什蟆油、蛤蚂油(《中药通报》)，哈士蟆油(《中药志》)，吧拉蛙
油(《全国中草药汇编》)。    ，
    (来源)  蛤蟆油，始载于《神农本草经净，列为下品，历代本草多有收载。为脊索动
物门两栖纲蛙科(Raniclae)动物中国林蛙(蛤士蟆)Rana temporaria chensinensis David
的干燥输卵管。主产于东北各地，以吉林抚松、华甸、盖子、磐石、敦化、延吉、原清、
安图、珲春、江清、靖宇，辽宁清源、新滨、本溪、桓江、正甾江、抚顺、宽甸、临江、
风城，黑龙江珠河、内河为多，以吉林的产品为最佳，均系野生。
    (采收炮制]  于白露前后捕捉肥大的雌蛙，干燥后，用热水浸润，将输卵管取出，除
净卵子及内脏，干燥即得。
    (商品规格]  分4个等级。以块大、肥厚、黄白色、有光泽、不带皮膜、无血筋及
卵子者为佳。习惯以吉林的产品最佳。
    按《中国药典》(1995年版一部)规定：本品的膨胀度不得低于55。
    (药性]  甘、咸，乎。归肺、肾经。
    (功效]  补肾益精，养阴润肺。
    (应用]
    1。病后体虚，盗汗神衰  本品甘平补益，咸以入血，归肺、肾二经，善能补益肺肾
之精血，有强壮体魄，补虚扶嬴之能。用治病后、产后，伤血耗气，虚弱羸瘦，神衰盗
汗等症。每单用奏效；或与土燕窝同蒸服，治疗神经衰弱；《四川中药志》也以本品与党
参、白术、黄芪、阿胶为丸，治疗盗汗症。
    2．劳嗽咯血  本品补肺益肾，用治肺肾阴伤，劳嗽咯血。《四川中药志》以本品与白
木耳蒸服，有良效；或与蛤蚧、人参、．熟地黄、胡桃肉等同入丸散，以增强养阴止咳，纳
气定嗽之力。
  (用法用量)  3~10g，蒸汤内服或入丸、散剂用。
  (使用注意]  外感初起及食少便溏者慎用。

    (药论)
    1．《神农本草经》：“主邪气，破症坚、血、痈肿，阴疮，服之不患热病。”
    2．《饮片新参》：“养肺、肾阴，治虚劳咳嗽。”    。
    3。《中药志》：“补虚，退热，治体虚，精力不足。”
    4。《中药材手册》：“治产后气虚。”
    (现代研究]
    一、化学成分
    含睾酮15．3士1．4pg／100mg，孕酮187．9士19．4pg／100mg，雌二醇52。3士5．89pg／
100mg，色氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、组
氨酸、精氨酸、甘氨酸、胱氨酸、酪氨酸、谷氨酸、天门冬氨酸、丙氨酸、丝氨酸、脯
氨酸等氨基酸，胆甾醇，维生素A，维生素E和E。，金属元素有K、Na、Mg、Ca、Fe、
Mn、Zn、Cu、Sr、Cr、Mo、Se、P等。
    二、药理作用
    蛤蟆油能提高小白鼠游泳时间，对小白鼠生长发育有良好作用，有一定强壮作用。“，
蛤蟆油脂溶性成分还有促进动物(小鼠)性成熟的作用。C2，
    蛤蚧Gejie
    (别名]  蛤蟹(《日华子本草》)，仙蟾(《本草纲目》)，大壁虎(《宫药志》)，蚧蛇、德
多、握儿、石牙(《广西中药志D)，对蛤蚧、蛤蚧干(《全国中草药汇编》)。
    (来源]  蛤蚧，始载于《开宝本草》，历代本草均有收载。李时珍谓：“蛤蚧因声而
名”。为脊椎动物壁虎科动物蛤蚧Gekko gecko Linnaeus已去内脏的干燥体。主产于广西
的龙津、大新崇左、百色、容县、宜山、平乐等地，广东的怀集、云浮，以及云南、贵
州等地。过去多系野生，现在已大量人工培养。
    (采收炮制)  全年均可捕捉，除去内脏，拭净，用竹片撑开，使全体扁乎顺直，低
温干燥．用时除去鳞片及头足，切成小块，黄酒浸润后，烘干。
    (商品规格)  有断尾、全尾两种，均分特装、5对装、10对装、20对装和30对装。
以体大肥壮、尾全不碎者为佳。
  (药性]  咸，平。归肺、肾经。
  (攻效)  补肺益肾，助阳益精，纳气定喘。
  (应用]
  1．久咳虚喘，劳嗽咳血  本品兼入肺肾二经，善能补肺气、益肺阴、助肾阳，故可
用治肺肾两虚，肾不纳气而致动则气喘，言语难续之虚喘证，为纳气定喘良药。可与人
参、五味子、补骨脂等配伍，如《普济方》人参蛤蚧汤；或与杏仁、川贝母、紫菀等化
痰止咳养阴之品同用，治疗虚劳咳血，如《太平圣惠方》蛤蚧丸。
    2．阳痿不举，遗精滑泄  本品助阳益精，补肾养血，平而不燥不烈，用治精亏血少，

阳虚肾惫之阳痿不举，遗精滑泄，有固本培元，助阳道之功。常与补骨脂、益智仁、巴
戟等配伍，如《御药院方》养真丹；或单用本品泡酒服用．
    (用法用量)  研末服，每次l一2g，日服3次。亦可浸酒服用1—2对，也可用蛤蚧
1对清炖，或加瘦肉、冬虫夏草炖服。3—7窦，水煎服。
    (鉴别用药]  蛤蚧、胡桃肉均能补肺益肾，止咳定喘，同可用治肺肾虚喘及肾阳不
足，阳痿不举、腰痛脚弱等症。但蛤蚧性子，兼益精血，宜于肾阳不足，精血亏虚之证；
胡桃肉则温润多脂，又能润肠通便，用治肠燥津亏，大便秘结，尤宜于老人、虚人及病
后津液不足者。
    (药论]
    1．《海药本草》：“主肺痿上气，咯血咳嗽。”
    2。《本草备要》：“补肺润肾，益精助阳，治渴，定喘止嗽，肺痿咯血，气虚血竭。”
    3．《本草纲目》：“补肺气，益精血，定喘止嗽，疗肺痈消渴，助阳道。”
    4。《本草经疏》：“蛤蚧，其主久肺劳咳嗽，淋沥者，皆肺肾为病，劳极则肺肾虚而生
热，故外邪易侵，内证兼发也。蛤蚧属阴，能补水之上源，则肺肾皆得所养，而劳热咳
嗽自除；肺朝百脉，通调水道，下输膀胱，肺气清，故淋沥，水道自通也。”
    5．《开宝本草》：“主久肺劳传尸，……疗咳嗽，下淋沥，通水道。”
    6。《本草再新》：“温中益肾，固精助阳，通淋，行血。”
    (现代研究]
    一、化学成分
    蛤蚧含有4种甾体类化合物，已确定了结构的有胆固醇。脂类成分有胆固醇酯、甘
油酯、糖脂、磷脂和21种脂肪酸(已鉴定了17种)。脂肪酸以亚油酸(36．30％)、棕榈
酸(21。14％)、油酸(19．65％)和亚麻酸(14．47％)的含量较高，总磷脂成分含量达
1．1％以上，其中以磷脂酰乙醇胺含量较高(710A)，其次为磷脂酸和溶血磷脂酰胆碱。
    蛤蚧还含有甘、脯、谷、丙、精、天门冬、丝、赖等18种游离氨基酸，其中以甘氨
酸、谷氨酸、丙氨酸含量较多。蛤蚧含有25种无机元素，它们为Ca、Mg、P、Sr、Ba、
Cu、Al、Fe、Zn、Cr、Pb、Ni、Sb、Zr、Kr、Na、Mn、Si、Ti、Mo、Cd、Pd、A 、Be。
其中以Ca为主量，其次是P、Mg、Si、Na、Ba、Cu、Sr、Zn等。
    此外蛤蚧还含有分子量为7．6×10‘的多肽成分和肌酸，正交硫(S。)和硫酸钙。
    二、药理作用
    1。性激素样作用  蛤蚧的水溶性部分能使雄性小鼠睾丸增重，表现出雄性激素样作
用，而脂溶性部分对雌性小鼠子宫及雄性小鼠睾丸均可增重。“，蛤蚧还可使动物阴道开放
时间提前，认为蛤蚧具双相性激素作用，既有雄性激素样作用，又有雌性激素样作用，而
蛤蚧尾的性激素样作用比蛤蚧体强。C2，
    2．免疫增强作用  蛤蚧提取物小鼠腹腔注射能明显增加脾重，能对抗强的松龙和环
磷酰胺的免疫抑制作用。C3，能增强网状内皮系统功能的活性，提高正常小鼠免疫后血清中
的溶血素含量，提示本品可能具非特异性免疫增强作用，并有抗衰老作用。
    3．促肾上腺皮质激素样作用  蛤蚧提取物能降低正常大鼠肾上腺内维生素C含量，
并能使大鼠胸腺萎缩，提示蛤蚧有促肾上腺皮质激素样作用。“，
    4。抗应激作用  蛤蚧提取物对小鼠遭受低温、高温、缺氧等应激刺激有明显保护作

用C3，。认为有“适应原”样作用。C5)
    5。抗炎作用  蛤蚧具有抑制炎症前期血管通透性增加、渗出和水肿等作用o(43
    6。其它作用  蛤蚧提取物对乙酰胆碱所致豚鼠哮喘有明显的平喘作用，对豚鼠离体
气管也具有直接松弛作用，而蛤蚧水煎剂无明显作用。蛤蚧乙醇提取物可延长雄雌果蝇
平均寿命及半数致死时间。“，
  三、临床报道
  1．治疗老年性慢性喘息性支气管炎  用复方蛤蚧散治疗该病128例，显效5l例，好
转59例，无效18例。”，
    2。治疗喘咳  用蛤蚧定喘胶囊治疗喘咳80例，总有效率93．33％。”，
    3．治疗宫颈糜烂  蛤章粉(蛤粉30g，章丹15g，雄黄10g，乳香、没药、冰片各
3g)患处敷贴治疗宫颈糜烂52例，均有效。C9，
    4。治疗男性不育症  海马蛤蚧散治疗男性不育症143例，疗效满意。。”
    5。治疗哮喘  运用紫蚧散治本，白龙汤急治其标，治疗顽固性哮喘36例，总有效率
达92％。。”
  四、不良反应
  蛤蚧毒性很小，小鼠腹腔注射蛤蚧提取物脂溶性部分LD。。为5．24g／kg“，。未能测出
蛤蚧醇提物经口的LD，。，灌胃最大耐受量大于135g／kg。蛤蚧脑及眼在相当于25~200倍
剂量下未见动物出现毒性反应。Cl。，
    韭菜子  Jiucaizi
    (别名)  韭子(《本草经集注》)，韭菜仁(《岭南采药录》)。
    (来源)  韭菜子，始载于《名医别录》，列为中品，历代本草均有收载。为百合科多
年生草本植物韭菜Allium tuberosum Rottl．的干燥成熟种子。全国各地均产，以河北、山
西、吉林、河南、山东、安徽等地产量较大。野生与栽培均有。
    (采收炮制)  秋季果实成熟时采收果序，晒干，搓出种子，除去杂质，生用或盐水
丧用。

1 气虚: 气短,疲劳,头昏,头晕
2湿热:口苦,口渴,口干.胃在爱气,口臭,口疮
3 肾亏:腰酸.怕冷,肢凉
4心血降: 睡眠质量差,心慌,胸闷,脱发
5肝火升:压力大,情绪不稳定,急躁,目疼胀干湿,昏花,失眠,头痛
咽痛,咽干,尿赤,眼昏.

心 房 颤 动

　　心房颤动亦称心房纤颤，简称房颤，是心房肌不协调的乱颤。心房有紊乱而快的电活动，因其机械活动为蠕动，故为无做功的机械收缩或舒张活动。有阵发性和持久性两种类型，前者时发时愈，后者持续不止可达数月以上。阵发性房颤经过反复发作可转变为持久性房颤。
　　结合本病的临床表现，一般将其归类于中医学心悸、怔忡、胸痹、晕厥等病范畴。
　　[病因病理] ．
　(一)中医学认识
　　本病的形成常与气阴两虚、心肾阳虚、痰热内阻、气虚血瘀等因素有关。如《杂病源流犀烛．怔忡源流》说：“怔忡，心血为之病也……心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摇不得安宁，无时不作，名曰怔忡；或由阳气内虚、或由阴血内耗、或由水饮停于心下，水气凌心……；或事故烦冗用心太劳……；或由气郁不宣而致心动……，．心上皆怔忡所致之由也。”
　　1．气阴两虚 年老脏气虚弱，或久病体虚，暴病伤阳耗气，心气亏虚，无以行血，以致血脉运行无力。
　　2．心肾阳虚 多病、久病，损伤心肾之阳，或兼年老体虚，肾阳不足，无以温熙心阳，致心阳不振。
　　3．痰热内阻 情志抑郁，气郁化火，煎熬津液成痰，痰火内扰心神，甚则蒙闭心包而成晕厥。或饮食不调，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，脉络阻滞，发为本病。
　　4．气虚血瘀 心气亏虚，无力温运血脉，气滞脉中，血瘀闭阻，脉道失和，发为本病。
　　(二)西医学认识
　　1．病因 房颤多见于各种心脏病，尤其是风湿性心脏病为多见，其次为肺心病、高心病、冠心病、先心病、老年性退行性心脏病及甲亢性心脏病、洋地黄中毒、心脏介入治疗、电解质紊乱、急性感染、脑血管意外等。也有“家族性心房纤颤”报道。发生在正常心脏的房颤称为特发性房颤，极少见。
　　2．发病机制 主要有两种学说，一是异常自律性。心房内一个异位起搏点以高频率反复发出不规则冲动，或心房内多个异位起搏点同时活动，互相竞争，形成房颤。二是环形运动或多处微型折返学说。由于生理或病理原因使心房肌不应期长短差别显著时，冲动在房内传导可形成不规则的微型环形折返而引起房颤。目前多数学者认为，上述两种可能都不能单独圆满解释房颤的发生机制，最可能的原因是，。房内1个或几个异位起搏点产生的冲动，在心房内传导过程中发生多处折返所致。也有人认为在心房的任何部位有多源的大折返环分裂成子环，不规则传向心室所致。
　　　　 (三)中西医结合研究
　　研究表明，房颤多由心肾气阴两虚所致。

　　(1)研究表明，心肌收缩力下降、心输出量减少、心功能下降等是心气虚的病理基础o
　　(2)内分泌功能紊乱可致心气虚，刘氏实验发现，心阴虚证者血浆心钠素和血浆血管紧张素11升高；张氏观察到心气虚者血浆雌二醇水平及其与血清睾酮的比值较正常男性显著升高。
　　（3）核酸及物质能量代谢变化 廖氏研究发现，心气虚者血浆内核酸总量、DNA RNA含量较正常人为低，提示心气虚者蛋白质合成功能有一定的障碍；罗氏测定心虚证患者红细胞超氧化物歧化酶酵解活性与血清过氧化脂质含量，与正常人比较，前者显著降低，后者显著升高。
　　[临床表现]
　　1．症状 可有心悸、胸闷与心慌。心室率接近正常且无器质性心脏病的患者，可无明显症状。发生在有器质性心脏病的尤其是心室率快而心功能较差时，可使心搏出量明显降低、冠状循环及脑部血供减少，导致急性心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛发作。风心病二尖办狭窄患者，大多在并发房颤后，劳动耐量明显降低，并发心力衰竭，严重者可引起急性肺水肿。房颤发生后还易引起房内血栓形成，部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，．临床上以脑栓塞最为常见，常导致死亡或病残。
　　2．体征 心律完全不规则，心音强弱不等，脉搏短绌；心室率多快速，120—180~／min。
　　　[并发症]
　　1．心力衰竭 在有器质性心脏病时，房颤可使原处于代偿的心脏出现心功能不全的症状。一是由于心房的主动泵血功能丧失，二是由于房室激动顺序紊乱，心动周期快速而不规律，心脏舒张时间不充分，心搏输出量下降。尤其为快速性房颤者，可导致急性心衰。
　　2．血栓栓塞 房颤患者发生血栓脱落引起栓塞的并发症比无房颤者高5—15倍，主要以脑栓塞为主，造成较高的病残率。
　　　[辅助检查]
心电图特点：①窦性P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波f波。②颤动波频率350—600次／分。③心室律绝对不规整。④QRS波其形态和振幅与窦性基本相同或呈室内差传图形。
　　[诊断要点]
　　(1)有提示心房颤动的心电图改变。
　　(2)有导致心房颤动的病因存在。
　　(3)具备心房颤动的症状和体征。
　　以上3点，只要具备典型的心电图改变即可诊断为心房颤动。
　　[鉴别诊断]
　　(1)房颤应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速或房扑伴有不规则房室传导阻滞等。心电图检查可以做出诊断。房颤伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似室性心动过速。仔细辨认房颤波、以及R—R间距的明显不规则性，有利于确诊房颤。
　　(2)房颤伴频率依赖性心室内传导改变与室性异位搏动鉴别 个别QRS波群畸形有时难以作出鉴别。下列各点有利于室性异位搏动的诊断：畸形的QRS波群与前一次心搏有固定配对间距，其后且有较长间歇；V．单相或双相型QRS(非rSR’型)波群，VsQs或rS型波群。以下各点有利于频率依赖性心室内传导改变的诊断：心室率偏快，畸形的QRS波群与前一次心搏无固定间距，大多为一个较长的R—R间距后第1个提早的QRS波群，其后无长间歇；VlrSR．型QRS波群，V6中有小Q波；同一导联卜可见．不同程度的QRS波群增宽。

　　[防治方法]
　　一、一般措施
　　针对原发病病因治疗。如有风湿性心脏病的患者应积极控制风湿活动，对于高血压心脏病患者应当控制血压。平时应避风寒、慎起居、防外感，保持心情舒畅等。做到劳逸结合，积极参加有利于疾病康复的体育活动。
　　二、饮食调护
　　饮食宜清淡，忌烟酒等辛辣之品，并可配合下列食疗。
　　1．炖猪心 猪心1个，朱砂面2g。将猪心洗净，切开一小口，纳入朱砂面，隔水炖。分2—3次服。适用于阴虚火旺者。 ．
　　2．猪心茯神汤 猪心1个，茯神lOg，将洗干净的猪心与茯神同炖，食肉喝汤。此法适用于心肾阳虚患者。
　　3．肾心汤 猪肾1个，党参、当归各15g。将洗净的猪肾与党参、当归同煎汤。此方适用于年老肾衰气弱的患者。
　　三、辨证论治　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　1．气阴两虚　　　　
　　主症：心悸胸闷，气短乏力，口干咽燥，心烦失眠，舌红少苔、脉弦细而结代。
　　治法：益气养阴。
　　方药：生脉散加味。太子参30g，麦冬15g，五味子lOg。方中太子参、麦冬益气养阴，五味子补五脏之气而收敛阴津。阴虚火旺加沙参、鳖甲、龟板、黄柏、苦参；气虚甚者加黄芪。
　　2．心肾阳虚
　　主症：浮肿少尿，心悸气短，咳喘不得卧，四肢厥冷，舌苔薄白，脉细数而促。
　　治法：温肾通阳。
　　方药：真武汤加味。制附子(先煎)、白芍各30g，肉桂、甘草各lOg，白术、茯苓、猪苓、泽泻各15g。方中附子、肉桂、干姜补肾温阳，白术、白芍健脾敛阴，茯苓、猪苓、泽泻健脾利水，甘草调和诸药。
　　3．痰热内阻
　　主症：心悸心烦，胸闷气短，咳吐黄痰，苔黄腻，脉结代。
　　治法：清热化痰。
　　方药：黄连温胆汤合小陷胸汤加减。黄连3g，法半夏、全瓜蒌、陈皮、枳壳、苦参各lOg，茯苓15g。方中黄连、法半夏、全瓜蒌清热化痰；茯苓、陈皮、枳壳、苦参健脾行气燥湿。腹满者加苍术，失眠者加茯神去茯苓，气虚者加黄芪、党参。
　　4．气虚血瘀
　　主症：心悸不宁，气短乏力，胸闷不舒，心痛时作，舌质淡紫或有瘀斑，脉沉涩而结代。
　　治法：益气活血。
　　方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、牛膝、当归、柴胡、枳壳、桔梗各lOg，川芎、黄芪各30g，赤芍20g，生地、党参各15g。方中桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀；当归、生地养血活血，使瘀去而正不伤；柴胡、枳壳、桔梗疏肝理气，使气行血亦行，黄芪、党参补气益气。兼血虚者，加熟地、枸杞子、制首乌、补血养血；兼阴虚者，去柴胡、枳壳、桔梗、川芎，加麦冬、玉竹、女贞子、旱莲草等养阴生津；兼阳虚者，加附子、肉桂、淫羊藿、巴戟等温经助阳。心悸、心神不安较甚者，加酸枣仁、柏子仁等养心安神。

　　以上方药，均为水煎服，每日1剂，病重者可每日2剂。 。
　　目前对心房颤动的中医辨证分型尚未统一，曲家珍认为风心病引起的房颤辨证多为心气阴两虚；高血压性心脏病所致者辨证安为肝肾阴虚、肝阳上亢；冠心病所致之房颤辨证多为心气虚、脉络瘀阻。李宜方认为中医辨证分心脾两虚、气阴两虚、气虚血瘀、痰火扰心4型。我们认为辨病与辨证应结合起来更全面。
　　四、专病专方
　　1．化痰止颤汤 党参、赤芍、丹参、全瓜蒌各30g，郁金、当归各15g，桂枝、半夏、炙甘草各lOg，柏子仁、酸枣仁、陈皮各20g，生姜3片，大枣5枚，水煎服，日1剂，适用于脾虚气弱、痰湿阻滞患者。
　　2．三参汤 党参90g，丹参60g，苦参、当归、地龙各30g，松节lOOg，甘草lOg，生姜5片。上药每日1剂，每剂煎3次，每次煎20分钟，合并3次药液约1000ml，分早、中、晚3次口服。复律后续服2周巩固疗效。此方适用于心气不足、痰浊阻滞的患者。
　　3．三参草泽汤 党参、丹参、苦参、炙甘草、泽泻各30g，每日l剂，水煎服。适用于气虚血瘀的患者。
　　4．心脉宁 党参15g，麦冬、丹参各30g,五味子、柏子仁各12g，紫贝齿、远志、红花各lOg，上药煎制后去渣浓缩，浓度为15％，每次口服20~40ml，每日2次。适用于气阴两亏、血瘀气滞患者。
　　5．五参养心汤 沙参、玄参各15g，党参、丹参、麦冬、酸枣仁、柏子仁各lOg，苦参、五味子各8g，水煎服，每日1剂，适用于气阴两虚、瘀血阻脉患者。
　　6．桂枝甘草龙牡汤 桂枝、炙甘草、酸枣仁、远志、五味子各lOg，龙骨、牡蛎、丹参、党参、苦参各30g，水煎服，每日1剂，适用于气血亏虚、心神不宁的患者。
　　7．黄连五物汤 黄连、苦参、玄参各15g，党参、丹参各30g，附子lOg。水煎服，每日l剂。适用于阴阳两亏、心肾不交的患者。
　　8．复律汤 太子参(心率复常后，易生晒参)、当归、赤芍、苦参、枳壳、茯苓各15g，麦冬，五味子、胆南星各9g，丹参、柏子仁各30g，郁金12g，炙甘草16g。冠心病伴胸闷加全瓜蒌、薤白、降香；风心病加桂枝、白术、车前子；肺心病加地龙、川芎、钩藤；高血压加天麻、钩藤、益母草；神疲纳呆、苔腻、脉缓加苍术、半夏、炒莱菔子；心烦舌红、苔少、脉数加生地、黄连、竹叶；心率少于60／Or,分加桂枝、炙麻黄、细辛。水煎服。伏新顺以本方合参麦注射液30—60ml，加入10％葡萄糖液
200ml中静滴，日1次，1个月为1疗程，治疗96例。对照组78例，用异搏定40mg日3次口服；能量合剂静滴，日1次。两组分别显效(心电图示窦性心率，无房颤)60、24例，有效30、27例，无效6、27例，两组比较有显著性差异(P<0．05)。
　　五、中药成药
　　1．心气阴虚证
　　(1)生脉注射液 由人参、麦冬、五味子3味中药按1：3．12：1。56的配伍组成。30~50ml加入5％葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。
　　(2)参脉注射液 由人参、麦冬2味中药组成。30—50ral加入5％葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。
　　(3)黄芪注射液 40~60ml加入5％葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。
　　(4)滋心阴口服液 每次lOml，每日3次。
　　2．心阳(气)虚证
　　(1)参附注射液 由人参、附子2味中药组成。30一50ml加入5％葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。
　　(2)心宝 由洋金花、附子、肉桂、人参、田七、麝香、鹿茸、蟾酥等组成。每次含服或吞服2一5粒，每日3次。
　　(3)舒心丸 每次含服或吞服2—4粒，每日3次。
　　3．瘀血阻滞证 ’
　　(1)复方丹参注射液 每次12~20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。
　　(2)灯盏细辛注射液 每次30~40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。
　　(3)麝香保心丸 由麝香、蟾酥、人参等组成。每次含服或吞服1—2粒，适用于心气虚弱心脉不通的患者。
　　(4)复方丹参滴丸 每日3次，每次10粒。
　　　　六、针灸及其他治疗
　　1．针刺疗法 ①郄门、神门、足三里、太溪4穴。对心率较快的房颤采用泻法，得气后留针30分钟，中间行针2—3次，每日针刺1次；②足三里、三阴交、神门、内关4穴，上下肢交替间隔取穴，每次取2穴，每日针刺1次；③针内关、通里，灸膻中，留针半小时后做心电图检查，若无效则加刺．C／俞、肾俞穴，改灸关元，每日1次；④针刺双内关穴，平补平泻手法，}0分钟后取针，下午灸内关(双侧)、心俞、膻中，每日1次，每次5分钟；⑤针刺内关、郄门、大陵、人中。内关，快速房颤选用大提插捻转，慢速房颤采用捻转补法，时间1—3分钟，无效时隔1小时后做第2次。郄门，根据心室率做提插泻法和捻转补法，施针3—5分钟，疗效观察指征如上。大陵，采用提插泻法，施针3分钟，主要在快速房颤时加之。人中，于慢速房颤时加之，雀啄灸法。
　　2。耳穴疗法 在耳轮脚上、耳穴膈附近找敏感点(起名除颤点)，用火柴杆或大头针帽压迫除颤点，3分钟后解除压迫，观察病人心律、心率及其反应。
　　七、西医治疗
　　心房颤动治疗原则是减慢心室律、改善症状、转复和维持窦性心律、抗凝及防止并发症。
　　1．减慢心室律 发作时心室率不快且无症状的房颤患者，可以不予以治疗。发作时心室率快的，宜按心率增快和影响循环功能的程度，选用洋地黄、卢受体阻滞剂和异搏定。有器质性心脏病基础，尤其是合并L．功能不全时，首选洋地黄制剂静脉给药，首选西地兰0．4rag，稀释后静脉注射，如心率不减慢，1—2小时后可重复之。使心室率控制在100次／min以下后改为口服维持，调整用量，使休息时心室率在60一70次／min，轻度活动时不超过90次／rain。合并预激综合征的房颤，尤其是QRS波群增宽畸形的不宜用上述药物治疗。病窦综合征合并房颤短阵发作时，宜在电起搏的基础上进行上述药物治疗。
　　2．电转复律 心房颤动复律的适应症：①房颤的病史较短(≤1年)，心胸比例<55％；②心室率快，洋地黄不易控制；③去除病因，心房颤动仍存，如风湿性心脏病术后3个月；④充血性心力衰竭和心绞痛难以用药物控制；⑤既往有栓塞史，但3个月内无栓塞。复律后维持3—6个月以上，症状明显减轻而房颤复发者。
　　心房颤动复律的非适应症和禁忌症：①房颤时间较长(≥1年)，心胸比>55％者；②病窦综合征；③冠心病心动过缓；④症状不明显的老年人；⑤仍有风湿活动、感染性心内膜炎并存时；⑥近期有栓塞史；⑦洋地黄中毒、低血钾；⑧心脏手术前、术中不给予复律。房颤转复后维持窦性心律比较困难。据统计，1年内约有50％的患者复发房颤，能维持窦性心律1年以上者仅占30％一50％。这还取决于左心房的大小和房颤持续的时间。
　　3．药物复律 常用胺碘酮和普罗帕酮。用胺碘酮复律时，先每6~8h0．2g，口服7—10天，未能转复时停药。转复为窦性心律后改为维持量(0．2g，1—2次／d)长期服用。服药期间严密观察心率、心律、血压、QRS时限和Q7间期，出现明显心动过缓和(或)QT间期明显延长者，立即停药。长期服用维持量期间尚需严密观察甲状腺功能、肺部纤维性肺炎等严重副作用。1周未能转复则停药。本药急性房颤复律尚有效，对慢性房颤复律效果差。药物复律的适应症与禁忌症同电复律。
　　 4．慢性，c房颤动的抗凝治疗 慢性房颤易发生心房内血栓形成和栓子脱落引起的血栓栓塞。如无抗凝禁忌症(如出血倾向、近期手术、外伤史、消化性溃疡等)，应予长期抗凝治疗。多首选华法令，其剂量因人而定，治疗量在2—5mg／d。力抗栓，每日0。25g。据统计有一定的预防作用。近年来，有人用抗血小板聚集的药物如潘生丁、阿斯匹林等以预防血栓形成，但效果不确切。
　　5．去除心房颤动的外科手术 常用迷宫术。
　　　　八、中西医结合治疗
　　中西医结合治疗本病，能更好地改善症状，尤其是病情较重的患者。采用中西医结合治疗本病的基本原则是：03心室率快而需配合西药控制心室率者；②转律前后，转律适应症与禁忌症同上；③心率虽不很快，但有心力衰竭者；④按中医辨证论治方法或专病专方治疗选用中药。王锋等中西医结合治疗房颤60例，对照组32例。均有房颤复律指征的患者。两组均口服胺碘酮0．2g，1日3次，1周后改为每曰1次，维持3周。治疗组同时服用自拟加味四合汤加减：炙甘草18g，人参、桂枝、阿胶(烊化)、黄连各9g，麦冬、火麻仁、熟附子、五味子、当归、甘松各10g，生地，黄芪、苦参各30g。治疗组与对照组分别转复47、32例。治疗组中2例心功能恶化停用胺碘酮；对照
组中3例心功能恶化及心动过缓，2例发生尖端扭转型室速，2例Q—TC过长终止治疗。两组转复率有显著性差异(P<O．05)。
　　　九、常见并发症的治疗
　　1．心力衰竭 快速性房颤可引起急性心衰，治以降心率、抗心律失常、强心利尿、扩血管等治疗，配合中药制剂如参附注射液、生脉注射液等可提高疗效。
　　2．血栓栓塞 用溶解血栓和抗凝疗法，中药可辨证治疗，详见有关章节。
　　　　[研究述评]
　　近年来，中医中药治疗心房颤动的报道越来越多，特别肯定了中西医结合治疗明显优于单纯西药治疗。但也不难看出，在目前研究和临床工作中，还缺乏统一的辨证分型和疗效判断标准，还要加强单方和复方药物的电生理研究和作用机制研究，使之有的放矢，药力专著。继续改进中药剂型，如提取药物的有效成分制成口服液、散剂、注射液等，使之更好地服务于临床。西药对本病目前主要采取对症治疗、抗心律失常药物、电复律、射频消融术和外科治疗等治疗措施，其副作用及危险性仍很大。今后应对大量临床经验及古典文献中的有效方药，参考现代电生理学等指标作筛选验证，对中药有效成分进行改造以减少毒性，增加疗效。可望用中西医结合治疗本病有更新的突破。

心肌梗塞

　　心肌梗塞是指冠状动脉闭塞后，部分心肌因严重、持续的缺血而发生急性坏死。以40岁以上的男性发病率最高。一般认为急性心肌梗塞似即中医所称之。真心痛。。
　　　　　[临床表现］
　　心绞痛是急性心肌梗塞的一个突出表现。约8099的患者可见此症状．疼痛部位多在胸骨后和心前区，但有时出现在心窝部、背部．上肢或下颌等不典型的部位。疼痛剧烈、发作频繁．持续的时间长，有的竞多至数小时甚至10余小时，同时伴见气短和胸部紧闷、压榨感、烦躁不安、心慌、心跳、冷汗、面包苍白．四肢发凉，脉象沉微欲绝。与一般冠心病心绞痛不同的是．其疼痛用硝酸甘油不能缓解。
　　一部分病人发病后只有轻微的疼痛，或表现为颈部发胀、嗓子发憋、咽下困难。或毫无疼痛的表现，却表现为呼吸困难或恶心呕吐、呃逆、上腹部胀痛等胃肠道症状。极少数人(特别是高龄老人)患心肌梗塞后甚至毫无感觉。故对于无典型心绞痛表现的患者，需要特别地加以警惕。
　　急性心肌梗塞最常见的发作诱因是精神刺激(如大怒、大喜等)，饮食过饱、强力负荷或大便时用力．寒冷天气或急剧的气候变化等．
　　　　　[诊断要点]
　　①具备上述典型症状及高血压、糖尿病、高脂血症病史。
　　②心电图检查可有病理性Q波(坏死型)，ST段升高(损伤型)和T波倒置(缺血型)等改变。
　　③心肌酶增高，血沉加快，白血球升高。
　　　　　[病机分析]
　　中医所称之。真心痛”．除心痛这一症状外，还有。手足青，冷至节“以及“朝发夕死，夕发朝死”的有关预后的记载．与急性心肌梗塞的临床表现颇为相近．
　　心藏神，主血脉。故冠心病心肌梗塞病位在心。其发病多见于40岁以上，此际人体气血rT巧阳皆存在不同程度的亏损．即《内经》所谓年四十而阴气自半”．故心气(阳)，心阴(血)不足，是构成心梗的一个基本病理。心之阴阳气血不足，与瘀血的产生密切相关。气为血之帅，阳气不足则无力推送血液；阴血不足，血行亦不利，故前人说：。阳虚者血必凝．阴虚者血必滞。”此外．脾与肾也不能忽视：脾与胃为表里，而胃络通于心．如饮食多进肥甘．又长期嗜烟酒．则易生湿酿痰．痰浊留滞．气滞血瘀，则心脉阻塞．胸阳痹阻；肾主元阴元阳，房劳、惊恐则伤肾，元阴虚则肾精不足，水不涵木，肝阳易亢无制；元阳虚则累及心阳亦虚．在此基础上，或因情志失畅．或因饮食过饱，或因感受寒邪，或因用力负重，导致气机逆乱，痰、瘀、滞气，阻于心脏，心脉不通，故疼痛如纹。而疼痛长期发作，又会进一步损伤气血，邪积日深，而虚者益虚。总之，心肌梗塞为一本虚标实之证。本虚则心，脾．肾、肝、肺俱存在不同程度的虚损．标实即指痰浊、瘀血、滞气以及寒邪而言。总之，其病机与冠心病心绞痛相似而更为严重。
　　　　　　[辨证论治]　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　本病为危急重症．病死率高，故一旦出现心梗早期症状，即应就地住院抢救治疗。兹分疼痛发作期与缓解期论治．
　　　　1．疼痛发作期
　　患者发病时多见剧烈的心绞痛，有的甚至大汗淋漓，疼痛无法忍受．故应首先采取紧急措施．尽快地缓解心绞痛。
　　(1)尽快给患者吸氧。
　　(2)针刺：心痛穴(两乳头联线中点旁开一寸)内关(双)．针刺向上，针感向上至腋下，持续捻针，至舌根部有异物感或自动咽唾液为止．此外，尚可选间使，合谷、鸠尾、膻中(横刺)、冠心穴、 (新发现的穴位，取八方法是目内眦引垂线与发际交点的上方2公分，针刺由上向下，每分钟快速捻转250次)。
　　（3)喷雾剂：宽胸气雾剂．连按三次阀门．喷于舌下。
　　(4)注射剂；复方丹参针2—4毫升．加入50%佰萄糖液40毫升中静脉推注．一日二次．
　　(5)含剂：速效救心丸、苏冰滴丸、冠心苏合丸等．选择一种．当即含用或嚼服。
　　(6)西药镇痛剂：罂粟碱30毫克，肌肉注射；或杜冷丁(血压偏低不宜用)50---75毫克肌肉注射；或盐酸吗啡8一10毫克皮下注射．(为防止呕吐，可加用阿托品0．25毫克)。以上1—5项可同时进行。如疼痛不能控制，应及时加用西药镇痛剂。有人报道：杜冷丁10毫克，注射用水稀释至5毫升，在双侧内关作穴位注射，每穴2。5毫升，可收迅速止痛之效。
　　2．缓解期　　　
　　(1)气虚血瘀：证见心绞痛、胸闷，活动后加重、休息时减轻，伴见短气、乏力、汗出、心悸、舌体胖大、有齿痕．瘀斑或瘀点，或全舌黯淡、苔薄白，脉弦细无力。治宜益气活血．常用益气活血方：黄芪，当归、赤芍、川芎，丹参(北京阜外医院方)；抗心梗合剂：党参、生黄芪、黄精、丹参、 郁金、赤芍．(中医研究院西苑医院方)；或补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤加减。一般用药规律是：益气多用黄芪、党参(重症用人参)、炙甘草、大枣、黄精等；活血常用当归、丹参、川芎、赤芍、山楂、桑寄生、桃仁、红花、苏木，葛根、琥珀、三七等。由于气虚是主要矛盾，故补气药用量宜大些；而活血药用量一般不宜太大。此外．由于疼痛而神情不安。可加安神药，如茯 神，枣仁，珍珠粉(冲吞)，龙骨之类；阳虚无热象者，可加入桂枝，附子、淫羊藿．温振心肾之阳而宣通经脉；胸闷有痰加菖蒲、远志、全瓜蒌、薤白宣痹通阳。
　　(2)气阴两虚：除心绞痛外．证见短气．乏力，心烦、[-I咽干燥，大便干或有低热、舌红、脉细数无力或见结代脉。治宜气阴两补．兼化其瘀。常用生脉散加味，．药如：人参(或西洋参)、麦冬、五味子、玄参、生地、玉竹、黄芪，炙甘草、赤芍、白芍、丹参、全瓜蒌、桃仁。
　　(3)阴虚阳亢：证见头目眩晕，面赤、烦躁易怒，五心烦热，大便干结，脉弦滑数．舌质红，苔薄黄干。患者血压一向偏高，并多有饮食不节和长期吸烟、饮酒史。治宜滋阴潜阳，常用镇肝熄风汤加减．药如：细生地，玄参，麦冬、白芍，夏枯草．丹皮，栀子、黄芩，牛膝、赭石、钩藤，菊花、青木香、桑寄生、泽泻、珍珠母、牡蛎。大便干结须重用生地(30一45克)，去牡蛎．加郁李仁、全瓜蒌、酒炒大黄；胸痛加丹参、桃仁、赤芍、丝瓜络。
　　(4)痰瘀互结，腑气不通：证见胸痛、胸闷、面赤烦躁、喘气不能平卧．痰多，腹胀、大便干结，舌紫暗、苔黄腻，脉弦滑数。治宜痰瘀兼化、通腑泻热。方用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜萎仁)、调胃承气汤(大黄、玄明粉，炙甘章)，瓜蒌薤白半夏汤(瓜蒌、薤白，半夏，原方有白酒，不用)三方合一，酌加桃仁，红花，降香．丹参、枳壳、山楂等活血化瘀药，一般腑气得通，痰瘀有了松动之机，病情即可迅速好转。但通下之剂，不可久用，盖虽为邪实，而毕竟正虚。一般下一步应视痰与瘀的侧重．痰偏重者用温胆汤为主，酌加活血化瘀药；瘀偏重者用冠心Ⅱ号方或失笑散为主，酌加化痰药。如证见腑实而气血虚弱表现又较为突出者，即不可只顾邪实的一面而忽视正虚；例如补气养血药，如黄芪、当归、党参等．可与大黄、枳实、厚朴相伍，以收攻补兼施之效。如首都医院对气虚血瘀合并腑实的患者，即用党参、黄芪、枳壳，当归，生大黄为基本方．配合静脉滴拄丹参针．1973年－77年曾观察322例，使急性心梗病死率由40．2％下降到12．09b，这一好经验，值得重视。
　　(5)气滞血瘀；疼痛剧热，兼见胸闷憋气，两胁胀闷，噫气频频、烦躁易怒、舌黯有瘀斑．脉弦涩，多因情志不畅而发病。治宜理气活血，常用血府逐瘀汤去生地加丹参、醋炒延胡索、三七、郁金、制香附、薤白。此外． 北京地区的冠心灵(红花、川芎、瓜蒌、细辛、荜拨)，辽宁地区的冠工方(丹参、红花、川芎、三七、蒲黄、延胡索、降香)，解放军二五四医院的舒心丸(乳香，没药．细辛。白芷、降香、荜拨、冰片、薄荷油)其立方用药，均可参考。需要指出：气滞血瘀往往以感受寒邪为诱因。较常见于冬令严寒或天气急剧变化之时，寒邪易伤阳气．使血液凝滞．加之患者阳气本来就不足．故其疼痛剧烈，畏寒喜热，面色苍白，舌淡、苔白，口不渴，脉弦紧者，治宜温阳散寒，活血化瘀。常用乌头桂枝汤加减。药如：制川乌、桂枝、细辛、亦芍、桃仁、红花、丹参、生姜．配吞苏合香丸l~2丸／次，一目二至三次。
　　3．常见合并症
　　急性心肌梗塞最常见的合并症是心原性休克、急性左心衰竭和心律失常，如抢救不及时．患者大都死于合并症。
　　(1)心源性休克：心绞痛伴见面包苍白，四肢及皮肤潮冷，口唇紫绀，初时烦躁不安，继见神情淡漠，反应迟钝，意识模糊．甚至谵妄，昏迷，尿量减少，脉微欲绝，血压下降。 (收缩压下降至80毫米汞柱以下；如原为高血压患者，血压数值下降20％以上)，中医称作‘脱证”或“亡阴”亡阳”。除西医抢救措施外．中药汤药可以生脉散为基础，加黄芪、制附片、干姜、炙甘草、肉桂、山萸肉。胸痛不止加当归、丹参、赤芍、红花、川芎；汗出不止加龙骨、牡蛎。但汤药终属缓不济急，．故近年来，
不少医院对中药剂型进行了改进，常用的有生脉散注射液、参麦注射液(用于气阴两虚)、四逆注射液、参附青注射液(用于阳气暴脱)等，详见本书。休克”章。
　　(2)急性左心衰竭：心肌梗塞患者发病后突然发生气短、紫绀、端坐呼吸、心率增决至100次／分以上，肺部有小水泡音，即为并发急性左心衰竭的表现。中医认为系属心阳虚衰，水气凌心。除西药抢救措施外，常用桂枝茯苓丸、真武汤加减，药如：附片、茯苓、白术、人参、桂枝，丹参、桃仁、生姜，赤白芍、益母草。尿少者合五苓散、五皮饮。
　　(3)心律失常：轻者为房性或室上性心动过速．重者为室性心动过速和心房纤颤等。与中医文献的。怔忡一心悸”及脉象上的促结代脉相近似。治疗上需辨证用药，广般属气阴两虚者常用生脉散、炙甘草汤；心阳(气)虚者．常用人参汤、保元汤加减；气血两虚者．常用归脾汤加减。但心律失常也有实证或虚实夹杂证(常见实邪有痰浊、痰火、瘀血等)．治疗上也须注意及之，兹不复赘．有关以上并发症详细的辨证与用药，请参阅本书有关章节．
　　心肌梗塞早期即刚刚发生疼痛时，便应积极采取止痛措施，以避免病情恶化。在疼痛发作初期，还未形成梗塞时(一般称作梗塞前状态)，如能迅速使疼痛缓解，有可能防止梗塞‘的发生．由于本病来势凶险，常可危及生命，故一‘旦发病．应尽可能就地住院治疗，不可存侥幸心理等待观望。患者须卧床休息，尽量减少活动．一般无并发症者须卧床2—3周．有并发症者卧床时间还须延长。饮食宜清淡．切忌过饱．尤忌肥甘厚味。有吸烟嗜好者，须劝其坚决戒烟。避免过强的精神刺激，不惟生气忧愁，于病不利，大喜过望，亦往往是会促使病情恶化的原因之一。大便干燥者，不要用力大便，曾见一患者因大便难下，结果猛用力气而死在厕所里，尸检发现心肌破裂。故大便干燥者，除饮食结构需加以调整外，可用麻仁润肠丸。笔者经验．用小量番泻叶(一般用量3—6克为宜)，开水浸泡代茶，分二次喝完．可使大便保持通畅。此药相对地说比较完全．副作用也小．可以较长时期地使用．

心 肌 梗 死

　　心肌梗死是冠状动脉急性闭塞，血流中断，心肌因严重而持久缺血所致相应部位坏死。临床表现为胸骨后或心前区持久剧烈疼痛、急性循环功能障碍、血清心肌酶活力增高及心电图特异性变化，可发生心律失常、休克、心力衰竭或心源性休克。也有一部分患者，特别是老年及糖尿病患者，临床表现不典型，只表现为轻微不足道胸痛或胸闷，呼吸困难，恶心呕吐，或上腹部疼痛等。临床应引起高度重视。心肌梗死多发生于40岁以上，女性则以更年期后为发病高峰，属于中医学“真心痛”、“厥脱”的范畴。《内经》曰：“年四十而阴气半”，即说明此年龄段气(阳)、阴(血)均有不同程度的损伤，由于气(阳)之不足导致了瘀血、痰浊的产生，在此基础上，如遇感受寒邪，情志过激，暴饮暴食，疲劳过度等，又可使痰瘀随上逆之气机阻于胸中，使心脉痹阻，疼痛由此而作。《灵枢。厥论》叙述了心梗危急重的特点，如：“真心痛，手足青至节，、心疼甚，旦发夕死，夕发旦死。”《金匮要略》以宣痹通阳为主治疗心梗，创用了乌头赤石脂丸等方剂，临床上至今仍有指导意义。《世医得效方．心痛门》提出了用苏合香丸芳香温通的方法，“治卒暴心痛”(＼后世不断总结前人经验，提出活血化瘀、益气活血、补肾活血等方法，临床取得了比较好的疗效。
　　急性心肌梗死病情重，变化多，近年来临床研究结果证实，中西医结合治疗急性心肌梗死的病死率低于单纯西药治疗组，故发病的早期，即应积极进行中西医结合治疗。而且中医中药在心梗恢复期和防止再梗的过程中，均取得满意的疗效。
　　　　　[病因病理]
　　(一)中医学认识
　　 中医学认为，本病属于本虚标实之证，虚指气、血、阴、阳之不足，实乃瘀血、痰浊、气滞。病变部位主要在心脾肾。发病原因有外邪及内伤。外邪以寒邪为主，寒邪侵犯人体，脉管受寒，或寒凝胸中，心阳不振，鼓动血脉之力不足，使心脉瘀阻；久食膏粱厚味，．损伤脾胃，致痰浊内生，上犯心胸，导致闭塞不能；七情内伤，情志抑郁或思虑过度，均可使心肝之气郁结，气行不畅而气滞血瘀，或气郁化火，火灼阴液，化为痰浊，阻滞心气，或损伤心气，心气亏虚，运血无力，则血脉循环不畅而瘀滞；年老体衰，脏腑本虚，肾阳虚不能鼓舞心脾之阳，脾阳不足，寒湿内生，阴乘阳位，致胸阳不展，气机不畅，心脉瘀阻；肾阴虚使心肝之阳偏亢，津液受伤，导致气滞血瘀。以上种种均可使心脉瘀阻，不通则痛，而发为心痛之证。心痛一旦发展为真心痛，则为重症。疼痛剧烈者，邪实往往比较突出；疼痛不典型者，则多以正虚为主。真心痛由于病情严重，易衍生很多病证：如气虚血少。心失所养可出现心动悸、脉结代；阳气不足，水气内停，凌心射肺可出现心悸、咳喘而不能平卧；心气心阳耗损甚者，可骤然出现心阳暴脱。
　　　　(二)西医学认识
　　基本病因是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致)，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。具体是：
　　(!)管腔内血栓形成、粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。
　　(2)休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。
　　(3)重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。
　　(4)饱餐(特别是进食过多脂肪时)后血脂升高，血液粘稠度增高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成。
　　(5)睡眠时迷走神经张力增高，使冠脉痉挛；上午冠脉张力高，机体应激反应性增强，易使冠脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死。
　　　　(三)中西医结合研究 ．
　　随着中医、中西医结合研究的深入，尽管心肌梗死的中西医病机尚未发现具体的直接对应关系，但中西医病机之间还是存在一定的关系。
　　(])寒凝血阻型心梗，血液流变学检查几乎全表现出血液粘稠度增高；大部分病例表现为舌下静脉曲张、紫暗等。经过活血化瘀治疗后，二者皆可得到改善，从而亦为开辟中药溶栓治疗得到启发和研究的不断深入。 ，
　　(2)各种虚损的心梗病人，出现病人血清中的一氧化氮和一氧化氮合成酶的含量减少，经过补益治疗后，可以升高血清一氧化氮和一氧化氮合成酶，从而发挥舒张血管、降粘、调节血脂、扩冠等作用，抑制内皮素调节其基因表达。 。
　　(3)同时，根据药物的不同功效，亦进行了中药对心脏作用的机制研究，并根据其刁；同作用，能更直接地选用疗效较好的药物。
　　　　[临床表现]
　　与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关、，
　　(一)先兆
　　有50％一81．2％患者在发病前数日有先兆症状。
　　(!)稳定型心绞痛变为不稳定型。 ．
　　(2)新突发心绞痛，发作频繁、程度重、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显+，
　　(二)症状
　　1．疼痛 是最先出现的症状，多发生于清晨。典型者为胸骨后或心前区剧烈勺持久的疼痛超过30分钟，常是压榨、窒息或烧灼样疼痛．含服硝酸甘油无效。部分病人町表现在上腹部、下颌部、左肩背部。少数特别是老人及糖尿病患者可无疼痛，…开始即表现为休克或急性心力衰竭．
　　2．全身症状 发热，由坏死物质吸收所引起．，一般在疼痛发作后24—48小时出现，体温在38C：左右，很少超过39C、，持续约1周。

　　3．胃肠道表现 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见，重症者可发生呃逆。与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。．
　　4．心律失常 见于75％一95％的患者，多发生在起病1一2周内，而以24小时内最多见。 ．
　　5．心力衰竭 主要是急性左心衰竭，发生率约为32％一48％。可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。 ．
　　6．低血压和休克 疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml／h)、神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至l周内发生，见于约20％的患者，主要是心源性，为心肌广泛(40％以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。 ‘
　　　　(三)体征 、
　　!．心脏体征 心浊音界可轻中度增大；心率多增快，少数亦可减慢；心尖部第]心音减弱；可出现第4心音(心房性)奔马律，少数有第3心音(心室性)奔马律；10％一20％患者在起病第2—3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖办乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。
　　2．血压 除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常；起病前无高血压者，血压可降至正常以下，且可能不再恢复到起病前的水平b
　　3．其他 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他特征。、
　　　　[并发症]
　　心律失常、心源性休克、泵衰竭为急性心肌梗死最常见的主要并发症。其他并发症还有乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等。 ．
　　　　[辅助检查]
　　心电图和心向量图常有进行性的改变。对心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都
有帮助、，
　　　(一)心电图
　　1。特征性改变 有Q波心肌梗死者，其心电图表现特点为：
　　(1)宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。
　　(2)ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。
　　(3)丁波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
　　在无Q波心肌梗死者中，心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性SI、段压低≥(川nlV，但aVR导联(有时还有V．导联)-、段抬高，或有对称性T波倒置。
　　2．动态性改变 有Q波心肌梗死者的特点为：
　　(1)起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波．
　　(2)数小时后，sI段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时到2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3—4天内稳定不变，以后70％一8(]％永久存在。 ：
　　(3)如不进行治疗干预，ST段抬持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，丁波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。
　　(4)数周至数月后。丁波呈V形倒置，两支对称，波谷尖锐，为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复()无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死：先是ST段普遍压低(除avR，有时V．导联外)，继而T波倒置，但始终不出现Q波.ST段和T波的改变持续存在1一2天以上。

　　　(二)心向量图 。
　　有QRS波的改变、ST向量的出现和T环的变化。其中以QRS环的改变最有诊断价值。用心向量图诊断心肌梗死并不比心电图更具有特异性，需结合临床资料综合考虑。
　　　(三)放射性核素检查
　　目前多用单光子发射计算机化体层显像来检查，新的正电子发射计算机体层扫描可观察心肌的代谢变化，判断心肌的死活可能效果更好。
　　　(四)超声心电图
　　切面和M型超声心电图也有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
　　　(五)实验室检查 ，
　　(1)起病24—48小时后白细胞升高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉增快，均可持续1—3周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。
　　(2)血清心肌酶含量增高，常做3种酶测定：①肌酸激酶在起病6小时内升高，24小时达高峰，3
—4日恢复正常；②天门冬酸氨基转移酶(AS丁，曾称GO了)在起病6一12小时后升高，24—48小时
达高峰，3—6日后降至正常；③乳酸脱氢酶(LDH)在起病8一lO小时后升高，达高峰时间在2—3
日，持续]一2周才恢复正常。其中CK的同工酶CKMB和LDH的同工酶LDHl诊断的特异性最高，
前者在起病后4小时内增高，16~24小时达高峰，3—4日恢复正常，其增高程度能较准确地反映梗死
的范围，其高峰出现时间是否提前有助于诊断溶栓治疗是否成功。
　　(3)血和尿肌红蛋白增高，其高峰较血清心肌酶出现早，而恢复则较慢。此外，血清肌凝蛋白轻链
或重链增高。肌钙蛋白l或丁m出现和增高也是反映急性心肌梗死的指标。
　　　　[诊断要点]
　　(1)胸骨后或心前区持久剧烈疼痛的症状和体征。
　　(2)虽无剧烈疼痛，但有急性循环功能障碍的症状和体征。
　　(3)血清心肌酶活力增高。
　　(4)心电图的特异性变化。
　　(5)冠状动脉造影提示血管闭塞则为金指标。
　　　　　[鉴别诊断]
　　1．心绞痛 根据临床症状、体征、心电图及心肌酶、血肌钙蛋白的检查诊断应该不难鉴别。
　　2．急性心包炎 亦可出现剧烈持久的胸痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸与咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除avR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
　　3。急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉办区第2心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。
　　4．主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉办关闭不全的表现等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振显像有助于诊断。
　　5。急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均右上腹疼痛，可伴有休克。临床根据病史、症状、体征和辅助检查等加以鉴别。
　　　　[防治方法]
　　及早发现，及早治疗，并加强住院前的就地处理。治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防治梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。
　　　一、监护和一般治疗
　　1．休息 第1周绝对卧床休息，第2周在床上作四肢活动，自己翻身，第3、4周可下床活动、床
边大小便等。第5周可考虑病人出院，3月后可考虑恢复部分工作。绝对卧床期间患者常不习惯，应做
好重病护理和解释工作。 ．
　　2．吸氧 无并发症维持2—3天，3~5L／min。
　　3．严密监护 严密监护心律、血压、呼吸和心功能变化，一般为5—7天。
　　4。保持大便通畅 每天可用大黄苏打片或果导片口服。
　　5．防止继发感染 酌情使用抗生素。
　　　二、饮食调护
　　(1)全流低脂低盐饮食，逐渐至软饭饮食，宜少食多餐。病情稳定出院后宜多吃水果及富含纤维食
物，保持大便通畅，清淡饮食，食勿过饱。
　　(2)戒烟戒酒。
　　(3)独参汤 人参lOg，炖服，第!周可每天]次，随后每周]一2次，以不上火和无其他不适为
宜，可长期间断服用。可大补元气。
　　(4)人参田七汤 人参、田七各lOg，少许瘦肉，第1周可每天]次，随后每周1—2次，以不上
火和无其他不适为宜，可长期间断服用，可大补元气，通血脉止痛。
　　(5)田七粉 每次2g，每日 l一2次，可长期服用，可治血通脉止痛。
　　(6)紫河车粉 每次2g，每次l一2次，肾阳气不足者可间断服用。
　　　　三、辨证论治　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　1．痰浊瘀阻
　　主症：突起胸痛，胸闷如窒，汗出肢冷，甚则晕厥，恶心呕吐，或体型肥胖，素嗜肥甘厚味。舌质
红，边有瘀点，苔厚腻或黄，脉滑数。
治法：化痰泄浊，活血化瘀。
　　方药：二陈汤合桃仁红花煎加减。半夏、陈皮、枳壳、薤白、桃仁、红花、川芎、延胡索各lOg，
瓜蒌皮、丹参、茯苓各15g，甘草6g。瓜蒌皮、半夏化痰；薤白、川芎、延胡索行气活血止痛；陈皮、
枳壳行气；桃仁、红花、丹参活血化瘀；茯苓、甘草健脾益气。若心前区疼痛较甚者，加五灵脂、炒延
胡索、蒲黄各10g；大便秘结者，加瓜蒌仁15g，大黄15g；若有晕厥者，猪牙皂、细辛等份，研细末
和匀吹鼻取嚏。也可灌服苏合香丸。
　　2。气滞血瘀
　　主症：心前区持续性剧痛，可牵引至肩背，有的还可表现为下颌痛、牙痛、咽部梗塞等。舌质边暗
紫或有瘀点，脉涩或结代。
　　治法：活血化瘀，通络止痛。
　　方药：血府逐瘀汤加减。桃仁12g，当归、赤芍，熟地、川芎、牛膝、红花、桔梗、田七、郁金、
枳壳各log。，当归、川芎、桃仁、红花、田七、赤芍活血化瘀而通血脉；牛膝、桔梗、枳壳升降相配，
调畅气机，行气活血；郁金理气；熟地滋肾。若见疼痛遇冷加重，面色苍白，舌淡，苔白，口不渴者，
加制川乌、桂枝各lOg；兼痰浊者，加瓜蒌皮15g，半夏、薤白各lOg。
　　3．气虚血瘀
　　主症：胸痛、动则加重、休息减轻，伴短气、乏力、汗出、心悸。舌体胖大、有齿痕、瘀斑或有瘀
点，舌暗淡，苔薄白，脉沉细无力。
　　治法：益气活血，通脉止痛。

　　方药：补阳还五汤加减。炙黄芪30g，人参、丹参、地龙、茯神、当归、赤芍、川芎各lOg。黄芪、
人参、茯苓益气健脾；丹参、地龙、当归、赤芍、川芎活血行气止痛。
　　4。脾虚痰浊夹瘀
　　主症：心悸，胸闷痛，眩晕，甚至晕厥，面色苍白，伴恶心呕吐，气短懒言，神疲纳呆，平素虚
胖。咳嗽痰多。舌质淡白，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。
　　治法：健脾化痰，宣痹通阳，兼活血化瘀。
　　方药：陈夏六君子加减。党参、茯苓、白术、丹参、瓜蒌皮各15g，薤白、陈皮、半夏各lOg，甘
草6g。党参、茯苓、白术、甘草健脾益气；瓜蒌、半夏祛痰；陈皮、薤白、丹参行气活血止痛。若痰
从热化者，加黄连5g；痰闭胸阳者，加荜菝、檀香各5g；痰浊阻滞、气滞血瘀证明显者，可参照气滞
血瘀型选加药物。
　　5．心肾阴虚挟瘀
　　主症：突然出现心前区疼痛，心悸，心烦失眠，面色潮红，手足心热，盗汗，或腰膝酸软。舌质
红，或边有瘀点，少苔或无苔，脉细数。
治法：滋补肝肾，兼以活血。
　　方药：六味地黄丸加减。生地、山药、黄精、丹参各15g，丹皮、山萸肉、麦冬、天冬各lOg，五
味子6g。生地、山萸肉、黄精滋肾养心健脾；丹参、丹皮凉血活血；麦冬、天冬滋养心阴；五味子养
心安神；山药健脾而使滋阴不腻。若见头晕目眩，面部烘热，舌麻肢麻，加天麻、钩藤、菊花各lOg，
制首乌、白芍各12g，生石决明30g；大便秘结者，加火麻仁15g，郁李仁lOg；心烦不宁加柏子仁、酸
枣仁各lOg；疼痛明显者，可加当归、川芎、郁金各lOg。
　　6．气阴两虚挟瘀
　　主症：胸闷胸痛，短气，乏力，心烦，口咽干燥，大便干或有低热，舌红，脉细数无力或结代。
　　治法：益气养阴，兼以活血。
　 方药：生脉散加味。人参(或西洋参)、五味子、炙甘草、桃仁、赤芍各lOg，麦冬、玉竹、瓜蒌
皮各12g，玄参、生地、黄芪、丹参各]5g。人参、黄芪、炙甘草益气；桃仁、赤芍、丹参活血通脉；
瓜蒌皮宽胸化痰；麦冬、玉竹、玄参、生地滋阴活血通脉．胸部刺痛加参三七3g(冲服)，或用延胡索
lOg，川I芎15g；脉结代者，五味子用15—20g，再加苦参30g；烦躁不眠，加茯神15g。酸枣仁lOg，合
欢皮12g。 ．
　　7．心阳虚衰，寒凝心脉
　　主症：卒然心痛，宛如刀绞，胸痛彻背，心悸忡，胸闷气短，畏寒肢冷，唇甲淡白，舌青紫或紫
暗，或舌淡，苔白，脉沉细或结代。
　　治法：温补心阳，祛寒通脉。 ．
方药：当归四逆汤合参附汤加减。桂枝15g，附子、当归各12g，细辛5g，人参、降香各10g，干
姜9g，：三七粉3g．，附子温阳散寒；桂枝、细辛、干姜温通心阳，散寒止痛；人参益气；当归、三七活
血通脉止痛；降香理气。若肾阳虚较著．并见夜尿多、遗精等症，可加温肾之药，如锁阳、鹿角片、巴
戟天；寒气盛，胸痛彻背者，重用附子、干姜，加川椒以祛寒通络；若阳虚水泛，水气凌心，喘、悸、
肿并见，可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子以温阳利水。 ．
　　8．阳脱阴竭
　　主症：四肢厥逆，大汗淋漓或汗出如油，心悸气喘加重，张口抬肩，喘促不能卧，神志淡漠或烦躁
不安，甚则神志模糊不清，面色唇甲青紫，脉沉微细。
　　治法：回阳救逆，益气复脉。
　　方药：四逆汤、参附汤、生脉散合方。附子、人参、麦冬、五味子各15g，干姜、甘草各log。人
参、附子、甘草益气温阳，回阳救逆；干姜温阳散寒；麦冬、五味子养阴复脉。若肾阳虚而兼有水饮上
凌心肺，症见喘不得卧、咯吐白痰者，加真武汤合葶苈大枣泻肺汤；病情急者，可用红参粉调服，或独
参汤灌服或鼻饲；心悸、怔忡明显，大汗淋漓者，加龙骨、牡蛎。 、

　　9。并发症辨治 此外，急性心肌梗死的三大并发症，即心律失常、充血性心力衰竭和心源性休克，
是急性心肌梗死患者致死的主要原因。心律失常多属中医学“惊悸”、“怔忡”范畴，其病机包括虚实两
方面，虚为气血阴阳亏虚，致心气不足心失所养。实则为饮邪上犯，瘀血阻络，致心脉不畅心失所养或
虚实夹杂为患，惊悸、怔忡由生。急性心肌梗死并发心律失常时，可针对病机以养心补气滋阴、温阳、
化饮、活血等法辨证治疗。
　　(1)心律失常
　　气阴两虚型：胸痛、心悸、气短乏力、口干咽燥、潮热盗汗、舌红脉细数促。常用方剂为炙甘草
汤：炙甘草30g，生地12g，阿胶、麦冬、火麻仁、桂枝、人参、生姜各lOg，大枣5枚。
　　心肾阳虚型：胸痛气短、面色苍白、形寒肢冷、舌淡苔白、脉沉细。常用麻黄附子细辛汤加味：炙
麻黄、红参各lOg，制附片15g，细辛5g，三七粉3g。
气虚血瘀型：胸闷胸痛、心悸气短、神疲乏力、头昏自汗、舌淡红、苔薄白、脉弱结。用益气活血
法。补阳还五汤加味：黄芪30g，当参、白术、茯苓各15g，赤芍、当归、地龙、丹参、田七各lOg。
阴血亏虚型：胸闷痛、头昏乏力、面色无华、口干唇淡，舌淡红、苔薄白、脉细结代，治以滋阴养
血法。四物汤加味：生地黄30g，当归、白芍、玉竹、麦冬各15g，川芎lOg。
痰饮内阻型：胸痛彻背、痰多气短、舌淡红、苔白滑，、脉弦滑结。用瓜蒌薤白半夏汤加味：瓜蒌
20g，薤白、制半夏、菖蒲、苦参、茯苓、白术各15g，桂枝、炙甘草各lOg。
阳虚欲脱型：胸痛彻背、汗出如珠、面色灰白、呼吸气微、四肢厥冷、表情淡漠、舌淡暗、脉微散
涩。急以益气回阳固脱。独参汤：红参30g；或参附汤：红参30g，制附子15g，或参附针40ml加入
10％葡萄糖内静脉注射。红参大补元气；附子温经壮阳，回阳救逆。
　　(2)心力衰竭 ．
　　阳虚水泛型：急性心肌梗死合并心力衰竭患者常见心悸、咳喘、气短发憋、不能平卧、咳吐泡沫样
痰、手足逆冷、汗出尿少、舌质暗淡、苔白滑、脉沉弦等症。方药常以真武汤加减：附子、白术、桂
枝、泽兰、葶苈子各lOg，桑白皮、山药各15g，茯苓、白茅根各30g。
　　气虚血瘀型：心悸胸痛胸闷，舌暗有瘀点，苔薄白，脉弱细。治以益气活血，归脾汤和丹参饮加
减：人参、当归各log，黄芪30g，白术、茯苓、炒枣仁、丹参各15g，檀香、砂仁各5g。
气阴两虚型：生脉注射液或生脉散加减。生脉散注射液静脉注射，常用20ml加入25％葡萄糖20一
40ml静脉推注，其呼吸困难等症状约3—4小时后可有改善。如无效，每4小时可重复注射!次，一般
可连用3—15天，无明显副作用。生脉散加味：红参、五味子、制附子各lOg，黄芪20g，麦冬15g，水
煎服，每剂煎2遍，分2次服，每6小时服1次，24小时可服2—3剂，治疗急性心肌梗死并发心力衰
竭。也可用参附注射液20ml加25％葡萄糖20ml中，静脉推注。
　　(3)休克 ．
　　气虚阳脱型：手足厥冷，身凉畏寒，大汗淋漓，精神淡漠，尿少遗溺，下利清谷，颜面青暗，舌淡
苔白，脉微欲绝。治以人参四逆汤加味：红参、丹参各15g，制附片30g(先煎2小时)，干姜12g，炙
甘草、肉桂各lOg。大汗淋漓者，加生龙牡、山萸肉；痰饮者，加茯苓、半夏；尿少或无尿者，加川椒
目、茯苓。
　　阴虚血脱型：面色苍白，发热烦躁，心悸多汗，㈠渴喜饮，尿少色黄，四肢厥冷，舌淡少苔，脉细
弱数。固阴煎加减：西洋参15—30g，熟地、黄精、玉竹、淮山药各30g，麦冬24g，五味子、甘草各
9g，桃仁15g。大汗淋漓者，加山萸肉、生龙牡；腹泻者加山药、补骨脂、肉豆寇、升麻；呕吐者加法
半夏、生姜、竹茹。
　　阴阳俱脱型：神志昏迷，目呆口张，喉中痰鸣，瞳孔散大，汗出如油，气少息促，舌卷囊缩，肢身
冰冷，二便失禁，舌质淡胖或暗，脉微欲绝。四逆汤合生脉散加味：制附片、红参、桃仁、麦冬各
15g，干姜12g，炙甘草、肉桂(后下)、五味子各lOg，丹参30g。昏迷者加菖蒲、郁金；尿少或无尿
者加川椒目；大汗淋漓者加生龙骨、生牡蛎。
休克、低血压者用参麦注射液(10ml／3~)20—30ml 加低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注；至血压

回升稳定，如回升不佳或不稳，可继续用本药加入5％葡萄糖中静脉滴注维持，亦可以参麦注射液与丹
参注射液同时或交替，有休克或血压偏低者给予心梗1号，人参、附子、甘草各lOg，干姜、麦冬各
15g，五味子12g。
　　五、专病专方
　　1．速效救心丸 每日4—6粒含服，痛甚亦可加量加次含服。功效理气活血止痛，用于气滞血瘀
型。 ‘ 。
　　2．苏合香丸 每服l一4丸，痛甚时服用，或每日3次口服。功效芳香温通、理气止痛，用于阳虚
气滞型。， ． 、
　　3．苏冰滴丸 每日3次，每次2—4粒，含服。功效芳香开窍止痛，用于寒凝气滞型。 ．
　　4．冠心苏合丸 每日2—3次，每次1丸(3g)。功效芳香开窍、理气止痛，用于寒凝气滞型。
　　5．补心气口服液 每日3次，每次10ral。功效补气养心止痛，用于气虚型。
　　6．滋心阴口服液 每日3次，每次lOmlo功效养阴和血止痛，用于阴虚型。
　　7．寒证心痛气雾剂 痛甚每次舌下喷雾1—2次。功效温经散寒、理气止痛，用于阳虚寒凝型。
　　8．热证心痛气雾剂 痛甚每次舌下喷雾l一2次。功效凉血清热、活血止痛，用于痰热瘀阻型。
　　9．麝香保心丸 每日3次，每次2粒，痛甚可舌下含服l一2粒。功效益气养心活血，用于气滞血
瘀型。
　 10．参附针 10~30ml，静脉慢注，或加入葡萄糖中静脉滴注，日1—2次，10一14天为1疗程。
功效益气温阳散寒，用于阳虚寒凝瘀阻型。
　　11。生脉针 30—50ml，静脉慢注，或加入葡萄糖中静脉滴注，日1—2次，10一14天为l疗程。
功效益气养阴活血，用于气阴两虚血阻型。
　　12．丹参或复方丹参注射液 20~40ml，加入葡萄糖中静脉滴注，每日1次，10一14天为1疗程。
功效活血化瘀，适用于瘀阻型或兼瘀阻者。
　　13．葛根素注射液 200~400mg，加入葡萄糖中静脉滴注，每日1次，10—14天为1疗程。功效
扩冠、降粘、降压、．降脂等，适用于各类型心梗。 ‘ ．
　　14．灯盏细辛注射液 20~40ml，静脉慢注或加入葡萄糖中静脉滴注，每日1次，10—14天为!疗
程。功效扩冠、降粘、降脂等，适用于各类型心梗。
　　　六、针灸及其他疗法
　　1．针灸疗法 近年来，通过临床观察和实验研究，证明了针灸疗法在治疗急性心梗中的作用。具
体是： ．
　　(])可使左心功能得到明显改善。据报道，针刺内关穴患者疼痛改善，还有明显的缩短S7I的作
用，有利于降低心肌氧耗及缩小梗死面积，有利于减少严重并发症的发生。
　　(2)有利于改善急性心梗的血液粘滞状态。
　　(3)调节血脂紊乱状态。降低血清T(：、TG、LDI．一C、APOB，升高HDL—C、AI)()A。
　　(4)扩张血管，改善微循环。
　　(5)提高心梗患者cAMP，从而有利于心梗的恢复。 ，
　　(6)对心电图ST段有双向调节作用，改善心肌缺血。
　　2．心脏超声波及血管激光治疗 具有扩冠、降粘、溶栓的作用，临床上可作为辅助治疗。
　　3．体外反搏治疗 具有扩冠、降粘、改善微循环、改善心功能，临床上可选择使用，特别是恢复
期及陈旧性心梗，疗效确切。
　　4、西医药治疗
　　!．迅速镇静镇痛 每天使用安定口服或肌注，甚则用度冷丁和吗啡，以免患者烦躁不安和疼痛诱

发心律失常和休克。 ．
　　2．迅速维持静脉通道 一般发病初3天持续维持，以保证急救时可由静脉注入急救药物。一般1
天的液体约1500ml左右。
　　(1)溶解血栓疗法 一般发病6中时内进行，可放宽至工2小时。可选择性使用尿激酶、链激酶和
重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。具体方法可参照溶栓治疗的方案。根据冠状动脉造影直接判断，或
根据：①心电图抬高的ST段在2小时内回降>50％；②胸痛2小时内基本消失；Q2小时内出现再灌
注性心律失常；④血清CK—MB酶峰值提前出现(14小时内)，间接判断血栓溶解。
　　(2)．降粘抗凝、抗血小板 使用低分子肝素和肠溶阿司匹林、抵可立得、华法令等。
　　(3)极化液 以稳定细胞膜电位和保护心功能，一般使用7—10天。但糖尿病、高血钾、心动过缓
和房室传导阻滞者忌用。 ．
　　(4)扩张冠脉 选择性地使用硝酸甘油和单硝酸异山梨酯，用输液泵调速。以促进冠脉和止痛。
　　(5)改善或促进心肌代谢的药物 如能量合剂、果糖。
　　3．经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 经溶解血栓后，冠状动脉再通又再堵塞，或虽再通但仍有重度
狭窄者，如无出血禁忌可紧急施行本法扩张病变血管或随后再安置支架。近年用本法直接再灌注心肌。
取得良好的再通效果，已在临床推广应用。
　　4．其他方法 ．
　　(])ACEI类药物 血压不低者可用，可保护心功能、防止心室重构等。
　　(2)p一受体阻滞剂 防止心跳骤停发生和降低心肌梗死的病死率。
　　5．右心室心肌梗死 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，宜扩张血
容量。在24小时内可静脉滴注输液3—6L，直到低血压得到纠正或肺毛细血管压达15—18mmHg。如
此时低血压未能纠正可用正性肌力药。不能用利尿剂。伴有高度以上房室传导阻滞者可予以临时起搏。
　　6。非S丁段抬高的急性心肌梗死 非ST段抬高的急性心肌梗死其住院期病死率较低，但再梗死
率、心绞痛再发生率和远期病死率则较高。治疗措施与有S7段抬高的急性心肌梗死基本相同。
　　八、中西医结合治疗
　　中医药在急性及陈旧性心梗治疗中发挥着重要的作用，特别是多种制剂的合用，起效快，副作用
小，从而大大丰富了心梗的抢救治疗手段，亦提高了心梗的疗效，降低了心梗的死亡率。现在全国各地
采用中西医结合的治疗手段，并取得了可喜的成绩。据报道，溶栓加中药治疗急性心梗，缩短了心肌酶
的恢复时间，改善了血流循环，提示中药对心肌的修复作用。另外，N(丸及支架装置术后的病人，加
用中药辨证治疗或中药的各种制剂，减少了再通后的再狭窄和再梗的发生，改善临床症状，改善心功能
和生活质量。尹克春等报道，静脉溶栓配合中药治疗急性心梗28例，结果取得93．3％的总有效率。李
国勤则报道溶栓结合中药治疗急性心梗5l例，结果再通率为68．63％，4周病死率3。92％，心力衰竭
发生率5．88％，严重心律失常发生率11．76％，休克发生率3．92％，出血发生率1．96％。疗效明显优
于对照组，并发症明显低于对照组。 ’ 、
　　九、并发症的治疗
　　l。心律失常
　　(!)室早(偶发或频发)、室性心动过速 要及时处理，否则诱发室颤。首用利多卡因50—100mg
稀释后静脉推注，5一]0分钟重复1次，至期前收缩消失或总量已达300mg，继以1 4mg／min维持。
不能恢复者电复律。一般使用3天后改为胺碘酮。
　　(2)尖端扭转型室速 应用异丙肾上腺素ling加入5％葡萄糖500ml中静滴，或用25％硫酸镁5—
10ml加入5％葡萄糖中静注或静滴。高K一、Mg、、肾功能不全者不用硫酸镁。
　　(3)房室传导阻滞 使用阿托品、异丙肾上腺素和肾上腺皮质激素。无效者尽快装临时心脏起搏
器。

　　(4)室上性快速心律失常 使用卜受体阻滞剂和洋地黄(心梗24小时内不用)等药物治疗不能控
制者，亦可用同步直流电复律治疗。
　　2．泵衰竭 　
　　(1)单纯性心力衰竭 采用强心、利尿、扩血管等治疗。强心可选择使用非洋地黄类的正性肌收缩
力药物和洋地黄类药物。但心梗24小时内，特别是6小时内不能使用洋地黄类药物，一方面梗死后的
心肌细胞对之不敏感，另外，易因心肌收缩加强而致梗塞面积增大或心脏破裂。超过24小时可酌情使
用(半量)洋地黄。正性肌收缩力药则易引起心律失常。有右心室梗死者应慎用利尿剂。
　　(2)心源性休克 补充血容量，但不宜太快，适当使用血管活性药物、糖皮质激素等，但关键是要
改善心功能。上述治疗无效时，用主动脉内球囊反搏术进行辅助循环，然后作选择性冠状动脉造影，随
即施行主动脉一冠状动脉旁路移植手术，可挽救一些患者的生命。
　　3．心脏破裂 紧急外科手术治疗，但一般不能抢救回来。
　　4．并发栓塞 用溶解血栓和(或)抗凝疗法。
　　5．心律失常 如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时作主动脉一冠状动脉旁路移植
手术。
　　6。乳头肌功能严重失调 手术治疗，但死亡率高。
　　7．心肌梗死后综合征 可用糖皮质激素或阿司匹林等治疗。
　　　　[研究述评]
　　(1)目前心梗的中西医结合治疗已被临床普遍采用，且取得了满意的疗效。比单独的西医治疗，既
提高了疗效，又减少了并发症的发生，减少了西医西药副作用的出现。
　　(2)临床已开展了心梗PTCA及支架装置术后的病人，加用中药辨证论治或各种中药制剂进行临
床治疗和研究，亦取得了一定的成绩。研究表明，中药能减轻再通后的临床症状，减少再通后的再狭窄
和再梗阻的发生，改善心功能和改善生活质量。
　　(3)观察中医中药治疗心梗病人后胰岛素及血糖(：肽变化情况，提示中医中药改善心梗病人的胰
岛素抵抗作用。
　　(4)观察中医中药治疗心梗病人后NO和N()S的作用，提示中医中药改善心梗病人N()和NOS的
水平，从而扩冠、降粘、调脂、’改善微循环，促进心梗的恢复、，
　　(5)观察中医中药治疗心梗后SOD的影响，提示中医中药增加血清SOD的含量，从而改善微循
环。
　　(6)观察中医中药治疗心梗后内皮素及其基因表达的影响，提示中医中约抑制血清中内皮素调节其
基因表达，从而改善血管功能，改善微循环。
　　(7)研制出地龙等中药提成的溶栓制剂，临床上：有比较好的疗效。
　　(8)临床研究有待进一步深人，目前，尚缺乏大量的多I-户心的协作研究．中医约治疗心梗需建立和
发展“循证医学”的研究工作，，

冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　　　　　　　　　　　　　　　
　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。在欧美国家本病极为常见，美国占人口死亡数的1乃一1／2，占心脏病死亡数的50％一70％。在我国，本病不如欧美多见，约占心脏病死亡数的10％--20％，其中以北京、天津最高。但近年来随着生活水平的提高，本病有增多的趋势。20世纪70年代北京、上海、广州本病的人口死亡率分别为21．7／10万、15。7／10万和4。1／10万，80年代分别增至62．O／lO万、37．4／10万和19．8／10万。此外，在住院心脏病患者中本病所占比例，也随年代不断增加，以我国上海两所综合性

　　　　　　　心 绞 痛

　　心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。除冠状动脉粥样硬化外，本病还可由主动脉办狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、原发性肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎等引起。临床多见于40岁以上的中老年。其疼痛的特点为阵发性的前胸痛，有压迫感，主要位于胸骨后部，可放射至心前区、左上肢或颈与下颌部，常发生于体力劳动中或情绪激动时，疼痛的时间一般为持续几分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油后往往可迅速消失。
　　本病属于中医学胸痹心痛范畴。对本病的病名、病因病机及治疗古人都有精辟的论述。“心痛”病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二后方》。《金匮要略》认为心痛是胸痹的表现，“胸痹缓急”，即心痛时发时缓为其特点，其病机以阳微阴盛为主，亦有心气不足者，故设有瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤治疗本病。后世医家丰富了本病的治法，如元代危亦林《世医得效方》用苏合香丸，明代王肯堂《证治准绳》用失笑散及大量红花、降香，清代王清任《医林改错》有血府逐瘀汤等，对本病均有较好疗效。
　　冠心病心绞痛是心血管的常见病和多发病，亦是难治病之一。多年来，特别是近年来国内采用中医或中西医的综合治疗，临床取得了非常满意的疗效，而且前景越来越广阔。
　　　　　　[病因病理]
　　(一)中医学认识
　　冠心病的发生与寒邪内侵、情志失调、饮食不当等因素有关，特别是年老体虚或劳累过度更易发生。其病位在心，涉及肺、肝、脾、肾等脏腑。
　　]。寒邪内侵 素体阳虚，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，血行不畅，不通则痛。《医门治律。中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”阐述了本病由阳虚感寒而发病。
　　2．饮食不当 过食肥甘，饮酒过度，脾胃受损，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，发为心痛。
　　3。情志失调 思虑劳心，气机失畅，可致胸阳不展；或思虑伤脾，痰湿内生，痹阻胸阳；或郁怒伤肝，肝失条达，疏泄失常，气滞血瘀心脉痹阻，不通则痛。沈金鳌《杂病源流犀烛．心痛源流》认为七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也。”
　　4．年老体弱 年过半百，肾气渐衰，肾阳不足则不能鼓舞五脏之阳，可致心阳不振，心气不足，血脉运行不利而发病。肾阴不足则不能滋养五脏之阴，肾水不能上济于心，则阴伤气耗，心脉失于充养而运行滞涩，或阴虚火旺，灼津为痰，痰瘀阻络，皆致胸阳不运，心脉痹阻，发为本病。
　　综上所述，本病的病理因素主要为阴寒、瘀血、痰浊、气滞。病机主要是五脏虚衰，心脉不通。病理性质分为虚实两个方面：阴寒、瘀血、痰浊、气滞痹阻心脉者为实；气血亏虚、阴阳不足、五脏亏衰、心脉失于充养者为虚。然邪气之生多因于脏腑的亏损，阴寒、痰浊、瘀血等因虚而聚。故本病总属标实本虚、虚实夹杂之证，但可有偏于标实、偏于本虚之不同。病邪方面，寒、瘀、痰、气滞往往相互影响，但多以单一病邪为主而兼夹其他，应加以辨别。
　　　　(二)西医学认识
　　1．病因 引起冠心病心绞痛的原因，可能是多方面的，主要和下述易患因素有关。
　　(1)年龄 常在40岁(男性)以后发展明显，产生症状可能和长期存在其他易患因素，例如高胆固醇血症及或高血压、吸烟等有关。
　　(2)性别 本病男性多见，男女比例约为2：1，女性常在绝经期后发生。主要是由于绝经后雌激素减少和高密度脂蛋白减少所致。 ，
　　(3)血压 血压持续升高者，动脉粥样硬化的发生率明显升高。 ．
　　(4)血脂异常 胆固醇增高，特别是低密度脂蛋白升高是引起冠状动脉粥样硬化的重要因素。以前认为甘油三酯对动脉硬化危害性小的理论已被否决，越来越多研究表明，甘油三酯与动脉粥样硬化形成亦密切相关。
　　(5)吸烟 有一定关系。
　　(6)糖尿病 常可并发。
　　(7)肥胖 体重超过正常的20％，尤其在短期内体重明显增加者，动脉粥样硬化可急剧恶化。
　　(8)体力活动 经常体力活动者，较少发生冠心病。
　　(9)遗传 冠心病多有家族史。
　　(10)其他：如性格易于激动，进取性强及有好胜心者易患冠心病。
　　2．发病机制 对心脏给予机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧则引起疼痛，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。
　　　　(三)中西医结合研究
近年来，中西医进行相关病机方面的研究，尽管中西医彼此具体的相对应的关系未能完全确定，但亦有一定相互的关系。
　　(1)瘀阻型的冠心病心绞痛，查血液流变学几乎全表现出血液的粘稠度增高；另外，个别病例表现为舌下静脉曲张、紫暗。经过活血化瘀的中药治疗后，二者都得到改善。
　　(2)气血阴阳虚损病人，发现病人血清中一氧化氮合成酶(NOS)和一氧化氮(NO)的含量皆减少，经过补血养阴补气壮阳的治疗后，可提高血中NOS、NO的含量，从而舒张血管，扩张冠脉，促进
循环，抑制内皮素调节其基因表达等。
　　(3)同时，根据药物的不同功效，亦进行了中药对心脏作用的不同机制研究，发现中药扩冠、降粘、降脂、抗心律失常、减少心肌耗氧量等机制，从而为辨病治疗提供了更为直接的作用。
　　　　　[临床表现] ．
　　(一)症状
　　心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点如下：
　　1．部位 主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射到左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 ．
　　2．性质 疼痛常为压迫、发闷或紧缩性，也有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解．
　　3。诱因 发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦虑、过度兴奋等)所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后．典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。
　　4．持续时间 疼痛出现后逐步加重，然后在3—5分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作1次，亦可1日内多次发作。
　　　　　(二)体征
　　平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心律增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第4或第3心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖办关闭全所致，第2心音可有逆分裂或出现交替脉。
　　(三)心绞痛的分型诊断
根据世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，作如下归类。
　　!．劳累性心绞痛 其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。包括以下几种：
　　(1)稳定劳累型心绞痛 最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在1—3个月内并无改变，即每日每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变。疼痛时限相仿(3—5分钟)，用硝酸甘油后，也在相同的时间内发生疗效。
　　(2)初发劳累型心绞痛 过去未发生过，C／绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的患者已数月不发生疼痛，现再次发生，时间未到1个月也可列人本型。
　　(3)恶化劳累型心绞痛 原为稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。
　　2．自发性心绞痛 其特点是疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备减少有关。疼痛程度较重，时限较长，不易为含用硝酸甘油所缓解。包括以下几种：
　　(1)卧位型心绞痛 休息或熟睡时发生，常半夜、偶在午睡时发作，不易为硝酸甘油所缓解。可能与做梦、夜间血压降低或发生未被觉察的左心衰竭，以至狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足有关。也可能由于平卧时静脉回流增加，心脏工作量和需氧量增加所引起。本型也可发展为心肌梗死或猝死。
　　(2)变异型心绞痛 临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联的ST段抬高，与之相对应的导联则S7段可压低。为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死。
　　(3)中间综合征 亦称冠状动脉功能不全。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟到l小时或以上，但无心肌梗死的客观证据，常为心肌梗死的前奏。
　　(4)梗死后心绞痛 是急性心肌梗死发生后]个月内又出现的心绞痛。指心梗后未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗死的可能。
　　3．混合性心绞痛 其特点是患者既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。为冠状动脉狭窄使冠状动脉血流贮备量减少，而这一血流贮备量的减少又不固定，经常波动地发生进一步减少所致。
　　(四)心绞痛严重度的分级
　　根据加拿大心血管病学会分类为4级。
　　工级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。
　　Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上或爬山，均引起心绞痛。
　　Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行1—2个街区、登楼一层引起心绞痛。
　　Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。
　　　　　[辅助检查]
　　1．心脏X线检查 无异常发现或见心影增大、肺充血等。
　　2．心电图检查 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。
　　(1)静息时心电图 约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性S了段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。
　　(2)心绞痛发作时心电图 绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的S7段移位。心内膜下心肌容易缺血，故常见S7段压低0．1mV(Imm)以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立(所谓“假性正常化”)。T波改变虽然对反映心肌缺血特异性不如ST段，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断。变异型心绞痛发作时心电图出现有关导联ST抬高。 ．

　　(3)心电图负荷试验 最常见的是运动负荷试验，运动可增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要为分级踏板或蹬车，其运动强度可逐步分期升级，以前者较为常用，让受检查者以迎着转动的平板就地踏步。运动中出现心绞痛步态不稳，室性心动过速或血压下降时，应立即停止运动。心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。传统的二级梯运动试验、心房调搏和异丙肾上腺素静脉滴注试验、潘生丁试验现已很少用。
　　(4)心电图连续监测 是指临床上常用的动态心电图。
　　　　　3．放射性核素检查
　　(1)2。‘TL一心肌显像或兼作负荷试验，。‘TL(铊)随冠状血流很快被正常心肌所摄取。休息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足部位的心肌，．则明显的灌注缺损仅见于运动后缺血区。不能运动的患者可作潘生丁试验、腺苷或多巴酚丁胺作负荷试验。近年来用。“、Tc—MZBI作心肌显像取得良好效果，并已推广。 ．
　　(2)放射性核素心腔造影 静脉内注射焦磷酸亚锡被细胞吸附后，在注射””n，即可使红细胞被标记上放射性核素，得到心腔内血池显影。可测定左心室射血分数及显示室壁局部运动障碍。
　　4．冠状动脉造影 用特制的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入少量造影剂。这种选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。管腔直径减少70％一75％以上会严重影响血供，50％一70％者也有一定意义。造影的主要指征为：①对内科治疗中心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况予考虑介入性治疗或旁路移植手术；②胸痛似心绞痛而不能确诊者。
　　5．其他检查 二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的动作异常，冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。此外，血管镜检查也可用于冠状动脉病变的诊断。
　　　[诊断要点]
　　{1)心绞痛的症状及体征。
　　(2)心肌缺血的客观依据。
　　①发作性ST—T的缺血性改变。
　　②心电图运动试验阳性。
　　③，“铊心肌灌注显影运动试验阳性。
　　④冠状动脉造影提示有狭窄。
　　具备上述第1项和第2项中任何1条者可诊断心绞痛。
　　　　[鉴别诊断]
　　1．急性心肌梗死 根据疼痛和程度、时间、心电图及心肌酶、血肌钙蛋白检查可鉴别。
　 2．心脏神经官能症．多为短暂(几秒钟)的刺痛或较持久(几小时)的隐痛，病人深呼吸或叹气后减轻。活动时胸痛不加重。多伴有植物神经功能紊乱症状。
　　3．肋间神经痛 为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举时局部有牵拉疼痛。
　　4。；其他疾病引起的心绞痛 心肌炎、严重主动脉办狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、风湿性冠状动脉炎等。
　　5．消化道疾病 如食道炎、食道裂孔疝、胆囊炎、消化性溃疡等。
　　6。颈椎病 特别是交感型者，出现心绞痛临床上多见。
　　　　[防治方法]

　　一、一般治疗
　　1．劳逸结合 发作期应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠。发病时还应加强巡视，观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，做好各种抢救设备及药物准备，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道。
　　2．保持心态平衡 避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。
　　3。积极治疗易患因素 如高血压、糖尿病、高脂血症等。
　　二、饮食调护
　　(!)低盐低脂低糖饮食。多吃水果及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，食勿过饱。
　　(2)戒烟忌酒。
　　(3)人参田七汤，取人参、田七各lOg，加瘦猪肉或鸡肉适量，炖汤食之，每周1—2次。可大补元气，通血脉。
　　(4)田七虫草粉，每次各2g，每日1—2次，可长期服用。可补肾活血通脉止痛。
　　(5)河车虫草粉，每次各2g，每日]一2次，肾阳肾气亏虚者可间断服用。
　　三、辨证论治　　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　1．寒凝心脉
　　主症：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或加重症状，苔薄白，脉沉紧或促。
　　治法：祛寒活血，宣痹通阳。
　　方药：当归四逆汤加减。当归15g，桂枝lOg，通草、细辛各5g，大枣8枚。桂枝、细辛散寒、通阳止痛；当归活血通脉，通草人经通脉；大枣养脾和营。若寒甚而心背绞痛者，加制附片、蜀椒、薤白、荜菝各lOg。
　　2．痰浊闭阻
　　主症：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。
　　治法：通阳泄浊，豁痰开结。
　　方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。全瓜蒌、薤白、制半夏各15g，陈皮lOg，干姜5g。瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏、陈皮温行气滞而破痰结；干姜温通化痰。痰多咳嗽者，加杏仁lOg，茯苓15g；舌苔黄腻，痰黄者，去干姜加竹茹15g，胆星、黄连各3g，天竺黄lOg；胸闷气塞，加桔梗、苏梗、制香附各12g。
　　　3．心血瘀阻
　　主症：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。
　 治法：活血化瘀，通脉止痛。
　　方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、生地、川芎、牛膝、赤芍、枳壳各lOg，桔梗、炙甘草各5g。当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛瘀而通血脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝升降相配，调畅气机；行气活血；生地凉血活血；炙甘草益气。胸部闷胀，气滞明显者，加檀香、沉香各3g；痛剧，恶寒肢冷者，加细辛5g，桂枝lOg。
　　　4．心肾阴虚
　　 主症：胸痛时作，口干咽燥，心悸心烦，腰膝酸软，耳鸣，头晕，舌红津少，脉细带数。
　　治法：滋养心肾。 ．
　　方药：左归饮加减。熟地15g，麦冬、山药各12g，枸杞子、茯苓、龟板各lOg，炙甘草3g。熟地、枸子、龟板滋肾养心；麦冬滋养心阴；茯苓、山药健脾益气使滋而不腻。潮热、盗汗、失眠者，加柏子仁、酸枣仁、五味子各lOg；胸闷痛者，加当归、郁金各lOg，川芎6g，丹参15g；头晕、目眩；舌麻肢麻、面部烘热者，加天麻、女贞子各15g，生石决明、生牡蛎各30g。

　　　5．气阴两虚
　　主症：胸闷胸痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。
　　治法：益气养阴，活血通络。
　　方药：生脉散合人参养荣汤加减。黄芪、党参、白芍各15g，白术、茯苓、熟地各12g，麦冬、当归、炙远志、陈皮各lOg，五味子、甘草各6g。黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气；熟地、白芍、麦冬滋阴养心；当归活血通脉；远志、五味子养心安神；陈皮行气止痛；白芍、甘草缓急止痛。
　　　6．阳气虚衰
　　主症：胸闷气短，心痛时作，汗出，畏寒肢冷，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉微欲绝。
　　治法：益气温阳，活血通络。
　　方药：予参附汤加味。红参lOg，制附子30g(先煎)，桂枝、田七、生姜各log，炙甘草6g。红参大补元气；附子温肾壮阳；桂枝、生姜温阳；田七活血；炙甘草益气。肾阳虚，夜尿多者，加锁阳，巴戟天、鹿角胶各lOg：心阳虚脉结代或迟缓者，红参加用至15g，细辛5g。以上方药，日1剂，水煎分两次服，30天为1疗程。
　　　　四、专病专方
　　(1)速效救心丸 每日3次，每次4—6粒，含服，急性发作时每次10—15粒。功效活血理气、增加冠脉流量、缓解心绞痛，治疗冠心病胸闷憋气、心前区疼痛。
　　(2)苏合香丸 每服l一4丸，疼痛时用，功效芳香温通、理气止痛，治疗胸痹心痛、寒凝气滞证。
　　(3)苏冰滴丸 每日3次，每次2—4粒，含服。功效芳香开窍、理气止痛，用于胸痹心痛，亦可用于真心痛属寒凝气滞证。
　　(4)冠心苏合丸 每日2—3次，每次]丸(3g)。功效芳香开窍、理气止痛，用于胸痹心痛气滞寒凝者，亦可用于真心痛。
　　(5)补心气口服液 每日3次，每次lOml，功效补气养心止痛，用于胸痹心痛气虚明显者。
　　(6)滋心阴口服液 每日3次，每次lOmto功效养阴和血止痛，用于胸痹心痛阴虚明显者。
　　（7)寒证心痛气雾剂 心痛发作时每次舌下喷雾l一2次。功效温经散寒、理气止痛，用于心痛惧寒怕冷苔白者。 ．
　　(8)热证心痛气雾剂 心痛发作时每次舌下喷雾1—2次。功效凉血清热、活血止痛，用于心痛烦热苔黄者。
　　(9)麝香保心丸 每日3次，发作时加含服1次，每次2粒。功效芳香温通、益气活血止痛，用于气虚阳虚寒凝血阻的胸痹心痛。
　　(10)活心丸 每日3次，发作时加含服]次，每次1—2丸。功效养心活血，用于气虚血瘀的胸痹心痛。 ．
　　(11)复方丹参注射液或丹参注射液20~40m1，加入葡萄糖中静脉滴注，每日1次，10一14天为1疗程．功效活血化瘀，用于有瘀阻的胸痹心痛。 、
　　(12)葛根素注射液200 400rag，加入葡萄糖中静脉滴注，每日1次，1O一14天为I疗程。功效扩冠、降粘、降压、降脂等，适用于各类型心痛。
　　(13)川芎嗪注射液120-~200mg，加入葡萄糖中静脉滴注，每日1次，10一]4天为1疗程。功效活血化瘀，适用于有瘀阻的心痛。 ．
　　(14)灯盏细辛注射液20~40ml，加入葡萄糖中静脉滴注，每日1次，10一14天为1疗程。功效扩冠、降粘、降脂等，适用于各类型心痛。
　　(15)生脉注射液、参附针、参麦注射液、参芪注射液、黄芪注射液等根据其作用可辨证使用之，临床上可取得满意的疗效。

　　五、针灸及其他治法
　　1．针灸疗法 针灸治疗冠心病是近年来研究较多的课题，而且临床取得较满意的疗效。据统计全国各地治疗心绞痛1810例，多以心俞、厥阴俞为主穴，配内关、膻中、通里、足三里、间使等穴，并结合辨证加减选穴，10--20次为1疗程，每日或隔日1次，一般3-5次即可见效，之后继续治疗2—3个疗程，心绞痛总有效率66％一96．4％，心电图有效率为52％-64．]％。
　　实验研究证实，针刺能增加冠脉血流量，增加冠脉的侧支循环，增加心肌的供氧量，提高心肌组织对缺血损伤的代偿能力，能调整心律、增强心脏的泵功能，改善组织的末梢循环，对本病有一定的预防和治疗作用。但对有些害怕针刺的病人则不宜，否则引起血管包括冠脉收缩，甚则痉挛，反而加重心脏缺血而使病情加重。
　　2。贴敷法 贴敷法是将药物作用于皮肤并通过经络直接影响内脏疾患．常用于贴敷治疗冠心病的药物主要为活血化瘀及芳香温通类，如当归、乳香、没药、红花、川芎、丹参、血竭、王不留行、细辛、冰片、麝香、石菖蒲等。这些药物大部分是有改善血流动力学、增加冠脉血流量、改善心肌供血供氧、改善血液粘稠度、改善微循环等作用，因此可以抗心绞痛发作。常用的贴敷穴位有心俞、膻中、内关、神门、三阴交以及脐部等。临床报道用麝香心绞痛膏外敷于心前区处及心俞穴，或用苏木等制成的脐效冠心膏涂敷于脐，皆取得了满意的疗效。
　　3．心脏超声波、血管激光治疗 可以促进微循环，消除动脉粥样硬化斑块，增加心肌供血供氧，在临床上取得满意的疗效。
　　4．体外反搏治疗 可以改善微循环、扩冠、降粘、增加心肌供血供氧，从而防治心绞痛。
　　　六、西医药治疗
　　1．发作时治疗
　　(1)休息 发作寸立即休息，一般患者在停止活动后，症状即可消除。
　　(2)硝酸酯类药物 硝酸甘油或消心痛舌下含服，或用其喷雾剂由口鼻吸人。
　　(3)钙拮抗剂 心痛定10mg舌下含服。
　　(4)p一受体阻滞剂 合并有心动过速时，可加用倍他乐克或阿替洛尔舌下含服。
　　2．预防发作治疗
　　(!)硝酸酯类、卜受体阻滞剂和钙拮抗剂等药物。
　　(2)抗血小板药物如阿司匹林、抵克立得、血小板膜CPILlb／Ilia受体拮抗剂等。，
　　(3)抗凝药物如潘生丁、华法令等。
　　3．缓解期的治疗
　　(!)使用作用持久的药物 选择地使用硝酸酯类、卜受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等，町单独选用、交替应用或联合应用。在使用卢一受体阻滞剂时，要注意：①奉药与硝酸酯制剂有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减少，以免引起体位性低血压等副作用；②停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；③急性心功能不全、支气管哮喘以及心动过缓者不用为宜；④我国多数患者对本药比较敏感，难以耐受大剂量。，
　　(2)结合抗凝、抗血小板治疗。
　　(3)选择性选用PTCA及支架装置术．，
　　(4)不稳定型心绞痛的处理 ①住院卧床休息。．②密切监护．，③积极内科治疗，尽快控制症状和防止发生心肌梗死。④选择性地使用硝酸酯类、B一受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等；病情较重者，静脉给药，甚至24小时维持；主要由于冠脉痉挛者，宜用钙通道阻滞剂取代臼一受体阻滞剂；合并劳力性者，则两者合用；变异型心绞痛者，首选钙通道阻滞剂，作用持久且有效。⑤抗凝、抗血小板治疗。⑥溶栓治疗，在抗凝、抗血小板治疗的基础上小剂量溶栓。⑦介入或手术治疗。

　　七、中西医结合治疗
　　中医药在治疗冠心病心绞痛有肯定的疗效，发挥着重要的作用，且副作用少，容易为病人接受。由于有多种制剂，特别不少静脉制剂，使冠心病心绞痛急性发作时中医药仍能取得西药类似的疗效，大大丰富了严重心绞痛的抢救手段，亦提高了疗效。但对不稳定型心绞痛的治疗，除辨证选用各种中药制剂外。亦结合选用了西医西药的多种治疗手段，从而明显提高了临床疗效。如辨证使用中医中药，并结合扩冠、抗凝、抗血小板、溶栓、PTCA和支架治疗不稳定型心绞痛，临床上取得满意的疗效。近年来，各地正在开展中医中药对PTCA和支架装置术后再狭窄防治的研究，可以肯定必将有广阔的前景。有人用刺五加注射液结合消心痛和心痛定治疗冠心病心绞痛104例，结果心绞痛和心电图总有效率分别为88．5％、66。3％。
　　　　[研究述评]
　　(])冠心病是一种中老年常见的多发性疾病，本病的防治是当今世界医学研究的重要课题之一。西医以扩冠、降脂、抗血小板、抗凝等为主要治疗手段，近年来介入治疗发展较快。中医无论在病因病机、辨证论治及预防保健方面均有独到之处，其疗效确切，副作用小，有利于长期服用，必将在防治方面逐步体现出优势。中西医结合的治疗，又明显提高了冠心病心绞痛疗效。
　　(2)临床应用研究方面取得明显的成就。分别应用活血化瘀法、芳香温通法、理气解郁法、益气养阴法、化痰逐饮法，选用各种单方或复方，或用针灸等各种手段治疗冠心病心绞痛，其心绞痛总有效率为82％一97．8％，心电图疗效为41．9％一71％。
　　(3)方药药理研究归纳有4类，分别是：①扩张冠状动脉，增加血流量及心肌营养血流量，对抗垂体后叶素诱发的心肌缺血；②降低心肌耗氧量，虽不能扩冠，但能减慢心率，如人参、党参及其他补肾养心药物具有这类作用；③既能增加冠脉血流量，又能降低心率，减少心肌耗氧量，如葛根、参三七、四季青等；④改善血液流变性，具有抗血小板聚集及抗凝等作用，如川芎、赤芍、红花、丹参等活血化瘀类中草药。治疗冠心病药物的主要有效成分有3类。一类是黄酮类化合物，如葛根、毛冬青、红花
等，具有扩张冠脉，调节心血管活动的作用。一类为香豆精类化合物，如茵陈等，具有扩张冠脉、抗凝、镇静等作用。一类为挥发油成分，如麝香、细辛等，具有速效止痛、扩张冠脉等作用。
　　(4)方药的实验研究主要有3类：①对心脏的直接保护作用，如丹参注射液、复方当归注射液、冠心Ⅱ号、三七、枳实、仙灵脾等。．②对心脏的间接保护作用，主要体现为改善血小板功能、改善血液流变性、溶解血栓作用，如川芎、益母草、赤芍、红花、麝香、牛黄、地龙等。③对心脏的其他作用，如生脉散、参附针、人参能增加心脏的耐缺氧的能力；附子、黄芪、心宝等能增强心脏收缩功能，尤其能改善左心室的收缩功能，增加心排血量；纠正心律失常，如苦参、炙甘草等；降低或调整血压，如葛根、天麻等。
　　(5)目前有几个问题值得注意 ①临床观察相对滞后，主要指标所占比重过大，缺乏诸如次极量平板运动试验等来评价中医药疗效。②对隐匿型、心梗型、心肌纤维化型冠心病的报道较少。③应克服单一性治疗，采用多种给药途径，加强综合性治疗，将有利于提高临床疗效。

冠心病

　　冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，以心绞痛症状最为多见，与中医文献中的。胸痹”、。心痛”等病证相近似。本篇所论述的内容冲即冠心病心绞痛，其他方面可参阅本书
有关章节。
　　　　[临床表现]
　　大多数患者发病年纪在40岁以上，男性多于女性。有高血压、高血脂症、糖尿病及长期吸烟史者易于发病。常以饱餐，受寒、疲劳、精神刺激为发病病因。其主要表现为突然阵发性的前胸压榨感或疼痛，主要在胸骨后部(两乳之间， 中医称作。膻中”)等部位，但可能波及大部分心前区，并放射至左肩左上肢，并沿前臂内侧直达小指与无名指等部位，与中医学所记载的手少阴、手厥阴心包络经脉循行路线基本相同。发作时间一般为l一5分钟，偶可持续至15分钟。发作时面色苍白，表情焦虑或烦躁，心悸不宁．心慌，短气，疼痛剧烈时可伴见冷汗．
　　　　[诊断要点]
　　①典型的发作性心绞痛症状，结合发病年龄，有关病史和体征，特别是发病后用硝酸甘油可迅速缓解者．易于确立诊断。
　　②对不典型的发作，即疼痛出现在上肢颈、咽、下颌及背部，并伴有恶心呕吐等消化道症状者，应提高警惕．
　　③平时心电图大多正常。发作时或发作后短暂出现的急性缺血型sT—T改变，或见T波由倒置转为直立，或短暂出现小q波，倒U波，各种室内传导异常等，有助于本病的诊断。此外，运动、饱餐等负荷实验后出现缺血性心电图及心串失常，亦有助于诊断．　　④耳垂折裂痕出现并加深，对本病诊断亦有参考价值。
　　　　[病机分析]
　　冠心病病位在心．但其整个病变过程与肝、脾、肾诸脏密切联系。例如，肝主疏泄的作用，即与气血的流通与否直接相关；脾主运化，脾运不健．则聚湿酿痰：肾主元阴元阳了心阳亦赖其鼓动，肾阳不足，则五脏阳气皆虚：肾阴不足，水不涵木，则心肝火旺．耗伤阴血等等．
　　冠心病的病机在于心脉不通，这一点中西医的认识颇为接近．如《灵枢。经脉篇》说：吁少阴(心)气绝则脉不通．脉不通则血不流。。现代医学则认为本病是由于冠状动脉因粥样硬化，而致管腔闭塞或痉挛，猝然引起心肌短暂的缺血、缺氧所致。中医学认为，心脉不通的原因，固然由于瘀血、痰浊、气滞，而瘀、痰、滞气的产生，又是长期以来脏腑功能失调的结果。故瘀血、痰浊、滞气为标，而脏腑虚损为本，因虚而致实，本虚而标实．当瘀血、痰浊、滞气交相为患，阻闭心脉，气血不能正常流通时，则疼痛猝然发作，这就是常说的。不通则痛。；而当疼痛缓解，或其发作的疼痛虽不剧烈，但悠缓不止，或发作频繁，而虚象毕呈，就娄考虑既存在不通的一面，又存在气虚失于充养，血虚失于营润的的一面。这是因为不惟标实与本虚攸关．而且久痛必伤气血的缘故．
　　　　[辨证论治]　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　在70年代以前，中医治疗冠心病的报道尚不多见。 1971年， 北京协作组率先报道：用冠心Ⅱ号方(丹参．赤芍，川芎．降香．红花)治疗冠心病心绞痛600例，有效率为83—86呖，心电图有效率为45。469s>。其后，有关此病的报导、论著渐多。认识不断深化．治疗途径和方法也日渐增多，受到国内外医学界的广泛重视。目前比较一致的认识是：活血化菸法是治疗心绞痛的主要方法，其疗效也是可以肯定的．但活血化瘀方药的运用，必须与辨证论治紧密结合，始能进一步提高疗效。心绞痛的治疗方案， 目前尚难以统一。例如：有以虚实分型的：有以标本辨证分型的；有以气血阴阳辨证分型的；也有以阴阳脏腑结合标本虚实分型的。近来全国胸痹心痛协作组则提出气阴虚证、心阳不振证、心血亏损证、 痰浊闭塞证：、心血瘀阻证，寒凝气滞证六种证型。这些分类，各有取义。分型或分类的方法，其目的在于便于观察总结疗效，对教学、科研有一定意义，但临床则不能受其拘泥，否则就会有胶柱鼓瑟之弊。笔者主张，根据临床实际所见，冠心病心绞痛可分作绞痛发作期和缓解期、稳定期，以反映其疾病的动态变化规律，然后再细辨标与本，虚与实．常与变，进行相应的治疗。
　　1。发作期
　　心绞痛突然发作，必须急救处理，此时以标实为主，应选用有速效止痛作用的针剂．气雾剂、丸散剂以迅速控制病情。①气雾剂：用于急救止痛较为迅速，使用也很方便，宽胸气雾剂(由荜茇、细辛、良姜、檀香之挥发油，加冰片、乙醇组成，另加二氟二氯甲烷作抛射剂)在缓解心绞痛方面的疗效与国产硝酸甘油相近，稍逊于进口硝酸甘油。但对用硝酸甘油有明显副作用者，用宽胸气雾剂仍可有效。后来在总结经验的基础上，更进一步突出中医辨证论治的特点，分寒证 热证选择用药．研制出寒证心痛气雾剂(主要成分为肉桂、香附等)和热证心痛气雾剂(主要成分为丹皮． 川芎等)。舌淡苔白用寒证心痛气雾剂。舌红苔黄用热证心痛气雾剂．这两种药与进门硝酸甘油哇效止痛及对心电图的改变疗效相仿。②舌下含剂；麝香酮片(成药)．每片含麝香酮30毫克，含于舌下， 每次半片；或冠心苏合丸每次服l丸，一日二次；或苏冰滴丸，每次2-4丸．一tJ2—3次(前者由苏合香脂、冰片、檀香油、青木香油、乳香油等组哎，后者为前者的精简方，仅用苏合香脂和冰片)。或速效救心丸，每次l一3丸含flf{(主要成分为川芎、冰片)。③注射剂：川芎嗪针；每支4O毫克每次40-120毫克加入5%葡萄搪500毫升静脉滴注，一日一次，或复方丹参注射液2—4-老升肌肉注时或10一20毫升加入10%葡萄糖500毫升静滴．每日一次或二次．亦可用冠心Ⅱ号注时液(成分与冠心．II号方相同)10克（1支)加入5一lo％葡萄塘200毫升静滴，或参麦针(主药为人参、麦冬)20~30_毫升七加人50%葡萄糖静脉滴注，每日2—4次或参麦针100毫升加入109b葡萄糖250毫升静脉滴注，每日一次。重庆中医研究所郑新报道，参麦针不仅对休克、心律失常，心衰有效．而且用于心绞痛也有效。以上方法均可根据具体情况选用。对重症病人可配合西药、吸氧，或其他中西结合的治疗方法。④计灸及按摩：针刺常用穴位有膻中(主穴)．配内关、巨阙、间使，足三里等穴。指压内关：有较强痪痛感时，令患者深呼吸，一般连续深呼吸三次，疼痛即可减轻．或取左侧厥阴俞与心俞之间压痛点，揉压l一2分钟，疼痛亦可明显缓解。
　　2．缓解期
　　冠心病心绞痛缓解期的病机为正虚邪实，治疗上总妁原则是需要二者兼顾，要求攻邪而不伤正，补虚而不恋邪，以期病情逐步稳定。(1)心气虚衰．夹瘀夹痰：除胸痛，胸闷外，兼见面色苍白，倦怠乏力，自汗．四肢发软，舌淡、有齿痕，脉弱。心阳虚者，伴见四肢有冷感，脉沉迟；夹痰者，多见胸闷， 咯痰，舌苔白腻，脉滑；夹瘀者舌上多见瘀斑，瘀点．或舌质淡暗，脉涩。以上皆常见于心绞痛反复发作及慢性、陈旧性心肌梗塞患者。治宜益气为主，兼顾瘀血、痰浊等实邪。常用保元汤(党参、黄芪、桂枝、炙甘草)为基础。食少、便溏者，加白术、茯苓、大枣、炮干姜，健脾益气；若乏力，短气者兼吞红人参粉3克，一日二次；四肢冷感加制附片、干姜，细辛；夹／J加当归，丹参、赤芍、川芎；夹痰加半夏、橘红、石菖蒲、远志；兼见心悸、失眠者加酸枣仁、柏子仁，，淮小麦，龙卤等。(2)阴虚阳亢，夹瘀夹痰：除心痛，胸闷外兼见头晕，头痛，颜面潮红，烦躁易怒，口干，两目干涩，恶心，五心烦热，失眠，四肢发麻，大便干结．脉眩数，舌质红，苔黄腻或薄黄，常见于合并高血压的患者。治宜滋阴潜阳为主，常用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、瓜萎薤白半夏汤等合方加减，常用药如生地、赤白芍、女贞子、玄参、天麻、钩藤，石决明、草决明、菊花、桑寄生、全瓜蒌、法半夏，薤白、丹参、夏枯草，川芎、桑枝、夜交藤。心悸，失眠者吞天王补心丹，大便干结加吞麻仁润肠丸。(3)气阴两虚，夹瘀夹痰：证见胸痛绵绵，
既有短气，乏力，汗多，又有五心烦热，口干，脉象虚细或见结代脉．原则上以气阴两补为主，兼顾瘀浊。常闸生脉饮合炙甘草汤加减。药加：玉竹，炙甘草、阿胶、生姜、桂枝、红人参、生地、火麻仁、麦冬、五味子、瓜蒌，薤白、丹参。头目眩晕，腰膝瘗软，乏力者，加桑寄生、山荚肉、首乌、枸杞子；心悸失眠加酸枣仁或力口吞天王补心丹。
　　如缓解期再出现较重的，b绞痛，或心绞痛发作频繁而痰浊、瘀血、气滞表现又较为突出者，原则上仍须标本兼顾，但改从治标为主，兼顾正气．如见胸闷，恶心，咯痰，发作时饮食减少，腹胀，活动后疼痛加重，心慌心跳，唇紫，脉象缓滑，舌苔白腻或微黄腻者，即为痰浊阻滞，营卫失调。常用十味温胆汤加减：法半夏、 枳实、橘红、 远志、石菖蒲， 枣仁、川芎、丹参、柏子仁、大枣、生晒参、淮小麦、琥珀粉(冲吞)。如面红，气促，口干口苦，烦躁，咯黄痰或痰白而粘，舌苔黄腻，脉滑数者，则属痰热，治宜清化．常用温胆汤合小陷胸汤加减，药如：黄连、半夏，瓜蒌仁、茯苓、枳壳、竹茹、薤白、海蛤壳，川楝子等。如见痛如针刺，痛点固定，唇紫舌暗，即为瘀血阻络，常用血嗬逐瘀汤加减，药如：柴胡、枳壳、桔梗、桃仁、红花、当归．赤芍，川芎、桂枝、全瓜姜、薤白。气虚加人参、黄芪；阴虚加麦冬，生地。如见胸胁闷胀，嗳气频频，脉弦，则属肝胃气滞，治宜疏肝理气，常用丹参饮加味：丹参、檀香、砂仁、制香附、郁金、青陈皮、生麦芽， 川芎． 柴胡、 枳壳，川栋子、薤白、石菖蒲。若心绞痛以寒冷力明显发作诱因，如冬令严寒．外出冒寒，居处冷温．或因阴雨、刮风，气温突然下降等因素诱发，证见心绞痛猝发，面色苍白．舌瞠淡．脉沉弦迟者．除及时应用速效止痛剂外，汤剂应以温经散寒，宣痹通阳立法。常用当归四逆汤加减：桂枝、细辛、当归、赤芍、红花、制川乌、炙甘草、大枣、生姜。
　　3．稳定期
　　心绞痛水较K时间内不再发作，心电图也趋于好转，精神体力渐次恢复，即进入稳定期。一般患者，往往亦这个时期多忽视治疗，很多医生也多主张以休养为主。实际上病并没有彻底痊愈，故应坚持服药。由于冠心病心绞痛的病理本质是本虚标实，疼痛屡发，必伤气血阴阳，故其治疗原则．以右针对性的补益方药为主．当然这补不意味着滥用补药，如征见短气乏力、，心悸、欠眠、多梦，属心气心阴不足，可用生脉饮、天王补心廾：心脾两嘭，面色苍白，心悸，食少，可穠归脾丸(汤)；气血两虚．用八珍汤(丸、，或人参芥节汤(丸)。食少，便溏，们荚多者．可用六君子丸或香砂六君子丸。若煅膝痪软，耳鸣健：蕾，夜尿多者，为’跨虚，一般可用六味地黄丸、杞菊地黄丸，偏于肾阴虚用河车大造丸，偏刁：肾削虚川右归丸。特别值得一提的是：冠心病心绞痛．5勺好发年龄正是男女更年期．此际多肝肾亏虚，虚火上浮之证，多见性欲淡漠、腰膝痪软，烦躁、面赤、血压易波动。宜补肝肾．泻相火，常用二仙汤(仙茅、仙灵脾．巴戟、当归、黄柏、知母)为主方，心悸不宁，失眠、合生脉饮或酸枣仁汤，血压高者合降压合剂(青木香、草决明、汉防己)。除此之外．一般常配合使用有活血化瘀作用的中药制剂，如复方丹参片、毛冬青片、愈风宁心片、穿龙冠心片等，可选择一种与补益药同用，以补益为主，佐以活血，也是取虚痛治法须补中有通的意思。以上多系成药，u陡用较为方便，但处方呆板，因此对病情比较复杂者，应视具体情况灵活拟方，或用汤剂，或配成丸散膏丹，便于较长期地服用。在预防护理方面，冠心病心绞痛病人，首先应坚决地戒除香烟。不宜过劳。还应避免强烈的精神刺激。饮食上切忌暴饮暴食，以清淡饮食为宜。耍严格地限制每日食盐量(以3-'-,5九／日为宜)，尽可能不吃动物脂肪，多吃新鲜蔬莱瓜果。大便须保持畅通，血压…dL脂商者．应同时积极治疗之。
　　近20年来，中医药治疗冠心病取得了前所未有的成绩，为世所瞩目。 自以冠心Ⅱ号方为代表的活血化瘀方法问殴以后，对活血化瘀的研究及其广泛运用在临床上更属盛况空前。在一定意义上，是对继承发扬中医药的比较成功的探索，推动了中医学术学术的向前发展。随着时间的推移，又有了芳香温通．通阳宣痹，豁痰补肾宁心等新治疗方法的总结，为冠心病的治疗，开辟了更宽阔的道路。同时活血化瘀治法与益气温阳、滋阴、养血、补肾、化痰等治法的结合，既是对这一治疗本身的丰富，又进一步体现了中医学辨证论治的特色和优势。降脂、抗衰老方药的运用研究，更使人们眼界变宽，提示不仅仅着眼于既病之后的治疗，而且须着眼于未病的预防．此外，伴随对传统方药的挖掘运用与研究，大最新方药不断涌现，有许多过去文献中未记载有活血化瘀作用的中药，如石菖蒲、吴茱萸、葛根、羌活、木通以及人参、黄芪、党参、炙甘草等，均被证实具有广义的活血效应，这些方面都是很可喜的但是在冠心病的辨证治疗上， 目前也还存在许多问题，例如：①剂型问题：虽然已经有喷雾剂、针剂，对于中医学传统的治疗途径有所突破．但事实上都未能得到普遍的推广和运用。②各种止痛剂包括气雾剂、舌下含剂，针剂及汤刘等，虽然有“后劲”，即起效后维持时间较长、安全．副作用小的优点，但起效仍然较慢，即使是最新研制的寒证、热证气雾剂，三分钟内止痛率50．55----54。02%，仍逊色于进口硝酸甘油，同时对轻度、中度病人效果尚好，对重度病人则欠佳。③在冠心病人用活血化瘀方药的问题上，一种意见是主张较长时间服用，其巩由是丹参等活血化瘀药有扩张冠脉，增加其流量，促进心肌代谢，改善心脏功能，促进心肌细胞再生，改善微循环及血液粘稠度，抑制血小板聚集，溶栓、抗凝．改善脂代谢等作用。而另一种意见是活血化瘀方药，即使不是．破气、破血，也属通法范围。长期使用，有通无补，会有耗气耗血之弊。再一种比较持平的意见是正确处理通与补的关系，即缓解期在补益的基础上，加用活血化瘀药，通补兼施：心绞痛发作时，则以活血化瘀为主，以通为补。④大量有效方药的出现是件大好事，事实上现在差不多每个地方都有自己设计并用于临床观察的冠心病方药，不少方药述通过了省市级以上的鉴定并正式投放生产：从学术上来说，不应该也不可能强求一律、但对临床来说，何者疗效最佳．何者欠佳． 何者不佳，却是每个医生也是所有病人所关心的问题。因此全国性的分工合作，进一步地筛选出最优方案，进一步提高中医治疗冠心病的水平．将是我们今后为之努力的方向．

心脏神经官能症

心脏神经官能症是以心血管、呼吸和神经系统为主要表现的临床综合征，临床和病理方面均无器质性病变。本症也称神经性血循环衰弱症、Da Costa综合征、焦虑性神经官能症等。它是神经官能症的一种特殊类型，以心血管系统功能失常为主要表现，可兼有神经官能症的其他症状。大多发生在青年和壮年，以20~40岁者为多。多见于女性，尤其是更年期的妇女。一般并无器质性心脏病证据，但可与器质性心脏病同时存在，或在后者的基础上发生。症状多种多样。时好时坏，影响劳动力，常与器质性心脏病的症状相混淆，造成鉴别诊断上的困难，因而有一定的重要性。
本病属于中医学心悸、怔忡、惊悸和郁证等范围。多由素体不足，心胆气虚，复遭大惊猝恐，或所欲不遂，或失误引咎苛责自己而起，以致惊惕不安或悸动不定。也可因持筹握算，经年累月，思虑伤脾，则气不足而心无以自安，且脾虚则气血生化之源受损，以致心失所养，神不潜藏，怔忡。或情绪激动，过喜伤心，心火独亢，久则殃及真阴亦亏，水不济火，发为悸动。或郁怒伤肝，肝郁化火，气随火升，上扰心神，亦致悸动不安。总之，素禀不足、七情内伤、虚中夹实为其基本病因病机。
[病因病理]
(一)中医学认识
本病的发生，常与体质虚弱、情志刺激、外邪入侵等因素有关。其病因病机可归纳为虚实二类。属虚者有气、血、阴、阳之别；属实者有痰、火、瘀之分。虚实之间可互相夹杂或转化，实证曰久，正气亏耗，均可分别兼见虚象，而虚证则往往兼有实象。
1．心气虚 多由禀赋不足或久病体虚致使心神失养，而出现心悸易惊，胸闷气短，体倦多汗，’舌质淡红，脉细。心气虚进一步发展可导致心阳虚证，除心气虚共有症状外，并有形寒肢冷、面浮足肿，舌淡胖嫩、脉细弱等。 、
2．心血虚 多继发于失血之后或思虑劳心，症见面色不荣，头晕心悸、失眠多梦、舌淡脉细弱。阴血暗耗亦可导致心阴不足，兼有颧红低热、口干咽痛、烦热盗汗、舌红少津、少苔或无苔、脉细数等。
3．痰火扰心 郁怒扰思，气滞生痰，或嗜食肥甘，烟酒过度，致痰浊内生，日久化热化火，痰扰心神，症见心悸时发时止，胸闷痰多，烦躁失眠，恶梦纷纭，舌红、苔黄腻，脉弦滑。
4．心血瘀阻 心气虚或心阳虚，无力推动血行；或气滞血瘀，心脉痹阻可导致心血瘀阻，可见心悸、心前后或胸骨后刺痛，引及肩背，轻者时痛时止，重则刺痛不安，胸闷时欲叹息，舌质有紫气或瘀斑，脉涩或结代。
(二)西医学认识
(1)病因主要由于中枢神经功能失调，影响植物神经功能，造成心脏血管功能异常。可能与体质、神经、行为、外周环境、遗传等因素有关．患者的神经类型常为弱型，较抑郁和焦虑忧愁，在精神上受到刺激或工作较紧张时，往往不能使自己适应于这种环境而易于发病或使症状加重。患者的成员中可有神经官能症，也提示本症与同一家族的神经类型和受相同的外周环境有关。 ．
(2)心血管系统受神经和内分泌系统的调节，其中神经系统的调节起主导作用。高级神经中枢，通过交感神经和迷走神经控制并调节心血管系统的正常活动。交感和迷走神经互相拮抗协调，如迷走神经使窦性心率减慢，而交感神经则使窦房结冲动发放加快，保持心率相对稳定。当中枢神经系统功能失调时，交感和迷走神经的正常活动也受干扰，心血管系统的功能因而发生紊乱，产生一系列交感神经张力过高的表现。

　　不同个体的神经系统功能状态不同。对客观刺激的耐受程度各异。同样环境或条件下，某些人呈较易患神经官能症的倾向。精神因素在心脏神经官能症的发病上起重要作用，如焦虑、情绪激动、精神创伤或过度劳累均为常见的诱因。也可由于患者缺乏对心脏病的认识，看到亲友中有严重心脏病或见闻心脏患者猝死，或将某些生理性心血管功能改变误认为病理状态，或对医师所说的“生理性杂音”、“窦性心律不齐”等发生误解，或被错误地诊断为“心脏病”的，造成患者精神负担加重、紧张和焦虑而诱发本症。此外，由于器质性心脏病或重病后体力活动过少，循环系统缺乏适当锻炼，以致稍事活动或少许劳累即不能适应或耐受者，容易产生过度的心血管系统反应而致发病。
　　10余年来还发现，普萘洛尔等臼受体阻滞剂治疗心脏神经官能症的疗效良好。患者对某些药物的反应特别敏感，如静脉滴注异丙肾上腺素时，心脏神经官能症患者的心率增快反应较一般人明显，少数且伴有难以控制的情感冲动。这些患者同时有高动力循环的表现，如左心室射血速度增快，心排血量增加，动脉搏动增强，和偶见的收缩压升高6上述现象均符合臼肾上腺素能受体功能亢进的表现，且经普萘洛尔治疗后症状可全部消失，这更支持本症存在p肾上腺素能受体功能亢进，故又称为日肾上腺素能受体功能亢进综合征。
　　(三)中西医结合研究
　　心脏神经官能症与中医肝郁证有关。黄氏观察肝郁患者提示：其尿儿茶酚胺排出量高于正常人，血浆TXl32、6一K—PGFIa含量高于正常人。李氏通过实验研究显示：肝郁组5一H'I、增高，免疫功能低下，神经体液调节异常，体内儿茶酚胺分泌异常，血内多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素升高。严氏通过研究显示：肝郁患者cAMP下降，cGMI，升高，cAMP／eGMP下降，血浆内皮酮水乎升高。
　　　　[临床表现]
　　!．症状 症状繁多易变，一度好转后容易复发，少数病程可达数年至10余年之久，除心血管系统的症状外，尚可有神经系统或其他系统的症状。
　　(1)症状常在受惊、情绪激动或久病后首次出现，入睡前、欲醒和刚醒时，以及情绪波动等状态下最易发作，过度劳累或情绪改变可使之加重。心血管系统最常见的症状是心悸、心前区痛、气短或过度换气；此外尚有乏力、头晕、多汗、失眠、焦虑等一般神经系统的症状。
　　(2)心悸是最常见的症状，患者能感觉到心跳、，tL,前区搏动和心前区不适，运动后或情绪激动时症状更明显。多数患者有心率增快、心排血量增加与短暂血压升高，偶有过早搏动或阵发性室上性心动过度，轻度活动叮使心率不相称地明显增快，患者的活动常因此而受到限制。
　　(3)心前区痛的部位常不固定，以位于左前胸乳部或乳下者为多见，也可在胸骨下或右前胸。痛的性质不尽相同，大多为一过性刺痛，每次1至数秒钟，或持续隐痛，发作可持续数zl,ml或数天。体力活动当时常无心前区痛发作，但活动后或精神疲劳后，甚至休息时均可出现。心前区的肋骨、软组织及其表面皮肤叮有压痛点。
　　(4)气短主要是患者主观上感到空气不足，呼吸不畅，呼吸频率常不增快。屋内人多拥挤或通风较差的地方容易引起发作。有时发生在夜间，发作时喜坐起或起床开窗深吸气。平时经常有叹息样呼吸，即深吸气后做一个长而带叹息样的呼气，自觉如此才能解除憋气感。较长时间深吸气可导致血中二二氧化碳浓度降低，出现过度换气所致的呼吸性碱中毒，伴四肢发麻、手足抽搦、头晕等表现。
　　2．体征 体格检查可无异常发现。患者町有焦虑和紧张的表情，手掌汗多，两手颤抖，体温有时略升高，血压轻微升高且易波动。心率增快、心搏强有力和心音增强，可能伴有心前区!一2级柔和的收缩期杂音，或胸骨左缘第2、3肋间2级左右的收缩期杂音，偶有过早搏动。心电图常有窦性心动过速，部分患者并町见S7一T波改变。大多表现为S7’段』点压低或水平样下移，和(或)T波低平、双相或倒置．洲＼一一’I、波改变主要局限于Ⅱ、J11、aVF或Vd+导联，比较容易改变，时而消失，时而加重。心率增快常使ST—T波异常加重，而心率减慢时，趴＼一T波可完全恢复正常。双倍二级梯或活动平板运动负荷试验阳性者亦不少见。普萘洛尔等8受体阻滞剂大多能使心率减慢，症状减轻或消失，心电图引．．。丁波改变恢复正常，并使运动负荷试验转为阴性。

　　　　[辅助检查]
　　(1)心脏X线检查无异常。 、
　　(2)心电图可示窦性心动过速、房性或室性过早搏动或非特异性ST段及T波变化。心得安实验多为阳性。
　　　　　[诊断要点]
　　(1)根据心血管系统功能失调的症状，加上全身性神经官能症的表现，且经详细的全身和心血管系统方面检查证实并无器质性心脏病证据时，应考虑本病的诊断。
　　(2)某些器质性心脏神经官能症同时存在，或后者发生在前者的基础上，因此诊断时宜慎重地全面考虑。
　　(3)必要时定期随访，观察病情发展后再下结论。 ．
　　　　　[鉴别诊断]
　　1．内分泌代谢疾病 甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等，亦可有心率增快、心搏增强、多汗、手抖、易激动和紧张等类似心脏神经官能症的表现；部分患者心电图尚可有ST-T波改变。甲状腺功能亢进大多伴有甲状腺肿大，且甲状腺上有杂音及震颤，少数患者即使甲状腺肿大不明显，亦有血清T3/T4和甲状腺吸碘”．率增高，可资鉴别。嗜铬细胞瘤心悸发作时除心率增快外大多伴有血压显著增高，尿中儿茶酚胺及其代谢产物增高，组织胺激发试验或酚妥拉明试验阳性等。
　　2．器质性心脏病 以心前区痛为主要表现的心脏神经官能症患者，应与冠心病或主动脉办狭窄引起的心绞痛及二尖办脱垂引起的心前区不适鉴别。典型心绞痛多在体力活动的当时发作，部位大多固定。以胸骨后最常见，可放射至左肩和左臂、，发作时有胸部紧束感，一般持续5—15分钟，常需停止活动或舌下含硝酸甘油片才能中断发作，与心脏神经官能症的一过性刺痛或持续性隐痛不同。不少冠心病无典型心绞痛发作，诊断有赖于心电图上心肌缺血的改变(ST、段下斜或水平样压低或T波倒置)，此
时鉴别诊断有一定困难，尤其是更年期女性，伴高血压或高脂血症时。心脏神经官能症患者S7一T波改变较多，于心率增快、立位或过度换气(30秒)后发生或加重。普萘洛尔M服(20rag)静脉缓慢推 注(2．5rag以25％葡萄糖液稀释)后分别在30分钟和60分钟时检查，可见大多数心脏神经官能症患者的刚．一T波异常消失，而冠心病患者的号I＼一T波改变大多不受影响。上述方法对运动负荷试验转阴性，而冠心病患者的改变不大。目前虽有人对L一述普萘洛尔试验的鉴别诊断价值抱怀疑态度，但多数认为此试验有鉴别诊断的意义。
　　心肌炎引起的非特异性s]＼一T波改变，能否依靠普萘洛尔试验与心脏神经官能症进行鉴别，尚有待进一步探讨。
　　有心悸、心前!X第!心音增强和收缩期杂音，应与风湿性二尖办病和二尖办脱雄相鉴别．二尖办脱垂有典型的超声心动图改变，二尖办收缩C1)段镰刀形向后移或二尖办后叶或(和)前II．f．收缩期脱人左房，据此不难鉴别。
　　3．其他原因引起的sI＼’一T波改变 伴有引＼一一T波改变的心脏神经官能症尚需勺低血钾、洋地黄或其他药物反应以及“幼年型T波”改变相鉴别。
　　　　　[防治方法]
　　一、一般措施
　　(!)情志治疗对本病十分重要。医者要表现出充分的耐心、细心与关心，注意语言与态度，争取病人的信任与合作，向病人讲清本病仅属神经功能失调，心脏无器质性改变的实情，并加以安慰和鼓励．
　　(2)一般病人毋须卧床休息，有的可根据病情适当减轻工作或改变…下工作环境，并帮助建亿良好生活制度，鼓励参加文娱活动，进行体育锻炼。
　　(3)心脏神经官能症缓解期调护善后尤为重要，如保持心情愉快，避免情绪刺激，注意起居有常，劳逸适度，饮食有节，力戒烟酒，加强精神护养与心理卫生等，都是十分重要的。 ．
　　　　　二、饮食调护
　　饮食宜清淡富营养易消化，可常食以下食疗粥：
　　1．龙眼莲米大枣煮粥 桂圆肉15~30g，莲米lOOg，大枣lOg。具有养心安神作用。
　　2．龙眼枣仁芡实煮粥 桂圆肉15—30g，酸枣仁30g，芡实30g。具有补益心脾之效。
　　3．小麦粥 小麦lOOg，煮粥食，具有除烦安神之功。 。
　　　　　三、辨证论治　　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。

　　本病分为发作期、缓解期，根据其不同表现，辨证施治。
　　(一)发作期 ．
　　心脏神经官能症患者发作期时间长短不一，临床应分清虚实，并权衡其轻重，虚证宜分别补气、养血、滋阴、温阳配以安神；实证宜分别化痰、清火、活血化瘀配以重镇安神。虚实错杂者，必须分别虚实的主次、缓急，相应兼顾。
　　1．痰火扰心
　　主症：胸闷痰多，烦躁失眠，心烦意乱，恶梦纷纭，口干苦，舌红、苔黄腻，脉弦滑数。
　　治法：清火化痰，安神。
　　方药：黄连温胆汤化裁。黄连5g，茯苓20g，半夏、竹茹、竹沥各lOg。黄连清心火，茯苓、半夏健脾化痰，竹茹、竹沥化痰祛浊。
　　2．心血瘀阻
　　主症：心悸，心前区闷痛，痛引肩背，轻者时痛时止，重者刺痛不已，舌质紫暗、有瘀斑，脉涩。
　　治法：活血化瘀，重镇安神。
　　方药：朱砂安神丸加减。珍珠母30g，郁金、丹参、茯神、当归各15g，生地、远志各10g，黄连、朱砂(另吞)各5g。生地、黄连滋阴泻火，当归、丹参活血化瘀，茯苓、珍珠母、朱砂安神，郁金疏肝解郁，远志养心安神。
　　3．心气亏虚
　　主症：心悸易惊，胸闷气短，体倦乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
　　治法：益气养心安神。
　　方药：养心汤加减。黄芪30g、党参15g、当归10g、茯苓15g、白芍20g、丹参15g、酸枣仁30g、珍珠母30g。方中黄芪、党参益气，当归、白芍、丹参养血，茯苓、酸枣仁、珍珠母宁心安神。水煎服，日]剂，15日为]疗程。 ‘
　　4．。心血亏虚
　　主症：面色不华，头晕心悸，失眠多梦，舌淡，苔薄，脉细弱。
　　治法：养血宁心。
　　方药：养心汤加减。黄芪30g，人参、茯苓、五味子、川芎、远志各15g，甘草、当归、柏子仁、半夏各lOg。方中人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草益气生血，当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志养血宁心，半夏温中健脾。水煎服，日1剂，15日为1疗程。
　　(二)缓解期
　　1．心脾两虚
　　主症：体倦乏力，纳呆食少，心悸气短，健忘失眠，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细缓。
　　治法：补益心脾。
　　方药：归脾汤。白术30g，党参、黄芪、当归、茯苓、酸枣仁、桂圆肉各15g，甘草、大枣、远志各10g，木香5g。方中党参、黄芪、甘草、白术、大枣甘温补脾益气，当归补血，茯苓、酸枣仁、桂圆肉、远志养心安神，木香理气醒脾。水煎服，日1剂，1个月为1疗程。
　　2．心肾亏虚
　　主症：心悸失眠，烦躁，腰酸，眩晕，耳鸣，口干，舌红少津、．脉细。
　　治法：滋补心肾。
　　方药：天王补心丹加减。生地、麦冬、天冬、玄参、柏子仁、远志、龟板各10g，当归、丹参、枸杞、山茱萸、怀牛膝各15g。方中生地、麦冬、天冬养阴清热，人参、五味子、当归益气养血，丹参、柏子仁、远志养心安神，龟板滋肾阴，枸杞、山茱萸、怀牛膝补益肝肾。水煎服，日1剂，1个月为1疗程。
　　　　四、专病专方
　　1。柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡、半夏、人参、桂枝各10g，黄芩、牡蛎、茯苓、丹参各15g，大黄、甘草各5g。胸痛者加川楝子、延胡索、郁金、香附；面红易怒加丹皮、栀子；痰多体胖加郁金、菖蒲。水煎服，日1剂，10日为1疗程。
　　2．开心汤 柴胡12g，白芍10g，香附、檀香各9g，炒枣仁30g，紫石英20g，木香、甘草各6g。阳虚加童参15g，桂枝、薤白各9g；心肾不交加知母、黄柏各12g。水煎服，日]剂，10日为1疗程。
　　3．甘麦大枣汤 兼肝肾阴虚者加二至丸；兼，tL,脾亏虚加归脾丸；痰蒙心窍加温胆汤；血郁者加行气活血药。水煎服，日1剂，15日为]疗程。
　　4．镇心汤 人参、肉桂、薄荷、地龙、三七各10g，葶苈子、五味子、龙骨、牡蛎各30g，酸枣仁、薤白、炙甘草各20g，冰片3g，延胡索15g。全方具有益气养气养心,滋阴养血、温通心阳、镇惊安神、通络止痛之功。水煎服，日1剂，10日为1疗程。
　　五、中药成药
　　l。刺五加注射液 刺五加注射液60ml加入10％GS 500ml中静滴，每日1次，疗程15天。具有养血活血、安神定志作用。
　2．黄芪注射液 黄芪注射液20--40ml加入5％(；S 250ml中静滴，日1次，疗程15天。具有益气、养气、通脉、健脾之功。 ．
　　3．丹参注射液 丹参注射液20ml加入5％GS 250ml中静滴，日1次，L5天为1疗程。丹参具有活血凉血、除烦安神之功。
　　4．其他 近来年临床常用成药如脑乐静、脑心舒、参茸安神液、人参蜂皇浆、养血安神糖浆等作为辅助治疗，但亦应对证而用，切忌滥用补剂。
　　六、针灸及其他治疗 ’
　　1．针灸治疗
　　(1)体针 主穴内关、神门、心俞、三阴交、巨阙。心胆气虚者，加胆俞；心脾两虚者，加足三里、脾俞、膈俞；阴虚火旺者加三阴交、太溪、肾俞、太冲、合谷；肝郁化火者，加肝俞、太冲、丰隆。每次主、配穴各酌选1一2个，进针后行平补平泻法，每日1次，留针20分钟。
　　(2)芒针 取内关、，tL,俞、风池、通里。配穴关元、支沟、四神聪。刺内关时捻转百次，刺心俞深1．5寸，达横突止；刺风池使针感向头顶及前额放散。
　　(3)梅花针 取脊柱两侧常规刺激部位、两手掌大小鱼际、头部、颈部。手法一般用轻刺激，或由轻刺到重刺，症状消失后，再由重刺逐渐变为轻刺，每日1次，连用7天。
　　(4)水针 取，tL,俞、厥阴俞、足三里、三阴交、肾俞，以5％当归液，或10％丹参液，任选1种，每次2—3穴，每穴注入0．5一lml隔日1次，连用10天。
　　(5)耳针 取，tL,、神门、皮质下、额、枕、交感、肝、肾耳穴。每次4—5穴，中等刺激，留针15一30分钟，每日1次，两耳交替针刺，连用10天。
　　(6)头皮针 取感觉区、足运感区、晕听区、胸腔区，留针15—30分钟，其间捻转运针1—5分钟，捻转角度在180度以内，频率每分钟120—200次。]13 1次，]O一15次为疗程。疗程间停针l一2周，一般治疗1—3个疗程。
　　2．穴位贴敷法 吴茱萸(米醋炒)、桂皮、柏子仁、远志各300g，丁香6g，姜汁适量。诸药研为细末，过筛，加入姜汁调为糊状。取关元、神阙、肾俞(或加中脘、期门)，将药糊分别涂于布上，置于穴位，纱布盖后胶布固定，每日换药1—2次。
　　七、西医药治疗
　　(1)一般患者不必卧床休息，但可根据病情轻重在治疗初期适当地减轻或调整工作，合理安排生活，使之有一定规律性，适当参加体力活动(如户外散步等)。
　　(2)减轻症状可用下列方法 ①小量镇静药，如地西泮、甲丙氨酯等；②B受体阻滞药物，如普萘洛尔3—4次／d，每次20mg。
　　按照上述原则和方法治疗取得一定疗效后，不宜立即停止治疗，否则容易引起复发，并加重患者的顾虑，甚至丧失信心。一般应维持治疗至少2—3月以上，以后逐渐停药。
　　(3)心血管神经官能症的心理治疗措施有 ①使患者了解本病的性质以解除其顾虑，使其相信并无器质性心血管疾病；②医务人员必须对病人关怀和耐心以获得他的信任和合作，并与家属或单位一起设法改善其生活和工作环境，避免各种容易引起病情加重的因素。
　　　　　八、中西医结合的治疗
　　有报道用西药氨酰心安和神衰果素片联合中药益安汤治疗心神经官能症50例，取得较好疗效。方法：中药方：生地15g、女贞子lOg、丹皮lOg、旱莲草log、仙灵脾15g、枣仁10g、菟丝子15g、牡蛎30g，日l剂，30天为1疗程。西药：氨酰心安片25mg日2次，神衰果素片50mg日3次。心神经官能症病人交感神经兴奋性高，B受体功能亢进，故应用氨酰心氨可阻断p受体，减慢心率。神衰果素片能调节植物神经功能，并有安神作用。二者配合中药疗效较好。有报道用谷维素和安神补心胶囊治疗心神经官能症疗效亦较好。
　　　　　　[研究述评]
　　(])心脏神经官能症，是临床常见的一种以心悸为主诉的神经官能症。它主要由于多种精神因素导致高级神经活动过度紧张，使心脏功能活动暂时失调而发病，但病理解剖学上无器质性病变。其临床特点为：①心悸，气短，乏力，心前区疼痛但与真正心绞痛有别，眩晕，失眠，健忘，注意力不集中，敏感易激动，焦虑或恐惧，精神因素在其发病及病情变化上有很大影响，有时劳累过度或换气也可诱发或加重。②经过仔细检查，没有发现相应的、可以解释其症状的心脏或躯体病变。
　　(2)本病属于中医学“心悸”、 “郁证”等范畴，其病因可分为虚、实二类，属虚有心气虚、心血虚，属实有痰火和血瘀。治疗原则上，一方面进行各种必要检查，明确诊断，除外器质性疾病，一方面着重虚、郁二字进行治疗，即分证遣方补其虚、疏其肝、祛其瘀，标本兼治。合理安排其生活和：工作，解除患者的心理焦虑和不安，以情胜情疏其郁，是为治疗之要。适当服用镇静安眠药，但不要用得过多过滥。